Yumurtalık Endometriomunun Karbondioksit Fiber Lazer Buharlaştırılması Kullanılarak Doğurganlık Koruyucu Prosedür
Summary
Bu protokolde, cerrahın becerilerine ve kişisel deneyimine bağımlı olmamanın en büyük avantajı ile doğurganlığın korunması açısından uygulanabilir bir alternatif oluşturan yumurtalık endometriozisin cerrahi tedavisi için CO2 fiber lazer tekniği gösterilmiştir.
Abstract
Endometriomanın cerrahi tedavisi halen tartışma konusudur. Standart teknik olarak kabul edilen sistektomi, sağlıklı yumurtalık dokusunun yanlışlıkla çıkarılması ve termal hasarı nedeniyle yumurtalık rezervinde potansiyel bir azalma ile ilişkili görünmektedir. Azalmış doku penetrasyon derinliğine ve çevredeki parankimlere daha az termal yayılıma sahip yeni ablatif teknikler, sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Bu nedenlerle, bu makalenin amacı, CO2 fiber lazer tekniği kullanılarak endometrioma kapsülünün ablasyonunu göstermek ve klinik sonuçları tartışmaktır. Kist boşaltıldıktan ve yıkandıktan sonra biyopsi alınır. Kist eversiyonundan sonra, kistin iç yüzeyinin buharlaştırılması CO2 fiber lazer kullanılarak gerçekleştirilir. Teknik basit ve tekrarlanabilir, çünkü herhangi bir cerrahi deneyimi olmayan genç cerrahlar bile sistektomi yerine lazer CO2 buharlaştırma konusunda daha emindi. CO2 teknolojisinin olumlu etkileri, endometrioma eksize edilen (sistektomi) hastalar ile CO2 lazer ile endometrioma buharlaşması yapılan hastalar arasında antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) düzeylerindeki postoperatif değişikliklerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada bildirilmiştir. CO2 lazer ile tedavi edilen hastalar, her iki parametrenin de anlamlı olarak azaldığı sistektomi grubuna kıyasla serum AMH düzeylerinde azalma olmaksızın AFC’de anlamlı artış gösterdi. Postoperatif gebelik oranı da değerlendirildi ve her iki tedaviden sonra karşılaştırılabilir gebelik oranları bulundu. Aksine, CO2 fiber lazer tekniği ile tedavi edilen hastalar, sistektomiye kıyasla daha olumlu in vitro fertilizasyon (IVF) sonuçlarına sahipti.
Sonuç olarak, CO2 fiber lazer tekniği endometriomanın cerrahi tedavisinde yumurtalık korunması, gebelik oranları ve tüp bebek sonuçları açısından sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Ayrıca, cerrahın becerilerinden ve kişisel deneyiminden bağımsız olma avantajına sahiptir.
Introduction
Yumurtalık endometriozisi için en iyi cerrahi tedavi, özellikle doğurganlığın korunması, yavru arzusu olan kadınlar için bir öncelik olduğunda, hala tartışma konusudur. Sistektomi hala önerilen teknik1 olmasına rağmen, önceki çalışmalar, sağlıklı yumurtalık parankiminin yanlışlıkla çıkarılması nedeniyle yumurtalık rezervi ve üreme sonuçları üzerindeki olası zararlı etkisi hakkında bazı endişelere yol açmıştır 2,3,4.
Gerçekten de, endometriotik olmayan kistlerin aksine, endometrioma, serbest demir ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) neden olduğu inflamasyonun çevredeki normal yumurtalık kortikal dokusunun fibröz doku6 ile ikame edilmesinde rol oynadığı gerçek bir anatomik kapsül5 ile çevrili olmayan bir psödokisttir. Bu nedenle, net bir bölünme planının olmaması, sistektomi deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bile, sağlıklı yumurtalık parankiminin çıkarılması riskinin artmasına neden olabilir 7,8.
Ayrıca, sistektomi aracılı yaralanmalar, koagülasyon sırasında çevredeki sağlıklı yumurtalık parankimine termal hasarın yayılmasına bağlı olarak vaskülarizasyonun tehlikeye girmesine neden olabilir, sistektomi sonrası yumurtalık arter kan akışındaki olumsuz değişikliklerin bildirildiği önceki bulgularda gösterildiği gibi, 9,10,11.
Kurumumuzda sistektomi sonrası yumurtalık hasarı ile ilgili endişeler 2015 yılından itibaren CO2 fiber lazer teknolojisinin kullanılmaya başlanmasına yol açmıştır. Kontrollü bir doku penetrasyon derinliği ve çok az termal yayılma ile enerji sağlayabilen bu cerrahi prosedür, Jacques Donnez’in 20 yıldan daha uzun bir süre önce12 çalışmasından ilham aldı.
CO2 fiber lazer teknolojisini içeren ablatif teknikler endometriomanın cerrahi yönetiminde bir yenilik oluşturmasa da, birçok cerrah prosedürden emin olmayabilir. Gerçekten de, sadece birkaç çalışma bu tekniğin yumurtalık rezervi, gebelik sonucu ve endometriozisin nüks oranı üzerindeki etkisini araştırmıştır. Bu protokolün amacı, 2015 yılında piyasaya sürülmesinden bu yana CO2 fiber lazer teknolojisi kullanılarak elde edilen umut verici sonuçlara genel bir bakış sağlamak ve bu tekniğin basitliğini ve tekrarlanabilirliğini tanımlamaktır.
İlk olarak, CO2 fiber lazer vaporizasyonu ve sistektominin yumurtalık rezerv belirteçleri üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla 2017-2018 yılları arasında çok merkezli randomize bir çalışma yapılmıştır. Toplam 60 hasta, basit randomizasyon yöntemi 13’ü kullanan bilgisayar tarafından oluşturulan bir randomizasyon listesi kullanılarak, Grup 1’e (sistektomi: 30 hasta) veya Grup2’ye (CO 2 lazer buharlaşması:30 hasta) 1: 1 oranında rastgele atandı. Postoperatif spontan gebe kalmayı araştırmak için, 2015-2019 yılları arasında 142 kadın üzerinde sistektomi ve lazer vaporizasyonunu karşılaştıran prospektif gözlemsel bir çalışma yapılmıştır14. CO2 fiber lazer vaporizasyonundan sonra gebelik elde edilemediğinde, hastalar in vitro fertilizasyon (IVF) kliniklerine yönlendirildi ve daha sonra kontrollü yumurtalık stimülasyonuna yumurtalık yanıtını araştırmak için prospektif bir gözlemsel çalışmaya dahil edildi (n = 26)15. Bunu takiben, 2015-2018 yılları arasında tedavi edilen ve takibi en az 12 ay süren daha büyük bir örneklem büyüklüğündeki çalışma popülasyonunun (n = 125, yavru arzusu olan veya olmayan kadınlar) retrospektif bir analizi, her iki cerrahi teknikten sonra bir kist ve / veya ağrı semptomlarının nüks oranını değerlendirmek için yapılmıştır16.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu yöntemin amacı, endometriomaların cerrahi yönetimi için bu tekniğin kullanımının ilk kez başladığı 2015 yılından bu yana San Raffaele Bilim Enstitüsü’nde CO2 fiber lazer teknolojisi ile ilgili deneyimimize kapsamlı bir genel bakış sunmaktır. Endometriozis, potansiyel yavru arzusu olan üreme çağındaki kadınları etkileyen kronik iyi huylu jinekolojik bir durum olduğundan, cerrahi tekniklerin mümkün olduğunca doğurganlığı koruyucu olması gerekir.
…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu çalışma için herhangi bir dış finansman aranmamış veya elde edilmemiştir.
Materials
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
