Summary
La technique décrite dans cet article est bien adaptée à la procédure Mini-ALIF, permet une excellente exposition et décompression, et facilite la manipulation assistée par microscope.
Abstract
L’objectif de cette étude est d’étudier les aspects techniques de la fusion par décompression antérieure assistée par microscope et d’introduire un système d’écartement adapté à la fusion intersomatique lombaire antérieure mini-invasive (Mini-ALIF). Cet article est une description technique de la chirurgie antérieure du rachis lombaire au microscope. Nous avons recueilli rétrospectivement des informations sur les patients qui ont subi une chirurgie Mini-ALIF assistée par microscope dans notre hôpital entre juillet 2020 et août 2022. Une ANOVA à mesures répétées a été utilisée pour comparer les indicateurs d’imagerie entre les périodes. Quarante-deux patients ont été inclus dans l’étude. Le volume moyen de saignement peropératoire était de 180 ml et la durée opératoire moyenne était de 143 min. La durée moyenne de suivi était de 18 mois. À l’exception d’un cas de rupture péritonéale, aucune autre complication grave n’est survenue. La hauteur du foramen postopératoire et du disque était en moyenne plus élevée qu’avant la chirurgie. Le micro-Mini-ALIF assisté par épandeur est simple et facile à utiliser. Il peut fournir une bonne exposition peropératoire du disque, une bonne discrimination des structures importantes, une répartition adéquate de l’espace intervertébral et la restauration de la hauteur intervertébrale nécessaire, ce qui est très utile pour les chirurgiens moins expérimentés.
Introduction
La fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF), une procédure de fusion qui adopte une approche abdominale de la colonne lombaire antérieure, a été décrite pour la première fois par O’Brien en 19831. Avec les avantages de moins de saignements, moins de lésions musculaires et nerveuses, et la capacité de restaurer la lordose lombaire et de réduire l’impact sur la dégénérescence segmentaire adjacente mieux que la fusion intersomatique lombaire postérieure, ALIF est maintenant largement utilisé pour traiter le spondylolisthésis lombaire, les déformations de la colonne vertébrale, les infections de la colonne lombaire et la discopathie lombaire dégénérative 2,3. Cependant, la procédure peut également entraîner des complications telles que des lésions vasculaires, nerveuses et urétérales ; Les lésions vasculaires précoces sont particulièrement fréquentes, survenant dans 10,4 % des cas 4,5,6,7,8,9.
L’utilisation d’un microscope pendant l’intervention permet d’obtenir un champ opératoire plus clair, ce qui se traduit par une plus grande sécurité en termes de réduction des lésions tissulaires, ainsi que des incisions chirurgicales plus petites 8,10. Cependant, la fusion intersomatique lombaire antérieure mini-invasive (Mini-ALIF) nécessite toujours un haut degré de visualisation et de stabilité et nécessite l’utilisation d’écarteurs appropriés. Les premiers écarteurs laparoscopiques encadrés, tels que l’épandeur Activ O du système Synframe ou l’épandeur Miaspas-ALIF actuellement utilisé (Aesculap), sont principalement utilisés pour la chirurgie ALIF ouverte conventionnelle11, mais leur faible stabilité microscopique, leurs exigences d’installation complexes et leurs coûts élevés ont entravé l’utilisation de la microscopie dans la chirurgie antérieure du rachis lombaire.
Dans cette étude, nous introduisons un nouveau système d’épandage pour Mini-ALIF assisté par microscope qui consiste à ouvrir le champ opératoire et à effectuer une décompression nerveuse au microscope à travers un bloc et des écarteurs fixés au corps vertébral. L’objectif de cette étude est d’étudier les aspects techniques de la fusion par décompression antérieure assistée par microscope et d’introduire un système d’épandage adapté à Mini-ALIF. Ce système peut fournir une bonne exposition peropératoire du disque, une bonne discrimination des structures importantes, une répartition adéquate de l’espace intervertébral et la restauration de la hauteur intervertébrale nécessaire, ce qui est très utile pour les chirurgiens moins expérimentés.
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Protocol
Cette étude a été examinée et approuvée par le comité d’éthique du troisième hôpital affilié de l’Université médicale du Hebei, et le consentement éclairé écrit de tous les patients a été obtenu. De plus, aucune image n’est identifiable par les patients.
1. Préparation préopératoire
- Sélectionnez les cas appropriés en fonction des antécédents du patient, y compris les symptômes, les signes, les antécédents de chirurgie lombaire et abdominale, l’examen abdominal et l’imagerie, tels que la radiographie lombaire, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
- Conseillez aux patients de subir une angiographie préopératoire de l’aorte abdominale et une angiographie tomodensitométrique de la veine cave inférieure pour exclure les malformations vasculaires, ainsi qu’un jeûne et des lavements la veille de la chirurgie pour la préparation gastro-intestinale.
2. Interventions chirurgicales
- La figure 1 illustre l’intervention chirurgicale de Mini-ALIF. Après l’anesthésie générale, placez le patient en décubitus dorsal, les mains à plat ou sur la poitrine pour permettre une radiographie latérale peropératoire.
REMARQUE : Si la paroi abdominale et les muscles principaux du psoas sont trop tendus, un rembourrage sous les cuisses est ajouté et les patients sont manœuvrés dans la position des calculs vésicaux. - Localiser le segment lombaire chirurgical par palpation abdominale de la crête iliaque et l’emplacement de l’aiguille de Kirschner sous radiographie.
- Utilisez une incision du côté droit pour le fonctionnement du segment L5-S1 et utilisez une approche gauche pour le reste des segments. Utilisez un scalpel pour couper la peau et le tissu sous-cutané à tour de rôle. Faites une incision transversale dans le muscle droit latéral de l’abdomen à côté du bas-ventre, avec une longueur d’un seul segment de ~5 cm. Utiliser des incisions obliques ou verticales d’environ 8 cm en chirurgie à double segment.
- Identifier et inciser la gaine antérieure du grand droit de l’abdomen à l’aide d’un microscope (avec une distance de travail de 535 mm). Ensuite, séparez le muscle droit de l’abdomen jusqu’à son bord externe et rétractez le bord externe du muscle droit de l’abdomen vers la ligne médiane à l’aide d’un crochet de traction pour révéler la gaine postérieure du grand droit de l’abdomen.
- Ajustez la distance et le grossissement appropriés entre le microscope et la zone d’intervention pendant l’opération. Ensuite, séparez la paroi abdominale antérolatérale du péritoine avec des boules de gaze au microscope et poussez controlatéralement dans l’espace rétropéritonéal pour atteindre la face antérieure de l’espace vertébral.
- Séparez les tissus mous prévertébraux sans ménagement avec de la gaze et une pince vasculaire. Explorez l’espace vasculaire sacré au microscope. Utilisez des pinces vasculaires et des pinces nerveuses pour séparer la veine artérioveineuse iliaque. De plus, ligaturez l’artère sacrée médiane à l’aide d’un fil de soie en fonction de son occlusion.
REMARQUE : Veillez à éviter d’avoir à utiliser l’électrocoagulation, qui peut endommager le plexus ventral inférieur. - Utilisez l’épandeur pour exposer le champ chirurgical dans toutes les directions. Fixez le crochet de traction au corps vertébral à l’aide d’un tube de positionnement en fils K de chaque côté de la section verticale. La figure 2A montre la partie du crochet de traction de l’épandeur.
- La figure 2B, C montre la deuxième partie de l’épandeur, qui est conçue comme une combinaison de deux languettes de tirage avec un extracteur et une tige de poussée. Connectez l’enrouleur d’un côté à la tige de traction à prise droite pour fournir une force de traction sur les tissus mous. L’autre pièce de l’enrouleur a trois trous de fixation à différentes profondeurs ; Demandez à l’assistant de fixer ces trous avec un poussoir en T du côté opposé pour aider le chirurgien à repousser les tissus mous.
- Ensuite, utilisez un tube de positionnement de 3,2 mm de diamètre pour fixer l’épandeur aux deux corps vertébraux adjacents du segment opéré à l’aide de fils K de chaque côté de l’enrouleur.
- Exposez l’espace intervertébral et incisez l’anneau fibreux du disque. Retirez le disque malade, puis décomprimez le canal rachidien guidé par un microscope.
- Grattez la plaque d’extrémité avec une plaque d’extrémité rugine. Choisir un appareil de fusion lombaire antérieur d’une taille appropriée à l’aide d’un modèle d’essai. Remplissez des fragments d’os autogènes ou de la boue osseuse et des particules osseuses dans l’appareil de fusion et implantez-les dans l’espace intervertébral chirurgical. Utiliser une fixation interne appropriée en fonction de la qualité de l’os et du diagnostic.
3. Post-opératoire
- Utilisez 1 g de céfazoline sodique par 6 h pour prévenir l’infection pendant 24 h après l’opération et empêcher le patient de manger jusqu’à l’exsufflation intestinale.
- Une fois que le patient est sorti du lit le lendemain, conseillez-lui de suivre progressivement une formation en réadaptation. Demandez au patient de porter une attelle pour marcher et d’utiliser l’attelle de taille en continu pendant 3 mois.
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Representative Results
Les patients qui ont reçu Mini-ALIF pour une maladie dégénérative lombaire au troisième hôpital affilié de l’Université médicale du Hebei entre juillet 2020 et août 2022 ont été recrutés rétrospectivement, et des informations de base telles que l’âge et le sexe, ainsi que des dossiers médicaux et des informations d’imagerie, ont été enregistrées. Les critères d’inclusion étaient les patients recevant Mini-ALIF pour une sténose spinale lombaire, une lombalgie discogénique et un glissement de bas grade (I ou II) qui n’avaient pas répondu à un traitement strictement conservateur depuis plus de 6 mois. Les critères d’exclusion étaient les suivants : 1) une période de suivi inférieure à 1 an ; et 2) des données de suivi incomplètes.
Cette étude a inclus 42 patients, dont 18 hommes et 24 femmes. Les renseignements généraux concernant l’inscription sont présentés dans le tableau 1. L’âge moyen des patients était de 51,33 ans. Il y a eu 5 cas de spondylolisthésis lombaire, 9 cas de lombalgie discogénique et 28 cas de hernie discale. Le nombre de patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale était de 8. Le nombre de patients ayant subi une chirurgie à un seul segment était de 30 et le nombre de patients ayant subi une chirurgie à double segment était de 12. De toutes ces chirurgies, 6 étaient L2-L3, 12 étaient L3-L4, 19 étaient L4-L5 et 17 étaient L5-S1 (un total de 54 segments). Le saignement chirurgical moyen était de 180 ml, le temps opératoire moyen était de 143 min, le séjour moyen à l’hôpital était de 7 jours et la période de suivi moyenne était de 18 mois. Un patient ayant des antécédents de césarienne a eu une rupture du péritoine pendant l’opération, qui a été fermée avec des sutures en soie. Aucune autre complication grave, telle qu’une lésion vasculaire, nerveuse ou organique majeure, n’est survenue pendant la période périopératoire pour aucun patient.
Le tableau 2 montre la hauteur des disques intervertébraux et les foramens des segments opérés des patients avant et après la chirurgie. L’opération a montré un bon effet de décompression indirecte, et les hauteurs des disques intervertébraux et des foramens à chaque période de suivi étaient significativement plus élevées que celles d’avant l’opération (P < 0,05).
La figure 3 montre les changements dans les images IRM avant et après la chirurgie d’un patient présentant une hernie discale lombaire biaisée vers le foramen gauche. Une hernie discale à L5-S1 biaisée vers la position du foramen gauche peut être observée sur l’IRM du rachis lombaire prise 7 jours avant l’intervention (Figure 3A,C), tandis que la disparition de la hernie discale peut être appréciée sur l’IRM prise 3 jours après l’intervention (Figure 3B,D).
Figure 1 : Photographies de l’opération Mini-ALIF. (A) Marquage préopératoire de la surface corporelle. (B) Exposition à travers l’espace rétropéritonéal. (C) Exposition de l’espace intervertébral à l’aide du système d’écartement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Le système d’épandage. (A) La partie du crochet de traction de l’épandeur. (B) Les composants de l’enrouleur avec les poussoirs et les extracteurs. (C) La combinaison de l’enrouleur avec les poussoirs et les extracteurs. Le diamètre du tube de positionnement est de 3,2 mm et la hauteur de l’enrouleur est de 135 mm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Modifications de l’imagerie pré et postopératoire chez un patient présentant une hernie discale lombaire biaisée vers le foramen gauche. (A,C) IRM de la colonne lombaire prise 7 jours avant la chirurgie montrant une grosse hernie discale à L5-S1 qui était biaisée vers la position du foramen gauche. (B,D) IRM réalisée 3 jours après l’opération montrant la disparition de la hernie discale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Caractéristiques | Valeur |
| Nombre de patients | 42 |
| Âge, moyenne (plage) | 51.33 (31–70) |
| IMC (moyenne) | 26.4 |
| Sexe, mâle/femelle | 18/24 |
| Antécédents de chirurgie abdominale | 8 |
| Saignements chirurgicaux, moyenne (mL) | 180 |
| Temps opératoire, moyenne (min) | 143 |
| Séjour à l’hôpital (jour) | 7 |
| Diagnostic | Nombre de patients |
| Spondylolisthésis lombaire | 5 |
| Hernie discale intervertébrale | 21 |
| Bois d’œuvre pour la sténose principale | 7 |
| Lombalgie discogénique | 9 |
| Segment chirurgical | Nombre de segments |
| Segment unique | 30 |
| Double segment | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tableau 1 : Résumé et résultats chirurgicaux des patients.
| Groupe | Préopératoire | 3 jours postopératoires | 3 mois postopératoires | 12 mois postopératoires | P |
| Hauteur intervertébrale | 7,05 ±0,24A | 10,22 ± 0,14milliard | 9,99 ± 0,13C | 9,81 ± 0,13j | <0.01# |
| Hauteur foraminale | 17,33 ± 0,22A | 21,13 ± 0,14Mds | 20,86 ± 0,16C | 20,69 ± 0,13j | <0.01# |
Tableau 2 : Résultats de l’imagerie. #, ANOVA à mesures répétées ; Au moins une lettre d’indice identique ne signifie aucune différence significative les unes par rapport aux autres.
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Discussion
Plusieurs tours entourant le péritoine lors de l’exposition chirurgicale Mini-ALIF et la décompression du canal rachidien sont des étapes critiques de la chirurgie. Une blessure au péritoine antérieur lors de l’ouverture de la gaine du grand droit antérieur de l’abdomen et de la séparation du fascia abdominal transverse peut facilement conduire à l’échec de cette approche5. De plus, les patients atteints d’infections de la colonne lombaire et ayant des antécédents de chirurgie abdominale peuvent développer des complications peropératoires telles que des adhérences du péritoine et des tissus mous, qui sont difficiles à séparer par dissection contondante et peuvent facilement provoquer des déchirures de la veine iliaque12. Après la rétroflexion du péritoine, la surface et le bord interne du muscle psoas majeur sont traversés par l’uretère, le nerf génito-fémoral, l’artère iliaque commune, le rectum et d’autres tissus importants. L’incidence des lésions veineuses en chirurgie lombaire antérieure, qui se produit souvent dans le système veineux iliaque, a été rapportée comme étant de 0% à 18%, et la déchirure de la veine iliaque due à la traction a été signalée comme étant la complication veineuse la plus fréquente13,14,15,16. Cependant, les lésions artérielles abdominales sont plus dangereuses que les lésions veineuses et peuvent être mortelles17,18. Lors de l’étirement de l’espace vasculaire pour atteindre les vertèbres antérieures, le fascia vertébral antérieur hypertrophié devant les vertèbres lombaires et le ligament longitudinal antérieur avec le nerf autonome, une lésion du plexus ventral inférieur peut survenir, ce qui, à son tour, peut provoquer une éjaculation rétrograde postopératoire avec une incidence comprise entre 0,42 % et 27,3 %19,20, Chapitre 21.
L’utilisation de la microscopie permet de manipuler plus facilement les vaisseaux rétropéritonéaux (veine iliaque commune, vaisseaux segmentaires, veines ascendantes lombaires), ainsi que les tissus mous prévertébraux, minimisant ainsi le risque de lésions tissulaires22. Chez les patients atteints de sténose foraminale pour lesquels la décompression indirecte antérieure seule n’a pas donné de bons résultats, un microscope aide à visualiser l’espace sténosé avec une visualisation améliorée et fournit également une vue coaxiale à l’assistant chirurgical, qui peut être nécessaire pour aider à l’aspiration sanguine, en particulier lorsqu’il s’agit de l’espace intervertébral. Shin et al. ont visualisé la décompression complète du ganglion de la racine dorsale au niveau de la sténose foraminale intervertébrale causée par un spondylolisthésis lombaire combiné à une sténose osseuse postérieure avec une assistance microscopique et ont pu obtenir de bons résultats chirurgicaux23.
Dans les épandeurs autostatiques tels que le Synframe, le Condor et le Thompson, la structure principale est un support de fixation fixé au bord de la table d’opération qui maintient les crochets de traction en place et tire le canal chirurgical dans toutes les directions 11,13,24,25. Cependant, ces types d’épandeurs ne sont pas aussi stables au microscope et sont complexes et coûteux à installer, ce qui augmente considérablement le temps et le coût de la procédure. En l’absence d’un épandeur approprié, le champ de vision est gravement obscurci ; De plus, un épandeur inapproprié peut également occuper l’espace chirurgical déjà insuffisant lors de l’utilisation d’un microscope.
Par rapport à la procédure ALIF traditionnelle, le nouveau système d’épandage utilise un fil de Kirschner (fil K) pour fixer la pièce de l’écarteur et l’écarteur afin de maintenir un étalement stable et d’obtenir une contraction suffisante des tissus mous et une expansion de l’espace intervertébral pour réduire les complications26. Bien que le champ de vision large et stable sous le microscope permette de gagner du temps dans la manipulation du canal rachidien et de réduire également le risque de lésions nerveuses, il faut du temps pour configurer les paramètres et effectuer des ajustements. La durée moyenne de l’opération était de 143 min, ce qui n’était pas très différent des études précédentes, mais on craignait que l’utilisation d’un microscope ne prolonge l’opération et n’entraîne des complications telles que la thrombose 8,10. Avec le développement continu de la technologie de microchirurgie, les microscopes 3D sans oculaires sont également entrés en service dans la clinique, et nous pensons qu’à l’avenir, il sera possible de réaliser plus facilement Mini-ALIF à l’aide de microscopes 3D. En effet, cela réduirait encore la durée de la chirurgie et la survenue de complications27,28. Bien que le microscope puisse aider à séparer les tissus, une anatomie anormale des vaisseaux abdominaux, une maladie vasculaire périphérique grave, un rein solitaire du côté opératoire et un spondylolisthésis sévère limitent toujours l’opération.
Le nouveau système d’épandage fournit une méthode de mini-ALIF assistée par microscope qui facilite une micromanipulation plus précise et réduit le temps de chirurgie pour les procédures délicates. Par conséquent, le système d’épandage peut fournir un champ large et stable qui élimine les obstacles à l’utilisation de techniques microscopiques et qui fournit une vue claire et directe du canal rachidien et des nerfs depuis le microscope, permettant ainsi l’élimination complète du noyau pulpeux libre de l’intérieur du canal rachidien. Mini-ALIF assisté par microscope a une bonne efficacité clinique et une bonne innocuité dans le traitement des maladies lombaires dégénératives10,23.
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Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts dans cette recherche.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont pas de remerciements.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
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