Summary
Här presenterar vi ett steg-för-steg-protokoll för robotmjältekonservering av distal pankreatektomi, med och utan bevarande av mjältkärlen (dvs. Kimura- respektive Warshaw-teknikerna).
Abstract
Mjältbevarande distal pankreatektomi erbjuder en alternativ kirurgisk metod till den traditionella distala pankreatektomin i kombination med splenektomi för att avlägsna godartade och låggradiga maligna lesioner i den distala bukspottkörteln och undvika komplikationer i samband med splenektomi. Denna procedur kan åstadkommas antingen genom att resekera och ligera mjältkärlen (Warshaw-teknik) eller genom att bevara dem (Kimura-teknik). För närvarande har den utbredda användningen av minimalinvasiv kirurgi etablerat laparoskopiska och robotiserade metoder för mjältbevarande distal pankreatektomi som giltiga och säkra alternativ för att behandla sådana tillstånd. Vårt protokoll syftar till att beskriva hur Warshaw- och Kimura-teknikerna för mjältbevarande distal pankreatektomi kan utföras robotiskt. Den första patienten är en 36-årig kvinna med en neuroendokrin tumör (NET) i bukspottkörteln som genomgick en mjältbevarande distal pankreatektomi med ligering av mjältkärlen (WT). Den andra patienten är en 76-årig man med kronisk pankreatit som uppvisar en dilaterad huvudbukspottkörtelkanal i bukspottkörtelns svans och som genomgick en mjältbevarande distal pankreatektomi med en kärlbevarande metod (KT).
Introduction
Distal pankreatektomi (DP) utförs för att avlägsna godartade och maligna lesioner i bukspottkörteln och svansen. Traditionellt kombineras DP med splenektomi1. En mjältbevarande metod rekommenderas dock vid resektering av godartade och låggradiga/premaligna lesioner i den distala bukspottkörteln för att undvika kort- och långsiktiga komplikationer i samband med splenektomi2. Sådana komplikationer inkluderar blödning, trombocytos, tromboemboliska incidenter, pulmonell hypertension och överväldigande post-splenektomiinfektion (OPSI)3. Bevarande av mjälte kan dock leda till komplikationer som mjältinfarkt, mjältventrombos och abscessbildning. Sekundär splenektomi, som beskrivs i 0-2 % av fallen av ursprungligen avsedd mjältbevarande, är en potentiell komplikation 4,5,6,7.
Mjältbevarande distal pankreatektomi kan uppnås med hjälp av två olika metoder8. Det första tillvägagångssättet, Warshaw-tekniken (WT), som ursprungligen beskrevs av Warshaw 1988, är en kärlsekrerande teknik9. Vid WT är mjältartären och venen resekerade och ligerade, och perfusion av mjälten tillhandahålls av den vänstra gastroepiploiska artären och de korta magkärlen. Den andra tekniken, en kärlbevarande metod som beskrevs av Kimura (KT) 199610, innebär att man ligerar de små mjältgrenarna bakom bukspottkörteln samtidigt som mjältartären och venen bevaras. Nyligen har ett tredje alternativ som bevarar mjälten med mjältvensskärning och bevarande av mjältartären föreslagits av Kim et al.11. Patientens anatomi spelar en avgörande roll för att bestämma vilket tillvägagångssätt som ska följas. Kimura-tekniken är mer genomförbar när mjältkärlen finns i en position utanför bukspottkörteln. Men om mjältkärlen inte kan separeras från den bakre ytan av bukspottkörteln, utförs Warshaw-tekniken. Intraoperativa fynd och incidenter kan också förändra den ursprungliga operativa planen.
Här presenterar vi två fall av robotiserad mjältbevarande distal pankreatektomi. Detaljer om patienterna beskrivs nedan.
Den första patienten är en 36-årig kvinna som uppvisar atypiska buksymtom. Hon genomgick en datortomografi (CT) som avslöjade en 26 mm rund lesion i bukspottkörtelkroppen utan utvidgning av bukspottkörtelgången och utan vaskulär inblandning (Figur 1). Den ursprungliga differentialdiagnosen inkluderade en neuroendokrin tumör (NET) och en accessorisk mjälte på grund av lesionens förstärkning. Som en följd av detta genomgick patienten även scintigrafi med Technetium-99m (99mTc) märkt värmedenaturerad erytrocytskanning, som var negativ för mjälte. En positronemissionstomografi (PET) undersökning avslöjade starkt förhöjt uttryck av somatostatinreceptorn i lesionen (Figur 2). Baserat på dessa resultat bestämdes en indikation för en robotiserad mjältebevarande distal pankreatektomi. På grund av patientens anatomi och närheten mellan mjältkärlen och den bakre ytan av bukspottkörteln, ansågs Warshaws tillvägagångssätt vara mer lämpligt.
Den andra patienten är en 76-årig man med kronisk pankreatit som klagar över smärtan i nedre vänstra delen av buken under de senaste 18 månaderna. Ingen anamnes på akut pankreatit eller överdriven alkoholkonsumtion rapporterades. Till en början genomgick han en datortomografi på grund av rapporterade symtom från nedre mag-tarmkanalen. Skanningen visade inga patologiska fynd i tjocktarmen men beskrev en misstänkt obstruktiv sten i den distala bukspottkörteln med en fokalt dilaterad huvudbukspottkörtelgång. Endoskopiskt ultraljud (EUS) bekräftade diagnosen kronisk pankreatit men fann också en lesion som misstänktes vara en papillär tumör. Icke desto mindre avslöjade finnålsaspirationen (FNA) patologin ett låggradigt adenom. Hans senaste datortomografi visade en bild av kronisk pankreatit med en dilaterad bukspottkörtelkanal i svansen upp till 7 mm och en abrupt övergång mellan svansen och bukspottkörteln. Flera grova förkalkningar förekom också (Figur 3). Patienten skulle genomgå en robotiserad mjältekonserverande distal pankreatektomi. Patientens anatomi gynnade valet av Kimura-tekniken, eftersom mjältkärlen befann sig i en position utanför bukspottkörteln.
Protocol
OBS: Båda patienterna gav skriftligt och muntligt informerat samtycke för användning av medicinska data och operativa videor för utbildnings- och vetenskapliga ändamål. Protokollet godkändes av vår institution (Amsterdam University Medical Centers).
1. Fall 1 (Warshaw-teknik)
- Positionering
- Placera patienten i ryggläge med benen delade i fransk position.
- Kidnappa den vänstra armen till 90° och sänk den högra armen längs med kroppen.
- Luta operationsbordet 10° i omvänt Trendelenburg-läge och 10° åt höger.
- Trokarernas position och robotdockning
- För in en Veress-nål på Palmers spets för att blåsa upp buken.
- Vi introducerar fyra 8 mm robotbyxor (R1-4). Börja med införandet av kameraporten (R3) i en linje från korsningen av den vänstra mittclavikulära linjen och det nedre costalbrosket till naveln, cirka 11 cm från costalkanten vid den förväntade nivån av bukspottkörtelns svans.
OBS: Troakarna placeras i en halvböjd linje ovanför navelsträngen med ett avstånd på 7 cm mellan dem. R1 placeras i den högra främre axillära linjen, troakaren R2 i den högra mittklavikulära linjen och troakaren R4 i den vänstra mittklavikulära linjen (figur 4). - Introducera en assistent 12 mm troakar, 3 cm under mitten av R3 och R4.
- Placera en 5 mm troakar i det högra subkostala området för mag- och leverindragning.
- Docka roboten från patientens högra axel.
- Mobilisering
- Identifiera det gastrokoliska ligamentet och dela det med kärlets tätningsanordning, så att den mindre säcken öppnas.
- För in leverretraktorn från patientens högra sida och dra tillbaka både levern och magsäcken.
OBS: Detta möjliggör optimal exponering av operationsområdet. Alternativt kan du använda en transabdominell sutur genom den bakre delen av magsäcken för att dra tillbaka den.
- Resektion
- Skapa en retropankreastunnel genom att mobilisera bukspottkörteln. Starta mobiliseringen kraniellt med hjälp av en robotpincett och en kauterkrok och dissekera all vävnad runt bukspottkörteln. Mobilisera sedan kaudalt. Se till att tunneln är klar genom att placera pincen kaudalt och föra fram den tills den är synlig kraniellt.
- Identifiera mjältvenen och mjältartären.
- Placera en kärlögla runt bukspottkörteln med hjälp av en robotpincett som ett sätt att dra tillbaka den. För slingan för att omge bukspottkörteln runt transsektionslinjen genom tunneln och håll ihop ändarna av slingan med hjälp av metallic- eller Hem-o-lock-klämmor.
- Dissekera bukspottkörteln med en linjär häftapparat och utför gradvis kompression i 4 minuter. Om transsektionen inte är klar efter det steget, lossa provet med hjälp av en kärltätningsanordning, en sax eller brännkroken.
- Placera en kärlögla runt kärlen för att underlätta indragning innan häftapparaten kommer in. Transektera först mjältartären och därefter mjältvenen.
- Mobilisera bukspottkörteln tills mjälten hilum. I Warshaw-proceduren transekteras mjältkärlen igen med hjälp av en häftapparat eller hem-o-lock-klämmor så nära som möjligt bakom bukspottkörtelns svans för att bevara alla kollaterala kärl mellan de gastroepiploiska kärlen och mjälten.
- Lossa bukspottkörtelns svans från mjälten med hjälp av kärlets tätningsanordning eller en häftapparat.
- Placera provet i en Endobag och ta bort det genom ett Pfannenstiel-snitt.
- Bedömning av mjälte
- Bedöm mjältens tillstånd före pneumoperitoneum-exsufflation. Bedöm färgen på mjälten och leta efter avgränsningsområden som tyder på mjältinfarkter.
2. Fall 2 (Kimura-teknik)
- Positionering
- Placera patienten i ryggläge med benen delade i fransk position.
- Kidnappa den vänstra armen till 90° och sänk den högra armen längs med kroppen.
- Luta operationsbordet 10° i omvänt Trendelenburg-läge och 10° åt höger.
- Trokarernas position och robotdockning
- För in en Veress-nål på Palmers spets för att blåsa upp buken.
- Vi introducerar fyra 8 mm robotbyxor (R1-4). Börja med införandet av kameraporten (R3) i en linje från korsningen av den vänstra mittclavikulära linjen och det nedre costalbrosket till naveln, cirka 11 cm från costalkanten vid den förväntade nivån av bukspottkörtelns svans.
OBS: Troakarna placeras i en halvböjd linje ovanför navelsträngen med ett avstånd på 7 cm mellan dem. R1 placeras i den högra främre axillära linjen, troakaren R2 i den högra mittklavikulära linjen och troakaren R4 i den vänstra mittklavikulära linjen (figur 4). - Introducera en assistent 12 mm troakar 3 cm under mitten av R3 och R4.
- Placera en 5 mm troakar i det högra subkostala området för mag- och leverindragning.
- Docka roboten från patientens högra axel.
- Mobilisering
- Identifiera det gastrokoliska ligamentet och dela det med kärlets tätningsanordning, så att den mindre säcken öppnas.
- För in leverretraktorn från patientens högra sida och dra tillbaka både levern och magsäcken. Detta möjliggör optimal exponering av operationsområdet. Alternativt kan du använda en transabdominell sutur genom den bakre delen av magsäcken för att dra tillbaka den.
- Intraoperativt ultraljud
- Alternativt kan du före pankreastranssektionen införa en ultraljudssond för att identifiera den vidgade bukspottkörtelkanalen och bedöma den parenkymala transsektionen.
- Använd brännkroken för att avgränsa transsektionslinjen.
- Resektion
- Skapa en retropankreastunnel genom att mobilisera bukspottkörteln. Starta mobiliseringen kraniellt med hjälp av en robotpincett och en kauterkrok och dissekera all vävnad runt bukspottkörteln. Mobilisera sedan kaudalt.
- Identifiera mjältkärlen. Mobilisera mjältvenen och mjältartären och bevara dem.
- Se till att tunneln är klar genom att placera pincen kaudalt och föra fram den tills den är synlig kraniellt.
- Placera en kärlögla runt bukspottkörteln med hjälp av en robotpincett som ett sätt att dra tillbaka den. För slingan för att omge bukspottkörteln runt transsektionslinjen genom tunneln och håll ihop ändarna av slingan med hjälp av metallic- eller Hem-o-lock-klämmor.
- Dissekera bukspottkörteln med en linjär häftapparat och utför gradvis kompression i 4 minuter. Om transsektionen inte är klar efter det steget, lossa provet med hjälp av en kärltätningsanordning, en sax eller brännkroken.
- Efter transsektionen av bukspottkörteln ligeras de små mjältgrenarna bakom bukspottkörteln försiktigt med hjälp av metalliska eller Hem-o-lock-klämmor.
- Mobilisera bukspottkörteln tills mjälten hilum. Dissekera försiktigt all vävnad runt bukspottkörteln med hjälp av kärlförseglingsanordningen tills du når mjältens hilum.
- Lossa bukspottkörtelns svans från mjälten med hjälp av kärlets tätningsanordning eller en häftapparat.
- Placera provet i en Endobag och ta bort det genom ett Pfannenstiel-snitt.
- Placering av avlopp
- Introducera ett 18-20 franskt dränage från vänster sida av patienten och för det intill bukspottkörtelstumpen. Se till att avloppet inte kommer i direkt kontakt med vare sig bukspottkörteln eller kärl (stubbar).
3. Postoperativ vård:
- Dag 0
- Se till att patienten återvänder till avdelningen efter att ha tillbringat 6 timmar i uppvakningsrummet.
- Mät glukosnivåerna fyra gånger dagligen12.
- Dag 1
- Mät ventrikelretentionen via den nasogastriska sonden. Ta bort nasogastrisk sond om retentionen är under 300 ml.
- Börja mata efter att den nasogastriska sonden har tagits bort.
- Mät glukosnivåerna fyra gånger dagligen12.
- Dag 3
- Mät amylasnivåer för att testa för postoperativ bukspottkörtelfistel om det finns ett dränage. Om drain-amylas är <400 E/L och produktionen är < 300 ml/24 timmar, ta bort avloppet.
- Mät nivåerna av C-reaktivt protein (CRP)13.
- Dag 4
- Upprepa CRP-nivåerna om CRP> 150 på dag 3. CRP-nivåerna måste vara >10 % lägre än dag 3. Om inte, utför en datortomografi.
Representative Results
För patienten som genomgick Warshaw-tekniken (patient 1) var den totala operationstiden 190 minuter med 200 ml blodförlust. Inget avlopp placerades. På den tredje och fjärde POD:en mättes C-reaktivt protein, vilket visade en icke-minskande trend. Därför utfördes en datortomografi som avslöjade en hypotät vätskeansamling på cirka 5 cm som dränerades perkutant med hjälp av en 10 fransk pigtail-kateter. Vätskan innehöll högt amylas (24,109 E/L, International Study Group of Pancreatic Fistel grade B). Patienten skrevs ut på POD 5. När drainamylas hade normaliserats på POD 22 avlägsnades det. Patologin avslöjade en grad 1 (antal mitos 0 per 2 mm2, Ki67-proliferation: 2 %) invasiv NET, med 100 % positiva tumörceller för kromogranin och synaptophysin och 1 positiv regional lymfkörtel (station 11p) som klassificerade den som T2N1R1 (den bakre marginalen var <1 mm) (Figur 5). Avbildning 6 månader efter resektionen visade inget återfall eller metastasering (Figur 6).
För patienten som genomgick Kimura-tekniken (Patient 2) var den totala operationstiden 180 min med 50 ml blodförlust. Ett avlopp placerades. Dränlet avlägsnades på POD 6 och patienten skrevs ut dagen därpå. På POD 18 kom patienten till polikliniken och klagade över smärta i nedre vänstra delen av buken. En datortomografi utfördes och avslöjade en vätskeansamling på 7 cm vid platsen för resektionen. Ett endoskopiskt transgastrisk dränage utfördes med en stentplacering (ISGPS grad B). Den uppföljande CT visade ingen insamling (Figur 7). Den histopatologiska undersökningen visade kronisk atrofisk pankreatit utan några tecken på malignitet (Figur 8). I tabell 1 sammanfattas de representativa resultaten av de två teknikerna.
Figur 1: Preoperativ datortomografi av Warshaw-patienten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Preoperativ PET-skanning av Warshaw-patienten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Preoperativ datortomografi av Kimura-patienten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Trokarernas positioner. Detta är anpassat med tillstånd från ref14. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Prov-Warshaw-patient. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Postoperativ datortomografi av Warshaw-patienten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 7: Postoperativ datortomografi av Kimura-patienten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 8: Prov-Kimura-patient. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Drifttid (min) | Blodförlust (ml) | Placering av avlopp | Komplikationer | Patologi | |
| WT-patient | 190 | 200 | Nej | ISGPS, klass B | T2N1R1 |
| KT-patient | 180 | 50 | Ja | ISGPS, klass B | Kronisk atrofisk pankreatit |
| WT: Warshaw-teknik, KT: Kimura-teknik, ISGPS: Internationella studiegruppen för bukspottkörtelfistel | |||||
Tabell 1: Postoperativa resultat.
Discussion
De kritiska stegen när det gäller mjältbevarande robot-DP inkluderar positionering och robotdockning, mobilisering, intraoperativ ultraljudsundersökning (vid behov), dissektion och hantering av mjältkärlen, mjältbedömning och placering av dränage. Vid okontrollerbar blödning rekommenderas övergång till laparotomi. Bedömningen av mjältens livsduglighet bör utföras innan buken exsuflateras.
Modifikationer av tekniken inkluderar användningen av en andra assistenttroakar, införandet av leverretraktorn på antingen vänster eller höger sida av patienten och användningen av energianordningen av antingen kirurgen på bordssidan eller robotkirurgen med konsol. Under träningen kan vissa steg i mobiliseringen initialt utföras laparoskopiskt tills fullständig förtrogenhet med robotkonsolen har uppnåtts. Om den linjära häftapparaten inte är tillgänglig kan flera Hem-o-lock eller metallklämmor användas för att ligera kärlen.
Introduktionen av minimalinvasiv kirurgi under de senaste åren har etablerat laparoskopiska och robotiserade metoder för mjältbevarande DP som säkra och genomförbara kirurgiska alternativ. En nyligen publicerad metaanalys av två randomiserade kontrollerade studier15,16 som jämförde minimalinvasiv DP med öppen DP. Metaanalysen visade inga signifikanta skillnader mellan de två tillvägagångssätten när det gäller allvarliga komplikationer, men en signifikant minskning av sjukhusvistelsen och fördröjd magtömning till fördel för den minimalt invasiva tekniken17. Graden av mjältbevarande vid minimal invasiv DP varierar mellan 29 % och 86 %5. Begränsningarna med robotkirurgi inkluderar dock förlusten av haptisk feedback, kirurgernas inlärningskurva och den högre kostnaden förknippad med robotplattformen och förbrukningsvarorna18.
Jämförande studier mellan de två teknikerna har undersökt kliniska resultat som säkerhet, kort- och långsiktiga komplikationer, operationstid och intraoperativ blodförlust. Resultaten av dessa retrospektivitetsstudier är blandade, där vissa rapporterar jämförbara kort- och långsiktiga resultat 19,20,21 för de två teknikerna, medan andra tyder på att KT är överlägset på grund av färre komplikationer förknippade med WT (mjältinfarkt, sekundär splenektomi och förekomst av ventrikelvaricer)4,22. Den senaste systematiska genomgången och metaanalysen av de befintliga studierna drog slutsatsen att även om de två teknikerna i allmänhet är jämförbara i de flesta postoperativa resultat, är KT överlägsen WT och visar signifikant lägre förekomst av mjältinfarkt (OR= 0,14, p<0,0001) och minskad risk för ventrikelvaricer (OR=0,1, p<0,0001). 23
Sammanfattningsvis är robotiserad mjältbevarande distal pankreatektomi en genomförbar och säker procedur i erfarna händer. Patientens anatomi kan spela en avgörande roll för att bestämma den optimala kirurgiska tekniken. Ytterligare forskning är nödvändig för att på ett heltäckande sätt förstå de jämförande kliniska resultaten av de två teknikerna.
Disclosures
Författarna har inga avslöjanden.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Clip applier |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
References
- Navez, J., et al. Distal pancreatectomy for pancreatic neoplasia: is splenectomy really necessary? A bicentric retrospective analysis of surgical specimens. HPB (Oxford). 22 (11), 1583-1589 (2020).
- Lee, S. Y., et al.
- Weledji, E. P.
- Jain, G., Chakravartty, S., Patel, A. G. Spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel ligation: a systematic review. HPB (Oxford). 15 (6), 403-410 (2013).
- Moekotte, A. L., et al. Splenic preservation versus splenectomy in laparoscopic distal pancreatectomy: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 34 (3), 1301-1309 (2020).
- Nakata, K., et al. Minimally invasive preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (11), 476-488 (2018).
- Shi, N., et al. Splenic preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 23 (2), 365-374 (2016).
- Juo, Y. Y., King, J. C. Robotic-assisted spleen preserving distal pancreatectomy: A technical review. J Vis Surg. 3, 139 (2017).
- Warshaw, A. L. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg. 123 (5), 550-553 (1988).
- Kimura, W., et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery. 120 (5), 885-890 (1996).
- Kim, E. Y., Choi, H. J., You, Y. K., Kim, D. G., Hong, T. H. Spleen-preserving distal pancreatectomy with vein scarifying and artery saving as an alternative for Warshaw Method. J Gastrointest Surg. 25 (6), 1556-1558 (2021).
- Eshuis, W. J., et al. Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 253 (4), 739-744 (2011).
- Giardino, A., et al. C-reactive protein and procalcitonin as predictors of postoperative inflammatory complications after pancreatic surgery. J Gastrointest Surg. 20 (8), 1482-1492 (2016).
- Kacmaz, E., et al. Robotic enucleation of an intra-pancreatic insulinoma in the pancreatic head. J Vis Exp. (155), e60290 (2020).
- de Rooij, T., et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD): A multicenter patient-blinded randomized controlled trial. Ann Surg. 269 (1), 2-9 (2019).
- Bjornsson, B., Larsson, A. L., Hjalmarsson, C., Gasslander, T., Sandstrom, P. Comparison of the duration of hospital stay after laparoscopic or open distal pancreatectomy: randomized controlled trial. Br J Surg. 107 (10), 1281-1288 (2020).
- Korrel, M., et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy: an individual patient data meta-analysis of two randomized controlled trials. HPB (Oxford). 23 (3), 323-330 (2021).
- Vining, C. C., Skowron, K. B., Hogg, M. E. Robotic gastrointestinal surgery: learning curve, educational programs and outcomes. Updates Surg. 73 (3), 799-814 (2021).
- Korrel, M., et al. Short-term outcomes after spleen-preserving minimally invasive distal pancreatectomy with or without preservation of splenic vessels: A pan-european retrospective study in high-volume centers. Ann Surg. 277 (1), 119-125 (2021).
- Paiella, S., et al. Long term outcome after minimally invasive and open Warshaw and Kimura techniques for spleen-preserving distal pancreatectomy: International multicenter retrospective study. Eur J Surg Oncol. 45 (9), 1668-1673 (2019).
- Zhu, A., Greene, B., Tsang, M., Jayaraman, S. Comparing the Warshaw technique with vessel-preservation in laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy: is there a better approach. HPB. 25 (1), Oxford. 109-115 (2022).
- Hang, K., et al. Splenic vessels preserving versus Warshaw technique in spleen preserving distal pancreatectomy: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 103, 106686 (2022).
- Granieri, S., et al. Kimura's vs Warshaw's technique for spleen preserving distal pancreatectomy: a systematic review and meta-analysis of high-quality studies. HPB (Oxford). 25 (6), 614-624 (2023).
