Summary
何らかの方法で外の世界と通信できない麻酔下の患者で疼痛評価のままにもかかわらず、革新的な客観的痛みの評価ツールの開発に挑戦します。このプロジェクトに批判的に病気、機械的に換気された患者の瞳孔の拡張反射とによる屈曲反射が評価されます。
Abstract
侵害受容性評価と最適な疼痛管理の概念は、注目を得ています。知られている否定的な短期および長期結果にもかかわらず未解決の痛みや過度の analgosedation、非コミュニケーション、批判的に病気の大人でやりがいのまま適切な侵害監視します。集中治療室 (ICU) でルーチンの侵害受容性評価は機械的に換気された患者の動作の痛みスケール (BPS) を使用して参加看護師によって実施は。この評価は、薬の使用 (例えば、筋弛緩剤)、第三者による侵害受容性の評価の主観的な固有の文字によって制限されます。
ここでは、痛みの客観的評価のためのツールとして 2 つの侵害受容反射テスト デバイスの使用について述べる: 瞳孔の拡張反射 (ラオス) とによる屈曲反射 (NFR)。これら測定ツールは、非侵襲性と忍容性、2 つの異なる受容処理経路に関する客観的な情報を医師や研究者を提供する: (1)関連の痛み自律神経反応性と (2) 、体性感覚系の昇順コンポーネント。ラオスおよび NFR の測定の使用特殊な痛みの診療所に制限されています、これらは技術的に、印象のため研究機関要求や時間のかかる手順や知識の不足のためにもについての存在。
2 上記侵害受容反射評価に焦点を当て、この研究は、毎日の練習で生理痛測定法としての可能性を評価しました。意識不明の患者で鎮痛レベルを評価する新技術を追求と、個々 の薬物療法と患者関連アウトカム指標がさらに向上します。したがって、今後の研究は、実際の生活環境で大規模なうまく設計された臨床試験を含める必要があります。
Introduction
多くの重症患者集中治療室 (ICU) では、毎日のケア中または診断や治療処置中に痛みを経験する傾向があります。不良の侵害受容性評価と結果の最適な疼痛管理は、ストレスや不安の1を高める可能性があります。持続性の痛みだけでなく循環カテコールアミン、妥協組織灌流を増加酸素配信2を削減、また活性化する異化クリーゼ、高血糖、脂肪や筋肉の損失に貢献。これらすべての要素は、癒しのプロセスを損なうし、感染症3,4,5,6のリスクを高めます。
痛みの研究 (IASP) の国際協会が述べたように、臨床医は、痛みの評価ツールをすべての患者に有効な自己報告痛みの評価の黄金は標準のままを使用しなければなりません。ただし、どの患者が通信することで、重大な病気や、彼らが機械的に、特にのために多くの状況があります換気 (MV)。患者がレポートの痛みや不快感、ICU 患者のアウトカム指標の関心の高まりが受容評価の構造化と信頼性の高い技術の必要性を増幅されます。この必要性に対処するための試みは、再現性と監視ツール実行可能な特定の欠如によって妨げられています。近年では、かなりの努力は侵害受容のより客観的なパラメーターを医師に提供する向かっていたが。ただし、ICU で実行される多くの研究は痛みの評価の可能な代理としてバイタル サインの使用に焦点を当てているし、痛み7,8の特定のパラメーターとして血圧や心拍数を使用しないことの根底にあります。
評価7、通信をする患者の無力によって左右されないと未処理痛みが大幅患者の転帰を危険にさらすし、したがって常にバイタル サインとは独立して評価されるべき先行研究で報告されました。 8,9,10、11,12。客観的な受容評価のこのアプローチは、痛みの知られている否定的な結果のためのかなりの支持を得ています。ICU 患者で特に生理的・心理的効果は実質的かつ長期的にすることができ、健康に関連する生活の質13,14が著しく低下します。
現在、客観的痛みは監視プロトコルが存在する、批判的に病気の患者の大きいグループにすぐに適用することができます。ICU 患者における客観的な評価ツールの導入は、痛みの管理を最適化でき、感作症候群の開発を防ぐ。また、オピオイド誘発性痛覚過敏 (核医学-11 腎臓)、chronification の痛みと長期的な痛みに関連の罹患率を減らすかもしれない。最後に、侵害受容反射評価ツールのアプリケーションは、新しい薬理学的鎮痛化合物をテストことができますユニークな並進プラットフォームを提供可能性があります。
提案された方法論の目的は、技術的な要件の概要を説明し、非コミュニケーションの ICU 患者における侵害受容反射を評価するために使用するプロトコルの正確な説明を提供することです。全体的にみて、客観的痛みの使用測定ツール ICU における鎮静または意識不明の患者は、評価されるべき他の状況での包括的なガイドを提供するために目指しています。
2017 年 12 月まで 10 月 2016 年から研究の包含のため ICU に入院無意識の批判的に病気の大人が上映されました。すべては、機械的に換気された、プロポ フォール/レミフェンタニルを含む厳格な analgosedation プロトコルを受信やプロポ フォール/スフェンタニル当院におけるスキームを使用する、一般的に 2 つ。眼科手術、知られている瞳孔反射障害、ホーナーやエーディの症候群、前眼外傷、脳神経病変や外傷性脳損傷、腫瘍の圧縮や出血、劇症のストロークによる急性頭蓋内圧亢進の歴史(ポリ) 末梢神経障害に関連する糖尿病や他の神経学的な条件反射活動、内または (ペース メーカー、大動脈バルーン ポンプ、体外生活支援)、体外治療に影響を与える知られている慢性的なオピオイドの使用知られている (> 3 か月)、年齢< 18 年と局所の干渉点眼薬 (アトロピン、フェニレフリン)、α 2 アドレナリン作動薬15、として定義されたプロトコル基準または筋弛緩剤によって説明されるよりも他の analgosedation の使用の使用除外基準。
人口統計学的変数および、簡体字急性生理学のスコア II (SAP),16を含めて、登録された被験者の医療データデジタル患者データ管理システム (例えばMetavision) から抽出しました。
痛みの評価
ICU の患者は前述の包含と除外の基準を評価するために医療の歴史および入場の診断に必要な研究の包含のために上映されました。実際の生活条件下で ICU 環境で評価された生理学的な反射: 温度やノイズ コントロールに関する特定の変更がなされました。反射の評価はおよそ 20 ° c. の個々 の忍耐強い部屋で昼間の勤務時間中に実行されました。タッチパネル画面でこの機能が有効な場合、2 つのデバイスのそれぞれですべての生成されたデータ (反射特性) を格納できます。
瞳孔拡張反射の測定
Pupillometry デバイスは、瞳孔拡張反射 (ラオス) 評価の定量的瞳孔サイズの評価に赤外線録画を使用して使用されました。標準化された痛覚刺激のアプリケーションは、2 つの低インピー ダンス銀塩化銀電極は皮膚準備 (図 1) の後、左の腕の正中神経によって支配されている皮膚の領域に置かれました。現在は、5 kOhms、300 ボルト (V) の電圧制限の定義の最大許容抵抗値で 60 milliampères (mA) で修正されました。
ラオスの評価は動的な瞳孔反射の評価のための自動電気刺激パターンを生成する作り付けの瞳孔痛み指数 (PPI) 測定プロトコルを使用して行った。標準化された侵害刺激の強度の増加を適用した (10 から 60 mA 10 の段階で mA mA、1 の期間 s、およびパルス幅 200 μ s) 瞳孔の拡張が 13% を超えるまで ([最大径・最小径]/最大直径 * 100) または最大刺激 60 mA が達成されました。定義された基準が達された、刺激が中断され自動的に、PPI スコアが表示されたとき (表 1)。(前に標準化された有害刺激) ベースライン瞳孔の大きさ、瞳孔反射振幅 (PRA)、刺激強度と PPI スコアは記録されました。ラオス測定の期間で必要な刺激の数によって 2 と 16 秒の間あった。
いくつかの研究は、非コミュニケーションの ICU 大人の pupillometry の使用を示唆しています。パウルスらラオス評価が気管内吸引17時鎮痛要件を予測することを示した。また、このメソッドは鎮痛のさまざまなレベルを明らかにすることができるかもしれませんし、有害なプロシージャ18,19の種類に関する差別的なプロパティを持つことが。最近では、科学的な関心は、その低刺激電流のためラオス評価のための特定のプロトコルの使用に向けてされてが。我々 のアプローチで提案した PPI プロトコル以前調べたが麻酔大人、ラオスとオピオイド投与20間の有意な相関関係を明らかに。さらに、Sabourdinら21を示した個々 の術中レミフェンタニル管理を導き、そのため術中オピオイド消費量と術後救助鎮痛要件を減らすためラオスことができます。
侵害受容性屈曲反射の測定
交感神経末梢侵害受容器から侵害受容性信号の伝送における一次求心性線維の役割を評価するために侵害受容性屈曲反射 (NFR) を評価しました。反射の獲得は、A δ 線維が脊髄22の脊髄後角にある神経細胞間の複雑な相互作用によって活性化した後に媒介されます。Rhudy と同僚は、RIII 反射特性を持つ高閾値侵害受容アンダーハンド測定 (EMG) 痛覚線維の活性化後の大腿二頭筋の筋に NFR の後半の応答を説明します。23
増加の電気刺激は、トリガーのみ腓腹神経、外側のくるぶしの皮膚の銀-塩化銀電極を介して実行されます。時間と振幅記録 (図 2; 筋で反射応答を評価します。許可を得て転載 PH 博士医 1 月バールス、マネージング ディレクター、Dolosys GmbH。)。
Willerら、説明反射登録セットアップを使用して、NFR (追跡のしきい値) を引き出すために必要な刺激強度を主観的苦痛得点24に相関関連づけること客観的な受容評価としても使えます,25,26,27,28します。 その後、数多くの研究は、反射特性 (主に反射閾値および振幅) と意識した成人の疼痛強度との関係を識別するために実施されています。これらの研究では、反射の閾値と反応の振幅は、痛みの強度27,29,30と密接に関係が明らかにしました。さらに、反射のピーク、平均反射性筋電図などの NFR の標準の採点基準は、この NFR23,31,32を定義するため信頼性の高い基準として使用できます。最近の研究によると、経験的に導き出したその起源にもかかわらず、NFR に貢献する定義済みの反射特性は良い再テスト信頼性33,34を示した。NFR (可変) ステップ サイズの範囲を考慮して、記録の期間 (0.5 mA - 2 mA)、可能な慣れと刺激35 後 90 180 ms 間の反射範囲を避けるために 20% の間隔のランダム化で 8 秒の刺激間隔5 間は、15 分必要な刺激に応じて強度、NFR とそのための番号を引き出すために必要な刺激 (最大 100 mA)。
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Protocol
アントワープ大学病院、ベルギー (研究の施設内審査委員会および倫理委員会によって承認された後 ICH GCP およびヘルシンキ宣言の倫理基準に従ってこの単一施設コホート研究を行った識別子: 16/33/334)。研究は、その開始前に、Clinicaltrials.gov (NCT02916004) に登録されていた。
含まれているすべての患者は研究入学前に標準的な病院の鎮静プロトコールに従った鎮静されました。患者で ICU 医師によって設定リッチモンド興奮鎮静スケール (RASS) に滴定します。RASS - 研究の包含前に 4 に患者が鎮静されました。すべての患者で ICU analgosedation プロトコルによって 3 の動作の痛みスケール (BPS) に滴定する日常的に。
注: 記録された痛みの反射興奮性のみに基づいて治療措置の決定はお勧めできません。測定値を解釈するとき、反射弓の遠心性の分岐への影響は考慮されなければなりません。鎮静または麻酔患者非鎮静の患者よりも高い痛み反射閾値があります。反射の評価の高い電流必要があります。(心拍数、血圧、呼吸数) の生理学的パラメーターを監視することをお勧めします。
1. 安全上の注意
- ノイズ コントロール (デバイスその他、マットレスを交互) の潜在的な交絡因子を確認します。
- 周囲の温度が正常範囲のかどうかを確認します。
2. 被写体の位置決め
- ヒップと膝で 130-160 ° の屈曲の 120 ° の角度を維持するためにベッドに患者を置きます。
- 手首の掌側を上向きに置きます。
- 反射記録中に非測定目が閉じていることを確認します。
3. 電極の応用のための皮膚の準備
注: これは、電極インピー ダンスを低くなります。
- クリップまたはアプリケーション サイトで毛を剃る。
- チェック アプリケーション サイトする必要がありますように清潔で乾燥しました。必要に応じて、石鹸と水で皮膚を洗浄して、ボディ ローションを削除し、ドライ洗浄布やガーゼでやさしく肌をこする。
- 利用可能な研磨材を持つアプリケーション サイトをすり減らします。単一のスワイプだけではなく、大面積で肌準備紙を使用します。
- 皮膚の消毒後すぐに各電極を適用します。
4. 瞳孔拡張反射 (ラオス) 評価用電極の配置
注: 電極アプリケーションの概要については図を参照してください。バック グラウンド ノイズや測定トレースの他の遺物として磁気と電気のフィールドが表示されます。刺激 ('ノイズ領域、すなわち、 -130 ms を-10 ms 刺激前に) 前に領域に最大振幅を超えたら 10 μ V。 高い騒音レベルが定義されてより高い値から以下のプロトコルを使用して最大許容等価騒音レベルを設定します。この調整可能なしきい値 ('最大許容等価騒音レベル」)。騒音値は、しきい値を計算に慣れていないと騒音がと EMG 信号の決定まで電流刺激が繰り返されません。工芸品の発生を制限するには、デバイスは、最新のバージョンに更新されているを確認します。工芸品は、最適な電極配置と皮膚の準備で削減できます。
- 反射記録中に最適な信号を確保するため高導電性湿潤ゲルと銀塩化銀電極を使用します。
- 30 mm (センター) の電極間距離を維持します。
- 上向き手首の掌側を維持する中央の神経によって支配されている皮膚領域に手首にラオスの記録、2 つの刺激電極を配置します。
5. 侵害受容性屈曲反射 (NFR) 評価用電極の配置
注: 電極アプリケーションの概要については図を参照してください。
- 足首の 2 つの刺激電極を使用し、遠位外側のくるぶしは、腓腹神経領域を刺激する電極を配置します。
- 大腿二頭筋の筋の筋電図記録の登録の 2 つの電極を使用します。膝窩、同側の足の脛の後方の上 4 の電極指幅を配置します。
- 大腿四頭筋腱に配置、1 つの参照電極を使用します。
6. 安全性チェック
- 材料を識別する: バッテリのステータス (PDR ツール)、近隣 (NFR 評価モニター) プラグ接続、リード線とラベルの付いたデバイス ソケットへの接続のアクセシビリティ。
- 患者を識別する: 患者番号、病歴、現在の薬物、動作痛みスケール、および鎮静の深さ。
7. 瞳孔の拡張反射評価: はじめに
- 手首で刺激電極にリード線を接続します。黒ラベル部分は最も遠位の電極に接続されていることを確認します。
- 赤外線カメラをオンにします。
- 測定プロトコルを選択: '瞳孔痛みインデックス' (PPI) タッチパネル画面でメニュー選択により。準備の手順を繰り返して、必要な場合は、色の記号によって示されるインピー ダンス制御を行います。
- 水とカメラと目、キャブを掃除し、それらを消毒します。
8. 瞳孔の拡張反射評価: インストール
- まぶたを開き、最適な位置にカメラを配置します。
- ゴム製のアイカップ全体の目を囲み、軌道の残りの部分を聞かせてください。
- 瞳孔検出が正しく設定されているかどうかを確認し、必要に応じてカメラを調整します。演算子より多くの眼瞼を上げる必要があります。
- 画面の真ん中に瞳孔の中心緑色で完全に瞳孔を追求することによって位置を確認してください。
- 和姦の光応答を減少、反対側の眼を閉じます。
- 少なくとものため生徒の宿泊施設 (暗い測定環境) に必要な安定化期間を確保できる、測定を開始する 5 秒を待ちます。
9. 瞳孔の拡張反射評価: 測定
- トリガー ボタンを押してテストを開始します。(数秒) は生徒の評価が完了するまでボタンを押し続けます。2 可聴信号によって全体の測定サイクルが実行ことを確認 (最初開始時に、2 番目のテストを完了すると)
- 測定中にカメラを移動しないでください。刺激強度は 10 から自動的に増加しているとき画面にカウント ダウンが表示されます最大最大 60 mA mA。
- 画面に 15 秒後自動的に表示される結果を識別します。
ベースラインの瞳孔の大きさ (mm)、有害刺激 (黄色のライン) の前に。
有害な刺激 (白い水平線) 後最大瞳孔径 (mm)。
着色されたバンドと値によって有害な刺激のさまざまなレベル。
最大瞳孔変動 (% とミリメートル)。
PPI のスコア - 生徒評価アイコンを押すことにより、測定結果を保存します。
10. による屈曲反射の評価: 作業の開始
- 刺激、録音および参照のリード線を接続します。黒ラベル部分を最も遠位の電極に添付するかどうかを確認してください。白い膝で記録参考値です。
- 電源装置に接続されている場合、デバイスをオンにします。データ ストレージが必要な場合は、USB フラッシュ ドライブを識別します。
11. 侵害受容性屈曲反射評価: インストール
- 刺激の設定と無意識の鎮静患者の反射測定しきい値決定手順を確認する構成メニューに戻ります設定ボタンを押します。
- 計測がしきい値の追跡を確認します。
- 刺激の種類はRIII 反射として決定されますを確認します。
- オフ NRS の入力を求められたとき。
- 評価基準としてピーク Z スコアを選択してください。
- 使用 > 刺激の数を 100。
- 0.5 の最小値と最大ステップ サイズの 1 mA の強度で刺激を開始 mA。
- 刺激間隔は 8 として定義されてを確認してください 90-180 ms の反射範囲で s。
12. 侵害受容性屈曲反射評価: 測定
- すなわち、自動反射の閾値を追跡、測定を開始します。
- '高い騒音レベルの表示されたら、皮膚の準備のプロトコルを繰り返すことによってインピー ダンスを低減します。
- 反射機能を識別します。
- 患者および刺激の数に適用される電流を特定します。
- 太ももに EMG 電極を介して刺激後 300 ms、200 ms 前に表示される生 EMG を識別します。
- 反射の範囲と反射閾値の値を識別します。パラメーターが数値 (mA の値)。
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Representative Results
前述のプロトコルを使用して ICU 部門で 40 批判的に病気換気科目 (38% 女性) の合計の両方の反射の評価を使用しました。Analgo 鎮静の様々 な適応症が含まれていた: 敗血症性ショックでいたし、9% がその他の理由 (例えば、鎮静されてとして定義された一次呼吸不全、多臓器不全、患者の 10% 23% 58%心原性の理由)。すべての測定値は、同じ調査官によって行われました。鎮静剤投与されたアセスメント中に調整されること。瞳孔特性と筋電図反応は表 2のとおりです。
高でも、測定中にバイタル サインが変わらず (> 60 mA) 痛覚刺激。したがって、血圧、心拍数、換気パラメーターの変更の増加により早く終了する侵害受容反射評価はなかった。記述のプロトコルを使用してすべての科目では、ラオスの同定ができました。それにもかかわらず、患者の 72% だけで、NFR が確認されました。また、追跡 NFR しきい値は示唆深い analgosedation レベルに最適な測定条件にもかかわらず患者の 13% に可能ではなかった。ただし、過剰な痛覚刺激 (すなわち、刺激電流 100 mA) は使用されませんでした。
図 1: ラオスを引き出すために使用される標準化された痛覚刺激電極の応用の図式。正中神経によって支配されている皮膚の領域に 2 つの刺激電極の応用。
図 2: 電極 NFR 評価申請の概略プレゼンテーション。腓腹神経によって支配されている皮膚領域、同側の大腿二頭筋に配置 2 つの記録電極 1 電極 2 つの刺激電極の応用。黒リード線が最も遠位方向に配置された電極に接続されている、赤リード線 (礼儀 Dolosys GmbH は、PD 博士医 1 月バールス マネージング ディレクター) 近位の電極に接続されていることに注意してください。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 最大刺激強度 (mA) | 瞳孔反応 | 生成された PPI スコア |
| 10 | 瞳孔拡張が 10 mA の刺激の間に 13% より大きい | 9 |
| 20 | 瞳孔拡張が 20 mA の刺激の間に 13% より大きい | 8 |
| 30 | 瞳孔拡張が 30 mA の刺激の間に 13% より大きい | 7 |
| 40 | 瞳孔拡張、40 mA の刺激の間に 13% 以上 | 6 |
| 50 | 瞳孔拡張が 50 mA の刺激の間に 13% より大きい | 5 |
| 60 | 瞳孔拡張が 60 mA の刺激の間に 13% より大きい | 4 |
| 60 | 瞳孔拡張が 2 番目の 60 mA の刺激の間に 13% より大きい | 3 |
| 60 (5% < 拡張 < 13%) | 瞳孔拡張が 3 番目の 60 mA の刺激の間に 13% より大きい | 2 |
| 60 (拡張 ≤ 5%) | 瞳孔拡張が最後の 60 mA の刺激の間に 13% より大きい | 1 |
| 注: 瞳孔拡張が以上の刺激の間の 20% の場合、PPI スコアは増加し 1 つポイント | ||
表 1: PPI スコアリング アルゴリズムです。
| 鎮痛プロトコル | 全体的な | レミフェンタニル | スフェンタニル | ないオピオイド |
| 被験者数 | 40 | 32 | 5 | 3 |
| ラオス elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| ラオス刺激強度 (平均 ± SD、mA) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2.31 | 54.00 ± 6.00 | 43.33 ± 6.67 |
| ラオス PPI スコア (平均 ± SD) | 4.55 ± 0.39 | 5.09 ± 0.50 | 4.00 ± 1.73 | 6.33 ± 0.88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| NFR 測定誤差 (評価反射なし) | 15% | 19% | 20% | - |
| NFR しきい値 (平均 ± SD) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4.65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
表 2: 生徒の特性および侵害受容反射評価後の筋電図反応。'エラー' の測定は、測定中に高インピー ダンスやノイズの問題として定義されます。これは、皮膚乾燥防止あるいはサブ最適な測定または壁コンセントの機能障害で生じる皮膚病によって説明できます。
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Discussion
本稿では、成人 ICU 患者の (患者に依存しない) 痛みの客観的評価のための 2 つの侵害受容反射デバイスのアプリケーションについて説明します。さらに、ラオスの NFR 特性評価、説明します。
痛みやせん妄の組み合わせで多くの入院患者が多いし、結果パラメーターに悪影響を与える可能性があります。、ICU でオピオイドが頻繁、時々 で投与看護ケアやさまざまな診断や治療手順などストレス刺激に対して患者を保護するために、換気を改善するために、他の鎮静薬との併用療法、または彼らは、重要な病気のため必要があります。ただし、広範な証拠は、ICU 患者に analgosedation の (不要な) 長期管理は、罹患率と死亡率に否定的影響を示します。さらに、信頼性の高いエビデンスに基づいた analgosedation プロトコルの実装は、患者の転帰36,37,38をさらに改善でした。
説明反射評価手法は医療の質指標とみなされ、オピオイドの使用と密接に関連さらに短い ICU 滞在や改善の短期および長期の結果の実装可能性があります。さらに、侵害受容性の評価によって侵害受容反射閾値を測定すると、対象と患者固有のオピオイド投与可能性があります。したがって、批判的に病気の患者に利用可能な客観的痛みアセスメント ツールの検証と評価が急務します。ラオスの評価のための赤外線 pupillometry は、有望な結果39,40を示しています。先行研究と一致して、この調査は無意識にその pupillometry を示した非常に技術的な環境で患者が可能な高速、かつ簡単な41,42。また、派生の PPI のスコアを使用すると、臨床医は鎮痛のレベルの徴候を含む提供されます。私たちの研究では、ICU 患者で NFR を日常的に評価できることを実証して明らかに。しかし、それはいくつかの重要なポイントを発生させます。まず、NFR 評価は最大皮膚の準備にもかかわらず永続的な高い電極インピー ダンスのため測定できない場合があります。第二に、NFR は最大の刺激強度でも存在していなかった人の患者を同定しました。NFR 測定は実行するより挑戦にもかかわらず、NFR しきい値の評価は患者43レミフェンタニル プロポ フォール鎮静下で有望な結果を示しています。
反射評価スキルの向上、著者は実行者のアカウントにいくつかの重要なステップを取ることをお勧めします。高品質の出力を生成するための低い電極インピー ダンスを追求することが不可欠です。などで電極接着があります問題 (肌のローションで覆われた) 患者に限定されるべきイソプロピル アルコールで皮膚を洗浄脱水肌したがってインピー ダンスを増やす可能性がありますので。研磨対象材料と電極アプリケーション サイトで肌測定変数を最適化します。しかし、患者の皮膚を傷つけないように注意が必要があります。反射の評価前にユーザー簡単に実行できますインピー ダンス制御両方のデバイスは、同様の方法でメイン画面に着色された電極のシンボルを探してします。黄色シンボルは '良い' インピー ダンスを意味する、緑色のシンボルが最適な電極インピー ダンスを示します。シンボルが赤のとき、色測定に対してインピー ダンスが大きすぎると皮膚の準備の手順を繰り返す必要があります。さらに、(非常に) 小さい刺激電極の使用をお勧めします (すなわち、 45 mm × 30 mm) 記録される間違った反射につながる電極の重複を避けるために。最後に、既定の設定として反射測定を開始する前にデバイスの設定を探索または刺激特性が異なる患者集団との間に変更できます。明白な懸念の問題は、主に目を覚まし、意識の患者に不要な高電流アプリケーションです。
意識不明の患者2,16,17,18生理痛評価の関心の高まりにもかかわらず、両方のデバイスを認識する必要があるいくつかの制限があります。最も特に、瞳孔計 '瞳孔痛みインデックス' を含むテタヌス刺激を段階的に増やすと呼ばれる作り付けの測定モデルを使用します。測定プロトコルは瞳孔を拡張させる固定カットオフ基準、基準サイズから 13% 以上ときに停止します。この作り付けの制限を使用して、頻脈や痛覚の刺激への応答の高血圧の発生がされます。Pupillometry 刺激モデルがより頻繁に使用されるが、この仮説を確認するデータは欠けています。さらに、このモデルの真の挑戦は、これらの日常診療の実践にあります。調製と測定する、やりがいのまま (特に、NFR アセスメント) は、約 15 分を必要とするより客観的、患者に依存しない侵害受容反射測定鎮痛管理の新たな視点を提供することがあります、テンポの速い作業環境。さらに、現在の批判的に病気の患者の '通常反射範囲' 利用可能な規範的データもありません。さらに鎮痛レベルに分類、痛みの検出を向上させたり、慢性疼痛疾患を防止し、(有効にする臨時の結果を生成する可能性がありますこれらの革新的なツールの利用に関して医療従事者の専門知識とスキルを最適化します。再) 疼痛の評価。また、経済の物価安定政策のための機会が生じることがあります、新しい薬理学的、鎮痛化合物のテストのためのユニークな橋渡しプラットフォームを提供するかもしれない客観的痛みアセスメント ツールの使用。
客観的侵害受容反射、ラオスなど NFR の測定は、臨床医は、患者の特定の鎮痛剤ニーズの人自身の痛みレベルを報告することができるものを中心に評価を助けるかもしれない。毎日の練習で本格的にこれらの 2 つのアセスメント ツールを適用できるかどうかはまだ未定します。受容状態を予測する両方の革新的なデバイスの機能と非コミュニケーションの批判的に病気の患者の鎮痛治療を最適化することで臨床医をガイドする能力をさらに調査を保証します。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
この作品は、学際的痛みセンター (PCT)、麻酔・救急医学部門のアントワープ大学病院 (宇座)、ベルギーからの部門の補助金によって支えられました。さらに、教育助成金 (Dehousse mandaat) は、アントワープ大学 (UA) から受信しました。著者彼の専門家の助けをこの記事のリビジョン中に博士トム Schepens を感謝したいです。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A.
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
