Billedoptagelse ved hjælp af bærbar sonografi til nødluftvejsstyring

Summary

Point of care ultralyd (POCUS) bruges i stigende grad i luftvejsstyring. Her præsenteres nogle kliniske hjælpeprogrammer af POCUS, herunder differentiering af endotracheal og esophageal intubation, identifikation af cricothyroidmembranen i tilfælde af en kirurgisk luftvej er påkrævet, og måling af blødt væv i forreste hals for at forudsige vanskelig luftvejsstyring.

Abstract

Med sin stigende popularitet og tilgængelighed er bærbar ultralyd hurtigt tilpasset ikke kun for at forbedre patienternes perioperative pleje, men også for at imødegå de potentielle fordele ved at anvende ultralyd i luftvejsstyring. Fordelene ved ultralyd på plejestedet (POCUS) inkluderer dets bærbarhed, den hastighed, hvormed den kan udnyttes, og dens mangel på invasivitet eller eksponering af patienten for stråling af andre billeddannelsesmetoder.

To primære indikationer for luftvejs POCUS omfatter bekræftelse af endotracheal intubation og identifikation af cricothyroid membranen i tilfælde af, at en kirurgisk luftvej er påkrævet. I denne artikel beskrives teknikken til at bruge ultralyd til at bekræfte endotracheal intubation og den relevante anatomi sammen med de tilhørende ultrasonografiske billeder. Derudover gennemgås identifikation af anatomien af cricothyroidmembranen og den ultrasonografiske erhvervelse af passende billeder til at udføre denne procedure.

Fremtidige fremskridt omfatter brug af luftvejs POCUS til at identificere patientkarakteristika, der kan indikere vanskelig luftvejsstyring. Traditionelle kliniske undersøgelser ved sengen har i bedste fald rimelige prædiktive værdier. Tilføjelsen af ultrasonografisk luftvejsvurdering har potentialet til at forbedre denne prædiktive nøjagtighed. Denne artikel beskriver brugen af POCUS til luftvejsstyring, og de første beviser tyder på, at dette har forbedret den diagnostiske nøjagtighed ved at forudsige en vanskelig luftvej. I betragtning af at en af begrænsningerne ved luftvejs POCUS er, at det kræver en dygtig sonograf, og billedanalyse kan være operatørafhængig, vil dette papir give anbefalinger til standardisering af de tekniske aspekter af luftvejsultralyd og fremme yderligere forskning ved hjælp af sonografi i luftvejsstyring. Målet med denne protokol er at uddanne forskere og medicinsk sundhedspersonale og fremme forskningen inden for luftvejs POCUS.

Introduction

Bærbar ultralyd har tydelig nytte i den perioperative pleje af patienter. Dens tilgængelighed og mangel på invasivitet er fordele, der har ført til hurtig inkorporering af ultralyd (POCUS) til klinisk pleje af kirurgiske patienter ^1,2. Da POCUS fortsætter med at finde nye indikationer på den perioperative arena, er der flere etablerede indikationer, der har klare fordele i forhold til traditionelle kliniske undersøgelser. I dette metodepapir gennemgår vi de seneste resultater og demonstrerer, hvordan man integrerer POCUS i klinisk praksis eller luftvejsstyring.

Uopdaget esophageal intubation resulterer i signifikant sygelighed og dødelighed; Derfor er det afgørende at identificere esophageal intubation straks og placere røret på et endotrakealt sted for at undgå katastrofalt åndedrætskompromis. Traditionel bekræftelse af endotracheal intubation er afhængig af kliniske undersøgelser såsom auskultation for bilaterale åndedrætslyde og bryststigning ^3,4. Selv efter at American Society of Anesthesiologists (ASA) indførte end-tidal CO₂ som en påkrævet skærm til identifikation af endotracheal intubation, var der stadig tilfælde af uopdaget esophageal intubation, der førte til signifikant sygelighed og dødelighed⁵. En hovedfordel ved at inkorporere trakeal ultralyd i intubationsproceduren er, at esophageal intubation kan genkendes straks, og realtid, direkte visualisering af røret kan bekræftes i luftrøret. I en nylig metaanalyse var den samlede følsomhed og specificitet af endotracheal bekræftelse henholdsvis 98% og 94%, hvilket illustrerer den overlegne diagnostiske nøjagtighed af denne teknik⁶. I dette metodepapir vises et videoeksempel på, at røret fejlagtigt placeres i spiserøret, øjeblikkelig anerkendelse af denne komplikation og korrekt placering af røret i luftrøret. Dette fremhæver de visuelle fordele i realtid, som POCUS tillader under en intubationsprocedure.

På trods af fremskridt inden for supraglottiske luftveje og video laryngoskopi kan kirurgiske luftveje forblive en livreddende nødvendighed i et “kan ikke intubere, kan ikke iltes” scenarie. De opdaterede ASA-retningslinjer for vanskelige luftveje fremhæver, at hvis der kræves en livreddende invasiv luftvej, skal proceduren udføres så hurtigt som muligt og af en uddannet specialist⁷. I tilfælde af at en cricothyrotomi er påkrævet, er identifikation af korrekt anatomi nødvendig for at forhindre yderligere komplikationer. Anvendelse af ultralyd til at visualisere anatomien af cricothyroid membran (CTM) er en hurtig og effektiv teknik, der nu foreslås præoperativt, hvis der er nogen bekymring for en vanskelig luftvej⁸. Denne teknik kan undervises på en relativt hurtig måde, hvor eleverne får næsten fuldstændig kompetence efter en kort 2 timers tutorial og 20 ekspertguidede scanninger⁹. I dette metodepapir vil to teknikker til at identificere CTM med POCUS blive demonstreret i håb om yderligere uddannelse af sundhedsudbydere, der rutinemæssigt udfører luftvejsstyring.

Præoperativ vurdering af patientens luftveje involverer traditionelle kliniske undersøgelser ved sengen (f.eks. Mallampati-score, mundåbning, cervikal bevægelsesområde osv.). Der er flere problemer med disse vurderinger. Den første og sandsynligvis mest fremtrædende er, at de ikke er særlig nøjagtige til at forudsige en vanskelig luftvejssituation¹⁰. Derudover kræver disse tests patientdeltagelse, hvilket ikke er muligt i alle kliniske scenarier (såsom i tilfælde af traumer eller ændret mental status).

Præoperative ultralydsmålinger af luftveje har vist forbedret nøjagtighed ved forudsigelse af vanskelig endotrakeal rørplacering^11,12. Anterior neck bløddelstykkelse på forskellige niveauer er blevet målt og analyseret som en forudsigelse af vanskelig intubation. Den ultrasonografiske måling af afstanden mellem huden og epiglottis ser ud til at have den bedste diagnostiske nøjagtighed, der er identificeret til dato¹³. Denne måling har også vist sig at forbedre prædiktivevnen betydeligt, når den lægges til de traditionelle sengeundersøgelser¹⁴. Dette papir forklarer, hvordan man bruger POCUS til at måle hud-til-epiglottis afstanden og indarbejde den i den præoperative luftvejsundersøgelse for at hjælpe sundhedsudbydere med bedre at forudsige en vanskelig luftvejssituation.

Derudover er efterforskere begyndt at identificere anatomiske strukturer, der indikerer vanskelig maskeventilation. En sådan anatomisk struktur er den laterale svælgvæg, hvis tykkelse (LPWT) har vist sig at svare til sværhedsgraden af obstruktiv søvnapnø (OSA) og apnø-hypopnø indeks¹⁵. Foreløbige data tyder også på, at måling af LPWT præoperativt giver bevis for vanskeligheden ved maskeventilation¹⁶. Dette metodepapir og den tilhørende video vil demonstrere, hvordan man erhverver LPWT med bærbar ultralyd for at vurdere sværhedsgraden af OSA hos en patient og potentiale for vanskeligheder med maskeventilation.

Protocol

Disse undersøgelser blev godkendt af George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Forsøgspersonen for alle procedurer beskrevet nedenfor (og afbildet i tal) var en 32-årig mand, der gav fuldt informeret samtykke til undersøgelsen og offentliggørelsen af afidentificerede billeder. Inklusionskriterier omfatter enhver patient, der gennemgår luftvejsbehandling eller anæstetisk pleje (især dem, der har karakteristika ved en vanskelig luftvej), og eksklusionskriterier vil omfatte enhver pa…

Representative Results

Ved at bruge ultralydssondevisualisering i realtid af luftrøret gør anvisningerne i trin 1 i protokollen det muligt for luftvejslederen at sikre luftvejene hurtigt og sikkert. Det endotrakeale rør genkendes hurtigt og fjernes fra spiserøret ved at følge trinene til placering i den korrekte endotrakeale position under ultralydsvisualisering (figur 1, figur 2 og figur 3). Fordelen ved denne teknik er at se place…

Discussion

I 2018 blev der foretaget en opfordring til handling af ledelsen af Society of Cardiovascular Anæstesiologists for “Perioperativ ultralydstræning i anæstesiologi”²³. Disse ledere fremhævede især, at POCUS-uddannelse bør blive en væsentlig del af anæstesiologiuddannelsesprogrammer. For nylig forklarede eksperter i anæstesiologi yderligere nytten og nødvendigheden af POCUS i alle aspekter af perioperativ patientpleje, herunder luftvejsstyring²⁴. Eksperter understreg…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08