Summary
Burada, transhiatal özofagtomi ve minimal invaziv transhiatal özofagtomide transerviktal bir yaklaşım için düşük maliyetli tek portlu bir cihazın geliştirilmesinin adım adım tanımlanmasını açıklıyoruz.
Abstract
Özofagtomi, ileri özofagus kanserinde iyileştirici tedaviyi sağlamak için tercih edilen seçenek olmaya devam etmektedir, ancak cerrahi yaklaşım seçimi tartışmalı olmaya devam etmektedir. Transtorasik bir yaklaşım lenf nodu diseksiyonunu artırabilir, ancak önemli morbidite ve solunum komplikasyonları vardır. Transhiatal erişim, ameliyat sonrası komplikasyonları en aza indirmenin etkili bir yolu olarak gösterilmiştir. Minimal invaziv transhiatal özofagtomi, operatif travmayı ve morbiditeyi azaltabileceği gibi, kanser nüks veya sağkalımda hiçbir taviz olmadan ameliyat sonrası iyileşmeyi artırabilir. Bununla birlikte, servikal yemek borusu diseksiyonu açısından teknik bir sınırlamaya sahiptir. Böylece minimal invaziv transhiatal özofagtomi sırasında transervizyel bir yaklaşımla üst mediastinal diseksiyonu tamamlamak için düşük maliyetli tek portlu bir cihaz geliştirilmiştir. Bu cihaz bir nazogastrik tüp, sekiz numaralı steril eldiven, steril bir sünger ve 3 kalıcı 5 mm trokar kullanır. Transhiatal özofagtomi işleminin adım adım süreci ve bu cihazın gelişimi açıklanmıştır. Bu teknik, üst mediastinyumun yanı sıra yemek borusunun aort kemeri üzerinde ve nefes borusunun üst kısmının arkasında diseksiyona izin verir. Sol tekrarlayan laringeal sinir ve paratrakiyaller boyunca lenf düğümlerinin toplanması iyileştirildi.
Introduction
Endoskopi, cerrahi1,neoadjuvan ve kemoradyoterapi ile kesin tedavi içeren özofagus kanserinin tedavisi için birden fazla seçenek vardır2. Özofagtomi, ileri özofagus kanseri olan hastaların iyileştirici tedavisinde en önemli unsurdur3ve şu anda cerrahi tedavi için kullanılan iki ana yaklaşım transtorasik özofagtomi (TTE) ve transhiatal özofagtomidir (THE). Ancak, yaklaşım seçimi tartışmalı olmaya devam ediyor. TTE ameliyat sırasında pulmoner çökme gerektirdiğinden transhiatal yaklaşıma göre daha sık pulmoner komplikasyonlar beklenmektedir. Akciğerlere ve toraksın diğer yapılarına erişim travmasını azaltmak için minimal invaziv teknikler kullanılır, ancak THE'ye kıyasla morbiditeyi azaltmaz. Böylece, minimal invaziv THE daha çekici bir seçenek haline gelmiştir; bununla birlikte, üst yemek borusu ve üst mediastinyum kör alanlar nedeniyle incelenecek zor alanlardır ve servikal kesi üst kısmın güvenli bir şekilde parçalanmasına izin vermek için yeterli olmayabilir.
Laparoskopik THE morbiditeyiazaltır 4 ve kanser nüks veya sağkalım 5 tavizsiz postoperatif iyileşmeyiartırır. HASTANEDE KALIŞ SÜRESİnİ, HASTANE ÖLÜMİnİ, CERRAHİ SÜRESİnİ VE KAN KAYBI AZALDI Hastanede kalış süresini, hastanede kalış süresini ve kan kaybını azalttık. Ayrıca, TTE'nin pulmoner komplikasyon riski daha yüksektir. Hastanın transtorasik rezeksiyondan sonra yoğun bakım ünitesinde kalması önemli ölçüde daha uzundur ve hastanede kalış süresi de önemli ölçüde uzar.
Bununla birlikte, özellikle kör bir bölge olan üst mediastinyumda lenf nodu diseksiyonu ile ilgili THE ile ilgili bir sorun vardır. Bu da ameliyat sırasında trakeal ve vasküler lezyon riski ile sonuçlanır. Tokairin6 ve ark. ve Fujiwara ve diğerleri özofagus kanseri cerrahisinde üst mediastinal diseksiyon için tek portlu mediastinoskopik bir yöntem tanımladılar. Bu teknik, aort kemeri ve güvenli lenfadenektomi çevresindeki yapıların net bir şekilde görselleştirilmesini sağladı7. Aort kemerinin etrafındaki üst mediastinyumda görünürlüğü ve diseksiyonu iyileştirmek için kullanılan sol transserviknik mediastinoskopik yaklaşım kullanılarak üst mediastinal diseksiyonu iyileştirmek için düşük maliyetli tek bağlantı noktalı bir cihaz geliştirilmiştir. Bu projenin amacı, bir randevu tekniğinde düşük maliyetli tek portlu bir cihazla mediastinoskopi servikal yaklaşım kullanılarak tamamlanan laparoskopik BIR THE'nin adım adım sürecini tanımlamaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Cerrahi prosedür ve protokol hastalara anlatıldı ve onam formu imzaladılar. Bu çalışma kurumsal inceleme kurulunun yerel etik kurulları tarafından onaylanmış ve hastalardan 1688/20 sicil numarası ile bilgilendirilmiş onam toplanmıştır. Transhiatal özofagtomi uygulanan hastalar protokole dahil edilirken, transtorasik yaklaşım uygulanan hastalar hariç tutuldu.
1. Düşük maliyetli tek bağlantı noktalı cihazın üretimi
- Bir nazogastrik tüp, steril bir sekiz numaralı eldiven, steril bir sünger, 3 kalıcı 5 mm trokar ve cerrahi dikiş malzemeleri kullanın.
- Steril süngerle bir silindir yapın.
- Trokarları nirengi yapmak için üç eldiven parmağı kullanın: küçük parmak, orta parmak ve başparmak
- Süngeri delmek ve nirengi yapmak için üç trokarı kullanın (Şekil 1 ve Şekil 2).
- Nazogastrik tüple bir halka yapın.
- Mediastinoskopi sırasında hava sızıntısını kapatmak ve yapıları stabilize etmek için süngeri, trokarları ve eldiveni halkanın arasına yerleştirin.
- Tekrar hava kaçağını önlemek için tüm yapıları örtmek için eldiveni kullanın.
2. Laparoskopik ve transhiatal prosedür
- Hastayı genel anestezi altına geriye doğru yerleştirin.
- Trakea, şah damarı ve radyal artere sırasıyla bir orotrakeal, merkezi bir venöz ve invaziv arteriyel basınç kateteri yerleştirin.
- Veress iğnesi kullanarak pnömoperitoneum oluşturun. İğneyi göbek yarasının üzerindeki orta çizgiye yerleştirin.
- Laparoskopik trokarları aşağıdaki pozisyonlara yerleştirin: supraumbilical alanda bir 12 mm trokar, sol ve sağ hipokondriumda iki 10 mm trokar ve sağ hipokondrium ve epigastriumda iki adet 5 mm trokar.
- Periton veya karaciğer metastazı aramak için karın boşluğu envanteri gerçekleştirin.
- Gastroepiploik atari salonunu sağ gastroepiploik arterden kısa mide damarlarına kadar inceleyin.
- Gastroepiploik arcade korurken pilorus için gastrokolik bağı gastrik fundus açın.
- Arka mide duvarı salınımını gerçekleştirin. Midenin arka yönünü kaldırın ve retroperitoneumdan kurtarmak için ultrasonik harmonik neşter kullanarak parçalara ayırın. Pankreası, sol mide damarlarını ve çölyak gövdesini tanımlayın.
- Zımbalı bir mide tüpü yapın. Karıncalanmada daha az eğrilik ile zımbalamaya başlayın ve daha büyük eğriliğe doğru ilerleyin. Servikal yemek borusunda bir anastomoz oluşturmak için ince bir mide tüpü yapın ve düzgün bir şekilde boşaltın.
- Uygun lenf düğümlerini hasat etmek için sol mide damarlarının diseksiyonunu ve ligasyonunu gerçekleştirin. Diseksiyonu sol mide damarının ve sol mide atardamarının kökenine kadar krank olarak gerçekleştirin.
- Kapatmadan önce sol mide damarında bir klipsi proksimal ve diğer distal olarak kullanın. Kapatmadan önce iki hemmolock proksimally ve bir distally sol mide arteri kullanın.
- Sol gastrik arter (7), ortak hepatik arter (8a), çölyak gövdesi (9), proksimal splenik arter (11p), daha az eğrilik (3) ve yemek borusu gastrik kavşağı (1) boyunca tüm lenf düğümlerini ve bağ dokusunu sırayla parçalara ayırma ve mideye doğru yansıtma.
- Özofagus ara diseksiyonu gerçekleştirin. Torasik özofagus ve diğer mediastinal yapıların diseksiyon ve mobilizasyonlarını kolaylaştırmak için aranın ön kısmını büyütün.
- Aortu tanımlayın ve yemek borusunun arka duvarını harmonik bir neşterle alçalan aorttan ayırın.
- Pnömomediastinum altında alt mediastinustaki paraözofageal düzlemde yemek borusunun diseksiyonunu devam ettir. Bununla birlikte, mediastinyumun orta ila üst kısmında, bu diseksiyon normalde körü körüne gerçekleştirilir ve trakeal lezyonlara veya daha büyük damarların yırtılmasından kanamaya yol açabilir.
- Ortanın üst mediastinyuma karineye geçişinde diseksiyonu durdurun ve randevu tekniği kullanılarak tek portlu mediastinoskopik servikal yaklaşımla başlayın (bu teknik aşağıda açıklanmıştır).
3. Transservikal prosedür
- Köprücük kemiğine paralel olarak sol alt sternocleidomastoid ön kenarlığı boyunca eğik bir kesi yapın.
- Sternocleidomastoid kasını tanımlayın ve bölün.
- Servikal yemek borusunu harekete geçirin ve sol tekrarlayan gırtlak siniri boyunca servikal lenf düğümlerinin diseksiyonuna başlanması.
- Tek portlu cihazı servikal yaraya takın (Şekil 3) ve karbondioksit insufflation (8 mmHg) ile bir pnömomiastinyum oluşturun. Laparoskopik kavrayıcı ile birlikte yemek borusu diseksiyonu için 5 mm'lik bir Otik ve Harmonik Neşter kullanın.
- Yemek borusunu aort kemerinin üzerinde ve nefes borusunun üst kısmının arkasından ayırın. Lenf düğümlerinin sol tekrarlayan laringeal sinir ve trakea boyunca diseksiyonu gerçekleştirin.
- Bu aşamadan sonra yemek borusunu tamamen harekete geçirin ve transhiatal bir yaklaşım kullanılarak parçalanan bölgeye ulaşın. Servikal yemek borusunu bölün ve tümörlü yemek borusunu bir karın kesisi ile çıkarın.
- Mide tüpü ve özofagus kütüğü ile servikal anastomoz gerçekleştirin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
LoCoSP cihazı, üst mediastinyumun yapılarını güvenli bir şekilde parçalamak için kullanışlı bir araçtır. Servikal ve üst torasik yemek borusunun doğrudan görselleştirilmesi, sol tekrarlayan laringeal ve paratraseal düğümlerin lenfadenektomisini iyileştirmenin yanı sıra, daha büyük damarların yırtılmasından kaynaklanan trakeal yaralanma ve kanama riski daha az olan güvenli diseksiyon sağlar.
2018'den 2020'ye kadar distal özofagus karsinomu (2 skuamöz hücreli karsinom ve 10 adenokarsinom) olan 12 hasta servikal özofagus diseksiyonu ve lenfadenektomi transseraviktif erişimi olan laparoskopik transhiatal özofagtomiye sunuldu. Ortanca yaş 62 (60 ± 85) idi, sadece bir hasta kadındı. Transservikal erişime bağlı akor palsi, kanama, trakeal hasar yoktu. Bir anastomoz fistül, servikal kesi yoluyla spontan drenaj, klinik komplikasyon olmadan meydana geldi. Ortanca çalışma süresi 360 dk (300 ± 420 dk) ve servikal yemek borusunun transservikal diseksiyonunun çalışma süresi 60 dk (40 ± 110 dk) idi. Ortanca hastanede kalış süresi 10 gün (9 ± 12 gün) idi. Tüm vakalar LoCoSP cihazı ile gerçekleştirildi (Tablo 1).
Şekil 1: Düşük maliyetli tek bağlantı noktalı cihaz Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Düşük maliyetli tek bağlantı noktalı cihaz (üç trokarın nirengisine dikkat edin) Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Servikal yaraya düşük maliyetli tek portlu cihaz Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Toplam Hasta Sayısı | 12 |
| OrtaNca Yaş (yıl) | 62 |
| Sayı Anastomotik fistül | 1 |
| Ortanca çalışma süresi (dakika) | 360 |
| Ortanca çalışma süresi transerviksiyon diseksiyonu (dakika) | 60 |
| Ortanca Hastane kalışı (gün) | 10 |
Tablo 1: Düşük maliyetli tek bağlantı noktalı cihaz kullanılarak cerrahi sonuçları
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
LoCoSP cihazı, minimal invaziv THE'de transerviknik bir yaklaşım kullanarak daha güvenli bir ameliyata izin verir. Bu, yemek borusu, trakea ve aort kemerinin büyütülmüş görme altında tanınmasını ve diseksiyonunu geliştirerek gerçekleştirilir. THE'nin avantajları daha da güçlendirilmiştir. Daha az morbidite ve daha az pulmoner komplikasyon ile ameliyata izin vermenin yanı sıra, bu teknik sol paratrakial ve tekrarlayan lenf düğümlerinin diseksiyonunu artırabilir. Bu tekniğin bir diğer avantajı da TRAKEAL ve vasküler yaralanma riskini AZALTMANIN MÜMKÜN OLMASIDIR.
Trakeanın veya ana bronşların arka duvarının hasarı nadiren özofagtomi sırasında meydana gelir ve bildirilen oranlar% 1.358 ila% 1.89 'dur. Ancak, gerçekleştiğinde, prognoz elverişsizdir10. Tek portlu mediastinoskopik servikal yaklaşımla diseksiyon, üst yemek borusu ve trakeanın doğrudan görselleştirilmesini sağlar ve bu da hava yollarında yaralanma olasılığını azaltabilir. Son olarak, LoCoSP cihazının üretimi kolaydır ve diğer merkezlerde çoğaltılabilir. Cihaz, herhangi bir ameliyathanede ucuz ve yaygın olarak bulunan aletler kullanılarak üretilir. Tekniğin önemli bir sınırlaması, üst mediastin diseksiyonu sırasında servikal yaradan hava sızmasıdır. Bununla birlikte, yöntem hala deneysel bir yöntemdir ve LocOSP cihazını kullanmanın gerçek yararı daha fazla sayıda hastada incelenmeli ve analiz edilmelidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Herhangi bir açıklama yok.
Acknowledgments
Hiç kimse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
