Summary
Smerter vurdering i bedøvede patienter, der ikke kan kommunikere med omverdenen på nogen måde forbliver udfordrende trods udviklingen af innovative objektive smerte evalueringsværktøjer. I dette projekt vurderes pupil dilatation refleks og nociception fleksion refleks hos kritisk syge, mekanisk ventilerede voksne patienter.
Abstract
Begrebet objektive nociceptive vurdering og optimal smertebehandling har fået stigende opmærksomhed. Trods de kendte negative kort - og langsigtede konsekvenser af uløste smerte eller overdreven analgosedation, passende nociceptive overvågning er fortsat udfordrende i ikke-kommunikativ, kritisk syge voksne. I en intensiv afdeling (ICU) udføres rutinemæssige nociceptive evaluering af den behandlende sygeplejerske bruger adfærd smerte skala (BPS) i mekanisk ventilerede patienter. Denne vurdering er begrænset af medicinforbrug (fx neuromuskulære blokerende agenter) og den iboende subjektive karakter af nociceptive evaluering af tredjemand.
Her, vi beskriver brugen af to nociceptive refleks test enheder som redskaber for objektive smerte evaluering: pupil dilatation refleks (PDR) og nociception fleksion refleks (NFR). Disse måleværktøjer er non-invasiv og veltolereret, giver klinikere og forskere med objektive oplysninger om to forskellige nociceptive behandling veje: (1) den smerte-relaterede autonome reaktivitet og (2) den opstigende komponent i den somatosensoriske system. Brugen af PDR og NFR målinger er i øjeblikket begrænset til specialiserede smerte klinikker og forskningsinstitutioner på grund af indtryk, at det er teknisk krævende eller tidskrævende procedurer, eller endda på grund af manglende viden om deres eksistens.
Ved at fokusere på de to ovennævnte nociceptive refleks vurderinger, vurderet denne undersøgelse deres gennemførlighed som en fysiologiske smerter målemetode i daglig praksis. At forfølge nye teknologier for at vurdere niveauet analgesi i bevidstløse patienter kan forbedre individuel farmakologisk behandling og patienten relaterede statusmålinger yderligere. Derfor skal fremtidige forskning omfatter store veldesignede kliniske forsøg i en real-life-miljø.
Introduction
Mange kritisk syge patienter i intensivafdeling (ICU) er tilbøjelige til at opleve smerter under Daglig pleje eller diagnostiske eller terapeutiske procedurer. Substandard nociceptive evaluering og deraf følgende ikke-optimal smertebehandling kan øge stress og angst1. Vedvarende smerter ikke kun øger cirkulerende katekolaminer, kompromiser væv perfusion og reducerer ilt levering2 men også aktiveres kataboliske hypermetabolism, dermed bidrage til hyperglykæmi, lipolyse og muskel tab. Alle disse elementer påvirke helingsprocessen og øge risikoen for infektioner3,4,5,6.
Som anført af den internationale sammenslutning for studiet af Pain (IASP), skal klinikere bruge smerte vurdering værktøjer, der er gyldig for alle patienter, og selvstændige rapporter forbliver den gyldne standard for smerte evaluering. Men der er mange situationer i hvilke patienter ikke er i stand til at kommunikere, især på grund af kritisk sygdom eller når de er mekanisk ventilerede (MV). Den øgede interesse ICU patient-relaterede statusmålinger har forstærket behovet for strukturerede og pålidelige teknikker til nociceptive vurdering, når en patient ikke kan betænkningen smerter og ubehag. Forsøg på at løse dette behov har været hæmmet af manglen på specifikke, reproducerbare og gennemførlig overvågning værktøjer. I de seneste år, har stor indsats været rettet mod at give læger med mere objektive nociceptive parametre. Men mange undersøgelser udført på Intensivafdelinger har fokuseret på brugen af vitale tegn som muligt surrogater for vurdering af smerte og ligge til grund for ikke for at bruge blodtryk eller puls som en bestemt parameter for smerte7,8.
Som rapporteret i tidligere forskning, ubehandlede smerter betydeligt kompromiser patient resultater og bør derfor altid vurderes uafhængigt af vitale tegn, og vurderinger bør ikke være påvirket af en patients evne til at kommunikere7, 8,9,10,11,12. Denne tilgang af objektive nociceptive vurdering har fået stor støtte på grund af de kendte negative konsekvenser af smerte. Især i ICU patienter, fysiologiske og psykologiske virkninger kan være betydelige og varige og kan væsentligt nedsætte sundhedsrelateret livskvalitet13,14.
I øjeblikket ingen objektive smerter overvågning protokollen findes der kan let anvendes på en stor gruppe af kritisk syge patienter. Gennemførelsen af objektive vurderingsredskaber i ICU patienter kunne optimere smertebehandling og dermed forhindre udviklingen af central sensibilisering syndromer. Derudover opioidinduceret hyperalgesia (Portugal), chronification smerter og længerevarende smerte-relaterede sygelighed kan falde. Endelig, anvendelsen af nociceptive refleks evalueringsværktøjer kan give en unik translationel platform som nye farmakologiske smertestillende stoffer kan testes.
Formålet med den foreslåede metode er at give et overblik over de tekniske krav og give en præcis beskrivelse af de protokoller, der bruges til at vurdere nociceptive reflekser i ikke-kommunikativ ICU patienter. Samlet, vi tilstræber at give en omfattende guide til brug af objektive smerte måleværktøjer på Intensivafdelinger og under andre omstændigheder, hvor bedøvet eller bevidstløse patienter skal vurderes.
Kritisk syge ubevidste voksne optaget til ICU blev screenet for studie optagelse fra oktober 2016 frem til December 2017. Alle var mekanisk ventilerede og modtaget en streng analgosedation protokol indeholdende propofol/remifentanil eller propofol/sufentanil, som er to mest almindeligt anvendte ordninger i vores hospital. En historie af oftalmologisk kirurgi, kendte elev refleks lidelser, Horner eller Adies syndrom, tidligere øjet traumer, kranienerver læsioner eller akut intrakraniel hypertension forårsaget af traumatisk hjerneskade, tumor kompression eller blødning, fulminant slagtilfælde, kendt (poly) neuropati relateret til diabetes eller andre neurologiske tilstande kendt for at påvirke refleks aktivitet, intra- eller ekstrakorporal behandling (pacemaker, intra-aorta ballon pumpe, ekstrakorporal life support), kronisk opioid brug (> 3 måneder), alder < 18 år, og brugen af topiske interfererende øjendråber (atropin, phenylephrin), en2 adrenerge agonister15, brugen af andre protokoller end beskrevet af inklusionskriterierne eller neuromuskulær blokerende agenter var defineret som analgosedation udelukkelseskriterier.
De demografiske variabler og medicinske data af de indskrevne emner, herunder de forenklede akut fysiologi Score II (SAPS II),16 blev udvundet fra den digitale patientdata management system (f.eks.Metavision).
Vurdering af smerter
ICU patienter blev screenet for undersøgelse integration, som krævede en medicinsk historie og optagelse diagnose at vurdere medtagelse og udelukkelse kriterierne nævnt ovenfor. Fysiologiske reflekser blev vurderet i ICU miljø under virkelige forhold: ingen specifikke ændringer blev foretaget med hensyn til temperatur eller støj kontrol. Refleks vurdering blev henrettet i dagtimerne arbejdstiden på den enkelte patient rum på ca. 20 ° C. Alle genererede data (refleks egenskaber) kan gemmes af hver af de to enheder, når denne funktion er aktiveret på touch-skærm.
Måling af elev dilatation refleks
En pupillometry enhed blev brugt til elev dilatation refleks (PDR) vurdering ved hjælp af infrarød videooptagelse kvantitative elevevaluering størrelse. For anvendelsen af standardiserede nociceptive stimulation, var to lav-impedans Ag-AgCl elektroder placeret på huden området innerveres af medianen nerve på venstre arm efter klargøring af huden (figur 1). Nuværende blev fastsat til 60 milliampères (mA) med en maksimal acceptabel resistens af 5 kOhms, definerer en spænding begrænsning af 300 volt (V).
PDR vurdering blev udført ved hjælp af en indbygget pupil smerte index (PPI) måling-protokol, der genererer en automatisk elektrisk stimulation mønster dynamisk refleks elevevaluering. Standardiseret skadelige stimulation blev anvendt med stigende intensitet (fra 10 mA 60 mA med trinvis skridt 10 mA, en varighed af 1 s og en pulse bredde 200 µs) indtil pupil dilatation mere end 13% ([maksimal diameter - minimal diameter] / maksimal diameter * 100) eller maksimal stimulation på 60 mA blev opnået. Når de definerede kriterier blev nået, stimulation blev automatisk afbrudt og en PPI score blev vist (tabel 1). Baseline pupilstørrelse (før standardiseret skadelige stimulation), elev refleks amplitude (PRA), stimulation intensitet og PPI score blev optaget. Varigheden af PDR måling var mellem 2 og 16 sekunder afhængigt af antallet af nødvendige stimulering.
Flere undersøgelser har antydet, brug af pupillometry i ikke-kommunikativ ICU voksne. Paulus et al. demonstreret at PDR evaluering kan forudsige analgesi krav under endotracheal aspiration17. Desuden, denne metode kan være i stand til at afsløre forskellige niveauer af analgesi og kunne have diskriminerende egenskaber med hensyn til forskellige typer af skadelige procedurer18,19. For nylig har videnskabelig interesse været rettet mod brugen af specifikke protokoller til PDR vurdering på grund af deres lave stimulation strømninger. PPI protokollen foreslog i vores tilgang har været tidligere undersøgt i bedøvede voksne, afslører en betydelig korrelation mellem Laos og opioid administration20. Derudover Sabourdin et al. 21 demonstreret at PDR kan bruges til at guide individuelle intraoperativ remifentanil administration og derfor reducere intraoperativ opioid forbrug og postoperative rescue analgesi krav.
Måling af Nociceptive fleksion refleks
For at vurdere rolle primære afferente fibre i transmission af nociceptive signaler fra perifere nociceptorer sympatisk-kæden, blev nociceptive fleksion refleks (NFR) evalueret. Refleks udvikling er medieret efter A-delta fibre er aktiveret af et komplekst samspil mellem neuroner beliggende i den dorsale horn af rygmarven22. Rhudy og kolleger beskrevet RIII refleks, et sent svar af NFR med høj-tærskel nociceptive egenskaber målt electromyographically (EMG) over biceps femoris muskel efter nociceptor aktivering. 23
Stigende elektrisk stimulering udføres via kutane Ag-AgCl elektroder på den laterale malleol, udløser den udelukkende sensoriske sural nerve. Den refleks reaktion er evalueret i tid og amplitude gennem EMG optagelse (figur 2; Genoptrykt med tilladelse fra PH Dr. med. Jan Baars, adm. direktør, Dolosys GmbH.).
Efter Willer et al., ved hjælp af opsætningen af beskrevet refleks registrering, kan kræves stimulation intensitet at fremkalde NFR (tærskel for sporing) bruges som en objektiv vurdering af nociceptive korrelerede med subjektive smerte scores24 , 25 , 26 , 27 , 28. efterfølgende, talrige undersøgelser er blevet gennemført for at identificere refleks karakteristika (hovedsagelig refleks tærskel og amplitude) og deres sammenhæng med smerte intensitet sensation i bevidst voksne. Disse undersøgelser afslørede, at refleks tærskel og svar amplitude er nært beslægtet med smerte intensitet27,29,30. Endvidere kan standardiseret NFR scoring kriterier, som den refleks peak og den gennemsnitlige refleks EMG aktivitet, bruges som pålidelige kriterier for at definere denne NFR23,31,32. Ifølge nyere forskning viste de definerede refleks egenskaber bidrager til NFR, trods deres empirisk afledte oprindelse, god test-retest reliabilities33,34. Varigheden af NFR optagelse, under hensyntagen til (variable) trin størrelsesområde (0,5 mA - 2 mA), interstimulus interval af 8 sekunder med en interval randomisering af 20% for at undgå mulige tilvænning og refleks intervallet mellem 90-180 ms efter stimulation35 , var mellem 5 og 15 minutter afhængigt af den nødvendige stimulering intensitet for at fremkalde NFR og derfor antallet af krævede stimulering (højst 100 mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne single-center kohorteundersøgelse blev udført i overensstemmelse med de etiske standarder for ICH-GCP og Helsinki-erklæringen, efter det blev godkendt af institutionelle review board og etik udvalg af Antwerpen University Hospital, Belgien (undersøgelse id: 16/33/334). Undersøgelsen blev registreret på Clinicaltrials.gov (NCT02916004) før sin indledning.
Alle inkluderede patienter blev bedøvet i henhold til standard hospital sedation protokollen før undersøgelse tilmelding. Patienterne blev titreret til en Richmond Agitation-Sedation skala (RASS) sæt af ICU læge. Patienter blev bedøvet at en RASS - 4 forud for undersøgelsen optagelse. Alle patienter blev rutinemæssigt titreres til en adfærd smerte skala (BPS) af 3 af ICU analgosedation protokol.
Bemærk: Bestemmelse af terapeutiske foranstaltninger udelukkende på grundlag af ophidselse af indspillede smerte reflekser kan ikke anbefales. Ved fortolkningen af måleresultaterne, betragtes som mulige virkninger på den efferente gren af refleks bue. Patienter, der er bedøvet eller bedøvede har en højere refleks smertetærskel end ikke bedøvet patienter. For refleks vurdering, kan højere strømninger være påkrævet. Overvågning af fysiologiske parametre (puls, blodtryk, vejrtrækning) anbefales.
1. sikkerhedsregler
- Kontrollere potentielle konfoundere for støjbekæmpelse (andre enheder, skiftevis madras).
- Kontrollere, om den omgivende temperatur i normalområdet.
2. placering af emnet
- Placer patienten i seng at opretholde vinkler på 120° fleksion af hoften og 130-160° ved knæet.
- Placer den palmar side af håndleddet opad.
- Sikre, at ikke-målt øjet er lukket under refleks optagelser.
3. forberedelse af huden for elektrode ansøgning
Bemærk: Dette vil reducere elektrode impedans.
- Klip eller barbere hår på ansøgning websteder.
- Tjek programmet websteder, de skal være rene og tørre. Eventuelt fjerne enhver bodylotion ved at rense huden med vand og sæbe og gnide huden forsigtigt med en tør vaskeklud eller gaze.
- Slib ansøgning websteder med tilgængelige slibende materiale. Bruge huden forberedelse papir over et stort område i stedet for kun en enkelt knalde.
- Anvende hver elektrode umiddelbart efter klargøring af huden.
4. placering af elektroder for elev dilatation refleks (PDR) vurdering
Bemærk: Se venligst tallene for en oversigt over elektroder ansøgning. Magnetiske og elektriske felter kan vises som baggrundsstøj eller andre artefakter i sporingen af måling. Maksimal acceptabel støjniveauet ved hjælp af followings protokollen er angivet fra værdier højere end 10 µV. høj støjniveau defineres når den maksimale amplitude i området før stimulation ("støj område", dvs, -130 ms op til-10 ms før stimulation) overstiger denne justerbar tærskel ("maksimal acceptabel støjniveau"). Støj er ikke bruges til at beregne tærsklen og stimulering gentages med den nuværende intensitet, indtil en EMG signal med ingen støj bestemmes. For at begrænse forekomsten af artefakter, kontrollere enheden er blevet opdateret til den nyeste version. Artefakter kan reduceres ved optimal elektrode placering og klargøring af huden.
- Bruge Ag-AgCl elektroder med stærkt ledende våde gel til at sikre en optimal signal under refleks optagelser.
- Opretholde en Inter elektrode afstanden på 30 mm (midt til midt).
- Placer to stimulation elektroder til PDR optagelse, ved håndleddet på det hudområde, innerveres af medianen nerve, at holde den palmar side af håndleddet opad.
5. placering af elektroder til Nociceptive fleksion refleks (NFR) vurdering
Bemærk: Se venligst tallene for en oversigt over elektroder ansøgning.
- Bruge to stimulation elektroder på anklen og Placer elektroderne distalt for de laterale malleol, stimulere området sural nerve.
- Bruge to registrering elektroder til EMG optagelse på biceps femoris muskel. Placer elektroderne fire finger breadths ovenfor den knæhaselymfeknuderne fossa, posteriort for iliotibial band på den ipsilaterale ben.
- Brug en referenceelektrode, placeret på quadriceps senen.
6. sikkerhedstjek
- Materialernes identifikation: batteristatus (PDR redskab), tilgængelighed af en plug forbindelse i nærheden (NFR evaluering skærm), bly ledninger og forbindelser til mærket enhed sockets.
- Identificere patienten: patienten antallet, sygehistorie, aktuelle medicin, opførsel smerte skala og sedation dybde.
7. pupil dilatation refleks vurdering: Introduktion
- Vedhæfte bly wire stimulation elektroderne på håndleddet. Kontroller, at den sort-mærket del er knyttet til den mest distale elektrode.
- Slå den infrarøde kamera.
- Vælg protokollen, måling: 'pupil smerte indeks' (PPI) gennem menuvalget på touch-skærm. Udføre en impedans kontrol angives af de farvede symboler, hvis nødvendigt gentage proceduren forberedelse.
- Rengøre kameraet og øjet førerhuset med vand og desinficere dem.
8. pupil dilatation refleks vurdering: Installation
- Åbner øjenlåget og placere kameraet i en optimal position.
- Lad gummi eyecup hvile på bane, omslutter hele øjet.
- Kontroller, om eleven opdagelse er indstillet korrekt og eventuelt justere kameraet. Operatøren kan have til at rejse mere øjenlåget.
- Centrere elev i midten af skærmen og kontrollere positionen ved at forfølge en elev helt farvet grøn.
- Lukke de kontralaterale øje, faldende konsensussøgende lys svaret.
- Vente på mindst 5 sekunder at starte målingen, at sikre en stabiliseringsperiode, der er nødvendige for elev overnatning (mørk måling miljø).
9. pupil dilatation refleks vurdering: måling
- Start testen ved at trykke på knappen udløser. Hold knappen, indtil eleven vurdering er afsluttet (et par sekunder). Sikre, at hele måling cyklus er udført af 2 lydsignaler (første i starten, for det andet når testen er færdig)
- Flyt ikke kameraet under målingen; en nedtælling er vist på skærmen når stimulation intensitet øges automatisk fra 10 mA op til maksimalt 60 mA.
- Identificere de resultater, der automatisk vises efter 15 sekunder på skærmen
Baseline pupilstørrelse (mm) før skadelige stimulation (gul vandret streg).
Maksimal pupilstørrelse (mm) efter skadelige stimulation (hvid vandret streg).
Forskellige niveauer af skadelige stimulering af farvede bånd og værdier.
Maksimal elev variation (% og mm).
PPI score - Gemme måleresultaterne ved at trykke på ikonet efter elev vurdering.
10. Nociception fleksion refleks vurdering: Introduktion
- Vedhæfte bly ledninger for stimulation, optagelse og reference. Kontrollere, om de sort-mærket dele er knyttet til de mest distale elektroder; hvid er for referenceværdien optagelse på knæet.
- Tænd enheden, når tilsluttet en strømforsyning. Identificere den USB opblussen drive, hvis dataopbevaring ønskes.
11. nociceptive fleksion refleks vurdering: Installation
- Tryk på Indstillinger-knappen for at gå til konfigurationsmenuen til at kontrollere indstillingerne for stimulation og tærskel bestemmelse procedure for refleks måling i bevidstløs bedøvet patienter.
- Kontroller måleteknik er på tærsklen sporing.
- Kontrollere Stimulus type bestemmes som RIII refleks.
- Vælg off Adspurgt om NRS input.
- Vælg Peak Z Score som evalueringskriterie.
- Brug > 100 antal stimuli.
- Indlede stimulation ved 1 mA intensitet, med minimale og maksimale trin størrelse på 0,5 mA.
- Kontroller Interstimulus interval er defineret som 8 s med en refleks vifte af 90 – 180 ms.
12. nociceptive fleksion refleks vurdering: måling
- Start måling, dvs., automatiske refleks tærskel sporing.
- Reducere impedances, når 'højt støjniveau' vises ved at gentage den hud forberedelse protokol.
- Identificere refleks funktioner.
- Identificere de strømninger, der anvendes til patienten og antallet af stimulering.
- Identificere den rå EMG vises 200 ms før til 300 ms efter stimulation via EMG elektrode på låret.
- Identificere rækken refleks og refleks tærskelværdien. Parameteren er vist numerisk (værdi i mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi brugte både refleks vurderinger i alt 40 kritisk syge ventileret fag (38% kvinder) ved ICU Institut ved hjælp af den tidligere beskrevne protokol. Patienter med forskellige indikationer for analgo-sedation blev inkluderet: 58% for respiratorisk insufficiens, 23% på grund af flere organsvigt, 10% af patienterne havde en septisk chok, og 9% blev defineret som at være bedøvet af andre årsager (f.eks. kardiogent årsager). Alle målinger blev udført af den samme investigator. Beroligende agent dosering blev aldrig justeret under vurderingen. Elev karakteristika og EMG svar er vist i tabel 2.
Vitale tegn uændret under målingerne, selv med høj (> 60 mA) nociceptive stimulation. Ingen nociceptive refleks vurdering måtte derfor afsluttes tidligt på grund af en stigning i blodtryk, puls eller ændring i ventilatorstøtte parametre. Identifikation af PDR var muligt i alle fag ved hjælp af den beskrevne protokol. Ikke desto mindre, NFR blev identificeret i kun 72% af patienterne. NFR tærskel tracking var desuden ikke muligt i 13% af patienterne trods optimal måling betingelser, hvilket tyder på en dyb analgosedation niveau. Dog, overdreven nociceptive stimulation (dvs., stimulation strømme over 100 mA) blev ikke brugt.
Figur 1: skematisk præsentation af elektrode ansøgning om standardiserede nociceptive stimulation anvendes til at fremkalde PDR. Anvendelse af to stimulation elektroder på det hudområde, innerveres af medianen nerve.
Figur 2: skematisk præsentation af elektrode ansøgning om vurdering af NFR. Anvendelse af to stimulation elektroder på huden området innerveres af sural nerve, to optagelse elektroder placeret på ipsilaterale biceps femoris og 1 referenceelektrode. Bemærk venligst at sort bly wiren er fastgjort til den mest distalt placerede elektrode, og rød bly wiren er fastgjort til den proksimale elektrode (venligst udlånt af Dolosys GmbH, PD Dr. med. Jan Baars, administrerende direktør). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Maksimal stimulering intensitet (mA) | Elev reaktivitet | Genererede PPI score |
| 10 | Elev dilatation er større end 13% under 10-mA stimulation | 9 |
| 20 | Elev dilatation er større end 13% under 20-mA stimulation | 8 |
| 30 | Elev dilatation er større end 13% under 30-mA stimulation | 7 |
| 40 | Elev dilatation er større end 13% under 40-mA stimulation | 6 |
| 50 | Elev dilatation er større end 13% under 50-mA stimulation | 5 |
| 60 | Elev dilatation er større end 13% under 60-mA stimulation | 4 |
| 60 | Elev dilatation er større end 13% under den anden 60-mA stimulation | 3 |
| 60 (5% < dilatation < 13%) | Elev dilatation er større end 13% under det tredje 60-mA stimulation | 2 |
| 60 (dilatation ≤ 5%) | Elev dilatation er større end 13% i løbet af de sidste 60-mA stimulation | 1 |
| Bemærk: Hvis elev dilatation er over 20% under stimulation, PPI score er øget med et punkt | ||
Tabel 1: PPI scoring algoritme.
| Analgesi protokol | Samlede | Remifentanil | Sufentanil | Ingen opioid |
| Antallet af emner | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| PDR stimulation intensitet (betyde ± SD, mA) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2,31 | 54.00 ± 6,00 | 43.33 ± 6,67 |
| PDR PPI score (mener ± SD) | 4.55 ± 0,39 | 5.09 ± 0,50 | 4.00 ± 1.73 | 6,33 ± 0,88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| NFR målefejl (ingen refleks vurderet) | 15% | 19% | 20% | - |
| NFR tærskel (gennemsnit ± SD) | 44.93 ± 4,93 | 39.93 ± 4,65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
Tabel 2: elev karakteristika og EMG svar efter nociceptive refleks vurdering. 'Error' målinger er defineret som høj impedans eller støj problemer under målingerne. Dette kan forklares ved moisturing hudproblemer eller hud patologi resulterer i sub-optimale målinger eller stikkontakt dysfunktion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dette papir beskriver anvendelsen af to nociceptive refleks enheder for objektiv (patient-uafhængig) smerte vurdering i voksen ICU patienter. Desuden evaluering af PDR og NFR karakteristika er beskrevet.
Smerter og delirium er almindelige hos hospitalsindlagte patienter, ofte i kombination, og kan påvirke resultatet parametre. På Intensivafdelinger administreres opioider ofte, undertiden i kombination med andre beroligende midler, at beskytte patienter mod stressende stimuli som sygepleje pleje eller forskellige diagnostiske eller terapeutiske procedurer og forbedre mekanisk ventilation terapi, eller de kan være nødvendige på grund af kritisk sygdom. Omfattende beviser tyder imidlertid på, at (unødvendig) langvarig administration af analgosedation til ICU patienter negativt påvirker sygelighed og dødelighed. Gennemførelsen af pålidelige evidensbaserede analgosedation protokoller kunne desuden yderligere at forbedre patienternes resultater36,37,38.
De beskrevne refleks evalueringsmetoder kan betragtes som kvalitetsindikatorer for i sundhedsydelser og er tæt forbundet med brugen af opioider; yderligere kunne gennemførelsen resultere i kortere ICU ophold og bedre kort - og langsigtede resultater. Derudover kunne måling nociceptive refleks tærskler gennem nociceptive vurderinger resultere i målrettede og patient-specifikke opioid administration. Derfor, evaluering og validering af de tilgængelige objektive smerte vurderingsværktøjer hos kritisk syge patienter er tvingende nødvendigt. Infrarød pupillometry for PDR vurdering har vist lovende resultater39,40. I overensstemmelse med tidligere undersøgelser, denne undersøgelse viste, at pupillometry i ubevidste patienter i en meget teknologisk miljø er realistisk, hurtigt og ligetil41,42. Desuden er ved hjælp af den afledte PPI score klinikeren forsynet med en angivelse af niveauet af analgesi. Vores undersøgelse har klart vist, at NFR kan evalueres rutinemæssigt i ICU patienter. Men det rejser nogle væsentlige punkter. NFR vurdering kan først, ikke kunne måles på grund af vedvarende høj elektrode impedans trods maksimal huden forberedelse. For det andet, vi identificeret patienter hvem NFR ikke var til stede, selv med maksimal stimulering intensitet. Selv om NFR måling er mere udfordrende for at udføre, har NFR tærskel evaluering vist lovende resultater i patienter under propofol-remifentanil sedation43.
Forbedre refleks vurdering færdigheder, rådgive forfatterne performer til at tage nogle vigtige skridt i betragtning. Det er bydende nødvendigt at forfølge en lav elektrode impedans for at skabe høj kvalitet output. Som sådan, rengøring huden med isopropylalkohol bør begrænses til patienter i hvem elektrode vedhæftning kan være problematisk (lotion-dækket hud) da det kan dehydrere huden og derfor øge impedans. Slibning huden på elektrode påføringsstedet med påtænkte materiale vil optimere målingsvariabler. Dog skal sørges ikke at skade huden af patienten. Før refleks vurdering, kan brugeren nemt udføre en impedans kontrol på samme måde for begge enheder, ser farvet elektrode symbolet på hovedskærmen. Grønne symbol angiver impedans optimal elektrode, en gul symbol indebærer en 'god' impedans. Når symbolet er rød farvet, impedans er for høj for måling og huden forberedelse procedure bør gentages. Desuden brug af (meget) lille stimulation elektroder anbefales (dvs. 45 mm × 30 mm) at undgå elektrode overlapning, der kan føre til forkerte refleks optagelse. Endelig, udforske enhedens indstillinger før du starter refleks måling som standardindstillingerne eller stimulation karakteristika kan skifte mellem forskellige patientgrupper. Spørgsmålet om åbenlyse bekymring er de høje unødvendige strømme ansøgning i primært vågen og bevidst patienter.
Trods den stigende interesse i fysiologiske smerter vurdering i bevidstløse patienter2,16,17,18er der visse begrænsninger, der skal være anerkendt for begge enheder. Mest bemærkelsesværdigt, bruger at pupillometer en indbygget måling model kaldet 'pupil smerte indeks' indeholder trinvis stigende tetanic stimulering. Måling protokol stoppes, når eleven udvider mere end 13% fra sin oprindelige størrelse, en fast afskæringskriterier. Ved hjælp af denne indbygget limit, antages forekomsten af takykardi og hypertension i svar på nociceptive stimulering. Selvom pupillometry stimulation modeller bruges oftere, mangler data bekræfter denne hypotese. Derudover ligger den sande udfordring af denne model i den praktiske gennemførelse af disse tests i rutinemæssig klinisk praksis. Selv om mere objektive og patient-uafhængig nociceptive refleks målinger kan tilbyde nye perspektiver for forvaltning af smertestillende, kræver forberedelse og målinger cirka 15 minutter (især for NFR vurdering), der er stadig en udfordring i en tempofyldt arbejdsmiljø. Derudover er ingen normative data i øjeblikket tilgængelig for 'normal refleks områder' hos kritisk syge patienter. Optimering af færdigheder og ekspertise for sundhedspersonale med hensyn til brugen af disse meget innovative værktøjer kan skabe ekstraordinære resultater, der kan yderligere klassificere analgesi niveauer, forbedre registrering af smerter, forebygge kroniske smerter lidelser og aktiverer) gen) evaluering af smertebehandling. Desuden muligheder for økonomisk revalorisering kan opstå, og brugen af objektive smerte vurderingsværktøjer kan tilbyde en unik translationel platform for afprøvning af nye farmakologiske, smertestillende stoffer.
Målinger af mere objektive nociceptive reflekser, som PDR og NFR, kan hjælpe klinikere vurdere patienternes særlige smertestillende behov, navnlig dem, der ikke er i stand til betænkningen smerte niveauer, selv. Om disse to vurderingsværktøjer kan anvendes på en bred skala i daglig praksis forbliver skal fastlægges. Begge innovative enheders evne til at forudsige nociceptive status og deres evne til at vejlede klinikere i optimering analgetisk behandling i ikke-kommunikativ kritisk syge patienter berettiger yderligere undersøgelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af departementets tilskud fra tværfaglig smerte Center (PCT), Anesthesiology og kritiske Care Medicine afdelinger af Antwerpen University Hospital (UZA), Belgien. Derudover blev en pædagogisk grant (Dehousse mandaat) modtaget fra universitetet i Antwerpen (UA). Forfatterne vil gerne takke Dr. Tom Schepens for hans ekspert hjælp under revision af denne artikel.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A.
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
