Summary
이 프로토콜은 신생아 소생술 중 supraglottic(대체) 기도를 배치하고 설정하는 방법을 설명하기 위해 고안되었습니다. 일선 제공자가 소생술이 필요한 신생아를 인공호흡하거나 기관내 삽관할 수 없는 상황에서 사용할 수 있습니다.
Abstract
양압 환기(PPV)의 효과적인 전달은 신생아 소생술 중에 어려울 수 있습니다. 신생아 소생술 중 적절한 인터페이스를 통해 특허 기도를 달성하는 것은 기도 폐쇄 및 누출을 방지하고 PPV에 대한 접근을 최적화하는 데 매우 중요합니다. 안면 마스크 환기의 복잡성으로 인해 의료 서비스 제공자는 시정 조치를 모색했습니다. 그러나 이러한 방법은 숙달하기 어렵기 때문에 소생술의 중요한 시간에 인공호흡 지연 및/또는 중단 및 합병증 발생의 위험이 있을 수 있습니다. 또한 신생아 기관내 삽관은 상당한 연습과 훈련이 필요한 침습적 절차입니다. SGA(supraglottic airway)는 안전한 기도를 확보하는 데 필요한 시간을 줄이고 기관내 삽관의 필요성을 줄이는 유용한 후두 마스크 기도(LMA) 인터페이스입니다. 효과에 대한 사용 가능한 증거에도 불구하고 불충분한 교육 및 인식 부족으로 인해 실제 환경에서 SGA 사용이 제한되며 일선 제공자는 SGA 배치에 대한 신뢰도가 낮다고 보고합니다. 여기에서는 SGA 배치에 대한 자세한 설명을 제공하며, 최소한의 교육만 필요하고 숙달까지 짧은 시간이 소요됩니다. 간단히 말해서, 신생아 마네킹에서 초기 인공호흡 교정 단계를 투여한 후 제공자는 비팽창식 SGA를 후두에 삽입합니다. 이 방법을 사용하면 한 개인이 비디오 후두경과 같은 고가의 장비 없이 비침습적 방식으로 PPV를 효과적으로 전달할 수 있습니다. 강사는 모든 임상 및 연구 환경에서 쉽고 적은 비용으로 이 기술을 쉽게 가르칠 수 있습니다. 이는 고소득, 중간소득 및 저소득 국가를 포함한 다양한 소득 환경에서도 마찬가지입니다.
Introduction
출생 질식은 매년 ~100만 명의 사망을 차지하며 조기 신생아 사망의 주요 원인입니다1. 고소득 국가에서 주산기 질식의 발생률은 ~1/1000 출생아입니다. 중저소득 국가에서는 최대 10배까지 높을 수 있습니다1. 질식된 영아의 약 15%-20%가 생후 첫 달에 사망하고 생존자의 최대 1/4이 영구적인 신경학적 결손을 입습니다 2,3. 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)의 보고에 따르면, 자궁 내 저산소증과 선천적 질식은 영아 사망률의 10%를 차지한다4. 미국에서는 전체 신생아의 10%가 분만실에서 호흡을 위해 도움을 필요로 하며, 심장 압박 및 약물 치료와 같은 고급 소생술이 필요한 신생아는 1% 미만이다5. 생후 1분 이내의 개입은 결과에 중요한 장기적 영향을 미친다6.
안면 마스크를 사용한 효과적인 인공호흡은 신생아 소생술을 드물게 수행하는 사람들에게 종종 어려운 일입니다. 결과적으로 저산소증, 서맥 및 응급 기관 삽관은 예상치 못한 신생아 집중 치료실(NICU) 입원을 증가시킵니다. 잘못된 안면 마스크 기술과 관련된 가장 일반적인 문제에는 마스크 누출, 공기 막힘 및 불충분한 흉부 일탈이 포함됩니다 7,8,9. NRP에는 환기 교정 단계가 포함되지만 자주 수행하지 않으면 이러한 기술을 숙달하기가 어렵습니다.
미국 심장 협회(American Heart Association)와 미국 소아과 학회(American Academy of Pediatrics)는 신생아 치료에 대한 증거 기반 접근 방식을 가르치기 위해 신생아 소생술 프로그램(NRP)을 개발했습니다. NRP 알고리즘은 안면 마스크 환기가 효과적이지 않거나 장기화될 때 기관 삽관을 요구한다5. 그러나 소아과 수련의는 삽관을 수행하는 데 어려움을 보였으며10,11,12를 연습할 기회가 거의 없었습니다. SGA는 체중 >1,500g의 신생아에게 안면 마스크 환기가 불충분하고 기관내 삽관이 성공하지 못하거나 실현 가능하지 않을 때 적절한 대체 기도입니다13,14,15,16. 많은 연구가 중저소득 국가에서 초기 호흡기 관리를 위한 SGA의 타당성과 유용성을 지지하지만, 고소득 국가에서 초기 PPV를 수행하기 위해 SGA를 사용하는 것을 뒷받침하는 데이터는 부족하다 9,10,11.
SGA 사용의 숙달은 PPV 중단을 줄여 소생술 결과를 개선할 수 있는 잠재력이 있다고 추측합니다. 우리의 가장 중요한 목표는 PPV 지속 시간, 환기 실패 및 합병증을 포함한 신생아 소생술 결과에 대한 집중 SGA 교육의 효과를 평가하는 것이었습니다.
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Protocol
여기에 설명된 모든 방법은 오클라호마 대학교 보건 과학 센터의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다.
1. 후두 마스크 삽입
- 적절한 크기의 SGA(신생아 크기 1 [2-5kg])를 선택합니다.
- SGA를 엽니다. 장치를 고정하는 팩을 제거합니다.
- 팩을 엽니다. SGA를 팩 뚜껑으로 옮깁니다.
- 일체형 바이트 블록을 잡고 SGA의 뒷면, 측면 및 전면에 윤활제를 얇게 바릅니다.
- 윤활유 덩어리를 확인하고 필요한 경우 제거하십시오.
- 장치의 커프에 닿지 않도록 주의하십시오.
- 장치를 주의 깊게 검사하십시오.
- 원위 입구를 막는 이물질이나 윤활제 덩어리가 있는지 확인하고 SGA를 케이지 팩에 다시 넣습니다.
- 항상 장갑을 착용하십시오.
- 필요에 따라 구강관으로 위를 감압합니다.
- 컨테이너에서 SGA를 제거합니다.
- 윤활된 SGA를 단단히 잡으십시오.
- 아기의 머리 앞에 선다. 커프 배출구가 아기의 턱을 향하도록 장치를 배치하십시오. 아기가 머리를 뻗고 목을 구부린 상태에서 '킁킁거리는' 자세를 취하고 있는지 확인하십시오. 진행하기 전에 부드럽게 입을 벌리고 턱을 누릅니다.
- 앞쪽의 부드러운 팁을 아기의 혀 위쪽에 있는 아기의 경구개에 대고 입 안으로 밀어 넣습니다. 입천장에 압력을 유지하십시오.
- 저항이 느껴질 때까지 지속적이지만 부드럽게 밀어 입천장의 윤곽을 따라 장치를 안쪽으로 전진시킵니다.
- 기도 끝을 상부 식도로 배열하고 커프를 후두 골격에 맞춥니다.
2. 올바른 배치 확인
- 이산화탄소(CO2) 감지기를 부착하고 PPV 장치에 연결합니다.
- 올바른 배치 후 환기와 함께 양측 흉부 움직임이 있는지 확인하고 동일한 호흡 소리를 듣습니다.
- 이 개입이 성공적이면 심박수와 산소 포화도가 증가하는 것을 알 수 있습니다.
- 8-10회 호흡할 때까지 CO2 감지기가 내쉬는 CO2를 감지할 때 노란색으로 바뀌는지 확인하십시오.
3. 후두 마스크 고정
- SGA를 테이프로 상악에서 상악까지 고정합니다.
- 심박수, 산소 포화도, 호흡 및 근육 긴장도를 모니터링합니다. 신생아는 SGA가 있는 상태에서 울고 소리를 낼 수 있습니다.
4. 후두 마스크 제거
- 후두 마스크를 제거하기로 결정한 경우 구근 흡입 또는 흡입 카테터를 사용하여 입과 목의 분비물을 제거합니다.
- 그런 다음 SGA 장치를 제거합니다.
- 심박수, 호흡 및 산소 포화도를 모니터링합니다.
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Representative Results
성공적인 SGA 배치 후 폐에서 양측으로 공기가 유입되는 것을 듣고 환기를 통해 흉벽 움직임을 시각화하여 효과적인 PPV를 확인할 수 있습니다(그림 1). 때때로 잘못된 자세로 인해 폐 통기가 비효율적이어서 심박수를 높이지 못하고 산소 포화도가 개선되며 CO2 색도계에서 색상이 노란색으로 바뀔 수 있습니다.
최근 본교 시설에서 진행된 증례시리즈 17 에서는 분만실에서의 기도상삽입술과 실생활에서의 신생아 소생술에 대해 자세히 설명했습니다. 초기 삽입은 성공적이었고 모든 경우에 즉각적인 안정화를 제공했으며, 출생 시 사용했을 때 38%의 사례에서 NICU 입원을 피할 수 있었습니다(표 1). 유일하게 눈에 띄는 합병증은 과도한 분비물에 의한 신생아 개그 반사의 촉발으로 인해 필요한 재삽입이었습니다.
그림 1: 효과적인 PPV 확인. 성공적인 SGA 배치 후 폐에서 양측으로 공기가 유입되는 것을 듣고 인공호흡으로 흉벽 움직임을 시각화하여 효과적인 PPV를 확인합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: supraglottic 기도 중재술을 받는 신생아 코호트. 이 표는 White et al.17의 허가를 받아 조정되었습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
신생아 소생술 교육은 출산 중 사망을 30%까지 줄일 수 있습니다18. 오클라호마 주 오클라호마 시티에 있는 오클라호마 대학교 보건 과학 센터 캠퍼스에 위치한 오클라호마 대학교(OU) Health의 오클라호마 아동 병원은 신생아 관리를 지원하는 모든 의료 제공자에게 최신 NRP 교육을 유지하도록 요구합니다. 현재 NRP 가이드라인에 따르면, 신생아 소생술의 가장 중요한 측면은 양압 환기(PPV)의 효과적인 전달입니다13,17.
제공자는 특정 위험 요인으로 인해 많은 경우에 양압 환기의 필요성을 예측할 수 있지만, 예비 관찰에 따르면 신생아의 30%가 예상치 못한 PPV를 받는 것으로 나타났습니다19. 또한 PPV20을 투여받은 신생아의 최대 56%에서 환기 중단이 발생합니다. 인공호흡 장애는 장기간의 PPV, 서맥, Apgar 점수 감소, 고급 소생술 팀의 분만실 기관 삽관 및 의도하지 않은 NICU 입원으로 이어집니다. 그러나 소생술 중 시기적절하고 효과적인 안면 마스크 환기 및/또는 기관 삽관은 숙달하기 어려운 기술이며 일선 인력에게 부족한 경우가 많다 21,22,23,24,25. 최근 영국에서 일반 소아 신생아 수련의와 고급 신생아 전문 간호사를 대상으로 실시한 설문조사에 따르면, 전체 응답자의 18%만이 삽관에 대한 완전한 확신을 가지고 있다고 답했다2 5. 분만실에서의 첫 삽관 시도는 46%의 성공률을 보이며, 17%의 이상반응률(난관 기형, 서맥, 외상 등)과 31%의 중증 산소 불포화율을 보인다26. 기관내 삽관에 대한 학습 곡선은 복잡하며 90%27의 성공률을 달성하기 위해 58번의 시도가 필요합니다. 총체적으로, 이러한 도전은 소생술 노력 및/또는 신생아 질식을 연장하는 동안 고급 소생술 팀의 도착을 기다리고 있다13.
SGA는 보편적인 삽관 역량으로 문제를 해결하기 위해 기관 삽관의 실행 가능한 대안이 될 수 있다25. 그러나 최근 일선 신생아 소생술 제공자가 보고한 SGA 배치에 대한 신뢰도가 낮았으며, 불충분한 교육이 자주 언급되는 장벽 중 하나임을 발견했다16. 프로토콜에서 볼 수 있듯이 제공자는 쉽게 SGA를 배치하고 PPV를 제공할 수 있습니다. 우간다의 무작위 대조 시험에 따르면 SGA를 사용할 때 PPV 지속 시간이 안면 마스크를 사용할 때보다 유의하게 짧았습니다(93초 대 140초)28. SGA를 효과적으로 사용하면 최근 메타 분석에서 입증된 바와 같이 기관내 삽관의 필요성(및 이 절차와 관련된 위험)을 줄일 수 있습니다. 같은 연구에서는 SGA29를 사용할 때 PPV 지속 시간과 심박수가 분당 100회를 초과할 때까지의 시간이 감소하는 것으로 나타났습니다. SGA로 소생한 신생아는 마스크 인공호흡을 받은 신생아보다 NICU 입원이 더 적었다24. 마지막으로, 일부 선천성 두개안면 또는 기도 기형은 전통적인 환기 방법의 사용을 어렵거나 불가능하게 만듭니다. SGA의 사용은 효과적인 환기10을 구축하기 위한 첫 번째 선택입니다.
SGA 사용에는 제한이 있습니다. 재태 연령이 감소함에 따라 PPV의 필요성이 증가함에 따라 SGA의 크기 제한(>1.5kg)이 유용성을 제한하는 요인이 될 수 있습니다. 또한 연구자들은 승인된 임상 시험에서만 기관내 약물(예: 계면활성제 및 에피네프린)을 투여하기 위한 SGA 사용에 대한 최적의 접근 방식을 모색합니다. 구체적으로, 프로토콜을 참조하면 사용자가 SGA를 삽입하는 데 약간의 어려움을 겪을 수 있습니다. 윤활제 층을 다시 바르면 이러한 상황을 해결할 수 있지만, 신생아의 자연적인 구인두 윤활로 인해 생체 내에서 윤활제를 사용할 필요가 없을 수 있습니다.
문헌과 프로토콜의 유용성에 근거하여, 우리는 적절한 신생아의 안정화 및 소생에 SGA가 많이 적용될 수 있다고 믿습니다. 에어로졸 계면활성제의 사용이 증가함에 따라 SGA를 통한 이 약물의 투여가 가까운 장래에 실현 가능할 수 있습니다. 이것은 이 대체 기도의 유용성을 더욱 강화할 것입니다.
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Disclosures
저자는 공개할 이 기사와 관련된 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
내용은 전적으로 저자의 책임이며 반드시 미국 국립보건원(National Institutes of Health)의 공식 견해를 나타내는 것은 아닙니다. BAS는 미국 국립종합의학연구소(National Institute of General Medical Sciences)의 IDeA(Institutional Development Award)와 함께 오클라호마 U54GM104938(Oklahoma Shared Clinical and Translational Resources)의 지원을 받습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
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