선택적 화학 요 추 신경 절제술의 대상 회색 라미 Communicantes

Summary

선물이 선택적 화학 요 추 신경 절제술 (CLS), 회색 rami communicantes만 및 하지 동 정적인 간선은에 대 한 프로토콜. 선택적 CLS 혈관 확장의 치료 효능을 달성, 감소, 땀 및 기존 CLS에 버금가 통증 하 고 심각한 합병증, 특히 ureteropelvic 손해를 줄일 수 있다.

Abstract

화학 요 추 교감 신경 절제술 (CLS) 조건 하반신, 다 한 증 등의 허 혈 성 질환 등의 치료에 대 한 일반적으로 사용 되, 최소한 침략 적 절차입니다. 그것은 일반적으로 psoas 주요 근육의 앞쪽 간판 앞 펑크 바늘 팁의 위치를 기존 CLS로 정의 되는 공감 트렁크 주위 inactivating 에이전트 주입 연습 이다. 상대적으로 희소 한, ureteropelvic 손상 기존 CLS의 가장 자주 보고 된 합병증 이며 환자에 게 심각한 피해를 일으킬 수 있습니다. 우리 발견 그는 유일한 대상 rami communicantes 회색, 앞쪽 끈 뒤에 inactivating 에이전트 주입 혈관 확장의 치료 효능을 달성, 감소, 땀 및 기존 CLS, 비교 및 심각한 통증 합병증이 크게 감소 했다. 이 절차는 선택적 CLS로 정의합니다. 여기, 우리는 선택적 CLS의 프로토콜을 제시. 정확한 바늘으로 및 대조 대리인의 확산의 정확한 평가 약 psoas 주요 근육의 앞쪽 끈 뒤에 주입 되도록 중요 합니다. 약 1 / 3는 구분선 허리 엑스레이의 측면 보기에 척추 체의 바늘 팁이입니다. 명암은 주로 바늘 팁 및 스프레드 바깥쪽과 psoas 근육 섬유에 따라 하향 국한 됩니다. 이 방법에서는, 앞쪽 근 자연 장벽 ureteropelvic 영역에 대 한 하며 psoas 주요 근육 요 추 신경 루트에 대 한 자연적인 방 벽을 제공 한다. 1) 선택적 CLS 절차, 2) 선택적 CLS의 구현에 대 한 해 부 기초의 설명 및 3)의 선택적 차이점 설명의 자세한 설명을 포함 하 여이 문서의 몇몇 하이라이트는 고 기존 CLS입니다.

Introduction

화학 요 추 교감 신경 절제술 (CLS) 허 혈 성 질환^1,2,3,,45 폐쇄성 혈전 (때때로 포함 하 여에 대 한 효과적인 치료로 표시 되었습니다. 라는 Buerger의 질병), 허 혈 성 당뇨 발, Raynaud의 질병, parmoplantar 증⁶, erythromelalgia^7,,89및 livedo reticularis¹⁰. 그것은 다양 한 장점 오픈 수술 대체. 최소한 침략 적 이며 경제적으로 매력적인, 전신 마 취와 입원, 필요 하지 않습니다 그리고 그것은 반복적으로 수행할 수 있습니다. 그러나, 절묘 한 정밀이 중요 합니다. 예를 들어 하반신 마비 맹인 기술¹¹을 사용 하 여 CLS에서 보고 되었습니다. 절차의 정밀도 펑크 바늘 팁의 정확한 위치를 제어 하 고 경로 깊이 대조 미디어 치료 영역을 시각화를 통해 펑크 radiographical 지도와 크게 향상 됩니다. 그러나, 인접 장기, 특히 ureteropelvic 장기^{12,13,,1415,16,} 에 손상도 지도 함께 radiographical, ^17,18,19, 아직도 보고 되었습니다.

그것은 일반적으로 psoas 주요 근육의 앞쪽 근 막 넘어 바늘 팁의 위치 및 주위에 동 정적인 간선^{8,12,13,,1415}, 마약 주사를 연습합니다 기존 CLS로 정의 합니다. 그러나, 때문에 동 정적인 간선 및 ureter의 위치 모두 앞쪽 근 막 앞, 에이전트를 비활성화 수 있습니다 ureter로 확산 및 손상. 방사선 이미지^12,13,,1415제시 ureteropelvic 손상의 보고서, 약물은 대비 확산에 따라 지 앞쪽 간판 앞 주입.

CLS 절차를 수행 하는 우리의 이전 경험을 바탕으로, 우리는 공감 트렁크를 타겟팅에 비해 회색 rami communicantes comparably 효과적이 고 안전한 대상으로 발견 했다. 회색 rami communicantes postganglionic 동 정적인 섬유 공감 트렁크 뒤에 있으며 척추 몸, psoas 주요 근육 내 대부분의 측면 가장자리를 따라 실행 목재 신경 루트 앞입니다. 따라서, ureteropelvic 영역에 대 한 좋은 방 벽을 제공 하는 앞쪽 근 막 그리고 psoas 주요 근육 요 추 신경 루트에 대 한 좋은 방 벽을 제공 한다. 우리는 선택적 CLS로이 절차를 정의 하 고 선택적 CLS의 기술적인 세부 사항이이 프로토콜에서 설명 하는.

Protocol

프로토콜 로컬 의료 및 윤리 위원회에 의해 승인 되었습니다. 절차 측면 당 약 15 분 정도.

1입니다. 표시

1. CLS에 대 한 다음과 같은 징후는 환자 확인: 폐쇄성 혈전 (Buerger의 질병), 허 혈 성 당뇨 발, Raynaud의 질병, parmoplantar 증, erythromelalgia, 팬텀 사지 통증, 또는 낮은의 livedo reticularis 사지입니다.

2입니다. 금기

1. 다음 금기의 성취 되는 경우는 환자 제외: 척추 기형, 출혈 경향, 절차 관련 분야, 불안정 한 활력 징후, 임신, 또는 준수에 대 한 능력을 렌더링 하는 어떤 조건에서 어떤 감염에 절차입니다.

3. 수술 전 준비

1. 표시의 존재와 금기의 부족 기반 임상 및 실험실 결과 확인 합니다.
2. 환자/상대에서 서 면, 정보 동의 얻을.

4. 처리 절차

1. 환자 위치: 환자 인지 확인 측면 위쪽으로 향하게 하는 대우 하 고 더 낮은 사지 연장으로 다시 만들기 위해 근육이 수축과 옆 decubitus 위치에 가능한.
2. 소독: 두 번 2 %entoiodine 계획 된 바늘 찔린 사이트 (약 30 cm 직경)에 피부 소독. 그런 다음 환자의 수술 타월로 다시 커버.
3. 측면 fluoroscopy 지도 바늘으로 anesthetization: vasoconstrictors 없이 피부와 0.5 %lidocaine (2% lidocaine 0.9% 생리 식 염 수에 희석)의 5-8 mL와 함께 전체 바늘으로 anesthetize. 점차 척추 몸 표면에 로컬 마 취 바늘 진출. 바늘 팁 최적의 주입 지역에 위치.
   참고: 피부에 찔린 포인트에서 dorsomedial 라인의 몸 모양에 따라 약 7-8 cm입니다. 그림 1 A 표시 바늘으로. 그림 1 B 는 약 1 / 3는 구분선 허리 엑스레이의 측면 보기에 척추 체의에 최적의 주입 영역을 표시 합니다.
4. 대조 대리인과 바늘 위치 정확도의 확인: 바늘 팁은 요 추 x 선의 측면 보기에 최적의 지역에서 확인 한 후 주사 바늘 팁의 올바른 위치를 더 평가 대비 에이전트의 0.5 mL.
   참고: 목표 다음 psoas 주요 근육을 따라 확산 하는 최적의 지역에 주로 국한 대조 대리인을 유지 하는 것입니다. Psoas 근육 섬유에 따라 대조의 분포는 앞쪽 근 막 (그림 2)의 뒤에 성공적인 주입의 표식입니다.
5. 비활성화 에이전트, 5% 페 놀의 주입: 포부, 후 아니 펑크 사고를 보장 하기 위해, 주사 2 mL 5% 페 놀의 수성 해결책의 최적의 지역으로 (머리의 방향으로 다음의 1 mL에 페 놀 스프레드의 1 mL를 되도록 바늘 팁 방향 조정 페 놀 다리의 방향으로). 다음, 피부에서 바늘을 철회 하 고 압축 hemostasis 달성 하기 위해 거 즈와 펑크 사이트를 커버.
   참고: 4.5 4.3 단계 L3, L4, 각각 수행 했다.
6. 공감 중단의 효능 평가: 4.5 단계의 완료 후 피부 온도 5 분 이상 2 ° C의 상승으로 만족 공감 중단을 정의. 만족 스러운 중단 달성 되지 않은 경우 양쪽 모두에 대 한 10 mL 보다 총 페 놀 볼륨 다른 최적의 지역 또는 L5, 추가 주입을 수행 합니다. 필요한 경우 동일한 방식으로 다른 쪽을 수행 합니다. 적외선 온도계를 사용 하 여 피부 온도 측정 하 고 신, 발바닥, 그리고 등 쪽 발에 온도 증가 중 평균을 계산.

5. 수술 후 관리

1. 물을 마시는 환자는 절차의 완료 후에 ambulate를 권장 합니다. 다음 날 어떤 불편 함, 특히 허리와 사 타 구니, 허벅지, 및 증상의 개선 및 주요 질병의 어떤 표시 든 지에 있는 환자를 확인 합니다. 4.6 단계에서 설명한 대로 피부 온도 측정 합니다. 환자에 따라 적절 하 게.

Representative Results

그림 1에서 보듯이 바늘 팁 최적의 지역에 있어야 한다. 선택적 CLS 대비 회색 rami communicantes 타겟팅 psoas 주요 근육의 앞쪽 끈 뒤에 주입 됩니다. 대비 선택적 CLS (A)와 기존 CLS (B)에의 한 비교는 그림 2에 표시 됩니다.

예상된 임상 효과 혈관 (Raynaud의 증후군, livedo reticularis, 폐쇄성 혈전, 허 혈 성 당뇨 발, 및 erythromelalgia;의 치료를 위해 그림 3), 땀 (다 한 증 치료)에 대 한 감소 하 고 (erythromelalgia와 팬텀 사지 통증 치료)에 대 한 통증.

그림 1 : 관계 사이 펑크 바늘과 주변 장기/조직. (A) A 축 재목 바늘 관의 수준에서 CT 검사의 다이어그램. 하얀 선 바늘으로 나타냅니다. 그것은 바늘 팁에 가까운 근접에 도달 하지만, psoas 근육 (빨간색 호)의 앞쪽 간판을 통해 휴식 하지 않습니다 주목 해야한다. A 복 부 대동맥, V = = 열 등 한 베 나 정 맥. (B) 측면 허리 엑스레이의 볼. 녹색 지역을 앞쪽 끈 psoas 근육과 요 추 신경 뿌리 척추 몸 뒤에 멀리 뒤에 (일반적으로 위치한 척추 신체 중간 수평), 요 추 배 옆에 위치한 최적의 영역을 보여 줍니다. 이것은 회색 rami communicantes에 가장 가까운 안전한 위치 이다. A 요 추 동맥, V = = 허리 정 맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 2 : X 선 조회 선택적 CLS (A)와 기존 CLS (B) 사이 대조 대리인의 비교. (A) 선택적 CLS입니다. 대비 에이전트 psoas 근육의 앞쪽 끈 뒤에 주입 했다. 측면 보기 대비 에이전트 확산 주변과 바늘 팁 뒤에 나타났다. 이전 후부 (AP) 보기 대비 에이전트 psoas 근육 섬유 간의 공간을 따라 바깥쪽과 아래쪽으로 확산 하 고 얇은 스트립, 근육 섬유의 윤곽을 설명 형성 보여주었다. (B) 기존 CLS입니다. 대비 에이전트 psoas 근육의 앞쪽 간판 앞 주입 했다. 측면 보기 대비 바늘 팁 앞 느슨한 조직에 집중 되었다 보여주었다. AP 보기 대비 에이전트 따라서 X 레이 보기, 척추 시체와 겹치는 척추 몸 따라 집중 하 고 밖으로 확산 하지 않았다 보여주었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 3 : Erythromelalgia와 환자의 오른쪽에 선택적 CLS 후 임상 관찰. 환자의 혈관 크기, 피부 온도 증가, 그리고 피부는 장미빛 및 오른쪽 다리에 건조 했다. 반면, 피부 젖은 차가운 했다 치료를 하지 않고 왼쪽에 약간의 violaceous 피부 색깔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 4 : 동 정적인 간선 및 회색 rami communicantes의 해부학 그림. (A) 해부학, psoas 근육 척추 신체 및 요 추 디스크 (LD)의 측면 쪽에 연결 되어. 이 그림에서 psoas 근육의 앞쪽의 밴드의 대부분 제거, psoas 근육을 노출. 요 추 교감 트렁크, 앞쪽 근 막 앞 위치 및 복 부 대동맥 (오른쪽 허리 교감 트렁크 옆에 표시 되지 않는 열 등 한 베 나 정 맥)에 인접 한. 확대 요 추 교감 신경 절 (SG)도 볼 수 있습니다. (B) 척추 몸, 허리 혈관 및 회색 라미의 외부에서 제거 psoas 근육 communicantes psoas 근육의 깊은 측면에서 노출 되는. 회색 rami communicantes 교감 신경에서 발생, 허리 혈관을 둘러싸고 고 마지막으로 요 추 신경 뿌리에 참여, 앞쪽의 밴드를 통해 확장, 척추 체의 측면 가장자리를 따라 뒤로 확장. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Discussion

여기 우리가 회색 rami communicantes (psoas 주요 근육의 앞쪽 끈 뒤에. 대 앞 페 놀의 주입) 대 동 정적인 간선의 대상으로 되 고 주요 차이와 기존의 또는 선택적 CLS로 CLS 분류. 우리 젊은, 여성 환자 livedo reticularis¹⁰, erythromelalgia^7,9, 어린이 말기 동맥 경화 혈전과 위험도 comorbidities, 치 매 환자에서 선택적 CLS를 구현 그리고 우리는 오랫동안, 유익한 효과 안전 확인 했습니다.

Ureteropelvic 손상 CLS의 가장 자주 보고 된 합병증 이다. 10 개 이상의 경우^{12,13,14,15,,1617,18,19}보고 되었습니다. 한 보고서에서 발병 률은 1.24% (241 CT 기반 CLS에서 3 거리 ureter stenoses)¹⁶, 보고 되었다 하 그리고 저자 결론 ureter 피해 절차는 기술적으로 만족 하는 경우에 따를 수 있습니다. 상대적으로 희소 한,이 합병증은 심각 하 고 환자에 게 큰 해를 원인. 선택적 CLS 앞쪽 끈 ureter, 복 부 대동맥, 열 등 한 베 나 카바 등 중요 한 장기의 자연 보호 장벽을 제공할 수 있습니다. 우리 병원에서 ureteropelvic 손상 결코 300 이상 CLS 절차에서 발생 했습니다.

동 정적인 간선 비활성화의 위험 흉부 교감 신경 절제술에서 인정을 받고 있다 및 선택적 sympathicotomy (ramicotomy) 비디오 보조 흉 수술^20,,2122 보고 되었습니다. . 목재 교감 신경의 해부학 적 분포는 다릅니다-흉부 신경, 선택적 CLS 가능 ( 그림 4 및 아래 설명 참조)의 구현 하 게 하.

요 추 교감 트렁크 psoas 근육의 앞쪽 간판 앞 위치 하 고이 위치는 상대적으로 고정 (그림 1, 그림 4). 그러나, 요 추 교감 신경 척추 몸에 그들의 상대적 위치와 숫자 (2-6 일반 인구, 가장 일반적으로 4, 8의 최대에에서) 다른 개인 중 큰 변화가 있다. 동일한 개인 내의는 중추의 배포는 반드시 대칭. 어떤 경우에는 신경 척추 기관 옆에 위치 하 고 다른 사람에서는, 그들은 요 추 디스크 옆에 있습니다. 교감 신경에서 발생 한 회색 rami communicantes 그리고 그들의 발원지에서 척추 신체에 상대적 위치 높은 변수, 너무. Communicantes 요 추 신경 뿌리에 병합에서 척추 시체를 상대 위치 요 추 신경 뿌리의 위치는 고정 되어 있기 때문에, 일관 된 경향이 있습니다. 이것은 오픈 수술 없이 회색 rami communicantes 대상 수 있습니다.

최적의 주입 영역 (그림 1)는 또한 성공적으로 수술과 수술 후 출혈의 위험을 줄이고 척추 몸 전체 요 추 동맥과 정 맥 피 한다. 더 중요 한 것은, 척추 체의 측면 쪽에 연결 된 psoas 근육 psoas 근육 뒤에 요 추 신경 뿌리를 보호 하 고 주요 신경 손상 발생 보장 요 추 신경 뿌리의 천연 보호벽 된다.

선택 된 CLS에 의해 취급 하는 모든 경우와 모든 우리 병원에서 며칠 내에 저절로 해결의 20% 미만에 발생 한 가벼운 과도 genitofemoral 통 이외의 합병증 되었습니다. 부각, 강도, 및 문학에서 보고 기간 5 년^{2,23,,2425, 중요 한, 그리고 지속적인 일 가벼운에서 66% 사이 범위가 매우 다양 했다 26,,2728}. Genitofemoral 신경 허리 신경 총의 L1/L2 세그먼트에서 유래 다음 아래쪽으로 전달 하 고 psoas 근육을 따라 약 L3 수준 psoas 근육의 앞쪽 근 막을 통해 전달. 기회와 genitofemoral 신경 손상의 정도 적은 양의 L3/L4에서 앞쪽 끈 뒤에 약물을 주입 이론적으로 줄일 것 이다.

Kuntz의 섬유 endothoracic 절제술²⁹의 수술 실패에 대 한 비난 되었습니다. 목재 교감 신경에서 Kuntz의 섬유에 없습니다 게시 된 보고서 있습니다. CLS에 만족 하 고 영구 공감 중단을 보장 하기 위해, 머리와 피트의 방향에 최적의 지역 (그림 1B)에서 페 놀의 2 개 mL를 주입 하는 것이 좋습니다. 또한, 공감 중단 만족 하지 않으면 그것 같은 영역에 높은 복용량의 주입을 통해 선호는 다른 최적의 지역 또는 L5, 보충 페 놀 주입 하 고 좋습니다. 이와 관련, 회색 rami communicantes 비활성화의 기회는 매우 증가 수 있습니다, 그리고 안전의 높은 학위를 얻을 수 있다.

회색 rami communicantes 페 놀 myelinated 신경에 비해 더 취약 unmyelinated 신경 있습니다. 우리의 경험에 5% 페 놀의 2 mL은 일반적으로 분사 하는 각 사이트에 대 한 충분. 우리는 이전의 경우에 4 mL 주입을 사용 하 고 점차 2 mL에 금액을 낮춰.

요약, 우리 회색 rami communicantes 및 하지 동 정적인 간선 대상, 선택적 CLS의 절차를 설명 하 고 선택적 CLS를 수행할 때 우리 보호 장벽 psoas 주요 근육의 앞쪽 끈을 강조 합니다. 정확한 바늘으로, 확산, 대조 대리인의 정확한 평가 페 놀의 작은 복용량과 여러 주사는 선택적 CLS의 성공을 보장에서 중요 한.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 cm 9# puncture needle	Peking University Third Hospital	Not Applicable	7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution	Peking University Third Hospital	Not Applicable	10 mL
Aseptic puncture kit	Peking University Third Hospital	Not Applicable	6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
Iodophors skin disinfectants	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	20180404
Sterile surgical gloves	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.	2018070352