Er moet worden bepaald welke atherosclerotische laesies zich zullen ontwikkelen in de coronaire vasculatuur om de interventie te begeleiden voordat een hartinfarct optreedt. Dit artikel schetst de biomechanische modellering van slagaders uit optische coherentietomografie met behulp van vloeistof-structuurinteractietechnieken in een commerciële eindige elementenoplosser om deze progressie te helpen voorspellen.
In dit artikel presenteren we een complete workflow voor de biomechanische analyse van atherosclerotische plaque in de coronaire vasculatuur. Met atherosclerose als een van de belangrijkste oorzaken van wereldwijde dood, morbiditeit en economische last, zijn nieuwe manieren nodig om de progressie ervan te analyseren en te voorspellen. Een dergelijke computationele methode is het gebruik van vloeistof-structuur interactie (FSI) om de interactie tussen de bloedstroom en slagader / plaque domeinen te analyseren. In combinatie met in vivo beeldvorming kan deze aanpak worden afgestemd op elke patiënt, wat helpt bij het onderscheiden van stabiele en onstabiele plaques. We schetsen het driedimensionale reconstructieproces, waarbij gebruik wordt gemaakt van intravasculaire Optische Coherentie Tomografie (OCT) en invasieve coronaire angiografie (ICA). De extractie van randvoorwaarden voor de simulatie, inclusief het repliceren van de driedimensionale beweging van de slagader, wordt besproken voordat de opstelling en analyse wordt uitgevoerd in een commerciële eindige elementenoplosser. De procedure voor het beschrijven van de zeer niet-lineaire hyperelastische eigenschappen van de slagaderwand en de pulsatiele bloedsnelheid / druk wordt beschreven, samen met het instellen van de systeemkoppeling tussen de twee domeinen. We demonstreren de procedure door een niet-boosdoener, mild stenotische, lipiderijke plaque te analyseren bij een patiënt na een hartinfarct. Gevestigde en opkomende markers gerelateerd aan atherosclerotische plaqueprogressie, zoals respectievelijk wall shear stress en lokale genormaliseerde helicity, worden besproken en gerelateerd aan de structurele respons in de slagaderwand en plaque. Ten slotte vertalen we de resultaten naar potentiële klinische relevantie, bespreken we beperkingen en schetsen we gebieden voor verdere ontwikkeling. De methode die in dit artikel wordt beschreven, is veelbelovend voor het helpen bij het bepalen van plaatsen met een risico op atherosclerotische progressie en kan daarom helpen bij het beheersen van de significante dood, morbiditeit en economische last van atherosclerose.
Coronaire hartziekte (CAD) is het meest voorkomende type hartaandoening en een van de belangrijkste doodsoorzaken en economische lasten wereldwijd1,2. In de Verenigde Staten wordt ongeveer één op de acht sterfgevallen toegeschreven aan CAD3,4,terwijl de meeste wereldwijde sterfgevallen door CAD nu worden gezien in lage- en middeninkomenslanden5. Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak van deze sterfgevallen, met plaqueruptuur of erosie die leidt tot occlusie van de kransslagader en acuut myocardinfarct (AMI)6. Zelfs na revascularisatie van monale coronaire laesies hebben patiënten een aanzienlijk risico op terugkerende ernstige cardiovasculaire bijwerkingen (MACE) na AMI, grotendeels als gevolg van de gelijktijdige aanwezigheid van andere niet-boosdoenlijke plaques die ook kwetsbaar zijn voor breuk7. Intracoronaire beeldvorming biedt de mogelijkheid om deze risicovolle plaques te detecteren8. Hoewel intravasculaire echografie (IVUS) de gouden standaard is voor het evalueren van plaquevolume, heeft het een beperkte resolutie om microstructurele kenmerken van kwetsbare plaque te identificeren in tegenstelling tot de hoge resolutie (10-20 μm) van optische coherentietomografie (OCT). Een dunne en ontstoken vezelige dop boven een grote lipidenpool is aangetoond dat het de belangrijkste handtekening is van een kwetsbare plaque9 en wordt het best geïdentificeerd en gemeten door OCT onder de momenteel beschikbare intracoronaire beeldvormingsmodaliteiten10. Belangrijk is dat OCT ook in staat is om andere hoogrisico plaquekenmerken te beoordelen, waaronder: lipideboog; macrofaaginfiltratie; aanwezigheid van thin cap fibroatheroma (TCFA), dat wordt gedefinieerd als lipiderijke kern met bovenliggende dunne vezelige dop (<65 μm); vlekkerige verkalking; en plaque microkanalen. OCT-detectie van deze hoogrisicokenmerken in niet-boosdoenlijke plaques na AMI is in verband gebracht met een tot 6-voudig verhoogd risico op toekomstige MACE11. Desondanks is het vermogen van angiografie en OCT-beeldvorming om te voorspellen welke coronaire plaques zullen vorderen en uiteindelijk scheuren of eroderen beperkt, met positief voorspellende waarden van slechts 20% -30%8. Dit beperkte voorspellende vermogen belemmert de klinische besluitvorming waaromheen niet-boosdoener plaques moeten worden behandeld (bijvoorbeeld door stenting)7,12.
Naast patiëntfactoren en de biologische kenmerken van plaque zijn ook biomechanische krachten in de kransslagaders belangrijke determinanten van plaqueprogressie en instabiliteit13. Een techniek die veelbelovend is om deze krachten uitgebreid te evalueren, is fluid-structure interaction (FSI)14-simulatie. Wall shear stress (WSS), ook wel endotheelschuifstress genoemd, is een traditioneel brandpunt geweest voor coronair biomechanicaonderzoek15, met een algemeen begrip dat WSS een etiologische rol speelt bij atherosclerosevorming16. Voornamelijk gesimuleerd met behulp van computational fluid dynamics (CFD) -technieken, zijn lage WSS-regio’s geassocieerd met intimale verdikking17,vasculaire remodellering18 en de voorspelling van laesieprogressie19 en toekomstige MACE20. Recente ontwikkelingen in deze analyses suggereren de onderliggende WSS-vectorveldtopologie21en de multidirectionele kenmerkenervan 22als een betere voorspeller van atheroscleroserisico dan WSS-magnitude alleen. WSS vangt echter alleen een glimp op van het algehele biomechanische systeem aan de lumenwand, en net als beeldvormingsmodaliteiten kan geen enkele biomechanische metriek betrouwbaar atherosclerotische kenmerken met een hoog risico onderscheiden.
Verdere statistieken komen naar voren als potentieel belangrijk bij de vorming van atherosclerose. Intraluminale stromingskenmerken23 zijn zo’n voorbeeld, met spiraalvormige stroming, gekwantificeerd door middel van verschillende indices24, gesuggereerd als het spelen van een atheroprotectieve rol door het onderdrukken van verstoorde stroompatronen25,26. Hoewel CFD-technieken deze stroomkenmerken kunnen analyseren en een breed scala aan nuttige resultaten kunnen presenteren, houden ze geen rekening met de onderliggende interacties tussen de bloedstroom, slagaderstructuur en algemene hartbeweging. Deze vereenvoudiging van het dynamische systeem naar een stijve wand mist potentieel kritieke resultaten zoals vezelige dopspanning. Terwijl het debat zowel voor als tegen de noodzaak van FSI boven CFD voortduurt27,28,29, vergeten veel vergelijkingen de impact van de ventrikelfunctie op te nemen. Deze beperking kan worden overwonnen met FSI, die heeft aangetoond dat dynamische buiging en compressie uitgeoefend op de slagader door de invloed van de ventrikelfunctie een aanzienlijke invloed kan hebben op plaque en structurele stress van de slagader, evenals stromingsmetingen zoals WSS30,31,32. Dit is belangrijk omdat structurele spanningen ook een belangrijke metriek zijn voor het analyseren en voorspellen van plaqueruptuur33,34 en er is gesuggereerd om samen te lokaliseren met regio’s van plaquetoename14,35. Het vastleggen van deze interacties zorgt voor een meer realistische weergave van de coronaire omgeving en de potentiële mechanismen van ziekteprogressie.
Om dit aan te pakken, schetsen we hier het proces van het ontwikkelen van een patiëntspecifieke geometrie van OCT-beeldvorming36 en het opzetten en uitvoeren van een VSI-simulatie van de slagader met behulp van een commerciële eindige elementenoplosser. Het proces om de lumen-, lipide- en buitenste slagaderwand handmatig te extraheren, wordt gedetailleerd beschreven vóór de driedimensionale computationele reconstructie van de slagader van de patiënt. We schetsen de simulatieopstelling, koppeling en het proces van het vergelijken van baseline en follow-up OCT-beeldvormingsparameters om de progressie van laesies te bepalen. Ten slotte bespreken we de nabewerking van numerieke resultaten en hoe deze gegevens klinische relevantie kunnen hebben door de biomechanische resultaten te vergelijken met laesieprogressie / regressie. De algemene methode wordt gedemonstreerd op niet-boosdoener, mild stenotische, lipiderijke plaques in de rechter kransslagader (RCA) van een 58-jarige Kaukasische mannelijke patiënt die zich presenteerde met een acuut niet-ST-elevatie myocardinfarct in de setting van hypertensie, type 2 diabetes mellitus, obesitas (BMI 32,6) en een familiegeschiedenis van premature CAD. Coronaire angiografie en OCT-beeldvorming werden uitgevoerd tijdens zijn eerste opname, en vervolgens 12 maanden later als onderdeel van een lopende klinische studie (COCOMO-ACS-studie ACTRN12618000809235). We verwachten dat deze techniek verder kan worden verfijnd en gebruikt voor het identificeren van coronaire plaques die een hoog risico lopen om vooruitgang te boeken.
Het gebruik van FSI-methoden om coronaire biomechanica te analyseren is nog steeds een ontwikkelingsveld van zowel numerieke modellering als klinische resultaataspecten. Hier hebben we de contouren beschreven van het opzetten van een patiëntspecifieke FSI-analyse, gebaseerd op de eindige element / eindige volumemethoden, met behulp van OCT- en angiografische beeldvorming. Hoewel de methode die we hier beschrijven een commerciële eindige elementenoplosser gebruikt, kan de procedure worden toegepast op elke FSI-compatibe…
The authors have nothing to disclose.
De auteurs willen graag de steun van de Universiteit van Adelaide, royal Adelaide Hospital (RAH) en het South Australian Health and Medical Research Institute (SAHMRI) erkennen. De COCOMO-ACS-studie is een door onderzoekers geïnitieerde studie die wordt gefinancierd door projectsubsidies van de National Health and Medical Research Council (NHMRC) van Australië (ID1127159) en de National Heart Foundation of Australia (ID101370). H.J.C. wordt ondersteund door een beurs van de Westpac Scholars Trust (Future Leaders Scholarship) en erkent de steun van de Universiteit van Adelaide, School of Mechanical Engineering en de beurs van het Department of Education, Skills and Employment Research Training Program (RTP). S.J.N. ontvangt een Principal Research Fellowship van de NHMRC (ID1111630). P.J.P. ontvangt een Level 2 Future Leader Fellowship van de National Heart Foundation of Australia (FLF102056) en Level 2 Career Development Fellowship van de NHMRC (CDF1161506).
ANSYS Workbench (version 19.0) | ANSYS | Commercial finite element solver | |
MATLAB (version 2019b) | Mathworks | Commercial programming platform | |
MicroDicom/ImageJ | MicroDicom/ImageJ | Open Source DICOM reader | |
Visual Studio (version 2019) | Microsoft | Commercial Integrated Development Environment |