Summary
'Super selektiva' adrenal venös provtagning (ssAVS, även kallad segmentell adrenal venös provtagning: sAVS) utfördes med hjälp av en mikro-kateter för att identifiera adrenal rörelsegren som producerar stora mängder av hormoner. SsAVS tekniken beskrevs, fall där identifierades adrenal segmentell lesioner av ssAVS presenterades och nyttan av ssAVS i framtida adrenal forskning diskuterades.
Abstract
Primär aldosteronism (PA) och subklinisk Cushings syndrom (SCS) är tillstånd där binjurarna självständigt producera stora mängder av aldosteron och kortisol, respektive. Provtagningsmetoden konventionella adrenal venös (cAVS) samlar in blodprov från båda binjurarna centrala vener och är användbart för att identifiera lateralitet av överskjutande hormonproduktionen i en unilaterala lesioner, som dokumenterade i PA fall. I cAVS används kortisol plasmakoncentrationer (parlamentariska samarbetskommittéerna) för att normalisera plasma aldosteron koncentrationer (PACs). En roman ”Super selektiv” adrenal venös provtagning (ssAVS) metod utvecklades med en mikro-kateter, som samlar in blodprov från adrenal skattskyldigt vener (TV). PACs i ssAVS prover kräver inte PCC normalisering eftersom prover som innehåller en begränsad mängd systemiska venösa blod, om någon. Metoden ssAVS aktiverat segmentell lesioner kan upptäckas i båda binjurarna, som får behandlas med bilaterala adrenalectomy, därmed skona lesion-fri rörelsegren. Höger och vänster binjurar har vanligtvis tre TV varje, dvs, överlägsen, laterala och sämre TVs i den högra adrenal samt superior-median, superior-sido och laterala TVs vänster binjure. I metoden ssAVS specifika överordnade katetrar och en teknik för att hantera dem krävs, och har blivit beskrivna häri. Dessutom ssAVS resultaten från tre fall av PA presenteras: bilaterala aldosteron-producerande adenom (APA) (ärende nr 1), vänster APA och rätt möjligt kortisol-producerande adenom orsakar SCS (fall nr 2) och idiopatisk hyperaldosteronism där bilaterala adrenal segment produceras stora mängder av aldosteron (ärende nr 3). Metoden ssAVS är inte svårt för expert angiographers, och således rekommenderas i världen att behandla PA fall för vilka cAVS inte representerar en livskraftig kirurgiska behandlingsalternativ.
Introduction
Primär aldosteronism (PA) och subklinisk Cushings syndrom (SCS) är tillstånd där binjurarna självständigt producerar överskjutande belopp av aldosteron och kortisol, respektive. Hos vuxna orsakas PA huvudsakligen av en aldosteron-producerande adenom (APA) eller idiopatisk hyperaldosteronism (IHA)1, medan SCS orsakas huvudsakligen av en kortisol-producerande adenom2. Somatiska mutationer i ion kanal/pump gener, inklusive kaliumkanal, invärtes rättelse underfamilj J, medlem 5 (KCNJ5), har identifierats i förhandsöverenskommelser, och associeras med autonoma aldosteron produktion3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronism typer 1-3 är sällsynta typer av PA och typ 3 orsakas av en KCNJ5 könsceller mutation3. Ett fall av en ny typ av juvenil PA, vilket förmodligen berodde på den genetisk mosaicism av normal och KCNJ5 mutant adrenokortikal celler, var nyligen identifierade7. I juvenil PA fall bestod de adrenal cortices av en normal portion och hyperplastiska aldosteron-producerande lesioner, med normal portion identifieras av romanen 'Super selektiva' adrenal venös provtagning (ssAVS, även kallad segmentell adrenal venös) provtagningsmetod som beskrivs häri. Metoden ssAVS tillät detta bilaterala PA patienten behandlas kirurgiskt av bilaterala adrenalectomy samtidigt skona den normal portion7.
Adrenal venös provtagning rapporterades först i 19718 när datortomografi (CT) inte hade ännu utvecklats. I ”konventionella” adrenal venös provtagning (cAVS) sätts en kateter in i båda binjurarna centrala vener, från vilken blod prover samlas in. CAVS är således endast användbar för att döma lateralitet av PA och inte för att identifiera kirurgiska alternativ för bilaterala PA. DRS. Masao Omura och Kohzoh Makita (författarna till denna artikel) i Yokohama Rosai sjukhuset utvecklat metoden ssAVS för att undersöka ytterligare kirurgiska behandlingsalternativ för PA7,8,9, 10,11, som också kan vara användbar för SCS, som beskrivs i fall nr 2 (se Representativa resultat).
I ssAVS, är blodprov från små adrenal skattskyldigt vener (TV: mindre uppströms grenar av adrenal centrala venerna) med hjälp av en specialiserad split-tip mikro-katetern9. Höger och vänster binjurar har vanligtvis tre skattskyldigt vener varje, dvs, överlägsen, laterala och sämre TVs i den högra adrenal samt superior-median, superior-sido och laterala TVs i den vänster binjure. Mycket få anslutningar har identifierats mellan dessa TV12. SsAVS kan därför identifiering av en specifik adrenal rörelsegren som inte producerar aldosteron självständigt inom en påverkas binjurarna, vilket innebär att bilaterala adrenal kirurgi utförs på bilaterala PA samtidigt skona opåverkad adrenal rörelsegren. Dessutom är metoden ssAVS gäller för utredningar på patofysiologin av nya typer av PA såsom juvenil PA (beskrivs ovan7) och bilaterala APA13,14. Eftersom det är avgörande för behandling av bilaterala PAs och förtydligandet av deras patogenes, vilket kan inkludera ”idiopatisk” hyperaldosteronism, ssAVS rekommenderas över hela världen, och, därför, en detaljerad beskrivning av metoden inblandade var häri.
Protocol
denna studie godkändes av den institutionella granskning styrelser av Saitama Medical University International Medical Center och Yokohama Rosai sjukhuset (godkännande nr: 16-093 och 26-38, respektive). Skriftliga samtycke erhölls från alla patienter före proceduren.
1. patient förberedelse
- ställa in patienten på undersökning sängen.
- Placera en venkateter i en övre arm (eller vänster ben) förvaltning av medicinering under förfarandet.
- Sätter den tillgång slidan i just femoral ven efter lämpliga hud desinfektion och lokalbedövning.
- Samlar in ett blodprov (1 mL) från just femoral ven (perifera prov före administrering av cosyntropin).
2. Kateterisering
- ssAVS av höger binjure-TV
- Infoga antingen katetern med formen MK binjure-R ( figur 1A och 1B) eller katetern med MK X forma () figur 1 c) till den höger binjure ven (RAV) som tidigare rapporterats 15 , 16, samla ett blodprov (1 mL) och ta ut katetern (rätt cAVS prov före administrering av cosyntropin). Använd mikro-katetern vid behov.
- Välj en lämplig förälder kateter för den höger binjure: när den " lång diameter på IVC " är kortare än 25 mm, använda MK binjure-R. Annars använder MK X.
- Omforma överordnade katetern vid behov.
- Baserat på CT bilder, omforma bredden på valda katetern (röda dubbelriktade pilar i figur 1A eller 1 C) för att passa den " lång diameter på IVC " 15 (se även ärende nr 1) och vinkeln på kateterspetsen att passa den " modifierade tvärgående vinkel av RAV " 15 (se även ärende nr 1).
- Omforma katetern samtidigt som hög temperatur ånga från kokt vatten (t.ex. elektroniska vattenkokare) för katetrar. Detaljerade förfaranden beskrivs någon annanstans 15.
- Placera spetsen på överordnade katetern i RAV med en lämplig vinkel (genomsnitt modified tvärgående vinkel av RAV: 123,6 °) 15 och djup (1-2 mm).
Obs: Korrekt överordnade katetern placering är avgörande för leverans av mikro-katetern in i målet TV. - Manipulerar överordnade katetern för att ändra riktning på kateterspetsen att sikta på en av rätt TVs och infoga en saltlösning-micro-katetern med en ledaren.
Obs: Att trycka och dra överordnade katetern kommer att ändra den vertikala vinkeln av överordnade katetern, dvs när 3D-typ katetern dras mot foten, kateterspetsen är riktad uppåt, medan kateterspetsen är riktad nedåt när den katetern förs (se mål nr 1 nedan). När spetsen på katetern sätts in kan avfarten RAV med en lämplig vinkel och djup, mikro-katetern införas. Det är viktigt för granskaren att hindra en patient från att andas djupt eller den vertikala vinkeln ändras. Micro-katetern beskrivs ovan infogas en TV med en ledaren. - Utför venografi med digital subtraktion angiografi genom mikro-katetern med en liten mängd saltlösning-efter utspädning (1:1)-kontrastmedel (0,1 - 0,3 mL; iopromide injektion) och spola det försiktigt. Samla en 1 mL blodprov långsamt för mätning av koncentrationer i plasma aldosteron (PAC) och kortisol plasmakoncentrationer (PCC).
- Dra mikro-katetern något bakåt, och spola raden mikro-katetern med minst 0,5 mL koksaltlösning. Sikta överordnade kateterspetsen på nästa TV.
- Upprepa steg 2.1.6 och 2.1.7 ovan för alla rätt TV.
- ssAVS vänster binjure-TV
- en L form kateter ( figur 2) för in vänster binjure venen (LAV), samla ett blodprov (1 mL) och ta ut katetern (vänster cAVS provsmaka innan den administrering av cosyntropin). Använd mikro-katetern.
- Placera överordnade katetern.
Obs: Anatomiskt, vänster binjure central ven är konfluenta med sämre phrenic venen, och venöst blod i dessa ådror rinner LAV 8. Därför att endast samla venöst blod vänster prover från binjure vävnader, kateterisering till vänster binjure central ven behövs, dvs, kateterisering in poängen innan sammanslagningen med sämre phrenic venen, som vanligtvis kräver Micro-kateterisering, även för cAVS. Medan du utför adrenal centrala venografi, liknande till höger sida, det är viktigt att identifiera vänster binjure TV, särskilt lateral TV (se " fall nr 2 som ett exempel på LAV-ssAVS "). En kateter med L-form var Rekommenderad för användning. Delar #1, #2 och #3 ( figur 2) av katetern passar den IVC, nedsatt ven, samt gemensam stam av sämre phrenic ven och LAV, respektive, vilket innebär att portion #3 stabilt sitta i den gemensamma stammen. - Sätt in micro-katetern i vänster binjure TVs och samla blodprov från vänster TV. Se steg 2.1.5 - 2.1.6 ovan för höger binjure TV för allmänna procedurer.
Obs: De mikro-kateter och ledaren (samma som i den högra ssAVS) infogas i TV (vanligtvis superior-median, superior-sido och laterala TVs) som beskrivs i fall nr 2 nedan, och blodprov samlas.
3. Efter injektioner
- injicerar 200 µg av syntetiska adrenokortikotropt hormon (cosyntropin, bolus) genom en venkateter följt av kontinuerlig administrering av cosyntropin med en hastighet av 50 µg/min.
- Femton minuter efter injektionen bolus cosyntropin utför cAVS igen, enligt ovan, och ssAVS, enligt beskrivningen i steg 2.1 och 2.2. Samla 1 mL blod varje.
- Samlar in ett blodprov från just femoral ven.
- Ta bort alla katetrar och tillgång slida och slutföra de cAVS och ssAVS undersökningarna efter spänning.
Obs: Angående detaljer på allmänna adrenal venös provtagning tekniken (steg utom 3.2), hänvisa till andra läroböcker eller journaler 17.
Representative Results
Mål #1 (YRPA #3472)
Mål #1 var en 46-årig kvinna. När hon var 33 år gammal, hon var på sjukhus i ett lokalt sjukhus för svår hypertoni med hypokalemi (serum K 1.8 [normalområdet: 3.5-5.9] mEq/L). Hon fick diagnosen PA baserat på blodprovsresultat (PAC 320 [35,7-240] pg/mL, PRA < 0,1 [0,3 - 2,9] ng/mL/h). CT visade bilaterala adrenokortikal adenom (uppgifter saknas). Efter cAVS (uppgifter saknas), genomgick hon vänster adrenalectomy, men hennes PA kvarstod. Tretton år efter första operationen (46 år), var hon hänvisade till Yokohama Rosai sjukhus för en utvärdering av PA. En fysisk undersökning var normalt, förutom ett högt BMI (29,3 [< 25] kg/m2). Laboratorieprov var normala, utom mycket hög PAC (1490 pg/mL) och mycket lågt serum K (2,2 mEq/L). Hennes PAC var mycket hög (2 550 [cut-off: < 60] pg/mL) även 4 timmar efter en 2-L infusion av saltlösning (saltlösning infusion test), vilket tyder på att hon hade svår PA. En buk datortomografi visade en 22 mm höger binjure tumör (figur 3A).
cAVS och ssAVS utfördes under en stimulering med syntetiska adrenokortikotropt hormon (ACTH). Baserat på CT, ”lång diametern på IVC” (längden av den röda streckade linjen i figur 3A) och ”modifierad tvärgående vinkel av RAV” (större vinkeln mellan de röda och blå streckade linjerna i figur 3A) var 28 mm respektive 145 grader. Den ”bredd” och ”spets vinkel” av katetern med formen X (figur 1 c) var preoperativt åter formade att passa IVC och RAV, som beskrivs i referens15. Kateterisering till utgången av RAV utfördes snabbt utan problem. Höger binjure venografi visat att den laterala TV betydligt utvidgades (rosa pilspets i figur 3B) vid den punkt där dess grenar beskrivs form av tumören, vilket tyder på att en stor mängd blod rann ut från adenom till denna TV. En mikro-kateter sattes in och ett blodprov samlades från laterala TV efter bekräftar dess venografi (figur 3 c). Genom att dra och skjuta katetern, mikro-katetern var enkelt infogas i den överlägsna och underlägsna TVs för venografi (figur 3D och 3E), och detta följdes av provtagning.
PAC i central ven och laterala TV var mycket hög (422,000 pg/mL och 588.000 pg/mL, respektive; normalområdet < 14.000 pg/mL för både18), vilket tyder på att tumören var en APA (figur 3 ctabell 1). PAC i överlägsna och underlägsna TVs var 8,230 pg/mL och 12.600 pg/mL, respektive (figur 3D och 3E), vilket indikerar att dessa TV var att samla blod från normala adrenal vävnad. PCC nivåer i central ven, överlägsen TV, laterala TV och sämre TV var liknande (1 110 µg/dL, 1 150 µg/dL, 1 050 µg/dL och 1 080 µg/dL, respektive), vilket tyder på att kortisolproduktionen var enhetlig inom hela den binjurebarken inklusive den tumör-bärande del. Således, PAC/PCC värden, som allmänt används för dataanalyser i cAVS, överensstämde med PAC värden i cAVS och ssAVS i detta fall. Hon genomgick partiell adrenalectomy sparing normal portion. En patologisk undersökning identifierade adrenokortikal adenom (T i figur 3F), som uttryckt aldosteron synthase (CYP11B2) i många celler (T i figur 3 g) och steroid 11β-hydroxylas (CYP11B1, kortisol-syntetisera enzym) i en litet antal celler (T i figur 3 H), som bekräftade diagnosen av APA19,20. I den angränsande normal binjure, även om CYP11B2 inte var uttryckt i zona glomerulosa, som kan ha varit på grund av låg cirkulerande renin, CYP11B1 uttrycktes i zona fasciculata och zona reticularis (N i figur 3 H), vilket tyder på att kortisol produktionen var normala. Dessa patologiska resultaten av APA och undertryckta CYP11B2 uttryck i intilliggande normala adrenal vävnad överensstämde med de ssAVS resultaten (tabell 1). Efter kirurgi, hennes blodtryck (114/62 mmHg) och PAC samt PRA i hennes perifert blod (52 pg/mL och 0,8 ng/mL/h, respektive) normaliserade utan någon blodtryckssänkande läkemedel.
Mål #2 (#4119 YRPA)
Mål #2 var en 59 årig man med hypertoni sedan han var 45 år gammal. CT under en rutinmässig läkarundersökning för övrigt identifierade bilaterala adrenal knutor, som var förstärkt däremot medium (figur 4A). Han remitterades till Yokohama Rosai sjukhus för ytterligare utvärdering av hypertoni och adrenal knölar. En fysisk undersökning var normalt utan uppenbar cushingoida. Blodprover var normala inklusive PCC (7,6 [6,2-18,0] µg/dL), ACTH (20,8 [7,2-63,3] pg/mL), och PAC (201 pg/mL), med undantag för PRA (< 0,2 ng/mL/h) och serum K (3,0 mEq/L). Saltlösning infusion testet visade hög PAC (374 pg/mL). PCC kl 11 och efter övernattning administrering av 1 mg dexametason var 6,8 och 7,2 (cut-off: ≤5 och ≤1.8) µg/dL, respektive. Således fick han diagnosen PA med SCS2,18.
För att identifiera vilken tumör var ansvarig för överskjutande hormonproduktionen, utfördes cAVS med ssAVS under en syntetiskt ACTH-stimulering. Vänster binjure venografi med mikro-katetern genom katetern med L-form (figur 2) identifierade den typiska superior-median (gula pilspetsen i figur 4B), superior-laterala (röd pil) och laterala TV (rosa pilspets). Superior-median TV hade en kort fyllning defekt, förmodligen på grund av adenom (gröna pilar i figur 4B). Det är anmärkningsvärt att chefen för mikro-katetern (svart pilspetsen i figur 4B) var placerade inuti adrenal central ven innan sammanslagningen med sämre phrenic venen, vilket möjliggör obehindrad avbildning av den laterala TV. Efter ledaren, mikro-katetern infogades i superior-medianen (venografi finns inte) och superior-laterala (figur 4 c) TV för venografi och prov samling. Den laterala TV fusionerades vinkelrättden centrala venen, som var ett typiskt fynd. Spetsen av mikro-katetern och dess ledaren var bockad och infogas i den laterala TV, och ett blodprov samlades. Som beskrivs i ärende nr 1, laterala cAVS från RAV och ssAVS från just överlägsen TV (röda pilspetsen i figur 4E), TV (rosa pilspets) nedströms av tumören, och underlägsna TV (gula pilspets) utfördes också.
I dataanalyser av cAVS och ssAVS, PAC och PCC värden utnyttjades, men inte PAC/PCC värden eftersom PCC värden varierade påtagligt mellan höger och vänster TVs (median och interkvartilintervall: 99,6 och 70,3-577.5 µg/dL, respektive, tabell 1). PAC i vänster binjure central ven var hög (94,800 [< 14.000] pg/mL), och som i vänster superior-median TV var mycket hög (304 000 pg/mL: 3.2-fold som i central ven), vilket tyder på att den vänstra binjuren tumören var lesionen ansvarar för PA. PAC i vänster superior-sido och laterala TV var dock låg (2 060 och 2.240 pg/mL, respektive), vilket tyder på att de samlar in blod från icke-tumör delar. PCC i vänstra central ven, superior-median TV, superior-laterala TV och laterala TV (74,7 µg/dL, 87,1 µg/dL, 75,7 µg/dL och 54,1 µg/dL, respektive) var markant lägre än i ärende nr 1, vilket tyder på att kortisolproduktionen var undertryckt under hela den vänstra binjurebarken inklusive tumören på grund av överskott kortisolproduktion från högra binjuren, som beskrivs nedan. Angående den höger binjure, PAC i höger central ven (5,190 pg/mL, dvsinom det normala intervallet för < 14.000) och laterala TV (5 300 pg/mL) var högre än de i den överlägsna och underlägsna TVs (1 710 och 2 180 pg/mL, respektive), som föreslog att rätt tumören producerade en liten mängd av aldosteron. PCC i höger lateral TV (1 050 µg/dL) var markant högre än de i rätt överlägsen TV (112 µg/dL), rätt sämre TV (420 µg/dL), och lämnade TV, vilket tyder på att den höger binjure tumören produceras stora mängder av kortisol (dvs. kortisol-producerande adenom) och orsakade SCS. För att behandla PA, patienten genomgick just partiell adrenalectomy, som normaliserade hans hypertoni (136/82 mmHg utan antihypertensiva) och PAC (50 pg/mL) 3 dagar efter operationen. En patologisk undersökning identifierade en adrenokortikal adenom (T i figur 4F) som uttryckt CYP11B2 (T i figur 4 g), men inte CYP11B1 (T i figur 4 H), bekräftar diagnos av APA. Den angränsande normal binjure inte uttryckligt CYP11B1 (N i figur 4 H), vilket tyder på att kortisolproduktionen var undertryckt på grund av den sannolika kortisol-producerande adenom på motsatt sida. Dessa patologiska resultaten av adenom och intilliggande adrenal vävnad överensstämde med de ssAVS resultaten (tabell 1). SCS är för närvarande att följas upp utan behandling eftersom det inte har orsakat hypertoni eller nedsatt glukos tolerans2.
Sammantaget i fall #1 och #2, ssAVS metoden tydligt anges segmentell adrenal hormonproduktionen, inte bara för aldosteron, men för kortisol, och aktiverat dessa patienter behandlas med kirurgi.
Mål #3 (YRPA #8243)
Mål #3 var en 50-årig kvinna med yrsel på grund av allvarlig hypertoni sedan hon var 48 år gammal. En hög PAC PRA-förhållande ([131 pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436,7, [cut-off: < 200]18) föreslog att hon hade PA. Hon remitterades till Yokohama Rosai sjukhus för ytterligare utvärderingar av hypertoni. En fysisk undersökning var normalt med ett normalt BMI (23,4 kg/m2). Blodprover var normala inklusive PAC (183 pg/mL) och PRA (0,4 ng/mL/h). Saltlösning infusion testet visade något hög PAC (66 [cut-off: < 60] pg/mL)18, vilket tyder på att hon hade mild PA. En hög PAC PRA-förhållande ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [cut-off: < 200]) efter administrering av kaptopril bekräftat att hon hade PA (kaptopril utmaning test)18. CT upptäcks ingen uppenbar adrenal adenom (figur 5A). För att identifiera aldosteron-producerande adrenal rörelsegren, utfördes cAVS med ssAVS under en syntetiskt ACTH-stimulering. CAVS, var PAC/PCC i höger och vänster centrala venerna ([57.600 pg/mL] / [901 µg/dL] = 63,9) och ([18.000 pg/mL] / [389 µg/dL] = 46,3) respektive tyder på att hon hade bilaterala PA (lateralized baserat = 1,4, cut-off: < 2.618, tabell 1). I rätt ssAVS, PAC i överlägsen TV (#1 i figur 5B), superior-median TV (#2), laterala TV (#3) och sämre TV (#4) var 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL och 45,400 pg/mL, respektive. I vänstra ssAVS, PAC i superior-median TV (#1 i figur 5 c), superior-laterala TV (#2), laterala TV (#3) och sämre TV (#4) var 43,900 pg/mL, 19 600 pg/mL, 23.000 pg/mL och 36,900 pg/mL, respektive. Således, PAC var högre än 14.000 pg/mL under hela bilaterala TV, vilket tyder på att fallet #3 var sant IHA. Hon behandlas för närvarande med en mineralkortikoida receptorantagonist.
Figur 1: Katetrar används för rätt cAVS. (A och B) Frontal och lateral över katetern med R form, respektive. (C), en framifrån av katetern med formen X. Längder anges med dubbelriktade pilar i figur 1A och 1 C passar den ”långa diameter på IVC”15 för cAVS. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Kateter används för vänster cAVS. En frontal bild av katetern med L-form. #1, #2 och #3 i figur passar den IVC, njurvenen och gemensam stam av sämre phrenic ven och LAV kärleksfullt, respektive uthyrning del #3 stabilt sitter i den gemensamma stammen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: CT, venografi i ssAVS, histologi av bort Adrenal i ärende nr 1. (A) kontrastförstärkt CT. Längden på den röda streckade linjen visar den ”långa diameter på IVC”15. Större vinkel mellan de röda och blå streckade linjerna anger ”modifierad tvärgående vinkel i RAV”s = ”xref” > 15. IVC, sämre hålvenen; Ao, aorta; Kid, njure. T, tumör. (B) höger binjure venografi. Röda, gula och rosa pilspetsar anger överlägsen, laterala och sämre TV, respektive. (C, D, och E) venografi bilder av laterala (lat.), superior (sup.) och inferior (inf.) TV, respektive. Svarta prickar som rosa, röda och gula pilspetsar pekar ange mikro-katetern huvuden. (F) Hematoxylin och eosin färgning av borttagna adrenokortikal tumören (T) och angränsande binjuren (N). (G och H) Immunhistokemi för aldosteron synthase (CYP11B2: förkortat B2 i figuren) och steroid 11β-hydroxylas (CYP11B1: B1) seriell delar av som i figur 3F. Skala barer i A och F - H anger 1 cm och 1 mm, respektive. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: CT, venografi i ssAVS, histologi av bort Adrenal av fall nr 2. (A), kontrastförstärkt CT. IVC, sämre hålvenen; Ao, aorta; Lt. T: vänster adrenokortikal tumör; RT. T: just adrenokortikal tumör. (B) vänster binjure venografi. Gula, röda och rosa pilspetsar anger den superior-median, superior-lateralen och laterala TV, respektive. Venografi utfördes med hjälp av en mikro-kateter, och dess huvud indikeras av en svart pilspets. Gröna pilar indikerar en kort fyllning defekt förmodligen på grund av adenom. (C och D) Venografi bilder av superior-laterala (sup. - lat.) och laterala (lat.) TV, respektive. Röda och rosa pilspetsar visar mikro-katetern huvuden (svart prickar i siffror 4 c och 4 D, respektive). Det är anmärkningsvärt att samma färgade pilspetsar i figur 4B och 4 c siffror - 4 D visar samma portion av TV, även om venografi av superior-median TV, indikeras av gula pilspetsen i figur 4B, var inte tillgängligt. (F) Hematoxylin och eosin färgning av borttagna adrenokortikal tumören (T) och angränsande binjuren (N). (G och H) Immunhistokemi för aldosteron synthase (CYP11B2: förkortat B2 i figuren) och steroid 11β-hydroxylas (CYP11B1: B1) seriell delar av som i figur 4F. Skala barer i A och F - H anger 1 cm och 0,5 mm, respektive. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5 : CT och venografi i ssAVS fall nr 3. (A) kontrastförstärkt CT. Rt. och Lt tyder på binjurarna. (B) höger binjure venografi. Nummer 1, 2, 3 och 4 med röda pilar indikerar den överlägsna, superior-median, laterala och sämre TV. (C) vänster binjure venografi. Nummer 1, 2, 3 och 4 med röda pilar indikerar superior-median, superior-sido, superior-sido och superior-laterala TVs. skalstapeln = 1 cm (A). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Tabell 1: cAVS och ssAVS Data i fall nr 1 - 3. Klicka här för att se en större version av denna tabell.
Discussion
SsAVS tekniken med representativa fall resultat var som beskrivs häri. Mål #1-2 och ärende nr 3 var kirurgiskt och medicinskt behandlade utifrån ssAVS resultat, respektive. Dessutom de resultat som erhålls för fall nr 1 - 3 anges att steroid hormon koncentrationer i ssAVS prover tydligt återspeglar den hormonella aktiviteten av uppströms adrenal vävnader, särskilt tumörer, förmodligen eftersom tumören blod utflöde erhålls direkt. Metoden ssAVS kan spela en ovärderlig roll i att identifiera de drabbade adrenal segment från bilaterala adrenokortikal lesioner (t.ex., fall nr 1 - 2), slutgiltiga diagnoser av IHA (t.ex., ärende nr 3) och i grundläggande vetenskap forskning för att belysa den pathophysiologies av adrenokortikal sjukdomar och upptäck nya biomarkörer för dessa sjukdomar som diskuteras nedan.
Riktlinjerna för PA1,18,21 rekommederar cAVS för att identifiera en ensidig adrenal lesion av PA genom att beräkna förhållandet lateralized ([högre PAC/PCC] / [lägre PAC/PCC]). Denna beräkning kan dock resultera i en feldiagnos när kortisol-producerande lesioner samexistera. Den sannolika kortisol-producerande adenom i fall nr 2 klart produceras stora mängder kortisol i den höger binjure och kortisolproduktionen i den vänster binjure var undertryckt. Det är viktigt att Observera att många förhandsöverenskommelser också producera stora mängder kortisol eftersom de uttrycker ofta både CYP11B2 och CYP11B120. En annan begränsning av förhållandet lateralized i cAVS är att det inte kan skilja bilaterala förhandsöverenskommelser idiopatisk hyperaldosteronism (t.ex., ärende nr 3).
Dessutom ssAVS blodprov kan bidra avsevärt till att befordran av hormon överskott Sjukdomforskning och behandlingar. SsAVS blod katalogen insamlade från adenom kan exempelvis innehålla höga koncentrationer av cirkulerande tumörceller och deras DNA22,23. Tidigare studier rapporterade att metoden flytande biopsi är kliniskt användbara för att skilja adrenokortikal cancer från adenom24 och för diagnos av godartade adenom sjukdomar25,26. För att bevisa detta koncept, görs nuvarande försök att upptäcka APA mutationer inklusive KCNJ5 med ssAVS prover och en högpresterande nästa generation sequencer7,11,19 ,27, vilket kan bidra till framtida APA behandlingar. Vätska-biopsier celler kan också ge forskare möjlighet att utföra molekylära analyser på IHA, vilket för närvarande inte är möjligt eftersom sjukdomen inte kan behandlas kirurgiskt. Utöver metoden flytande biopsi, kan rena utflöde tumörprover vara användbart för metabolomik studie för att identifiera nya steroid biomarkörer.
De kritiska tekniska stegen av ssAVS metod är att: (i) identifiera varje skattskyldigt ven under centrala adrenal venografi. (ii) under venografi, Använd en liten mängd kontrastmedel (0,1 - 0,3 mL) och spola försiktigt för att undvika adrenal blödning. (iii) förskott ledaren skonsamt och utan alltför mycket kraft att undvika genomträngande skattskyldigt vener. (iv) avsluta metoden omedelbart när binjurarna blödning uppstår eller misstänks.
Valet av en förälder kateter är också avgörande för att lyckas med ssAVS. Angående cAVS av RAV, Araki et al. rapporterade nyligen nyttan av en tredimensionell (3D)-typ katetern med en 3D-form15. En kateter med formen R (figur 1A och 1B) och en kateter med formen X (figur 1 c) finns som 3D-typ katetrar för ssAVS. Araki et al. analyserade flera anatomiska parametrar baserat på CT slutsatser när det gäller andelen framgångsrika 3D-typ katetrar15. I univariat analyserar en kortare ”kort diameter på den sämre vena cava (IVC)” (ii) större ”förhållande mellan lång diameter till kort diameter av IVC” (iii) mindre ”tvärgående vinkel av RAV” (iv) mindre ”modifierad tvärgående vinkel av RAV”, och (v) mindre ” vertikal vinkel av RAV ”korrelerade med framgång i RAV. I en multivariat analys bara (iv) en mindre ”modifierad tvärgående vinkel av RAV” var en oberoende prediktor för framgångsrika RAV kateterisering. De drog slutsatsen att resultaten av den multivariata analysen kan bero på stabiliteten av katetern i IVC; nämligen, bredden på 3D-typ katetrar (röd dubbelriktad pil i figur 1A och 1 C) passar bra i ”lång diametern på IVC”, därmed stabilisera dessa katetrar. Sammantaget när ”IVC lång diameter” är kortare än 25 mm, Använd MK binjure-R, annars MK X.
Övergripande, betydelsen av ssAVS är: (i) dess bidrag till utvecklingen av hormon överskott Sjukdomforskning (ii) dess främjande av partiell adrenalectomy genom att isolera en hormonproducerande lesion till nivån för en binjure segment (se mål nr 1) (iii) dess främjande av bedömningen av kortisol överdrifter genom att samla ren adrenal efflux (se fall nr 2) (iv) sin upptäckt av faktiska idiopatisk hyperaldosteronism (se ärende nr 3) (v) sitt bidrag till att främja utvecklingen av nya terapier, som kan omfatta Trans-venös segmentell ablation av binjurarna. Således, om utförs som beskrivs häri, någon angiographer kan framgångsrikt utföra protokollet ssAVS förutom cAVS och bidra till utvecklingen av forskning om och behandling av adrenal hormonella överskott sjukdomar.
ssAVS med cAVS utförs rutinmässigt på Yokohama Rosai sjukhus och Saitama Medical University för PA patienter. Mellan oktober 2014 och September 2015, två angiographers (KM och SM) utförs ssAVS på 125 fall (78 och 47 fall, respektive) med en 100% framgång och inom rimlig tid (58-130 min) utan adrenal bristning eller trombos som krävs kirurgi. I denna metod uppkommer en extra kostnad för mikro-kateter (10 gånger dyrare i Japan än konventionella katetern) och PAC/PCC mätningar av skattskyldigt prover. Dock med tanke på de kliniska och vetenskapliga fördelarna med förfarandet, merkostnaden motiveras, åtminstone i industrialiserade länder. En marginell begränsning av ssAVS och bilaterala adrenalectomy är att det inte kan bota bilaterala lesioner och uppföljande bedömningar behövs, vilket inkluderar utvärdering av PA återfall (se mål nr 1). Detta är emellertid också sant för ensidiga PA fall. Följaktligen indikerar dessa resultat att någon angiographer har förmågan att utföra ssAVS med en hög framgång genom att följa protokollet i denna video artikel. För att främja the ssAVS metod i världen, hands-on utbildning ges alltid på Yokohama Rosai sjukhus och Saitama Medical University. Du får gärna kontakta dessa institutioner om du är intresserad av denna metod.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Vi erkänner finansieringsstöd från Japan Society för främjande av vetenskap (KAKENHI-bidrag till K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute för medicinsk forskning (till KN) och japanska ministeriet för hälsa, arbetsmarknad och välfärd (till TN); Mrs. Kohichi Kamata och Atsushi Seyama vid Institutionen för patologi i Saitama Medical University International Medical Center för deras utmärkta hjälp i histochemical och immunhistokemisk färgning; Förutom Dr Celso E. Gomez-Sanchez för att ge musen monoklonal CYP11B2-antikropp och råtta monoklonal CYP11B1-antikropp.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O.
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
