Hépatectomie anatomique laparoscopique modifiée : technique à deux chirurgiens combinée à la simple manœuvre extracorporelle de Pringle

Summary

Ici, nous présentons un protocole pour effectuer une hépatectomie anatomique laparoscopique modifiée en utilisant des techniques et des instruments améliorés.

Abstract

L’hépatectomie anatomique laparoscopique (LAH) est devenue de plus en plus répandue dans le monde entier ces dernières années. Cependant, l’HAL reste une procédure difficile en raison des caractéristiques anatomiques du foie, l’hémorragie peropératoire étant une préoccupation majeure. La perte de sang peropératoire est la principale cause de conversion en chirurgie ouverte; par conséquent, une prise en charge efficace des saignements et de l’hémostase est cruciale pour le succès d’une LAH.

La technique à deux chirurgiens est proposée comme alternative à l’approche traditionnelle à chirurgien unique, avec des avantages potentiels dans la réduction des saignements peropératoires pendant l’hépatectomie laparoscopique. Cependant, il reste un manque de preuves pour déterminer quel mode de la technique à deux chirurgiens donne des résultats supérieurs pour les patients. Par ailleurs, à notre connaissance, la technique LAH, qui implique l’utilisation d’un aspirateur chirurgical à ultrasons cavitron (CUSA) par le chirurgien principal alors qu’un dissecteur ultrasonique par le second chirurgien, a été rarement rapportée auparavant.

Ici, nous présentons une technique LAH modifiée à deux chirurgiens, dans laquelle un chirurgien utilise un CUSA tandis que l’autre utilise un dissecteur ultrasonique. Cette technique est combinée à une simple manœuvre de Pringle extracorporelle et à une approche à faible pression veineuse centrale (CVP). Dans cette technique modifiée, les chirurgiens primaires et secondaires utilisent simultanément un CUSA laparoscopique et un dissecteur ultrasonique pour obtenir une hépatectomie précise et rapide. Une simple manœuvre de Pringle extracorporelle, combinée au maintien d’un faible CVP, est utilisée pour réguler l’afflux et la sortie hépatiques afin de minimiser les saignements peropératoires. Cette approche facilite la réalisation d’un champ opératoire sec et propre, ce qui permet la ligature et la dissection précises des vaisseaux sanguins et des voies biliaires. La procédure LAH modifiée est plus simple et plus sûre en raison de son contrôle efficace des saignements ainsi que de la transition transparente entre les rôles des chirurgiens primaires et secondaires. Il est très prometteur pour les applications cliniques futures.

Introduction

La sécurité de l’hépatectomie s’est considérablement améliorée au cours des dernières décennies¹ et, avec les progrès rapides de l’imagerie diagnostique, des dispositifs énergétiques et des techniques chirurgicales, l’hépatectomie laparoscopique est devenue une procédure largement pratiquée qui donne des résultats cliniques favorables ^2,3. Des études ont démontré que l’hépatectomie anatomique donne des résultats supérieurs à ceux de la résection non anatomique chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire ^4,5. Par conséquent, l’hépatectomie anatomique laparoscopique (LAH) a gagné en popularité dans le monde entier⁶. Cependant, l’hémorragie peropératoire reste la principale préoccupation lors des procédures de résection hépatique – dans les chirurgies laparoscopiques et ouvertes impliquant à la fois une résection anatomique et non anatomique⁷. En outre, l’hémorragie peropératoire est la principale cause de conversion de la chirurgie laparoscopique à la chirurgie ouverte au cours de la transsection parenchymateuse ^8,9. Pour contrôler efficacement et minimiser les saignements peropératoires, il est largement recommandé de maintenir la pression veineuse centrale (CVP) en dessous de 5_cmH2Ochez les patients subissant une hépatectomie^10,11. De plus, divers instruments, tels qu’un aspirateur chirurgical à ultrasons cavitron (CUSA) et un dissecteur à ultrasons ont été utilisés 12,13, et de nombreuses techniques de résection hépatique, y compris la manœuvre de suspension du foie 14, la manœuvre de Pringle 15,16 et la « technique des deux chirurgiens »^17,18, ont également été documentées.

La manœuvre de Pringle, rapportée pour la première fois en 1908¹⁹, représente la technique la plus simple pour l’occlusion de l’afflux hépatique et est actuellement facilement réalisable lors d’une hépatectomie laparoscopique avec une efficacité élevée^20,21.

La technique à deux chirurgiens, proposée comme alternative à l’approche traditionnelle à chirurgien unique, a été initialement utilisée dans les résections hépatiques ouvertes¹⁷. Cette méthode brouille la division du travail entre les chirurgiens primaires et secondaires, les deux participant simultanément à la transsection parenchymateuse, ainsi qu’à l’hémostase à l’aide de différents instruments énergétiques. Des études ont montré que cette technique peut réduire le temps d’opération et les complications peropératoires^18,22. Takahisa et al. nous ont fourni quelques recommandations pour la mise en œuvre de la technique laparoscopique à deux chirurgiens²³, mais différents centres peuvent sélectionner différents dispositifs pour transecter le tissu parenchymateux hépatique, et il reste un manque de preuves pour démontrer quel mode de la technique à deux chirurgiens donne des résultats supérieurs pour les patients.

Le CUSA, un dispositif couramment utilisé dans la résection hépatique, utilise l’énergie ultrasonore pour fragmenter et aspirer le tissu parenchymateux, permettant ainsi une transsection de précision avec un minimum de dommages aux vaisseaux sanguins et aux voies biliaires¹³. Un autre outil fréquemment utilisé est le dissecteur ultrasonique, qui utilise les vibrations de deux pales pour perturber les liaisons hydrogène et couper efficacement le parenchyme hépatique tout en coagulant de petits vaisseaux de ≤3 mm de diamètre¹³.

En juillet 2020, notre centre a mis en œuvre la technique des deux chirurgiens pour la première fois. Un chirurgien a utilisé un CUSA tandis que l’autre a utilisé un dissecteur à ultrasons. Cela a été combiné avec une simple manœuvre de Pringle extracorporelle et une technique de faible CVP pour traiter une patiente de 54 ans qui avait connu une masse hépatique et une augmentation du taux sérique d’alpha-fœtoprotéine (AFP) de 104 ng / mL pendant 1 semaine. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (Figure 1A,B) a indiqué une tumeur mesurant environ 2 cm de taille située dans les segments S5 et S8, considérée comme le carcinome hépatocellulaire primaire. Cet article présente le protocole de l’expérience de notre centre avec la technique de manœuvre de Pringle CUSA-dissecteur-extracorporel CUSA-ultrasons.

Protocol

Ce protocole et cette démonstration vidéo chirurgicale ont obtenu le consentement éclairé du patient avant la chirurgie, et ont également obtenu l’approbation du cinquième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. 1. Préparation préopératoire Effectuer des tests de laboratoire, y compris un examen de routine sanguin, des tests de la fonction hépatique et rénale, des marqueurs tumoraux du système digestif (alpha-fœtoprotéine, AFP; antigène car…

Representative Results

Cette patiente de 54 ans a subi avec succès une hépatectomie anatomique laparoscopique totale (S5 + S8v) en utilisant la technique de manœuvre de Pringle CUSA-dissecteur-extracorporel CUSA, ce qui a donné des résultats périopératoires favorables. Au cours de l’opération, un total de quatre manœuvres extracorporelles de Pringle ont été effectuées pour contrôler et minimiser les saignements peropératoires. L’opération a duré environ 145 minutes, avec une perte de sang es…

Discussion

Le protocole détaille un LAH modifié effectué dans notre centre en utilisant la technique de manœuvre de Pringle CUSA-dissector-extracorporelle extracorporelle. Dans cette technique de combinaison modifiée, nous avons utilisé à la fois la simple manœuvre extracorporelle de Pringle et une technique à faible CVP pour contrôler et minimiser les saignements peropératoires. Les chirurgiens primaires et secondaires ont utilisé simultanément un CUSA laparoscopique et un dissecteur ultrasonique, respectivement, pend…

Materials

1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable