תיקון לפרוסקופי של שבר פרה-ושט באמצעות רשת ביוסינתזה נספגת
Summary
מוצג כאן פרוטוקול של תיקון בקע פרה-ושט. שימוש רשת ביוסינתזה נספגת מונע את הסיכון לשחיקה דרך הוושט תוך חיזוק התיקון. קיבוע דבק עדיף למנוע את הסיכון לטראומה כגון דימום או טמפונדה לבבית, הקשורים תפרים או נעצים.
Abstract
תיקוני בקע פרה-ושט הם הליכים מאתגרים ואין קונצנזוס על הגישה האופטימלית לתיקון. חיזוק רשת נקשר עם הישנות בקע פחות בהשוואה לתיקון התפר העיקרי. סוג הרשת המתאימה ביותר עדיין שנוי במחלוקת. חומרים סינתטיים וביוסינתטיים נחקרו בספרות. זה מתועד היטב כי רשת סינתטית קשורה עם שחיקה הוושט ונדידה לתוך הבטן. למרות שיש נתונים מוגבלים לטווח ארוך על רשת ביוסינתזה, התוצאות לטווח הקצר מצוינות ומבטיחות.
מאמר זה ממחיש כיצד ניתן להשתמש בבטחה בתותבת ביוסינתזה עם קיבעון דבק פיברין וקרן דור הקדמית כדי לתקן כל פגם פרה-ושט. הרשת הביוסינתזה הנספגת הוכחה כמפיקה תוצאות שביעות רצון טובות לטווח ארוך של המטופלים ושיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לשיטות קונבנציונליות כולל תיקון עם רשת סינתטית. טכניקה זו גם מונעת את הסיכון של סחף הוושט תוך חיזוק התיקון. טאקסים שעדיין נמצאים בשימוש נרחב לאבטחת הרשת יכולים להיות נטושים בשל הסיכון הנלווה לפתח טמפונדה לבבית, או השלכות הרות אסון אחרות. שיטת תיקון זו, גם, מדגישה כיצד ניתן לעצב את התותבת לצורת V ולהניח אותה בקלות בצורה אונליית מאחורי הוושט. הפרוטוקול מדגים שיטה חלופית ובטוחה יותר עבור קיבוע רשת באמצעות דבק פיברין.
Introduction
סקירת המטא-אנליזה האחרונה על תיקון בקע פרה-ושט הגיעה למסקנה כי חיזוק רשת היה מעולה והיה קשור לשיעורי הישנות נמוכים יותר בהשוואה לתיקון התפירה1. עם זאת, הסוג המועדף של רשת נשאר שנוי במחלוקת בשל הטרוגניות המחקר. חלקם נכללו בסקירה היו הגדרות לא עקביות לא רק של שבר פרה-הוושט (אשר נקבעו מראש או תוך אופרטיבי) או הישנות בקע (אשר התבססו, או על סימפטומים או חקירות), אלא גם אובדן לא מוגדר למעקב. כתב יד זה מדגיש תיקון מוצלח של שבר הפסקה גדול באמצעות רשת ביוסינתזה.
הרשת הביוסינתזית הנפוצה ביותר בשימוש מורכבת מ-67% חומצה פוליגליקולית ו-33% טרימתילן קרבונט. תותבת זו נספגת בהדרגה במשך 6 חודשים ומוחלפת ברקמה הרכה והקולגן וכלי הדם. רשת ביוסינתזה זו נחקרה ב -395 חולים ובמחקר גדול זה, 16.1% מהם חוו תסמינים חוזרים ונשנים בגיל 24 חודשים (טווח, 2-69 חודשים) ו -7.3% היו הישנות אובייקטיבית2. רק לחולה אחד היה סיבוך גדול לאחר הניתוח (היצרות הוושט) שדרש החדרת צינור גסטרוסטומיה אנדוסקופית עורית ולאחר מכן, ניתוח חוזר ללא הישנות בגיל 44 חודשים. מחקרים קטנים דומים דיווחו על שיעורי הישנות סימפטום הנעים בין 0%-9%, שיעורי הישנות אובייקטיבית 0.9%-25%, ופעולות חוזרות הנעות בין 0%-10%4,5,6,7,8. אף אחד מהמחקרים לא דיווח על סיבוכים הקשורים רשת.
הפרוטוקול המפורט להלן בוצע על נקבה בת 68 שהציגה היסטוריה של שנה אחת של תסמיני ריפלוקס חמורים שאינם מגיבים לטיפול רפואי ואנמיה מחוסר ברזל, בסביבה של הליקובקטריה פילורי גסטריטיס קודמת וכיב קיבה המושרה על ידי NSAID. גסטרוסקופיה טרום ניתוחית הדגימה כיבים של קמרון, שחיקה ליניארית גדולה בגוף הקיבה ובקע הפסקה מתגלגל 10 ס”מ (לעומת 4 ס”מ בגסטרוסקופיה הקודמת שנה קודם לכן). סריקת CT חזה אישרה את האבחנה של שבר פרה-ושט פנים-בית החזה.
Protocol
Representative Results
Discussion
השלבים העיקריים בתיקון בקע פרה-הוושט כוללים מיקום נמל, כריתה מוחלטת של שק הבקע, הארכת הוושט התוך-בטן, זיהוי של שני עצבי הוואגוס, חיזוק רשת אטראומטי של הצלב, וימון הקדמי עם gastroplasty.
פרוטוקול זה מדגיש שיטת 4 יציאות (מצלמה אחת, שלוש יציאות עבודה) המשתמשת במסייע אחד בלבד. אי ספיקה בט…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
למחברים אין הכרות.
Materials
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty’ versus ‘suture cruroplasty’ in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
