Summary
I vermi di Lucilia sericata sono stati utilizzati nello sbrigliamento delle piaghe profonde in ambiente ambulatoriale per il trattamento delle piaghe da depressione che coinvolgono lo spessore completo della pelle. La tecnica presentata nell'articolo non pone rischi per il paziente.
Abstract
La terapia biologica con le larve di Lucilia sericata ha numerosi sostenitori in tutto il mondo, ma è ancora abbastanza sconosciuta e non comunemente applicata nella pratica quotidiana a causa della limitata consapevolezza e dell'esperienza insufficiente del personale medico e infermieristico. Ci sono casi clinici che suggeriscono che la terapia del verme può essere applicata e supportata da operatori sanitari laici, a condizione che siano supervisionati e informati da medici / infermieri. L'osservazione di cui sopra suggerisce che il metodo dovrebbe essere considerato per l'implementazione da un gruppo più ampio di caregiver se accettato e meticolosamente supervisionato da personale medico addestrato ed esperto. Le preoccupazioni relative all'uso terapeutico dei vermi in alcune regioni sembrano comprensibili, ma non sono supportate da fatti scientifici. Va notato che molti agenti terapeutici (compresa la covata) utilizzati in medicina sono di origine naturale e sono associati a bassi costi di produzione e ad alte possibilità di implementazione nel corso della terapia. Analizzando la letteratura e utilizzando la nostra esperienza clinica e di ricerca, siamo giunti a conclusioni relative all'uso della terapia delle larve, come metodo rapido e sicuro che fornisce pulizia e rivitalizzazione nel processo di trattamento delle ferite di varie eziologie, in particolare ulcere da pressione. Nel presente studio, i vermi lucilia sericata di grado medico sono stati applicati per rimuovere il tessuto necrotico dalle piaghe profonde. Il trattamento è per lo più accettato sia dai caregiver che dai pazienti. Nella maggior parte dei casi, è condotto da personale medico addestrato ed esperto in contesti domiciliari e ambulatoriali. Nel corso delle analisi condotte che hanno coinvolto i campioni raccolti, non sono state confermate relazioni statisticamente significative (p> 0,05) tra la superficie della ferita eliminata con successo dalla covata e variabili, come il tempo dalla formazione della ferita, la posizione, le dimensioni della superficie e la profondità del danno alla struttura del tessuto. La mancanza di dipendenza statistica può derivare dalle piccole dimensioni del gruppo studiato. Sulla base dei risultati attuali, abbiamo formulato le seguenti conclusioni: Maggot Debridement Therapy (MDT) è un metodo rapido ed efficace che consente la preparazione del letto della ferita. L'uso di MDT in contesti ambulatoriali è sicuro e accettabile per i pazienti e i loro caregiver.
Introduction
L'invecchiamento della società e un'aspettativa di vita più lunga determinano la necessità di cure professionali per il paziente. Le malattie croniche possono portare a un maggiore rischio di danni alla pelle, principalmente associati a circolazione sanguigna difettosa e linfostasi, spesso con conseguenti infezioni locali causate da ceppi di microrganismi patogeni1. Il processo tradizionale di trattamento delle ulcere da pressione richiede mesi e ha un costo elevato per il paziente e il sistema sanitario2,3. Lo sbrigliamento della ferita è la prima e una delle fasi più importanti della cura delle ferite locali. Un concetto di preparazione del letto di ferita è stato presentato da Sibbald e Falang5,6, e la sua efficacia è stata confermata con prove riportate in numerosi studi scientifici1,2,3. Il tessuto necrotico può essere rimosso con metodi chirurgici, autolitici o biologici. In condizioni ospedaliere, alcuni casi di ferite non sono qualificati per l'intervento chirurgico, per vari motivi solitamente legati alle condizioni del paziente (o alla mancanza di consenso a tale procedura). Inoltre, di solito non è la ferita stessa che preclude l'intervento chirurgico, ma le comorbidità del paziente. Non tutti i pazienti sono idonei allo sbrigliamento chirurgico (ad esempio, a causa delle condizioni di salute di base). Forme alternative di sbrigliamento sono richieste in questi casi1,3,7. Lo sbrigliamento autolitico (con gel o medicazioni attive) è costoso e richiede tempo; comporta anche un rischio di infezione a causa della dissoluzione (autolisi) del tessuto necrotico che può essere rintracciato o già infetto8. Questo tipo di trattamento, di regola, richiede diverse settimane, aumentando drasticamente i costi relativi al lavoro del personale medico, così come i prodotti per la cura delle ferite mediche.
Implementando il metodo biologico della Maggot Debridement Therapy (MDT), è possibile ridurre la durata della pulizia delle ferite a pochi giorni. L'utilizzo di MDT è associato ad un grande potenziale per l'efficace pulizia dei tessuti e per la riduzione della conta batterica e dei biofilm (seraticina, chimotripsina, lucifensina), oltre a stimolare i processi di riparazione attraverso l'attivazione di defensine (serina simile alla tripsina e alla chimotripsina, metalloproteinasi, proteasi aspartiliche) prodotte da larve9,10 . Nel corso di pochi giorni, la terapia con larve rimuove rapidamente il tessuto morto e controlla l'infezione. Grandi ferite o ferite con molto tessuto necrotico possono richiedere trattamenti ripetuti, che estende il periodo di trattamento a una o due settimane. È possibile rimuovere tessuto morto e batteri dalla ferita, grazie ai quali la durata di questa fase di pulizia è ridotta, consentendo un'ulteriore stimolazione e accelerando la crescita del tessuto di granulazione nellaferita 11,12,13. Questo rapporto presenta la descrizione dettagliata di una metodologia e una revisione dei nostri precedenti risultati di ricerca relativi all'applicazione delle mosche nel trattamento del mal di pressione.
Il protocollo per la preparazione e lo sbrigliamento della lesione da pressione UPI/3-4° NPIAP è stato sviluppato sulla base di un modello di cura del paziente appositamente progettato, utilizzando un modello di metodi innovativi11 raccomandati dalla PTLR (Polish Wound Management Association) nel 202014, La qualifica per lo studio è stata effettuata secondo i seguenti criteri: oltre i 18 anni di età, livello medio elevato di accettazione del metodo secondo la valutazione del questionario, stadio di ulcera da pressione 3/4 secondo NPIAP, livello di dolore non superiore a 4 punti secondo VAS / NRS, nessuna storia di allergie alla chitina. L'implementazione del protocollo si basa sulla qualificazione del paziente al mattino per la pulizia con MDT. Il questionario di accettazione del metodo, l'esame generale (compresa la valutazione del dolore) e l'esame locale della ferita sono i primi passi delle attività. Questo è seguito dalla preparazione della ferita per la preparazione meccanica utilizzando strumenti (rimozione della crosta, necrosi cutanea), quindi applicazione delle larve e ispezione entro 72-96 ore, evacuazione, utilizzo e ulteriori attività relative alla valutazione della ferita e alla procedura a seconda dell'area di pulizia dei tessuti. Il trattamento avviene quindi utilizzando medicazioni attive o terapia della ferita a pressione negativa (NPWT). La valutazione della ferita e delle condizioni dei soggetti è stata condotta da un membro del team designato con una vasta esperienza clinica nel trattamento delle ferite croniche.
Protocol
Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il disegno dello studio è stato rivisto e approvato dalla Commissione di Bioetica dell'Università di Rzeszów il 30/6/2017.
NOTA: La gestione del dolore è stata fornita anche in una valutazione complessiva prima di iniziare MDT. I pazienti con segni di iperalgesia e allodinia non sono stati sottoposti a terapia prima di raggiungere la normalizzazione del dolore al livello di 2-3 NRS. Durante la terapia sono stati suggeriti antidolorifici regolari. Secondo il protocollo, la scelta preferita è il trattamento con agenti dalla fase 2 della scala del dolore - una combinazione di tramadolo e paracetamolo (in caso di intolleranza, sono stati raccomandati altri preparati di questo gruppo). I pazienti con sintomi di allodinia/iperalgesia hanno avuto consultazioni. Nella clinica di gestione del dolore, le coanalgesiche - pregabalin o gabapentin - sono state utilizzate anche per un minimo di una settimana prima di utilizzare MDT.
1. Valutazione dello stato e delle qualifiche del paziente
- Diagnosticare l'eziologia cronica della ferita (lesione da pressione, ulcerazione della parte inferiore della gamba) in base alla valutazione delle condizioni del paziente e all'esame fisico, in conformità con la classificazione clinica della piaga da pressione del NPIAP, nonché RYB (classificazione della ferita rosso-giallo-nera) e WAR (punteggio della ferita a rischio). Sulla base dell'ispezione visiva e della palpazione, diagnosticare l'UPI che soddisfa i criteri di una ferita allo stadio 3-4 a tutto spessore (Figura 1).
- Applicare i seguenti criteri di inclusione: oltre i 18 anni di età, consenso volontario, piaga da pressione con perdita di pelle a tutto spessore e una superficie superiore a 30 cm² con tessuto necrotico (giallo o nero secondo la classificazione RYB), livello di accettazione da moderato ad alto in una valutazione basata su questionario (questionario di accettazione MDT).
- Applicare i seguenti criteri di esclusione: età inferiore ai 18 anni, mancanza di consenso per la partecipazione allo studio, piaga da depressione senza perdita cutanea a tutto spessore, senza sintomi di necrosi, reazione allergica alla chitina, basso livello di accettazione in una valutazione basata su questionario.
2. Procedura meccanica/chirurgica
NOTA: In alcuni casi, lo sbrigliamento della ferita non richiede un intervento chirurgico a causa del precedente intervento di sbrigliamento. Il caso presentato dell'utilizzo di MDT è speciale a causa della presentazione simultanea di tessuti marcati che precedono l'implementazione di MDT. In questo caso, la ferita è stata preparata per la preparazione di tessuto meccanicamente morto (un consenso scritto per il tipo di terapia).
- Per ottenere la demarcazione del tessuto morto, applicare medicazioni con aggiunta di PVP-I (povidone-iodio), coprire con medicazione in schiuma (ad esempio, Hydrotac, Allevyn Clasic). Applicare un rimedio protettivo sui bordi della ferita e prevenire lo sviluppo di piaghe da pressione (materasso a pressione alternata, preferibilmente con struttura tubolare, cambio di posizione del corpo in sequenza 2-8 ore).
- Rimuovere il tessuto morto delimitato dalla ferita senza sangue, utilizzando strumenti chirurgici sterili (pinzette, bisturi o forbici).
- Applicare la medicazione delle ferite con l'aggiunta di un gel antisettico e con Hydrofiber. Continuare la prevenzione dello sviluppo di piaghe da depressione (interrompere l'antisettico 12-24 ore prima dell'applicazione delle larve e vestire la ferita con una medicazione umida con NaCl 0,9% o idrogel su una medicazione in idrofibra).
- Valutare l'accettazione di MDT prima della domanda utilizzando il questionario. Spiegare il protocollo della procedura di terapia e ottenere un consenso scritto per il tipo di terapia.
3. Applicazione di MDT
- Fissare i bordi della ferita contro le secrezioni rilasciate durante la pulizia. Utilizzare vari metodi di protezione della pelle (ad esempio, idrocolloide, pasta di stomia). L'unguento di zinco al 25% è stato preferito nel nostro protocollo.
- Successivamente, applicare larve sciolte sulla ferita (5-10 larve per 1 cm2 della superficie). Fissare la ferita con medicazioni in tessuto non tessuto, medicazioni bagnate seguite da medicazioni asciutte. Tenere le larve sulla ferita per 3-4 giorni (72-96 ore) (Figura 2).
- Dopo aver applicato le larve, fissare la ferita con una medicazione in tessuto non tessuto (ad esempio, Vliwasorb o Matovlies) imbevuta di NaCl allo 0,9%. Quindi asciugare e fissare con un cerotto in tessuto non tessuto largo 15 cm per proteggere l'intera medicazione dalla potenziale migrazione delle larve dalla ferita.
- Ispezionare la ferita dopo 22-24 ore. Cambia la medicazione superiore e ispeziona la colonia. Quindi risciacquare / idratare con 0,9% di NaCl.
- Monitorare la vitalità delle larve e valutare la quantità e la qualità dell'essudato e della pelle. Fissare la pelle con unguento di zinco e la ferita con medicazione in tessuto non tessuto usando un cerotto.
- Ispezionare la ferita dopo 46-48 ore. Cambia la medicazione superiore, ispeziona la colonia e il processo di pulizia delle ferite. Risciacquare/idratare la pelle con lo 0,9% di NaCl e fissare con unguento di zinco. Fissare la ferita con una medicazione in tessuto non tessuto con un cerotto (Figura 3).
- Ispezionare la ferita dopo 70-72 ore. Cambiare la medicazione superiore, ispezionare la colonia e il processo di pulizia delle ferite, risciacquare / idratare la pelle e fissare con unguento di zinco. Fissare la ferita con una medicazione in tessuto non tessuto.
- Decidere se rimuovere le larve o lasciarle per le prossime 24 ore in base alla quantità di tessuto vivo nella ferita, alle dimensioni della ferita e all'attività delle larve all'interno della ferita (Figura 4).
- Ispezionare la ferita dopo 94-96 ore.
- Rimuovere la medicazione con le larve (preparate per lo smaltimento) e valutare lo sbrigliamento della ferita (dopo la palpazione e la valutazione visiva della ferita). Rimuovere le larve dalla ferita risciacquando con lo 0,9% di NaCl. Si noti che i vermi maturi si spostano fuori dalla ferita e verso la medicazione (tessuto non tessuto).
- Inattivare le larve con alcool isopropilico. Fissare la ferita con Hydrofiber o schiuma di medicazione.
- Considerare un ulteriore trattamento mediante riapplicazione di MDT, applicazione di NPWT o applicazione di medicazioni attive (Figura 5). Calcola l'indice di purificazione come segue:
Indice di debridement = 100 - x 100,
dove:
x1 - percentuale di tessuto morto ed essudato prima del trattamento,
x2 - percentuale di tessuto morto ed essudato dopo il trattamento.
I risultati acquisiti sono classificati in intervalli percentuali separati, come segue:
0 - nessun tessuto morto rimosso (nessun effetto terapeutico),
10-30% - scarso debridement della ferita (effetto terapeutico insoddisfacente),
40-80% - moderato debridement della ferita (buon effetto terapeutico),
90-100 % - sbrigliamento completo della ferita (ottimo effetto terapeutico).
4. Statistiche
- Eseguire analisi statistiche in Statistica 13.1.
- Applicare test non parametrici a causa di un mancato rispetto delle ipotesi dei test parametrici (cioè l'accordo delle distribuzioni con la distribuzione normale) come verificato con il test W di Shapiro-Wilk.
- Valuta le associazioni tra il livello di debridement della ferita e variabili quantitative selezionate utilizzando il test di correlazione di rango di Spearman.
- Valutare le differenze nel grado di debridement della ferita in pazienti con o senza sintomi selezionati e con o senza ferite in una posizione specifica, con un test a due code per il significato delle differenze tra due mezzi.
- Supponiamo la significatività statistica a p < 0,05.
Representative Results
Selezione del gruppo di studio
Lo studio, che era prospettico e basato su una serie di casi, ha utilizzato osservazioni e stime standardizzate a breve termine. Da un gruppo di 67 pazienti trattati per ferite croniche, 30 pazienti sono stati selezionati per l'applicazione MDT (larve sciolte). In quest'ultimo gruppo, sono stati confermati 20 casi di ulcere da pressione; tuttavia, due casi sono stati omessi perché i pazienti non accettavano il protocollo di pulizia. In definitiva, 18 pazienti che hanno ricevuto da 72 a 96 ore di trattamento con questo metodo sono stati inclusi nelle analisi statistiche. I restanti pazienti che non si sono qualificati per il gruppo principale sono stati trattati secondo un protocollo standard con l'uso di medicazioni attive.
Caratteristiche del gruppo di studio
L'età media dei pazienti era di 76,72 anni ± 12,56 anni. Il gruppo di studio comprendeva 12 femmine (66,7%) e 6 maschi (33,3%). C'erano 5 (27,8%) residenti nelle aree urbane e 13 (72,2%) residenti nelle aree rurali. Le prestazioni medie dei pazienti secondo la scala Barthel ammontavano a 12,78 ± 14,58. La durata media dall'esordio della ferita è stata di 2,69 ± 1,65 mesi. In media, la ferita era di 54,28 ± 31,25 cm2. Le ferite più comuni erano ulcere da pressione ossea tallone e sacrale (38,9% ciascuna). Più frequentemente, secondo la scala RYB, le ferite erano gialle (72,2%) ed erano più spesso classificate come Stadio 3 (61,1%) rispetto allo Stadio 4 (38,9%), in base al punteggio NPIAP. Il dolore è stato riportato dalla maggior parte dei pazienti. Le misurazioni effettuate in quattro punti temporali, il giorno della terapia e il giorno I, il giorno II e il giorno III, hanno mostrato che in media, il dolore nell'area della ferita nel gruppo di studio non superava un punteggio di 2 secondo il VAS. Nel 27,8% dei pazienti non sono stati osservati sintomi preoccupanti. I problemi più comuni includevano grandi quantità di essudato (50,0%), cattivo odore (33,3%) e febbre (22,2%). I bordi della ferita erano più frequentemente marcati (coperti di granulazione) - 55,6% o irregolari (con segni di tessuti indeboliti e devitalizzati) (38,9%). Il livello di debridement della ferita è stato valutato moderato (62,78 ± 15,26%; Tabella 1).
Non sono state trovate relazioni statisticamente significative tra il livello di debridement della ferita e le variabili, come il tempo dall'insorgenza della ferita e il dolore nei giorni consecutivi della terapia (Tabella 2).
Allo stesso modo, non ci sono state differenze nelle dimensioni della ferita effettivamente debrided in relazione alla sua posizione o alla presenza di sintomi allarmanti (Tabella 3).
Nonostante la mancanza di differenze statisticamente significative tra i risultati ottenuti nei tre gruppi, i valori mediani per le posizioni nella regione sacrale e nella regione trocanterica erano notevolmente più alti rispetto a quelli per l'area del tallone, il che può suggerire una maggiore efficacia del trattamento nelle ex regioni del corpo. L'efficacia del trattamento nella regione trocanterica è stata più uniforme, mentre la più grande differenza tra i valori minimo e massimo è stata osservata per la regione sacrale (Figura 6).
Nel grafico a dispersione che riflette l'area della ferita effettivamente debrided rispetto alla profondità della distruzione dei tessuti, la linea di regressione indica una direzione negativa, suggerendo effetti più poveri dello sbrigliamento della ferita in caso di danni profondi della pelle e del tessuto sottocutaneo. Non sono state osservate differenze statisticamente significative (p > 0,05) (Figura 7).
Figura 1. Lesioni da pressione non verificabili (UPI) prima dello sbrigliamento chirurgico e della terapia MDT. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2. 100 larve di Lucilia sericata ruspanti provenienti dalla coltura Biolab. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3. 48 ore dopo l'applicazione delle larve, abbondanti essudati, mobilità e dimensioni delle larve suggeriscono una colonia sana e attiva. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4. Condizione dopo aver rimosso le larve dalla ferita (oltre 72 ore), il 70% della ferita è stato pulito. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5. Le larve di Lucilia rimosse dalla ferita il terzo giorno. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6. Efficacia del trattamento rispetto alla posizione della ferita. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7. Superficie della ferita srotata rispetto alla profondità della distruzione dei tessuti. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Tabella 1. Caratteristiche del gruppo di studio nel contesto della posizione e delle dimensioni della ferita. Fare clic qui per scaricare questa tabella.
Tabella 2. Valutazione della relazione tra livello di debridement e variabili quantitative selezionate. Fare clic qui per scaricare questa tabella.
Tabella 3. Valutazione della relazione tra livello di debridement e variabili qualitative selezionate. Fare clic qui per scaricare questa tabella.
Discussion
Il trattamento della cura delle ferite in pazienti con condizioni croniche, fornito in contesti ambulatoriali e applicando metodi nuovi e naturali, è spesso discusso nella letteratura correlata11,15,16. La crescente disponibilità di tecnologie avanzate e prodotti medici è determinante per un'applicazione sempre più efficace di opzioni ad ampio raggio nella pratica clinica quotidiana per specialisti in vari settori. Nella medicina moderna, non ci sono dubbi se curare le ferite in ambienti ambulatoriali e domiciliari; invece, le discussioni si concentrano su metodi che possono essere efficacemente utilizzati per ridurre la distruzione dei tessuti in modo rapido e sicuro per il paziente, al fine di consentire il miglioramento del suo stato funzionale e di salute. Le preoccupazioni legate all'uso terapeutico dei vermi sembrano comprensibili e sono principalmente legate alle preoccupazioni derivanti dagli aspetti visivi e dalla paura di un potenziale dolore. Tuttavia, va ricordato che molti rimedi utilizzati in medicina sono di origine naturale con benefici e proprietà mediche scientificamente provati.
I metodi di terapia biologica che utilizzano le larve di Lucilia sericata hanno molti sostenitori in tutto il mondo, ma è ancora abbastanza sconosciuto e non comunemente applicato nella pratica quotidiana a causa della limitata consapevolezza e dell'esperienza insufficiente del personale medico e infermieristico11, 13,17,18. Mirabzadeh et al. sottolineano che l'applicazione delle larve può essere effettuata dalla famiglia o dai caregiver, ma deve essere effettuata sotto stretto controllo medico19. L'attuale studio è stato progettato per studiare l'efficacia dello sbrigliamento del mal di pressione nei pazienti che ricevono un trattamento domiciliare (cure palliative a lungo termine e palliative). È stato utilizzato il modello di applicazione delle larve raccomandato dagli esperti PTLR14, con larve sciolte che potevano penetrare liberamente e pulire il tessuto necrotico penetrato, con un tasso di conversione medio di 5-10 larve per cm². L'uso di larve nella biobag è stato abbandonato a causa della profondità e della penetrazione della necrosi sottocutanea dei soggetti qualificati (3/4 NPIAP) e dell'effetto potenzialmente più debole rispetto alle larve sciolte in termini di prezzo di mercato - maggiori perdite rispetto ai guadagni per il paziente)11,14,17.
I risultati ottenuti in un gruppo di 18 pazienti mostrano che nel corso di una terapia di 3 giorni, il tessuto necrotico è stato rimosso, ad un tasso del 67% in media, in ferite a tutto spessore (NPIAP Stage 3) e in ferite penetranti nell'osso (NPIAP Stage 4). Le analisi non hanno confermato relazioni statisticamente significative (p > 0,05) tra l'area della ferita debriata da vermi e variabili come il periodo dall'insorgenza della ferita, la posizione, le dimensioni della superficie e la profondità del danno alla struttura tissutale. È stato osservato che ferite profonde e ferite con strutture superficiali complesse hanno una superficie più ampia a causa della loro topografia. Ciò significa che una dose di 5-10 vermi per cm2 di dimensioni visibili della ferita potrebbe non essere sufficiente per una rapida pulizia una tantum. Questo può spiegare la correlazione negativa tra profondità della ferita ed efficienza di sbrigliamento. La mancanza di tali relazioni statistiche può derivare dalle piccole dimensioni del gruppo di studio.
In uno studio di Polat et al., che ha coinvolto un gruppo di 36 pazienti con piaghe profonde, i vermi sono stati posti nella ferita per 72 ore e poi lavati via. La procedura è stata ripetuta due volte a settimana e nella maggior parte dei casi (78,9%) è stata raggiunta un'efficace pulizia delle ferite con quattro-sei sessioni di trattamento e in sette pazienti (21,1%) dopo otto-dodici sessioni. Nel nostro studio, il debridement è stato più veloce e il re-debridement è stato eseguito nel 33% dei soggetti. Inoltre, il tempo di pulizia non era superiore a 10 giorni ed era correlato solo all'agente utilizzato. Le larve possono essere ordinate una volta alla settimana.
Secondo gli autori, MDT è un'opzione veloce che può essere efficacemente applicata alle lesioni da pressione cronica che non rispondono ai trattamenti convenzionali e ad altri metodi terapeutici20.
Nel nostro studio, basato sul protocollo adottato, la valutazione è stata eseguita ogni 24 ore al fine di valutare la vitalità delle larve, il processo di pulizia della ferita e la sostituzione del tessuto non tessuto essudato. Il ri-fissaggio della ferita era per garantire la sicurezza e ridurre il rischio di danni alla pelle da scarico e migrazione delle larve, che è raro. La migrazione delle larve dalla ferita avviene principalmente a causa di fattori quali: raggiungimento della maturità (di solito dopo 3-4 giorni) e assenza di tessuto necrotico nella ferita, apertura del serbatoio purulento o con fluido essudante presente durante questo metodo di trattamento12,14. Nonostante il fatto che esistano diversi metodi di protezione della pelle e protezione delle ferite contro la migrazione delle larve utilizzati in tutto il mondo, non esiste un unico metodo ottimale confermato. Nel nostro studio, è stata implementata la protezione di base associata all'uso di tessuti non tessuti e unguento di zinco, la cui efficacia è stata confermata su un campione di diverse centinaia di persone negli ultimi anni. Durante l'osservazione e il trattamento delle ferite, non sono stati osservati effetti avversi nei pazienti esaminati relativi alle larve che lasciano la ferita e danneggiano la pelle, sebbene un certo gruppo di intervistati (25%) abbia avuto tali preoccupazioni.
Sherman ha studiato l'efficacia dei trattamenti convenzionali (frequente cambiamento della medicazione della ferita, applicazione locale di antisettici o antibiotici, medicazione idrogel o idrocolloide, sbrigliamento chirurgico della ferita) rispetto alla terapia con vermi nei pazienti con piede diabetico. L'autore ha riferito che dopo 5 settimane, le ferite sottoposte a trattamenti convenzionali erano ancora coperte da tessuto necrotico sulla superficie che costituisce il 33% dell'area, mentre tutte le ferite trattate con larve sono state completamente pulite dopo 4 settimane (p = 0,001)21.
Uno studio condotto da Steenvoorde et al. in un gruppo di 101 pazienti ha dimostrato una scarsa efficacia della MDT in individui con ischemia avanzata22. Queste osservazioni possono essere collegate all'iperalgesia, che si verifica comunemente nei pazienti con aterosclerosi agli arti inferiori, e ad una maggiore sensazione di dolore indotta da un corpo estraneo presente all'interno della ferita. Nel presente studio, il trattamento con pregabalin o gabapentin è stato introdotto non più tardi di 1 settimana prima dell'applicazione delle larve in pazienti con sintomi di iperalgesia. Ad un esame più attento dei risultati attuali, abbiamo anche fatto alcune osservazioni interessanti riguardanti i cosiddetti "sintomi preoccupanti" durante la terapia.
Sembra che una maggiore quantità di essudato (o l'odore specifico indicato come "cattivo odore") prodotto dalla ferita durante la terapia corrisponda a una pulizia più efficace della ferita. In particolare, le proprietà autolitiche delle larve sono legate alla produzione di proteine e alla digestione extracorporea, il che spiega perché grandi quantità di liquidi vengono scaricate dalla ferita. L'osservazione di cui sopra richiede ulteriori indagini in un gruppo più ampio di pazienti. I risultati attuali mostrano un basso grado di dolore sperimentato dai pazienti; tuttavia, i ricercatori indicano aspetti mentali e percezioni sensoriali legate alla ferita, che possono aumentare l'esperienza del dolore, in particolare nei pazienti con ischemia e sintomi di iperalgesia. Inoltre, i ricercatori indicano anche aspetti visivi e mentali, che possono essere osservati tra le donne23. Due studi hanno suggerito che il livello di approvazione potrebbe essere più alto se gli operatori sanitari non rifiutassero il metodo e non scoraggiassero i pazienti dall'usarlo24,25.
L'accettazione per l'applicazione dei vermi in medicina e nelle scienze della salute sta gradualmente aumentando, il che è particolarmente visibile durante l'attuale pandemia. Le ragioni per l'accettazione di questo metodo da parte dei pazienti sono associate alla lunga durata dei trattamenti basati su altri metodi, alla natura cronica della ferita, nonché alle scarse esperienze relative ad altri metodi di pulizia, influenzando in ultima analisi negativamente la qualità della vita dei pazienti.
Riassumendo le procedure descritte di applicazione e trattamento con MDT, sottolineiamo che l'uso di vermi medici nello sbrigliamento delle ferite nelle strutture di assistenza domiciliare è sicuro, economico ed efficace. Tuttavia, dovrebbe essere condotto da personale medico addestrato ed esperto (infermiere o medico). Dopo aver valutato le condizioni del paziente e la tolleranza del paziente alla MDT, la ferita deve essere preparata meccanicamente utilizzando una tecnica selezionata (uso raccomandato di strumenti chirurgici di base)5,6,8,12,14. L'applicazione di vermi alla necrosi nera secca è inefficace e sconsigliata11,12,14. Durante la terapia in corso, la protezione della pelle e la sorveglianza del paziente sono una componente chiave. Raccomandiamo semplici metodi di protezione della pelle, altri ancora come la pasta di stomia e gli idrocolloidi possono essere utilizzati alternativamente9,11,15. Non raccomandiamo l'uso standard di vermi in un biobag per ferite da ulcera da pressione profonde e penetranti a causa della bassa efficacia12. I limiti del metodo sono molto ristretti e riguardano principalmente reazioni allergiche documentate alla chitina, distruzione del tessuto neoplastico nella zona della testa e del collo (sbrigliamento in ambiente ospedaliero sotto supervisione a causa del rischio di emorragia), aumento della sensazione di dolore con trattamento inefficace, basso livello di tolleranza nella valutazione del questionario12,14,20,21 . L'uso di MDT con successiva implementazione di NPWT riduce i tempi di guarigione delle ferite e migliora la qualità della vita dei pazienti. Poiché il metodo di debridement della ferita pertinente non è comunemente usato e non esistono criteri ben definiti per la sua applicazione e durata, il presente studio presenta i risultati di un gruppo di piccole dimensioni, che possono riflettersi nella mancanza di significatività statistica dei risultati riportati nella sezione Risultati. Considerato quanto sopra, ulteriori ricerche incentrate sul metodo qui descritto consentiranno analisi più dettagliate delle variabili presentate.
In sintesi, lo sbrigliamento della ferita con le larve di Lucilia sericata è un metodo rapido ed efficace che consente la preparazione del letto della ferita. L'uso di MDT in ambienti domiciliari e ambulatoriali è sicuro e accettabile per i pazienti e i loro caregiver.
Disclosures
Gli autori non hanno interessi finanziari concorrenti o altri conflitti di interesse ai sensi di questo lavoro.
Acknowledgments
Lo studio è stato condotto come progetto del Centro Naturale e Medico per la Ricerca Innovativa dell'Università di Rzeszow e co-finanziato dal Programma Operativo Regionale per la Provincia di Podkarpackie per gli anni 2007-2013, numero di contratto UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
References
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F.
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845 (2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al.
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
