Endoskopisk ultralydstyrt biliær drenering: Endoskopisk ultralydstyrt hepatikogastrostomi i ondartet biliær obstruksjon

Summary

Endoskopisk ultralydstyrt biliær drenering (EUS-BD) er en alternativ metode for galledekompresjon i ondartet galleobstruksjon. Her beskriver vi teknikken til EUS guidet-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) i tilfelle av unresectable ondartet hilar biliær obstruksjon.

Abstract

Pasienter med uoppnåelig ondartet galleobstruksjon krever ofte galledrenering for å dekomprimere biliærsystemet. Endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) er den primære biliære dreneringsmetoden når det er mulig. Perkutan transhepatisk biliær drenering (PTBD) brukes som en skrapmetode hvis ERCP mislykkes. Endoskopisk ultralydstyrt biliær drenering (EUS-BD) gir en mulig alternativ galledreneringsmetode der en av metodene er EUS-veiledet Hepaticogastrostomy (EUS-HGS). Her beskriver vi EUS-HGS-teknikken i et tilfelle av ugjendrivelig ondartet hilar biliær obstruksjon for å oppnå biliær drenering.

Presentert her er tilfelle av en 71 år gammel kvinne med smertefri gulsott og vekttap i 2 uker. Beregnet tomografi (CT) avbildning viste en 4 x 5 cm hilar tumor med lymfadenopati og levermetastase. EUS fin nålbiopsi (FNB) av lesjonen var i samsvar med cholangiokarsinom. Hennes bilirubinnivåer var 212 μmol/L (<15) under presentasjonen.

Et lineært ekkodoskop ble brukt til å finne de venstre utvidede intrahepatiske kanalene (IHD) i leveren. Segment 3 utvidet IHD ble identifisert og punktert ved hjelp av en 19 G nål. Kontrast ble brukt til å opacify IHDene under fluoroskopisk veiledning. IHDen ble kanylert ved hjelp av en 0,025-tommers ledetråd. Dette ble etterfulgt av utvidelse av fistelkanalen ved hjelp av en 6 Fr elektrokautery dilatator sammen med en 4 mm galleballongdilator. En delvis dekket metallisk stent på 10 cm i lengde ble utplassert under fluoroskopisk veiledning. Den distale delen åpnes i IHD og den proksimale delen ble utplassert i arbeidskanalen til ekkodoskopet som senere slippes ut i magen. Pasienten ble utskrevet tre dager etter inngrepet. Oppfølging utført i andre og fjerde uke viste at bilirubinnivåene var henholdsvis 30 μmol/L og 14 μmol/L. Dette indikerer at EUS-HGS er en sikker metode for galledrenering i ugjendrivelig ondartet galleobstruksjon.

Introduction

Pasienter med ondartet biliær obstruksjon er ofte upålitelige og avanserte ved ^{presentasjon1,2}. Som et resultat er palliativ endoskopisk biliær dekompresjon ofte nødvendig for å håndtere disse ^{tilfellene3,4,5}. I henhold til gjeldende anbefalinger er Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) den primære metoden for biliær drenering, når det er mulig, og hvis dette mislykkes eller er kontraindisert, brukes Perkutan Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) som en bergingsmetode6,7,8. Imidlertid er det visse komplikasjoner forbundet med PTBD, som inkluderer septikemi, cholangitt, blødning, elektrolytt tapt, lekkasje, sårinfeksjon, lokalt ubehag; Disse komplikasjonene rapporteres å være så høye som 53,2%⁹. Fremveksten av endoskopisk ultralydstyrt biliær drenering (EUS-BD) gir en mulig alternativ biliær dreneringsmetode for å løse dette gapet. Den viktigste teknikken for EUS-BD innebærer bruk av endosonografisk avbildning for å veilede tilgang til biliærsystemet via mage-tarmkanalen for å gi terapeutisk dekompresjon av et blokkert biliært system.

EUS-BD ble først utført i 2001, og siden da har denne metoden for biliær drenering utviklet seg gjennom ^årene10. Metoder for EUS-BD er vanligvis EUS-guidet choledochoduodenostomi (EUS-CDS), EUS-guidet hepaticogastrostomi (EUS-HGS), EUS-guidet Anterograde-stenting (EUS-AS) og EUS-styrte Rendezvous (EUS-RV)^11,12. Til dags dato inkluderer indikasjonene for EUS-BD pasienter som har sviktet ERCP, pasienter som har en utilgjengelig papilla ved duodenal obstruksjon, og pasienter med endret kirurgisk anatomi13,14,15.

EUS-HGS innebærer transmural drenering av venstre intrahepatisk kanal i magen. Den største fordelen er at den gir intern drenering, noe som er mer fysiologisk og mest av alt gir bedre pasienters komfort sammenlignet med PTBD12,16. Denne metoden er mulig for både hilar og distal ondartet biliær obstruksjon. Her beskriver vi teknikken til EUS-HGS som en av metodene til EUS-BD i tilfelle av unresectable ondartet hilar tumor.

En 71 år gammel kvinne ble presentert med smertefri gulsott og hadde et vekttap på 4 kg på 2 ukers varighet. Ved undersøkelse ble hun funnet å ha scleral gulsott. Abdominal undersøkelse var unremarkable. Beregnet tomografi (CT) avbildning viste en 4 x 5 cm hilar tumor som involverte bifurkasjon av høyre leverkanal, sammenløp av leverkanaler og ekstrahepatiske kanaler, forårsaker markert intrahepatisk kanaldilatasjon med lymfadenopati og levermetastase (figur 1A). EUS fin nålbiopsi (FNB) av lesjonen ble utført, og den viste adenokarsinom med positivt CK7 og CA19-9 som var i samsvar med diagnosen hilar cholangiocarcinoma (figur 1B). Hennes bilirubinnivåer var 212 μmol/L (<15) ved presentasjon og CA19-9 nivåer var 305 U/ml. EUS-HGS ble utført for å gi lindring i biliærobstruksjon.

Protocol

Protokollen ble utført i samsvar med de etiske retningslinjene til Universitetet i Malaya Medical Center. Skriftlig samtykke ble innhentet, og en detaljert forklaring av prosedyren ble gitt til pasienten. Det ble også gitt tillatelse til å produsere videoen av prosedyren for pedagogiske formål. 1. Posisjonering og sedasjon Plasser pasienten i en utsatt stilling. Gi moderat sedasjon ved hjelp av intravenøs infusjon av Propofol. Forsikre deg om at infusjonen er ti…

Representative Results

Prosedyren ble fullført på ca. 30 min. Det var ingen komplikasjoner etter prosedyren, og pasienten var i stand til å gjenoppta oralt inntak neste dag. Bilirubinnivåene falt til 92 μmol/L og hun ble utskrevet tre dager etter inngrepet. En gjentatt CT-avbildning ble gjort som viste stenten på plass med en oppløsning av biliær obstruksjon. Bilirubinnivået på oppfølgingen var 30 μmol/l etter 2 ukers postprosedyre og 14 μmol/l ved 4 ukers etterprosedyre (tabell 1). Tot…

Discussion

Ovennevnte saksbeskrivelse illustrerer muligheten for å bruke EUS-HGS som en alternativ galledreneringsmetode i håndteringen av galleveis maligniteter sammenlignet med eksisterende metoder som ERCP og PTBD. Blant trinnene beskrevet ovenfor er identifisering og tilgang til riktig intrahepatisk kanal, ledetrådmanipulering og stentdistribusjon de tre viktigste avgjørende trinnene for å sikre at prosedyren kan utføres vellykket og trygt.

Ved valg av det ideelle leversegmentet for biliær til…

Materials

10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S