Modifierad laparoskopisk anatomisk hepatektomi: tvåkirurgteknik kombinerad med den enkla extrakorporeala Pringle-manövern
Summary
Här presenterar vi ett protokoll för att utföra en modifierad laparoskopisk anatomisk hepatektomi med hjälp av förbättrade tekniker och instrument.
Abstract
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) har blivit allt vanligare över hela världen de senaste åren. LAH är dock fortfarande ett utmanande förfarande på grund av leverns anatomiska egenskaper, med intraoperativ blödning som ett primärt problem. Intraoperativ blodförlust är den främsta orsaken till omvandling till öppen kirurgi; därför är effektiv hantering av blödning och hemostas avgörande för en framgångsrik LAH.
Tvåkirurgtekniken föreslås som ett alternativ till den traditionella metoden med en kirurg, med potentiella fördelar för att minska intraoperativ blödning under laparoskopisk hepatektomi. Det saknas dock fortfarande bevis för att avgöra vilket sätt av tvåkirurgtekniken som ger överlägsna patientresultat. Dessutom, så vitt vi vet, har LAH-tekniken, som innebär användning av en cavitron ultraljudskirurgisk aspirator (CUSA) av den primära kirurgen medan en ultraljudsdissektor av den andra kirurgen, sällan rapporterats tidigare.
Här presenterar vi en modifierad, två-kirurg LAH teknik, där en kirurg använder en CUSA medan den andra använder en ultraljud dissektor. Denna teknik kombineras med en enkel extrakorporeal Pringle-manöver och lågt centralt venöst tryck (CVP). I denna modifierade teknik använder de primära och sekundära kirurgerna en laparoskopisk CUSA och en ultraljudsdissektorsamtidigt för att uppnå exakt och snabb hepatektomi. En enkel extrakorporeal Pringle-manöver, i kombination med upprätthållandet av lågt CVP, används för att reglera leverinflödet och utflödet för att minimera intraoperativ blödning. Detta tillvägagångssätt underlättar uppnåendet av ett torrt och rent operativt fält, vilket möjliggör exakt ligering och dissektion av blodkärl och gallgångar. Det modifierade LAH-förfarandet är enklare och säkrare på grund av dess effektiva kontroll över blödning samt den sömlösa övergången mellan rollerna som primära och sekundära kirurger. Det är mycket lovande för framtida kliniska tillämpningar.
Introduction
Säkerheten för hepatektomi har förbättrats avsevärt under de senaste decennierna1, och med de snabba framstegen inom diagnostisk bildbehandling, energianordningar och kirurgiska tekniker har laparoskopisk hepatektomi blivit ett allmänt utfört förfarande som ger gynnsamma kliniska resultat 2,3. Studier har visat att anatomisk hepatektomi ger överlägsna resultat jämfört med icke-anatomisk resektion hos patienter med hepatocellulärt karcinom 4,5. Följaktligen har laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) vunnit popularitet över hela världen6. Intraoperativ blödning är emellertid fortfarande det primära problemet under leverresektionsprocedurer – i laparoskopiska och öppna operationer som involverar både anatomisk och icke-anatomisk resektion7. Dessutom är intraoperativ blödning den främsta orsaken till omvandling från laparoskopisk kirurgi till öppen kirurgi under parenkymal transektion 8,9. För att effektivt kontrollera och minimera intraoperativ blödning rekommenderas det allmänt att hålla det centrala ventrycket (CVP) under 5cmH2Ohos patienter som genomgår hepatektomi10,11. Dessutom har olika instrument, såsom en kavitron ultraljudskirurgisk aspirator (CUSA) och en ultraljudsdissektor använts 12,13, och många leverresektionstekniker, inklusive leverhängningsmanöver 14, Pringle-manöver 15,16 och “tvåkirurgteknik”17,18, har också dokumenterats.
Pringle-manövern, som först rapporterades 190819, representerar den enklaste tekniken för hepatisk inflödesocklusion och är för närvarande lätt att uppnå under laparoskopisk hepatektomi med hög effekt20,21.
Tvåkirurgstekniken, som föreslogs som ett alternativ till den traditionella metoden med en kirurg, användes ursprungligen i öppna leverresektioner17. Denna metod suddar ut arbetsfördelningen mellan primära och sekundära kirurger, där båda deltar samtidigt under parenkymal transektion, liksom hemostas med olika energiinstrument. Studier har visat att denna teknik kan minska operationstiden och intraoperativa komplikationer 18,22. Takahisa et al. gav oss några rekommendationer för att utföra tvåkirurgens laparoskopiska teknik23, men olika centra kan välja olika enheter för att transektera leverparenkymvävnaden, och det saknas fortfarande bevis för att visa vilket läge för tvåkirurgtekniken som ger överlägsna patientresultat.
CUSA, en vanlig anordning vid leverresektion, använder ultraljudsenergi för att fragmentera och aspirera parenkymvävnad, vilket möjliggör precisionstranssektion med minimal skada på blodkärl och gallgångar13. Ett annat ofta använt verktyg är ultraljudsdissektorn, som använder vibrationerna i två blad för att störa vätebindningar och effektivt skära leverparenkym medan koagulerar små kärl ≤3 mm i diameter13.
I juli 2020 implementerade vårt center tvåkirurgtekniken för första gången. En kirurg använde en CUSA medan den andra använde en ultraljudsdissektor. Detta kombinerades med en enkel extrakorporeal Pringle-manöver och låg CVP-teknik för att behandla en 54-årig kvinnlig patient som hade upplevt levermassa och en ökad serumalfa-fetoproteinnivå (AFP) på 104 ng / ml i 1 vecka. Magnetisk resonansavbildning (MRT) (figur 1A, B) indikerade en tumör som mäter cirka 2 cm i storlek belägen i S5- och S8-segmenten, vilket ansågs vara det primära hepatocellulära karcinomet. Denna artikel presenterar protokollet för vårt centrums erfarenhet av CUSA-ultraljud dissektor-extrakorporeal Pringle manöverteknik.
Protocol
Representative Results
Discussion
Protokollet beskriver en modifierad LAH utförd i vårt centrum med hjälp av CUSA-ultraljud dissektor-extrakorporeal Pringle manöverteknik. I denna modifierade kombinationsteknik använde vi både den enkla extrakorporeala Pringle-manövern och en låg CVP-teknik för att kontrollera och minimera intraoperativ blödning. De primära och sekundära kirurgerna använde samtidigt en laparoskopisk CUSA respektive ultraljudsdissektor under parenkymal transektion och hemostas för att förvärva exakt och snabb hepatektomi.<…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Detta arbete stöddes av bidrag från National Natural Science Foundation of China (nr 81971773).
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al. Pringle’s maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck’s Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
