Applicazione del concetto di En Bloc combinato con la resezione anatomica nell'epatectomia laparoscopica

Summary

Numerosi studi hanno dimostrato i vantaggi della resezione anatomica. Tuttavia, se la resezione anatomica possa aumentare i tassi di resezione R0 rimane controversa. Di conseguenza, il presente studio descrive una procedura innovativa che coinvolge il concetto in blocco combinato con la resezione anatomica nell’epatectomia laparoscopica, che può ridurre la recidiva postoperatoria e le metastasi.

Abstract

L’epatectomia laparoscopica è stata riportata in molti studi ed è il metodo principale di resezione epatica. In alcuni casi particolari, come quando ci sono tumori adiacenti al letto cistico, i chirurghi non possono palpare i margini chirurgici attraverso l’approccio laparoscopico, che porta all’incertezza sulla resezione R0. Convenzionalmente, la cistifellea viene resecata per prima e i lobi o segmenti epatici vengono resecati in secondo luogo. Tuttavia, i tessuti tumorali possono essere disseminati nei casi di cui sopra. Per affrontare questo problema, sulla base del riconoscimento della porta epatite e dell’anatomia intraepatica, proponiamo un approccio unico all’epatectomia combinato con la resezione della cistifellea mediante resezione anatomica in blocco in situ. In primo luogo, dopo aver sezionato il dotto cistico, senza tagliare principalmente la cistifellea, la porta hepatis viene pre-occlusa dall’uretere a lume singolo; in secondo luogo, il peduncolo epatico sinistro è reso libero dallo spazio della membrana Laennec e della piastra di Ilare; In terzo luogo, all’assistente viene chiesto di trascinare il fondo della cistifellea e il tessuto del parenchima epatico viene resecato usando un bisturi armonico lungo la linea di ischemia sulla superficie del fegato e l’ecografia intraoperatoria. L’intera vena epatica media (MHV) e i suoi affluenti appaiono completamente; infine, la vena epatica sinistra (LHV) viene scollegata e il campione viene estratto dalla cavità addominale. Il tumore, la cistifellea e altri tessuti circostanti vengono resecati in blocco, che soddisfa il criterio di assenza di tumore, e si ottiene un ampio margine incisale e la resezione R0. Pertanto, l’epatectomia laparoscopica con la combinazione del concetto in blocco e della resezione anatomica è un metodo sicuro, efficace e radicale con bassa recidiva postoperatoria e metastasi.

Introduction

Il carcinoma epatocellulare è un tumore comune; È la sesta neoplasia più comune negli adulti e la terza causa di morte per cancro in tutto il mondo e si prevede che la sua incidenza aumenterà in futuro¹. La resezione chirurgica, la terapia elettrochimica ablativa, la chemioembolizzazione transarteriosa, la terapia sistemica come sorafenib e il trapianto sono state riportate come modalità di trattamento efficaci per il cancro del fegato ^2,3. Di queste opzioni, la resezione chirurgica del carcinoma epatocellulare (HCC) è considerata il trattamento curativo primario poiché il tumore può essere completamente rimosso piuttosto che limitato⁴.

La chirurgia laparoscopica, una tecnica minimamente invasiva con meno complicanze perioperatorie rispetto alla resezione aperta⁵, ha fatto grandi progressi in tutto il mondo ed è diventata costantemente un importante metodo chirurgico per la chirurgia epatica ^6,7,8. Tuttavia, nella resezione epatica laparoscopica, l’incapacità del chirurgo di riconoscere i margini del tumore sotto visione diretta e la paura di non essere in grado di garantire l’emostasi laparoscopica hanno scoraggiato la maggior parte dei chirurghi del fegato dal tentare questa procedura impegnativa. Nel 1960, Lin et al. riportarono un caso di lobectomia epatica destra con legatura del peduncolo della vena porta intraepatica⁹. Nel 1986, Takasaki descrisse anche l’epatectomia del transetto peduncolare di Glisson, chiamata dissezione extratecale¹⁰. Nel 1991, Reich et al. applicarono la resezione laparoscopica dei tumori benigni del fegato e completarono la prima epatectomia laparoscopica al mondo¹¹. Da allora, l’epatectomia anatomica è gradualmente entrata nella vista del pubblico, fornendo supporto tecnico per l’epatectomia laparoscopica. Tuttavia, nel caso del presente studio, l’estremità inferiore del tumore ha raggiunto la piastra cistica e la semplice resezione anatomica tradizionale non potrebbe garantire una resezione R0, ma la gestione di tali casi è stata raramente riportata in dettaglio. Nel 1999, Neuhaus et al. hanno proposto il principio della resezione totale della vena porta, che si è rivelato un buon indicatore prognostico, aumentando la possibilità di resezione R0¹². Di conseguenza, con una nuova comprensione dell’anatomia del fegato, abbiamo avanzato un nuovo approccio chiamato “concetto in blocco combinato con resezione anatomica”, che è raffigurato in questo protocollo video.

In questo studio, la paziente era una donna di 67 anni ricoverata nel nostro ospedale nell’agosto 2021 con lieve dolore addominale superiore per 1 mese. La sua storia medica era notevole per l’ipertensione e il diabete. La tomografia computerizzata con contrasto addominale ha rivelato una massa con potenziamento eterogeneo localizzato nel segmento 4 del fegato, con una dimensione di 247 mm x 54 mm x 50 mm. L’estremità inferiore della massa aveva raggiunto la placca cistica e la possibilità di invasione della cistifellea non poteva essere esclusa (Figura 1). La funzionalità epatica di Child-Pugh¹³ era di grado A e il tasso di clearance ICG 14,15 R15 era del ^5,1% (<¹⁰%). Il paziente è stato classificato come stadio A secondo l’algoritmo BCLC¹⁶ e stadio IB secondo l’algoritmo CNLC¹⁷. Dopo un incontro multidisciplinare, è stato deciso che il suo trattamento dovrebbe essere la resezione laparoscopica del lobo sinistro del fegato e la colecistectomia. Il concetto di resezione in blocco combinato con la resezione epatica anatomica in laparoscopia è stato adottato per eliminare totalmente l’enorme massa epatica.

Protocol

La procedura è stata esaminata e approvata dal Comitato etico per la ricerca clinica e l’applicazione del secondo ospedale affiliato dell’Università medica di Guangzhou. Il contenuto e i metodi della ricerca sono in linea con le norme e i requisiti di etica medica. Il paziente è stato informato dello scopo, del background, del processo, dei rischi e dei benefici dello studio prima dell’intervento chirurgico. Il paziente ha capito che la partecipazione a questo studio era volontaria e ha firmato il consenso informato.<…

Representative Results

La durata dell’operazione è stata di 255 minuti, non sono state osservate complicazioni durante l’operazione e la perdita di sangue stimata è stata inferiore a 20 ml. L’operazione non è stata convertita in chirurgia a cielo aperto e non sono state osservate complicanze postoperatorie. Il segmento epatico 2, il segmento epatico 3 e il segmento epatico 4 (compresa la cistifellea) sono stati resecati anatomicamente, e l’MHV e i suoi affluenti (V5v, ramo ventrale del quinto segmento della vena epatica; V8v, ramo ventrale …

Discussion

L’epatectomia anatomica è una procedura che può rimuovere contemporaneamente la lesione e i segmenti epatici insieme alle vene corrispondenti ed è stata considerata un metodo ideale per il trattamento del cancro del fegato^23,24,25,26. Con l’innovazione tecnologica, la resezione epatica anatomica con tecnologia laparoscopica si è sviluppata rapidamente come alternativa alla resezione epatica…

Materials

30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243