Avaliação Focada com Exame de Ultrassonografia do Trauma (FAST): Aquisição de Imagens

Summary

O exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é um exame de ultrassonografia diagnóstica usado para rastrear a presença de líquido livre no pericárdio e peritônio. Indicações, técnicas e armadilhas do procedimento são discutidas neste artigo.

Abstract

Nos últimos vinte anos, o exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) transformou o atendimento de pacientes que apresentam uma combinação de trauma (contuso ou penetrante) e hipotensão. Nesses pacientes traumatizados hemodinamicamente instáveis, o exame FAST permite o rastreamento rápido e não invasivo de líquido pericárdico ou peritoneal livre, o que implica a lesão intra-abdominal como provável contribuinte para a hipotensão e justifica a exploração cirúrgica abdominal emergente. Além disso, a porção abdominal do exame FAST também pode ser usada fora do contexto de trauma para rastrear líquido peritoneal livre em pacientes que se tornam hemodinamicamente instáveis em qualquer contexto, inclusive após procedimentos que podem inadvertidamente lesar órgãos abdominais. Essas situações “não traumáticas” de instabilidade hemodinâmica são frequentemente triadas por profissionais de outras especialidades que não a medicina de emergência ou cirurgia do trauma que não estão familiarizados com o exame FAST. Portanto, há necessidade de disseminar o conhecimento sobre o exame FAST para todos os clínicos que cuidam de pacientes críticos. Nesse sentido, este artigo descreve a aquisição das imagens do exame FAST: posicionamento do paciente, seleção do transdutor, otimização da imagem e limitações do exame. Como é provável que o líquido livre seja encontrado em locais anatômicos específicos que são únicos para cada exame FAST canônico, este trabalho centra-se nas considerações únicas de aquisição de imagens para cada janela: subcostal, quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e pelve.

Introduction

O exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é um exame diagnóstico de ultrassonografia point-of-care (POCUS) do tronco projetado para avaliar rapidamente hemorragias potencialmente fatais em pacientes traumatizados¹. O exame FAST foi uma das primeiras técnicas de POCUS a alcançar ampla adoção: foi desenvolvido pela primeira vez na década de 1980 na Europa e se espalhou para os Estados Unidos no início da década de 1990. À medida que a POCUS passou a ser mais comumente utilizada na avaliação de pacientes vítimas de trauma, em 1997 foi realizada uma conferência de consenso, que padronizou a definição do exame FAST e seu papel no atendimento ao paciente traumatizado. Ao longo do tempo, alguns autores defenderam a adição de um exame ultrassonográfico focado do pulmão ao exame FAST tradicional e denominaram esse exame de múltiplos órgãos de exame FAST estendido (e-FAST)².

O papel primário tanto do FAST clássico quanto de sua nova iteração, o e-FAST, é na avaliação inicial de pacientes vítimas de^trauma3. A instabilidade hemodinâmica em pacientes traumaticamente lesados é comumente causada por um número limitado de condições, incluindo hemorragia primária, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo ^3,4. Como parte das etapas do ACBDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS), a etapa Circulação procura identificar e tratar as causas fatais de instabilidade hemodinâmica em pacientes traumatizados ^3,5,6. Essa etapa inclui a exclusão de tamponamento cardíaco e sangramento intracavitário nos espaços pleurais e peritônio, entre outras fontes ^6,7. O exame FAST permite a visualização de líquido livre no pericárdio e peritônio e, com as incidências e-FAST, espaços pleurais bilaterais ^3,6,7. No quadro clínico de instabilidade hemodinâmica após trauma maior, presume-se que esse líquido seja sangue até prova em contrário.

Como um exame de ultrassom point-of-care, o exame FAST/e-FAST oferece várias vantagens. O exame pode ser realizado com pequenos aparelhos portáteis de ultrassom à beira do leito enquanto outros cuidados estão em andamento e sem a necessidade do transporte do paciente ³. As incidências limitadas pela técnica modo-B permitem obter rapidamente um exame completo em poucos minutos, e a natureza não invasiva do exame ultrassonográfico permite que o exame seja facilmente repetido se o quadro clínico do paciente mudar ^3,8,9.

Ao mesmo tempo, a natureza simples do exame FAST tem várias limitações. Como qualquer exame ultrassonográfico, é dependente do operador para obter visualizações adequadas e interpretação precisa das imagens em tempo real⁹. Vários fatores do paciente, incluindo obesidade e enfisema subcutâneo, podem limitar a capacidade de aquisição de imagens adequadas. Além disso, as visões simplificadas dos exames FAST/e-FAST não procuram lesões em órgãos específicos, mas sim a busca de líquido livre nos vários compartimentos corporais. No paciente com trauma adequadamente selecionado, esse líquido livre provavelmente representa sangue de hemorragia contínua, mas pode representar outro fluido de condições médicas traumáticas ou não traumáticas.

Dadas as vantagens e limitações dos exames FAST/e-FAST, sua principal indicação é na avaliação de pacientes hemodinamicamente instáveis que sofreram trauma contuso. Para essa população de pacientes, o objetivo primário é identificar fontes traumáticas de instabilidade hemodinâmica, como tamponamento cardíaco e hemorragia intracavitária, que requerem intervenção operatória imediata. Nesse papel, substituiu o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) como modalidade primária para o diagnóstico de hemorragia intraperitoneal e exame físico e desafia a radiografia de tórax para o diagnóstico de hemorragia intrapleural e pneumotórax¹. Com sua natureza rápida e não invasiva, os exames FAST/e-FAST têm sido utilizados em outros pacientes traumatizados, incluindo pacientes com trauma contuso hemodinamicamente estáveis e pacientes com trauma penetrante, estáveis e instáveis. No entanto, as indicações e a interpretação desses exames permanecem menos claras.

Fora do contexto de trauma, o exame FAST pode ter valor em várias situações diferentes de gerenciamento de crise, incluindo, mas não se limitando a: triagem da gravidade da hemorragia obstétrica¹⁰, pesquisa do local do sangramento perioperatório, triagem para ruptura vesical periprocedimento e como parte da avaliação pré-operatória de pacientes com suspeita, mas não confirmada, de ascite programada para cirurgia eletiva^{11, 12,13}. Nesses contextos não traumáticos, é provável que os profissionais disponíveis para a realização do exame FAST sejam oriundos de especialidades como obstetrícia, anestesiologia, clínica médica e terapia intensiva, para as quais o treinamento com o exame FAST é altamente variável nos currículos de residência/bolsa^13,14,15,16. São essas especialidades não traumáticas que formam o público-alvo desta revisão. Algumas dessas especialidades não traumáticas tendem a ter experiência existente em ultrassonografia pulmonar (por exemplo, intensivistas¹⁷) ou têm razões para realizar as incidências abdominais do exame FAST isoladamente (por exemplo, anestesiologistas e obstetras)¹⁰. Por essas razões e porque as incidências pulmonares do exame e-FAST já estão amplamente cobertas em um manuscrito separado¹⁸, esta revisão se concentrará principalmente na aquisição de imagens para as incidências abdominais do exame FAST. Apesar disso, vale ressaltar que, no contexto do trauma, o exame ultrassonográfico do pulmão é, em muitos hospitais, considerado parte central do protocolo FAST (ou seja, o e-FAST é a forma de exame FAST preferida por alguns profissionais de trauma).

Protocol

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo. Critérios de inclusão dos pacientes: qualquer paciente com instabilidade hemodinâmica ou dor/distensão abdominal. Critérios de exclusão dos pacien…

Representative Results

Quatro janelas ultrassonográficas são tipicamente utilizadas para a obtenção das tradicionais incidências do exame FAST19. As janelas são subcostais de 4 câmaras (SC4C), quadrante superior direito (QRU), quadrante superior esquerdo (QSS) e suprapúbico/pélvico. Embora as janelas possam ser visualizadas em qualquer ordem, o exame é tipicamente realizado na seguinte ordem: SC4C, RUQ, LUQ e, em seguida, suprapúbico/pélvico 1,19. Is…

Discussion

As lesões traumáticas continuam sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no mundo. A rápida avaliação do paciente traumatizado e a identificação de lesões, incluindo hemorragias maiores, é um componente fundamental para reduzir a morbidade do trauma. O exame FAST rastreia de forma rápida e não invasiva possíveis fontes de hemorragia com risco de vida. Passos críticos para o sucesso do procedimento são a obtenção de todas as incidências através das quatro janelas ul…

Materials

Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	Philips	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	SonoSite	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	Mindray	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	GE	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos