Summary
Herhangi bir şekilde dış dünya ile iletişim kuramıyor imzalat hastalarda ağrı değerlendirmesi yenilikçi objektif ağrı değerlendirme araçları geliştirme rağmen zorlu kalır. Bu projede, gözbebeği genişlemesi refleks ve duyusuna fleksiyon refleks kritik hasta, mekanik havalandırmalı yetişkin hastalarda değerlendirilmiştir.
Abstract
Objektif nosiseptif değerlendirme ve en iyi ağrı yönetimi kavramı artan önem kazanmıştır. Bilinen olumsuz kısa ve uzun vadeli sonuçları çözümlenmemiş ağrı ya da aşırı analgosedation rağmen iletişimsel olmayan, ağır hasta yetişkinlerde zorlu yeterli nosiseptif izleme kalır. Yoğun bakım ünitesinde (ICU), rutin nosiseptif değerlendirme davranış ağrı ölçeği (BPS) mekanik havalandırmalı hastalarda kullanarak uzman hemşire tarafından yapılır. Bu değerlendirme ilaç kullanımı (Örneğin, nöromüsküler engelleyici aracıları) ve üçüncü şahıslar tarafından nosiseptif değerlendirilmesi doğasında öznel karakter ile sınırlıdır.
Burada, biz objektif ağrı değerlendirme araçları olarak iki nosiseptif refleks test cihazları nasıl kullanılacağını açıklar: gözbebeği genişlemesi refleks (PDR) ve duyusuna fleksiyon refleks (NFR). Non-invaziv ve iyi tolere, klinisyenler ve araştırmacılar iki farklı nosiseptif işleme yolları konusunda objektif bilgi sağlayan bu ölçüm araçları vardır: (1) ağrı ile ilgili otonomik reaktivite ve (2) somatosensor sisteminin artan bileşeni. PDR ve NFR ölçümleri kullanımı Şu anda özel ağrı kliniklerine için sınırlıdır ve araştırma kurumlarının teknik olarak bunlar gösterimler nedeniyle zorlu veya zaman alan işlemler, ya da bile bir bilgi eksikliği nedeniyle ile ilgili olarak onların varlığı.
İki yukarıda belirtilen nosiseptif refleks değerlendirmeler üzerinde odaklanarak, bu çalışmada onların fizibilite fizyolojik ağrı ölçüm yöntemi günlük pratik olarak değerlendirildi. Bilinçsiz hastalarda analjezi düzeyi değerlendirmek için yeni teknolojiler takip daha fazla bireysel farmakolojik tedavi ve hasta ilgili sonuç önlemler geliştirmek. Bu nedenle, gelecekteki araştırma büyük iyi tasarlanmış klinik çalışmalarda bir gerçek ortamda eklemeniz gerekir.
Introduction
Birçok kritik hasta hasta yoğun bakım ünitesi (yoğun) içinde günlük bakım sırasında veya tanı veya tedavi işlemleri sırasında ağrı yaşamaya yatkındır. Standartların altında nosiseptif değerlendirme ve bunun sonucunda suboptimal ağrı yönetimi stres ve anksiyete1artabilir. İnatçı ağrı sadece dolaşımdaki katekolaminler, tavizler doku perfüzyon artırır ve oksijen teslimat2 azaltır ama aynı zamanda katabolik hypermetabolism, böylece hiperglisemi, lipoliz ve kas kaybı için katkıda etkinleştirir. Tüm bu unsurların iyileşme süreci bozabilir ve enfeksiyonlar3,4,5,6riskini artırır.
Ağrı eğitim (IASP) için Uluslararası Derneği tarafından belirtildiği gibi klinisyenler ağrı değerlendirme araçları tüm hastalar için geçerlidir ve kendi kendine bildiren ağrı değerlendirme için altın standart kalır kullanmanız gerekir. Ancak, birçok durumda hangi hastalara iletişim kuramıyor, özellikle kritik hastalık ya da mekanik olarak iken çünkü havalandırılmış (MV). Bir hasta rapor ağrı ve rahatsızlık için mümkün olduğunda ICU sonucu hasta ile ilgili önlemler artan ilgi nosiseptif değerlendirmesi için yapılandırılmış ve güvenilir teknikleri gerek güçlendirilmiş. Bu gereksinimi karşılamak için girişimleri belirli, eksikliğinden tekrarlanabilir ve uygun izleme araçlarını engel olmuştur. Son yıllarda önemli çaba daha objektif nosiseptif parametreleri ile hekimlerin sağlayarak doğru yönetti. Ancak, birçok çalışmada yoğun bakımda idam hayati kullanımı ağrı değerlendirmesi için olası vekilleri olarak odaklanmıştır ve kan basıncı veya kalp hızı belirli bir parametre olarak ağrı7,8için kullanmamanız altında yatan.
Önceki araştırmalarda bildirildiği gibi tedavi edilmemiş ağrı anlamlı hasta sonuçları ödün vermez ve bu nedenle her zaman hayati bağımsız olarak değerlendirilmesi ve değerlendirmeler7iletişim kurmak için bir hastanın yetersizlik akıttıkları, 8,9,10,11,12. Bu yaklaşım objektif nosiseptif değerlendirme bilinen olumsuz sonuçları acı nedeniyle önemli destek kazanmıştır. ICU hastalarda özellikle fizyolojik ve psikolojik etkileri önemli ve uzun ömürlü olabilir ve yaşam kalitesi sağlıkla ilgili13,14önemli ölçüde düşebilir.
Kritik hasta hasta büyük bir grup için kolayca uygulanabilen izleme protokolü var şu anda, nesnel ağrısı yok. Objektif değerlendirme araçları ICU hastalarda uygulanması ağrı yönetimi optimize etmek ve böylece Merkez Sensitizasyonu sendromlar gelişimini önlemek. Ayrıca, hyperalgesia (Atalanta) opioid kaynaklı, chronification uzun süreli ağrı ile ilgili hastalık ve ağrı azaltabilir. Son olarak, uygulama nosiseptif refleks değerlendirme araçları üzerinde yeni farmakolojik analjezik bileşikler test edilebilir benzersiz bir translasyonel platform sağlayabilir.
Önerilen metodoloji teknik şartlar genel bir bakış sağlar ve iletişimsel sigara ICU hastalarda nosiseptif refleksleri değerlendirmek için kullanılan iletişim kurallarını kesin bir açıklama sağlamak için amaçtır. Genel olarak, biz ölçüm araçları yoğun bakım ve uyuşturulmuş veya bilinçsiz hastaların değerlendirilmesi gereken diğer durumlarda objektif ağrı kullanım için kapsamlı bir rehber sağlamayı amaçlamaktadır.
Ağır hasta bilinçsiz yetişkin yoğun bakım ünitesine kabul edilen Ekim 2016 Aralık 2017 kadar gelen çalışma eklenmesi için gösterildi. Tüm mekanik havalandırmalı ve propofol/remifentanil içeren bir katı analgosedation iletişim kuralı alınan veya propofol/sufentanil, hangi are belgili tanımlık iki en sık düzenleri hastanemizde kullanılan. Göz ameliyatı, bilinen öğrenci refleks bozuklukları, Horner veya Adie'nın sendromu, önceki göz travması, kranial sinir lezyonları veya travmatik beyin hasarı, tümör sıkıştırma veya kanama, fulminan kontur tarafından bağlı akut intrakranial hipertansiyon öyküsü, (poli) nöropati diyabet veya refleks aktivitesi, içi - ya da ekstrakorporeal tedavi (kalp pili, intra-aortik balon pompası, ekstrakorporeal yaşam desteği), etkilemek için bilinen diğer nörolojik koşulları için kronik opioid kullanımı ile ilgili bilinen (> 3 ay), Yaş < 18 yaş ve topikal sokan göz damlası (atropin, phenylephrine), α2 adrenergic agonistler15, dahil ölçüt veya nöromüsküler engelleyici aracıları tarafından açıklanan protokoller olarak tanımlanan diğer analgosedation kullanımı kullanımı Dışlama kriterleri.
Demografik değişkenler ve Basitleştirilmiş akut Fizyoloji puanı II (SAP),16 dahil olmak üzere kayıtlı konuların tıbbi veri (Örneğin, Metavision) dijital hasta veri yönetim sisteminden elde.
Ağrı değerlendirmesi
ICU hastaların tıbbi geçmiş ve giriş büyüklükteler değerlendirmek içerme ve dışlama kriterleri yukarıda belirtilen için gerekli çalışma eklenmesi için gösterildi. Fizyolojik refleksleri değerlendirildi gerçek koşullar altında ICU ortamda: sıcaklık ya da gürültü kontrolü ile ilgili belirli hiçbir değişiklik yapılmıştır. Refleks değerlendirme gündüz mesai saatleri içinde yaklaşık 20 ° c bireysel hasta odası idam edildi Bu işlev dokunmatik ekran üzerinde etkinleştirildiğinde tüm oluşturulan veri (refleks özellikleri) her iki cihaz tarafından saklanır.
Öğrenci dilatasyon refleks ölçümü
Pupillometry aygıt kızılötesi video nicel öğrenci boyutu değerlendirme için kayıt kullanarak öğrenci dilatasyon refleks (PDR) değerlendirmesi için kullanıldı. Standart nosiseptif stimülasyon uygulama için iki düşük empedanslı Ag-AgCl elektrot sol kolundaki medyan sinir tarafından cilt hazırlık (Şekil 1) sonra innervated cilt alan üzerinde yerleştirildi. Geçerli 60 milliampères (mA) 5 kOhms 300 volt (V) gerilim sınırlamasından tanımlama, bir en fazla kabul edilebilir direnç ile giderilmiştir.
PDR değerlendirmesi dinamik öğrenci refleks değerlendirme için bir otomatik elektrik stimülasyon desen oluşturur bir dahili gözbebeği ağrı Endeksi (PPI) ölçüm protokolü kullanılarak gerçekleştirildi. Standart zararlı stimülasyon yoğunluğu artan ile uygulandığı (10 60 mA mA 10 artımlı adımları ile anne, bir süre 1 s ve bir darbe genişliği 200 µs) gözbebeği büyümesi % 13'den büyük kadar ([maksimal çapı - en az çapı] / maksimal Çap * 100) veya 60 maksimal stimülasyon mA elde. Tanımlanmış ölçütlere ulaştı, stimülasyon otomatik olarak kesildi ve ÜFE puanı görüntülenen zaman (Tablo 1). Taban çizgisi öğrenci boyutu (önce standart zararlı stimülasyon), öğrenci refleks genlik (PRA), stimülasyon yoğunluğu ve ÜFE puanı kaydedildi. PDR ölçüm süresi 2 ile 16 saniye gerekli elektrodlar sayısına bağlı olarak arasında yapıldı.
Çeşitli çalışmalarda pupillometry iletişimsel sigara ICU erişkinlerde kullanımı tavsiye ettiler. Paulus ve ark. PDR değerlendirme sırasında endotrakeal aspirasyon17analjezi gereksinimleri tahmin etmek gösterdi. Ayrıca, bu yöntem analjezi farklı düzeylerde ortaya çıkarmak mümkün olabilir ve zararlı yordamlar18,19farklı türleri ile ilgili ayrımcı özelliklere sahip. Son zamanlarda, bilimsel ilgi belirli iletişim kurallarının kullanımını PDR değerlendirmesi için onların düşük stimülasyon akımları nedeniyle yönelik. Bizim yaklaşım önerdi PPI protokolü daha önce PDR ve opioid Yönetim20arasında önemli bir ilişki açığa imzalat erişkinlerde soruşturma. Ayrıca, Sabourdin vd. 21 PDR bireysel intraoperatif remifentanil Yönetim Kılavuzu ve bu nedenle intraoperatif opioid tüketimi ve ameliyat sonrası kurtarma analjezi gereksinimlerini azaltmak için kullanılabilir gösterdi.
Nosiseptif fleksiyon refleks ölçümü
Birincil afferent lifler nosiseptif periferik nociceptors sempatik zinciri için sinyal iletiminde rolü değerlendirmek için nosiseptif fleksiyon refleks (NFR) değerlendirilmiştir. A-delta lifleri Medulla Spinalis22dorsal boynuz içinde bulunan nöronlar arasında karmaşık bir etkileşim aktive sonra refleks yaşla aracılık ettiği. Rhudy ve arkadaşları RIII refleks, electromyographically ölçülen yüksek eşikli nosiseptif özelliklere sahip (EMG) pazı kemiği kas nociceptor aktivasyon sonra üzerinden NFR geç bir yanıt açıklanan. 23
Artan elektrik elektrodlar sadece duyusal sural sinir tetikleyen yanal fibula, kutanöz Ag-AgCl elektrotlar aracılığıyla gerçekleştirilir. Refleks yanıt zaman ve genlik (Şekil 2; kayıt EMG ile değerlendirilir PH Dr med. Jan Baars, genel müdür, Dolosys GmbH izni ile yayımlanmaktadır.).
Willer ve ark.takip, açıklanan refleks kayıt kurulumu kullanarak, NFR (izleme eşik) temin için gerekli stimülasyon yoğunluğu bir objektif nosiseptif değerlendirme öznel ağrı puanları24 ile korele olarak kullanılabilir , 25 , 26 , 27 , 28. daha sonra çok sayıda çalışmalar refleks özellikleri (esas olarak refleks eşik ve genlik) ve ağrı şiddeti hissi bilinçli yetişkin ile onların ilişki tanımlamak için yapılmıştır. Bu çalışmalar ortaya koymuştur refleks eşik ve yanıt genlik yakından yoğunluğu27,29,30ağrı ilgilidir. Ayrıca, refleks tepe ve ortalama refleks EMG aktivite gibi standart NFR Puanlama ölçütünü güvenilir ölçütü olarak bu NFR23,31,32tanımlamak için kullanılabilir. Son araştırmalara göre tanımlanmış refleks özellikleri ampirik olarak türetilmiş kökenlerine rağmen NFR katkıda iyi test sınava yeniden girmek reliabilities33,34gösterdi. Kayıt, (değişken) adım boyutu aralığı dikkate alarak NFR süresi (0,5 mA - 2 mA), 8 saniye interstimulus zaman aralığı bir aralığı randomizasyon mümkün habituation ve refleks aralığı 90-180 ms sonra stimülasyon35 arasında önlemek için % 20 ile , 5 arasında oldu ve gerekli stimülasyon bağlı olarak 15 dakika yoğunluğu NFR ve bu nedenle sayısını temin için gerekli elektrodlar (en fazla 100 mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Kurumsal değerlendirme kurulu ve Etik Komitesi Antwerp Üniversitesi Hastanesi, Belçika (çalışma tarafından kabul edildi sonra bu tek-merkezi kohort çalışma Ich GCP ve Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına uygun olarak gerçekleştirildi tanımlayıcı: 16/33/334). Çalışma Clinicaltrials.gov (NCT02916004) onun inisiyasyon daha önce tescil edilmiştir.
Tüm dahil hastalar çalışma kayıt önce standart hastane sedasyon protokolü uyarınca sakinleştirici. Hastalar için bir Richmond ajitasyon-sedasyon ölçeği (ICU hekim tarafından ayarla SEMUD'u) titre. Hastalar için bir SEMUD'u - 4 çalışmada dahil önce sakinleştirici. Tüm hastalar rutin bir davranış ağrı ölçeği (BPS olarak) 3 ICU analgosedation protokolü ile titre.
Not: kaydedilen ağrı refleksleri terapötik önlemler sadece uyarılabilirlik temelinde belirleme tavsiye edilmez. Ölçümler yorumlarken, refleks arc efferent dalını olası etkileri dikkate alınmalıdır. Sakinleştirici ya da anestezi hastalar daha yüksek bir ağrı refleks eşik yatıştırıcı olmayan hastalara göre daha var. Refleks değerlendirmesi için daha yüksek akımlar-ebilmek var olmak gerekli. Fizyolojik parametrelerinin (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı) izlenmesi tavsiye edilir.
1. güvenlik önlemleri
- Gürültü kontrolü (yatak alternatif diğer aygıtlar) için potansiyel confounders doğrulayın.
- Ortam sıcaklığı normal sınırlar içinde olup olmadığını doğrulayın.
2. konu konumlandırma
- Kalça ve diz, 130-160 ° fleksiyon 120 ° açılarını korumak için yatakta hasta getirin.
- Bileğin palmar tarafında yukarı yerleştirin.
- Sigara ölçülen göz refleks kayıt sırasında kapalı olduğundan emin olun.
3. elektrot uygulama için cilt hazırlanması
Not: Bu elektrot empedans azaltacaktır.
- Kırpmak ya da uygulama sitelerdeki saç tıraş.
- Kontrol uygulama siteleri onlar temiz ve kuru olmalıdır. Gerekirse, sabun ve su ile cilt temizliği tarafından herhangi bir vücut losyonu kaldırmak ve cilt kuru temizleme bezi veya gazlı bez ile hafifçe ovalayın.
- Uygulama siteleri mevcut aşındırıcı malzeme ile aşındırmak. Sadece tek bir tokatlamak yerine geniş bir alan üzerinden cilt hazırlık kağıt kullanın.
- Elektroda hemen cilt hazırlık sonra uygulanır.
4. öğrenci dilatasyon refleks (PDR) değerlendirmesi için elektrot yerleştirme
Not: Lütfen değerler elektrotlar uygulama genel bir bakış için bkz:. Manyetik ve elektrik alanlar arka plan gürültü veya diğer eserler ölçüm izleme olarak görünebilir. Aşağıdaki iletişim kuralı kullanılarak maksimal kabul edilebilir gürültü seviyesi değerleri stimülasyon ("gürültü alanı" Yani, yukarı-130 ms-10 MS stimülasyon önce) önce alanında en büyük genlik aştığında 10 µV. yüksek gürültü düzeyi tanımlanır daha yüksek ayarlanır Bu ayarlanabilir eşiği ('en çok kabul edilebilir gürültü seviyesi'). Noise değerleri eşik hesaplamak için kullanılan değil ve bir EMG sinyal gürültü ile belirlenir kadar stimülasyon geçerli yoğunluğu ile tekrarlanır. El eşyaları oluşumunu sınırlamak için aygıtın en son sürümüne güncellendi doğrulayın. Eserler en uygun elektrot yerleştirme ve cilt hazırlık tarafından azaltılabilir.
- Ag-AgCl elektrotlar ile son derece iletken ıslak jel refleks kayıt sırasında bir en iyi sinyal sağlamak için kullanın.
- Bir elektrot arası mesafe 30 mm (merkezden merkeze) korumak.
- İki stimülasyon elektrot PDR kayıtiçin yukarý bakacak þekilde çevirin bilek palmar tarafında tutmak medyan sinir tarafından innervated cilt alan bileğine yerleştirin.
5. yerleştirme elektrot nosiseptif fleksiyon refleks (NFR) değerlendirmesi için
Not: Lütfen değerler elektrotlar uygulama genel bir bakış için bkz:.
- Ayak bileği iki stimülasyon elektrot kullanma ve elektrotlar sural sinir alan uyarıcı yanal fibula distal yer.
- İki kayıt elektrot EMG kaydı pazı kemiği kas için kullanın. Elektrotlar dört parmak breadths popliteal fossa, posterior iliotibial Band Ipsilateral bacak üstüne yerleştirin.
- Kuadriseps tendonu yerleştirilen bir referans elektrot kullanın.
6. güvenlik denetimi
- Malzemeleri tanımlama: pil durumu (PDR aracı), bir fiş bağlantı (NFR değerlendirme İzleyicisi) yakın, kurşun teller ve bağlantılar etiketli aygıtı yuva için erişilebilirlik.
- Hasta belirleyin: numaralı hasta, tıp tarihi, geçerli ilaçlar, davranış Ağrı skalasına ve sedasyon derinliği.
7. gözbebeği genişlemesi refleks değerlendirme: Başlarken
- Kurşun tel stimülasyon elektrotlar, bilek iliştirin. Siyah etiketli bölümü en distal elektrot eklenir doğrulayın.
- Kızılötesi kamerayı aç.
- Ölçüm iletişim kuralını seçin: 'gözbebeği ağrı index' (PPI) dokunmatik ekran üzerinde menü seçimi ile. Gerekli hazırlık yordamı yineleyin renkli semboller ile belirtilen bir empedans denetimi gerçekleştirin.
- Temiz su ile kamera ve göz taksi ve onları dezenfekte.
8. gözbebeği genişlemesi refleks değerlendirme: yükleme
- Göz kapağı açın ve fotoğraf makinesini en uygun bir konuma yerleştirin.
- Tüm göz kapsayan yörünge üzerinde dinlenmek kauçuk kadeh ver.
- Öğrenci algılama doğru ayarlanmış olup olmadığını doğrulayın ve gerekirse kamera ayarlayın. Işleç göz kapağı daha fazla yükseltmek zorunda kalabilirsiniz.
- Ekranın ortasında öğrenci merkezi ve tamamen yeşil renkli bir öğrenci takip ederek konumu doğrulayın.
- Rıza ışık yanıt azalan kontralateral gözünü kapat.
- En azından için ölçüm bir istikrar dönemi öğrenci konaklama (karanlık ölçüm çevre) için gerekli sağlanması, başlatmak için 5 saniye bekleyin.
9. gözbebeği genişlemesi refleks değerlendirme: ölçüm
- Test tetikleyici düğmeye basarak başlatın. Öğrenci değerlendirmesi (birkaç saniye) tamamlanana kadar düğmeyi basılı tutun. Tüm ölçüm döngüsü 2 sesli sinyaller tarafından yürütülür sağlamak (test bittiğinde ilk başında, ikinci)
- Kameranın ölçüm sırasında hareket etmiyor; stimülasyon yoğunluğu otomatik olarak 10 artan ne zaman ekranda bir geri sayım gösterilir maksimum 60 kadar mA mA.
- Üstünde belgili tanımlık perde 15 saniye sonra otomatik olarak görüntülenen sonuçları tanımlamak
Temel öğrenci boyutu (mm) zararlı stimülasyon (sarı yatay çizgi) önce.
Maksimal öğrenci boyutu (mm) zararlı stimülasyon (beyaz yatay çizgi) sonra.
Renkli şeritler ve değerleri tarafından zararlı elektrodlar farklı düzeylerde.
Maksimal öğrenci değişim (% ve mm).
ÜFE puanı - Ölçüm sonuçları öğrenci değerlendirme sonra simge basarak kaydedin.
10. duyusuna fleksiyon refleks değerlendirme: Başlarken
- Stimülasyon, kayıt ve başvuru için kurşun teller takın. Siyah etiketli parçalar en distal elektrotlar takılı olup olmadığını doğrulamak; beyaz referans değeri dize kayıt içindir.
- Bir güç kaynağına bağlı olduğunuzda aygıtı açın. Veri depolama isteniyorsa USB flash sürücüyü tanımlayın.
11. nosiseptif fleksiyon refleks değerlendirme: yükleme
- Stimülasyon ayarları ve eşik belirleme yordamı bilinçsiz uyuşturulan hastalarda refleks ölçme doğrulamak için yapılandırma menüsüne gitmek için Ayarlar düğmesine basın.
- Eşik izleme ölçüm tekniği olduğunu doğrulayın.
- Uyarıcı türü RIII refleksbelirlenir doğrulayın.
- NRS girişiçin sorular zaman kapalı seçeneğini seçin.
- En yüksek Z skor değerlendirme kriteriolarak seçin.
- Kullanımı > 100 uyaranlara sayısı.
- Uyarımı 1 mA yoğunluğu, minimum ve maksimum adım boyu 0,5 ile de başlatmak anne.
- Interstimulus aralığı 8 olarak tanımlı doğrulamak s bir refleks aralığı 90-180 ms.
12. nosiseptif fleksiyon refleks değerlendirme: ölçüm
- Yani, izleme otomatik refleks eşik ölçü başlayın.
- 'Yüksek gürültü seviyesi' cilt hazırlık Protokolü tekrar ederek göründüğünde impedances azaltın.
- Refleks özellikleri tanımlayın.
- Hasta ve elektrodlar sayısı uygulanan akımları tanımlayın.
- Daha önce 200 ms 300 ms stimülasyon ile EMG elektrot uylukta sonra görüntülenen ham EMG tanımlayın.
- Refleks aralığı ve refleks eşik değerini tanımlar. Parametre sayısal olarak gösterilir (mA değer).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Biz 40 eleştirel kötü havalandırılan konular (% 38 kadın) yukarıda açıklanan protokolünü kullanarak ICU Bakanlığı'nda toplam refleks hem değerlendirmeleri kullanılır. Analgo-sedasyon için çeşitli göstergeler olan hastalar dahil: birincil solunum yetersizliği, çoklu organ yetmezliği, hastaların yüzde 10'u nedeniyle %23 için % 58 vardı bir septik şok ve % 9 tanımlanan diğer nedenlerden dolayı (Örneğin, yatıştırıcı olarak Kardiyojenik nedenler). Tüm ölçüleri aynı araştırmacı tarafından gerçekleştirilmiştir. Yatıştırıcı Ajan dozaj asla değerlendirme sırasında ayarlandı. Öğrenci özellikleri ve EMG yanıt Tablo 2' de gösterilmiştir.
Hayati belirtileri kaldı değişmeden bile yüksek ile ölçümler sırasında (> 60 mA) nosiseptif uyarım. Bu nedenle, hiçbir nosiseptif refleks değerlendirme kan basıncı, kalp hızı veya solunum parametre değişiklikleri bir artış nedeniyle erken sonlandırıldı gerekiyordu. PDR tanımlaması açıklanan iletişim kuralını kullanan tüm bireylerde mümkündü. Yine de, NFR hastaların yalnızca % 72 tespit edilmiştir. Ayrıca, izleme NFR eşik en uygun ölçüm koşullarına rağmen hastaların bir derin analgosedation düzeyi öne % 13'mümkün değildi. Ancak, aşırı nosiseptif stimülasyon (yani, stimülasyon akımları 100 yukarıdaki mA) kullanılmamıştır.
Şekil 1: PDR temin için kullanılan standart nosiseptif uyarılması için elektrot uygulamasının şematik sunu. İki stimülasyon elektrotlar tarafından medyan sinir innervated cilt alanda uygulanması.
Şekil 2: elektrot uygulama NFR değerlendirmesi için şematik sunumunu. Deri alan sural sinir tarafından innervated, Ipsilateral pazı kemiği yerleştirilen iki kayıt elektrotları ve 1 referans elektrot iki stimülasyon elektrot uygulanması. Siyah kurşun tel en klemple yerleştirilen elektrot bağlı olduğu ve kırmızı kurşun tel proksimal elektrot (nezaket Dolosys GmbH, PD Dr med. Jan Baars, genel müdür) bağlı olduğu lütfen unutmayın. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
| Maksimum stimülasyon yoğunluğu (mA) | Öğrenci reaktivite | Oluşturulan PPI puanı |
| 10 | Gözbebeklerin büyümesinden 10-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 9 |
| 20 | Gözbebeklerin büyümesinden 20-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 8 |
| 30 | Gözbebeklerin büyümesinden 30-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 7 |
| 40 | Gözbebeklerin büyümesinden 40-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 6 |
| 50 | Gözbebeklerin büyümesinden 50-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 5 |
| 60 | Gözbebeklerin büyümesinden 60-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 4 |
| 60 | Gözbebeklerin büyümesinden ikinci 60-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 3 |
| 60 (%5 < dilatasyon < %13) | Gözbebeklerin büyümesinden üçüncü 60-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 2 |
| 60 (dilatasyon ≤ % 5) | Gözbebeklerin büyümesinden son 60-mA stimülasyon sırasında 13 %'den büyük | 1 |
| Not: Gözbebeklerin büyümesinden stimülasyon sırasında üzerinde % 20 ise, ÜFE puanı ile bir puan artar | ||
Tablo 1: PPI Puanlama algoritması.
| Analjezi Protokolü | Genel | Remifentanil | Sufentanil | Hiçbir opioid |
| Konu sayısı | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | % 100 | % 100 | % 100 | % 100 |
| PDR stimülasyon yoğunluğu (± SD, yani anne) | 49.75 ± 12,91 | 49.69 ± 2,31 | 54,00 ± 6,00 | 43.33 ± 6,67 |
| PDR PPI puanı (± SD demek) | 4.55 ± 0.39 | 5,09 ± 0,50 | 4.00 ± 1.73 | 6.33 ± 0,88 |
| NFR elicitable | %72 | % 69 | % 60 | % 0 |
| NFR ölçüm hatası (refleks değerlendirilmesi) | % 15 | % 19 | % 20 | - |
| NFR eşik (ortalama ± SD) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4,65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
Tablo 2: öğrenci özellikleri ve EMG yanıt nosiseptif refleks değerlendirme sonra. 'Hata' ölçümleri ölçümler sırasında yüksek empedans veya ses sorunları tanımlanır. Bu cilt nemlendirme sorunları veya alt-optimal ölçümleri prize disfonksiyon sonuçlanabilecek cilt patoloji tarafından açıklanabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu kağıt iki nosiseptif refleks aygıt yetişkin ICU hastalarda objektif (hasta-bağımsız) ağrı değerlendirmesi için uygulama açıklar. Ayrıca, değerlendirme PDR ve NFR özellikleri açıklanmıştır.
Ağrı ve deliryum kez arada hastanede yatan hastalarda yaygındır ve sonuç parametreleri olumsuz etkilenebilir. Yoğun bakım ünitesinde, opioidler sık sık, bazen diğer yatıştırıcı ajanlar, hastaların hemşirelik bakım veya çeşitli tanı veya tedavi prosedürleri gibi stresli uyaranlara karşı korumak ve mekanik havalandırma geliştirmek için birlikte yönetilen terapi veya kritik hastalık nedeniyle gerekli olabilir. Ancak, geniş kanıt ICU hastalara analgosedation (gereksiz) uzun süreli yönetim morbidite ve mortalite olumsuz etkiler gösterir. Ayrıca, güvenilir kanıta dayalı analgosedation iletişim kurallarının uygulanması daha fazla hasta sonuçları36,37,38artırabilirsiniz.
Açıklanan refleks değerlendirme teknikleri sağlık hizmetlerinde kalite göstergeleri olarak kabul edilebilir ve opioid kullanımı ile yakından ilişkilidir; daha fazla uygulama daha kısa ICU kalır ve geliştirilmiş kısa ve uzun vadeli sonuçlara neden olabilir. Ayrıca, nosiseptif refleks eşikleri nosiseptif değerlendirmeler ile ölçme hedeflenen ve hastaya özgü opioid yönetiminde neden olabilir. Bu nedenle, değerlendirme ve doğrulama kullanılabilir objektif ağrı değerlendirme araçları kritik hasta hasta acilen ihtiyaç vardır. Kızılötesi pupillometry PDR değerlendirmesi için umut verici sonuçlar39,40göstermiştir. Önceki çalışmaları ile tutarlı, bu çalışmada bu pupillometry bilinçsiz olarak gösterdi hastaların bir çok teknolojik ortamda uygun, hızlı ve doğru sözlü41,42olduğunu. Ayrıca, türetilmiş PPI puanı kullanarak, klinisyen analjezi düzeyi bir gösterge ile sağlanır. Bizim çalışma NFR ICU hastalarda rutin olarak değerlendirilebilecek açıkça göstermiştir. Ancak, bazı önemli noktaları yükseltir. İlk olarak, NFR değerlendirme ölçülebilir kalıcı yüksek elektrot empedans maksimal cilt hazırlık rağmen nedeniyle olabilir. İkinci olarak, biz kime NFR bile maksimal stimülasyon yoğunluğu ile mevcut değildi hastalar tespit. NFR ölçüm daha gerçekleştirmek için zor olmasına rağmen hastalarda propofol remifentanil sedasyon43altında umut verici sonuçlar NFR eşik değerlendirme göstermiştir.
Refleks değerlendirme becerilerini geliştirmek, yazarlar dikkate bazı önemli adımlar atmaya sanatçı tavsiye ederiz. Bu yüksek kaliteli çıktı üretmek için bir düşük elektrot empedans sürdürmeye zorunludur. Bu nedenle, izopropil alkol ile cilt temizliği kime elektrot yapışma sorunlu (Cilt) losyonu kaplı olabilir hastalara sınırlı olmalıdır beri deri kurutmak ve bu nedenle empedans artırmak olabilir. Cilt elektrot uygulama alanında istenen malzeme ile aşındırma ölçüm değişkeni en iyi duruma getirir. Ancak, hastanın cilt zarar değil için özen gösterilmelidir. Refleks değerlendirme önce Kullanıcı kolayca bir empedans denetimi her iki cihaz için benzer bir şekilde ana ekranda renkli elektrot sembol seyir gerçekleştirebilirsiniz. Yeşil simge bir en uygun elektrot empedans belirtir, sarı sembolü 'iyi' bir empedans anlamına gelir. Sembolü kırmızı olduğunda renkli, empedans ölçüm için çok yüksektir ve cilt hazırlama prosedür tekrarlanmalıdır. Buna ek olarak, (çok) küçük stimülasyon elektrotlar kullanılması tavsiye edilir (Yani, 45 mm × 30 mm) yanlış refleks kayıt için yol açabilir elektrot örtüşme önlemek için. Son olarak, aygıt ayarları varsayılan ayarlar olarak refleks ölçüm başlamadan önce keşfetmek veya uyarılma özellikleri farklı hasta popülasyonlar arasında değiştirebilirsiniz. Bu esas olarak uyanık, bilinçli hastalarda yüksek gereksiz akımları uygulamasının açık endişe konudur.
Fizyolojik ağrı değerlendirmesi bilinçsiz hastaların2,16,17,18artan ilgi rağmen her iki cihaz için kabul gereken bazı sınırlamalar vardır. En önemlisi, pupillometer stepwise tetanic elektrodlar artan 'gözbebeği ağrı index' içeren adı verilen bir dahili ölçüm modeli kullanır. Onun temel büyüklük, sabit kesme ölçüt üzerinden % 13'den fazla öğrenci genişletir zaman ölçüm Protokolü durdurulur. Bu dahili sınır kullanarak, taşikardi ve hipertansiyon nosiseptif elektrodlar karşılık olarak varsayılır. Pupillometry uyarım modelleri daha sık kullanılmasına rağmen bu hipotezi doğrulayan veri eksik. Ayrıca, bu modelin gerçek meydan bu testlerin rutin klinik uygulamada pratik uygulama yatıyor. Daha objektif ve hasta bağımsız nosiseptif refleks ölçümleri analjezik yönetimi için yeni bakış açıları sunabilir rağmen yaklaşık 15 zorlu kalır dakika (özellikle NFR değerlendirme), hazırlık ve ölçümler gerektirir bir hızlı tempolu iş ortamında. Ayrıca, normatif veri şu anda 'normal refleks aralıklar' kritik hasta hasta için kullanılabilir. Bu son derece yenilikçi araçların kullanımı ile ilgili olarak sağlık çalışanlarının uzmanlık ve becerileri en iyi duruma getirme daha fazla analjezi düzeyleri sınıflandırmak, ağrı algılama geliştirmek, kronik ağrı bozuklukları önlemek ve etkinleştirmek (olağanüstü sonuçlar verebilir: yeniden) ağrı yönetimi değerlendirilmesi. Ayrıca, ekonomik valorization için fırsatlar ortaya çıkabilir ve objektif ağrı değerlendirme araçları kullanımı yeni farmakolojik, analjezik bileşikler test etmek için benzersiz bir translasyonel platform sunabilir.
PDR ve NFR, gibi daha objektif nosiseptif refleksleri ölçümleri klinisyenler hastaların analjezik ihtiyaçlarınıza, özellikle de o kim rapor ağrı düzeyleri için kendilerini mümkün değildir değerlendirmek yardımcı olabilir. Tespit edilecek olup bu iki değerlendirme araçları geniş çapta günlük pratikte uygulanabilir kalır. Yenilikçi •Ýki nosiseptif durumu tahmin yeteneği ve iletişimsel kritik hasta hastaların analjezik tedavi en iyi duruma getirme içinde klinisyenler Kılavuzu yeteneğini daha da soruşturma garanti eder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar ifşa gerek yok.
Acknowledgments
Bu eser multidisipliner ağrı merkezi (yüzde), anestezi ve yoğun bakım tıp departmanları, Antwerp Üniversitesi Hastanesi (UZZAH), Belçika departman hibe tarafından desteklenmiştir. Buna ek olarak, eğitim hibe (Dehousse mandaat) Antwerp Üniversitesi (UA) alındı. Yazarlar Dr. Tom Schepens Bu makalede düzeltilmesi sırasında onun uzman yardım için teşekkür etmek istiyorum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A.
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
