Summary
Anevrizma kupürü için minimal invaziv başparmak büyüklüğünde pterional kraniotomi ulusal ortalamanın kıyasla daha düşük bir maliyetle kısa hastanede kalış süresi ile hastaların tanınan etti.
Abstract
Intrakranial anevrizma kupürü için daha az invazif cerrahi yaklaşımlar hastanede kalış süresi, cerrahi morbidite, tedavi maliyetinin uzunluğunu azaltmak ve hasta sonuçlarını artırabilir. Biz büyük bir üçüncül serebrovasküler merkezinde yapılan anterior sirkülasyon anevrizması için minimal invaziv pterional yaklaşımla deneyimlerimizi sunmak ve Nationwide Yataklı Sample (NIS) bir yaşlı Bahisler veri kümesi sonuçları karşılaştırın. Ağustos 2008-Aralık 2012, hastaların yaş ≤55 yıl 22 seçmeli anevrizma kupürleri aynı ikili burs eğitimli serebrovasküler / endovasküler beyin cerrahı tarafından yapıldı. Bir hasta (% 4.5) geçici post-operatif komplikasyonlar yaşadı. 22 hastanın 18 takip görüntüleme için geri döndü ve 22 aylık ortalama süresi boyunca nüks vardı. 2008-2010 NIS veritabanında bir arama da yaş ≤55 yaş arası hastalar için, unrupt cerrahi klip ligasyonu için 1.341 hastaneye vermiştirdeğe- serebral anevrizmalar. (:; Hastane masrafları 3.2 5.7 vs günleri: 52.779 $ vs $ 101,882 kalış süresi) minimal invaziv başparmak büyüklüğünde pterional tekniği kullanılarak Kurumumuzda kalmak ve hastane ücretleri Yatarak uzunluğu neredeyse yarısı NIS vardı. Minimal invaziv başparmak büyüklüğünde pterional kraniotomi kanamamış küçük ve orta ölçekli supraklinoid anterior sirkülasyon anevrizmalarının iyi pozlama izin verir. Anahtar subaraknoid sarnıç ve sürekli bimanual mikrocerrahi teknikleri beyin omurilik sıvısı drenajı retraktör sitelerinde kontüzyonlar, lokalize venöz infarktlar ve post-operatif serebral ödem neden olabilir retraktöre için ihtiyaç önlemek. Tekniklerin bu seti kullanarak ulusal ortalamanın kıyasla daha düşük bir maliyetle kısa hastanede kalış süresi ile hastaların tanınan etti.
Introduction
Cerrahi klip ligasyonu intrakranial anevrizmaların için tedavinin temeli olmuştu ama son zamanlarda daha az invaziv endovasküler teknikler çoğunlukla supplanted edilmiştir. Uluslararası Kanamamış İntrakraniyal Anevrizma Çalışması (ISUIA-1 ve ISUIA-2) ve Uluslararası olmak üzere 1,2 Klinik denemeler Subaraknoid Anevrizma Deneme (ISAT) cerrahi klip ligasyonu ile karşılaştırıldığında endovasküler tedavi ile alt morbidite ve mortalitenin, hastanede kalış süresini azaltılmış ve daha düşük toplam masraf göstermiştir 3 -. 5 Ancak, endovasküler tedavi sonrası yüksek anevrizma nüks oranı yol açmıştır hastalara kümülatif risk inceleme cerrahi klip ligasyonu ile karşılaştırıldığında. 3,4 Cerrahi tedavi, özellikle endovasküler yöntemlerle tedavi edilmesi zor olabilir morfolojileri var anterior sirkülasyon anevrizmalarının için, anevrizma tedavisi için önemli bir yöntemidir kalır.
6 -. 8 Bunlar daha az invaziv cerrahi yaklaşımlar hastanenin süresini azaltabilir kalmak cerrahi morbidite, tedavi maliyeti ve hasta sonuçlarını iyileştirmek. 9
Burada, biz büyük bir üçüncül serebrovasküler merkezinde yapılan anterior sirkülasyon anevrizması için pterional yaklaşım kullanılarak kanamamış anevrizmaların cerrahi klip ligasyonu minimal invaziv yaklaşımla deneyimlerimizi sunmak ve bir yaş sonuçları karşılaştırmak Nationwide Yatan Hasta Numune gelen veri kümesi eşleşti (NIS ). Cerrahi teknik gözden geçirilecektirHasta hazırlama, beyin gevşeme, sylvian fissür diseksiyonu ve kapatılması da dahil olmak üzere. Post-operatif bakım ve boşaltma gereksinimleri de ele alınacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NOT: Ön Bu yordamı gerçekleştirmeden, gerekli tüm kurumsal onayı ve hasta rızasını.
1. Cerrahi Teknik
- Genel anestezi ile hasta neden olur.
- Kan basıncı takibi için radial arter hattı yerleştirin.
- Ameliyathane masasında sırtüstü pozisyonda hastayı yerleştirin.
- Kafası pterional kraniotomi için standart teknikler kullanılarak Mayfield Kafa tutucu içine sıkıştırıldığı sonra, baş 60º yerleştirilir hangi ön-iletişim arter anevrizmalarının hariç, tavana doğru yukarı ipsilateral tarafı kafasını 30 ° -45 ° pozisyon interhemisferik fissür arasında daha iyi görünüm için izin vermek.
- Boyun orta hattı yerleştirin ve serebral ödem önlemek ve daha sonra en yüksek ipsilateral Zigoma konumlandırmak için kafa uzatmak için juguler venöz drenaj üst düzeye çıkarmak için öne çevirmek noktadan-bu frontal lob gevşeme ve el sağlarRetraktörler kullanmadan diseksiyonu sırasında orbita çatıdan evation.
- Standart pterional kafa derisi insizyon için hazırlık saç Klip; saç çizgisi arkasında iki inç şerit bir biri hakkında kullanın.
- Steril cildi hazırlık ve bakım standardına göre cerrahi alan asmak.
- Yaklaşık 3 mm, ön tragus ve zygoma üstün kenar seviyesinde biten tragus doğru posterior ve inferior hafif eğri ile saç çizgisinin arkasında kafa derisi orta hat uzanan bir pterional yaklaşımla için standart eğri kafa derisi insizyon gerçekleştirin . Üst temporal çizgi üstü ve temporal kas düzeyinde kas fasya kafatası aşağı bu kesi gerçekleştirin.
- Bipolar cihaz ile kafa derisi hemostaz için elektrokoter kullanın.
- Bovie monopolar elektrokoter cihazı kullanarak kafatası aşağı temporal kas kesin.
- Bağlı temporal kas tutmak miyokutanöz flep kaldırınŞimdilik kafa derisi alt yüzeyi. Balık kancalar temporal kas monopolar elektrokoter ve periosteal bir arada kullanarak kafatasından yükselir sonra kanadı tersine çevrilmesi için kullanılır.
- Fasiyal sinirin yaralanmasını önlemek için kafa derisi ile fasya ve subfacsial yağ yastığı tutarak, Metzenbaum makas kullanarak miyokutanöz kanadının undersurface gelen avasküler düzlemde ters Subfasiyal diseksiyonu gerçekleştirin.
- "Yıldız" fishhooks ile pterional bölgeyi maruz posterior ve inferior temporal kas sabitleyin.
- Islatılmış gazlı bez ile nemli miyokutanöz flep tüm bileşenlerini tutun.
- Yan kesme matkap ayak plakası bu deliğe sokulur böylece çapak kesme 2 mm planlanan Kraniotomi arka-en yönü tek bir zamansal 5 mm çapak-delik açın ve daha sonra yan kesme matkap kullanmak Bir ayak plakası ile başparmak büyüklüğünde (yaklaşık 3 x 4 cm) böbrek şeklindeki kraniyotomi cente kaldırmak içinpterion etrafında öne kırmızı.
- No 1 Penfield kullanarak, pterion her tarafında dura ayrı ve bir asistan nazikçe dura nüfuz ve kortikal yaralanmasına neden riskini en aza indirmek için açılmış olan kemik yüzeyinden dura geri vardır.
- Bir matkap ile pterion kaldırın: anteriorda, orbita çatı superior ve lateral yönleri düzgün ve subfrontal maruz maksimize etmek, yörüngesine girmeden, kemiğin dış kortikal masaya aşağı basık kadar; medial, superior orbital fissür dura kadar matkap maruz kalan ve bir matkap ucu veya el Lempert kemik kesme cihazı kullanarak medial maruz müdahale eden kemik herhangi bir küçük parçalarını kaldırmak olduğunu. Tüm yumuşak doku ve kemik yüzeylerin o mükemmel hemostaz sağlanması dura açmadan önce, gereken şekilde electrocaurtery ve kemik mumu kullanarak, beyin diseksiyonu ve anevrizma pozlama sırasında intradural uzaya kan damlayan önlemek için elde edilmiştir.
- Yavaşça dura dura yükseltmek ve nüfuz ve daha sonra pterion de baz dura "C-şekilli" açılış oluşturmak için dura makas kullanmak için bir No. 11 neşter kullanın. O olur gereksiz dura broşürler kalmadan yörüngesinin dış kortikal kemik karşı dura düz Güvenli proksimal Sylvian fissür ve subfrontal bölgenin aksi takdirde belirsiz görselleştirme. Bu kafa derisi dura tack 4-0 Surgilons sütürler kullanılarak yapılabilir.
2. Beyin Gevşeme
- Anestezi tansiyon diürezi tolere edeceğini kabul ederse beyin dinlenmek için kemik flep kaldırma sırasında Mannitol 25-50 g.
NOT: Bu diseksiyon sırasında yerçekimi bağımlı beyin retraksiyonunu maksimize edecek beyin rahatlatacaktır sonuçta meydana gelmesi diürez için zaman tanımak ve olacaktır. - Hafif hiperkapnea ulaşmak için 30-35 mm Hg arasında Sonu Tidal PCO 2 tutun. NOT: Bu güvenle beyin gevşeme ve ma sağlayacakDiseksiyon sırasında yerçekimi bağımlı beyin retraksiyonunu ximize.
- İstenilen beyin gevşeme elde edilene kadar beyin omurilik interoptic, karotis-optik araknoid sarnıçları açarak beyin rahatlama teşvik etmek sıvısına (BOS) ve karotis-okülomotor sarnıçlar ve sabırla emme BOS boşaltın.
NOT: Bu genellikle yaklaşık 1 dakika sürer; Hiçbir lomber drenaj bu teknikle gereklidir ve önemli ölçüde cerrahi koridorlar açar.
3. Sylvian Fissür Diseksiyon
- Steril teknikler kullanılarak alana ağızlık ile intra-operatif mikroskop getirin. Ayrıca bimanual maharet maksimize etmek ve cerrah kol ve el yorgunluğunu önlemek için steril alana kol desteği ile cerrahi sandalyeler getirmek.
NOT: Ağızlık aynı anda göz parçalara bakarken cerrah ağzı ile mikroskop hareket etmelerini sağlayacak şekilde dökümlü önce ayarlanmalıdır. - Diseksiyon.
NOT: Satılıkarter anevrizmalar iletişim anterior, hiçbir Sylvian Fissür diseksiyonu gerekli ve minimum (sadece aşırı durumlarda 2-3 mm, ancak bu nadir görülen bir durumdur) Sadece subfrontal diseksiyonu kullanılarak gerekli hiçbir girus rektus rezeksiyonu etmektir; (posterior iletişim arter dahil) diğer tüm supraklinoid anterior sirkülasyon anevrizma yerleri supraklinoid internal karotid arter ve dallarını (posterior iletişim ve koroid arterler anterior), internal karotid arter terminalini, A1 ve M1 maruz <1 cm proksimal Sylivan Fissür diseksiyon gerektirir kökenleri ve proksimal A2 ve kendi çatallaşmaların distal M2 kesimleri. Toplam Sylvian Fissür poz dime boyutu (1 cm x 1 cm) ve hiçbir beyin retraktörlere bildirilen vakaların herhangi biri için kullanılan oldu. Yerçekimi bağımlı beyin gevşeme yukarıda tartışılan alanlarda cerrahi klibi ligasyonu gerçekleştirmek için gereken yumuşak doku yapıları ve damarsal mükemmel pozlama için yeterli oldu. - Bimanual manipü kullanmaCerrahi microinstruments ile yon nazikçe bu maruz kalma yoluyla gerektiği gibi alet sapları veya emme cihazının kenarı ile kenara beyin dokusu tutan, araknoid koridorları açmak.
NOT: Üst düzey yazarın tercihi baskın olmayan el ve keskin diseksiyon için künt diseksiyon veya microscissors için dominant el bipolar süngülü bir 4-Fransız Fukishima emme ucu kullanmaktır. Nemlendirilmiş Telfa şeritler kortikal yaralanmaları önlemek için manipülasyon yerinde beyin yüzeyinin üzerine yerleştirilir. Cottonoids genellikle beyin yüzeyine sopa ve diseksiyonu ilerledikçe kolayca hafif kortikal yaralanmaya neden olmadan, derin gelişmiş olamaz. - Kapsamını ayarlamak ve alanında her iki ellerini tutarken gerektiği gibi uzunluğunu odaklanmak için sık sık işletim mikroskop ağızlık kullanın.
- C ücretsiz cerrahi koridor ve görselleştirme korumak için baskın olmayan el en sık emme kullanarak, standart bir şekilde anevrizmanın GüvenliSF.
- Klip yerleştirildikten sonra, akış onaylamak ve dikkatle anevrizma boyun ve üst damarları incelemek için akış bırakma yanı sıra giriş ve çıkış damarları onaylamak için anevrizma kubbe intra-operatif Doppler gerçekleştirin. Biz anterior iletişim arter anevrizmalarının ve giriş, çıkış, ya da anevrizma boynu tamamen görüntülendi veya intra-operatif Doppler ile bir endişe var olamaz bu kısaltıldı anevrizmalar için (DSA) intra-operatif sayısal çıkarım anjiyografi saklıdır. Birden fazla anevrizma klipleri anevrizma boyun yeniden kullanıldığı zaman, klip görselleştirme engel çünkü intra-operatif DSA indosiyanin yeşili (ICG) anjiografi tercih edilir. NOT: Anevrizma güvenli kırpılmış edildikten sonra, mikroskop alanında çıkarılır ve normal tuzlu su çözeltisi ile sulanan beyin kapatıldıktan sonra pnömosefali miktarını en aza indirmek için.
- Doppler ile anevrizma tıkanıklığı için klip teftiş sonra, anevrizma kubbe delikli zekâ ha 22 G iğne intravenöz tüp ve 10 ml şırınga ve anevrizma tıkanıklığı onaylamak için aspire elle emme bağlı.
- 4-0 surgilon ile yerli dura Reapproximate ve su geçirmez bir kapatma düzgün elde edilmesi mümkün değilse sentetik dura yerine ile kaplayın.
- Bakım standardı başına metal kaplama sistemi ile güvenli kemik plakalar.
- Dokuların iyileşmesi sonra kozmetik hoş olmaz ikisi arasındaki boşluğu önlemek için doğal kemik karşı kemik flep floş ön kenarını sabitleyin.
- Kesintiye 2-0 Vicryl dikişlerle temporal kas fasya Reapproximate. Superior temporal hattına reapproximate frontal metal plakaya 2-0 Vicryl dikiş ile temporal kas üst sabitleyin.
- 3-0 Vicryl dikişlerdir kullanılarak Galea Reapproximate ve ya zımba, naylon ya da prolen kullanılarak standart bir şekilde kafa derisi kapatın. Cerrahın tercihine göre steril bandaj ile giydirin.
- Tedaviden sonra yoğun bakım ünitesine hasta kabul etmez ve en kısa sürede sedasyon veya genel anestezi, genellikle ekstübasyon 6 saat içinde, bunu yapmak için yeterli yıpranmış olduğu gibi hemşirelik personeli ile seferber.
- Bakım personeli tarafından herhangi bir endişeleri olsaydı eve güvenli deşarj hastayı değerlendirmek için post-operatif gün biri başlamak için fiziksel ve mesleki terapi sipariş.
- Sadece ağızdan alınan ilaçlar, bağımsız işeme bağımsız yürüyebilen ve oral gıda alımını tolere kontrollü ağrı: kriterleri karşılandığında hastayı boşaltın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Şu anda, bizim kurumda 150 anevrizmalar yıllık tedavi edilir. Ağustos 2008-Aralık 2012, yaşı, hastanın ≤55 yıl supraclinoidal anevrizmalar için bu minimal invaziv başparmak büyüklüğünde pterional kraniotomi tekniği kullanılarak 22 seçmeli anevrizma kupürleri bu tekniği geliştirdi aynı ikili burs eğitimli serebrovasküler / endovasküler beyin cerrahı (EMD tarafından yapılmıştır ) (Tablo 1). Önceki çalışmalar endovasküler tedavi ve dolayısıyla, 55 yaşından büyük birkaç hastada Kliniğimizde cerrahi klip ligasyonu ile tedavi edilir daha kötü sonuçlarda bu yaş sonucu üzerindeki hastalarda anevrizma bu cerrahi tedavi gördüğümüz gibi bu yaş grubu seçildi.
Sadece bir sağ MCA anevrizması tedavi bir hasta (% 4.5) bir post-operatif komplikasyon görülmemiştir. Sağ MCA dağılımında iskemik değişiklikler, sol üst ekstremite hareketini azalmış ve ortaya nedeniyle bir kafa BT taraması elde edildiklip ligasyon veya geçici vazospazm sırasında tromboembolik olay ile en tutarlı dalı. Hasta fiziksel ve mesleki terapi ile düzeldi ve iki aylık takipte başlangıçta oldu. 22 hastanın 18 takip görüntüleme için geri döndü ve 22 aylık ortalama süresi boyunca nüks vardı.
Ulusal ortalamanın temsil etmek, biz NIS ABD'de nonfederal hastanelere tüm yatan hasta kabul yaklaşık% 20'sini temsil eden bir hastane tahliye veritabanı 2010 2008 den Nationwide Yataklı örnek (NIS) kullanılmıştır. Biz Sağlık Araştırma ve Kalite Healthcare Maliyet ve Kullanım Projesi (Rockville, MD) için Kurumdan NIS veritabanı aldı. NIS tasarımı ile ilgili detaylı bilgiler http://www.hcup-us.ahrq.gov mevcuttur.
Kanamamış beyin anevrizmaların kupürü için hospitalizasyon çapraz eşleştirme Uluslararası Sınıflamasına göre NIS toplanmıştırserebral anevrizma (39.51) kırpma işlemi kodu ile rüptüre olmamış serebral anevrizma (437,3) Hastalıkların (ICD-9-CM) tanı kodu Sınıflamasına. Anevrizma kupürü için kullanılan ICD-9-CM kodları daha önceden çalışılmış ve onaylanmıştır 10 -. 16 Sadece 55 yaşın altındaki hastalar dahil edildi, olarak bizim iç veri kümesi ile vakaları yaş-maç. Biz "subaraknoid kanama" (ICD-9-CM 430) ve "intraserebral kanama" (ICD-9-CM 431) olan hastaları hariç. Yıllar boyunca toplam hastane masrafları karşılaştıran biz her yıl için% 3, yıllık enflasyon oranı kabul ve analizlerde ayarlanan ücretleri kullanılır.
Kanamamış beyin anevrizmalarının cerrahi klip ligasyonu için 1.341 hastaneye yatış belirlenmiştir. Minimal invaziv başparmak büyüklüğünde pterional tekniği kullanılarak Kurumumuzda kalmak ve hastane ücretleri Yatan uzunluğu Mann-Whitney U testleri kullanılarak NIS karşılaştırıldı. Her ikisi desonuç ölçümleri anlamlı ulusal ortalamanın (Tablo 2) karşılaştırıldığında bizim kurumda azaldı.
| Yaş, yıl | 47,5 (44-52) |
| Erkek | 4 (% 18) |
| Anevrizma maksimum boyutları, mm | 6.3 (5,6-9,0) |
| Konum | |
| Internal karotid arter | 4 (% 18) |
| Orta serebral arter | 7 (% 32) |
| Anterior serebral arter | 2 (% 9) |
| Anterior iletişim arter | 6 (% 27) |
| Posterior iletişim arter | 3 (% 14) |
| Kraniotomi boyut, mm2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Ameliyat sonrası komplikasyonlar | |
| Takipte, ay süresi | 22 (14-28) |
| Yinelenme | 0 (% 0 *) |
| Medyan olarak sunulan Sürekli değişkenler (intequartile aralık) | |
| N olarak sunulan kategorik değişkenler (%) | |
| * 4 hasta takip görüntüleme için mevcut değildi | |
Tablo 1: İç Dataset Hasta Özellikleri
| İç veri kümesi | NIS | P Değeri | |
| Yaş, yıl | 47.5 (44-52) | 47 (42-52) | 0.561 |
| Kalış süresi, gün | 2 (1-3) | 4 (3-6) | <.001 |
| Hastane ücretleri, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <.001 |
| Medyan olarak sunulan Sürekli değişkenler (çeyrekler arası aralık) | |||
Tablo 2: Nationwide Yatan Hasta Örneği karşılaştırıldığında İç Dataset (NIS)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Endovasküler teknolojisi daha güvenli ve daha etkili hale geldikçe, bu rolü son birkaç yıldır azalan olmasına rağmen anevrizmaların cerrahi klip ligasyonu, anevrizma belirli türleri tedavisinde alakalı ve önemli bir seçenek kalır. Endovasküler tedavi serebral anevrizmalar cerrahi aştı, ancak endovasküler tedavi sonrası yüksek nüks oranı, başarısız endovasküler tedavi anevrizma nüks sonrası cerrahi tedavi arasıra ihtiyaç belirli morfolojiler stent yerleştirme gerektiren endovasküler tedavi daha yüksek risk yapma ve bazı yeni literatür gözden kümülatif endovasküler tedavi, cerrahi tedavi için daha yüksek olma riskinin, tüm anevrizma tedavisi ile ilgili cerrahi klip ligasyonu tutun. 17
subfrontal yaklaşım ilk hipofiz bezinin lezyonları için Dandy ve Heuer tarafından 1908 yılında Krause tarafından tek taraflı bir yaklaşım olarak açıklanan ve daha sonra değiştirilmiş veoptik kanal. 1933 yılında 18, Dott bir anevrizma kırpma için bu yaklaşımı kullanılır. 19 Bu teknik sayesinde minimal beyin maruz kalma ve beyin retraktörleri minimal ihtiyacı olan suprasellar bölgeye geniş erişimi vardır. Dandy ve daha sonra Yaşargil modifiye ve anterior arter anevrizmaları iletişim. 20,21 Diğer birçok sinir cerrahları farklı terimlerle bunu açıklayan bu tekniği değiştirdiyseniz ve damar ulaşmak değil, aynı zamanda ön kafa tabanı lezyonlar için değil sadece bu yaklaşımı kullanmış klibi için bu tekniği kullanılır. Al-Mefti ve Fox supero-lateral orbita maruz kalma supraorbital yaklaşım güncellenmiştir. 22 Bu yanal ve superior orbital duvar dahil supraorbital kraniotomiye uzanır. Bu yaklaşım orbita ve kafa tabanı tümörleri yanı sıra karmaşık anterior sirkülasyon anevrizması kupürü için kullanılmıştır. Nöroşirürji gelişmeler Kraniotomi boyutunu ve pozlama kozmetik avantaj değil, aynı zamanda c önlemek için değil, sadece yansıtan edilmiştirBöyle epidural hematom, istenmeyen kortikal yaralanma, beyin retraksiyonu ve oda havaya maruz kalma süresi gibi omplications.
Van Lindert ve diğ. maruz kalmayla ilgili herhangi bir komplikasyon bildirilmiştir Bu çalışmada. supraorbital anahtar deliği yaklaşımla kırpma ile tedavi edildi 197 anevrizma toplam 18 139 hastalık bir dizi rapor ve sadece dört hasta kırpma sırasında anevrizmal rüptürü yaşadı. kopmaları beyin retraksiyonu nedeniyle diseksiyon veya klips uygulamasının bir sonucu değil, anevrizma atfedilen bulundu. Yazarlar birden anevrizmalar güvenle aynı prosedürde kesilmiş olabilir ve kontralateral anevrizmalar güvenle ulaşılabilir olduğunu açıklar. Petraglia ve ark. Anterior subfrontal yaklaşımla kırpma ile tedavi edildi arter anevrizmaları iletişim ile 28 hastalık bir seri bildirdi. 8 Onlar kıyasla daha az komplikasyon olarak güvenli bu tekniğin tarif ileGeleneksel pterional yaklaşım.
Anahtar deliği deliğinin üstünde yaklaşımı ile ilgili sınırlamalar bazıları şunlardır: (1) deliği, her zaman aynı anatomik konumda gerçekleştirilmez. küçük bir kesi ve kraniotomi anevrizma yönlendirme ve kemik yapılarını tasvir MR ve BT rekonstrüksiyonlar ile iyi preoperatif planlama gerektirir. Bu şekilde insizyon ve kraniotomi ihtiyacı her hastanın anatomisine için bireyselleştirilmesi için. (2) araçların ve ışık yönü aynı düzlemde olmalı ve hedefin daha iyi görselleştirme izin özel klipler gerektirebilir. (3) pterional yaklaşımla karşılaştırıldığında herhangi bir kozmetik avantaj inkâr edebilir frontal sinüs, açılışı daha yüksek bir riski vardır. 23 (4), iyi eğitimli vasküler beyin cerrahı gerektirir.
Kurumumuzda, ön intrakranial anevrizmaların kırpma kıdemli yazarın (EMD) yaklaşımı başparmak büyüklüğünde pterional kraniyotomi içerirBeyin retraktörleri olmadan. Bu odak ve retraktörlerin olmadan beyin dokularının sabit bimanual manipülasyon korumak için bakış açısının sürekli yeniden düzenlenmesi için ameliyat mikroskobu, bir ağızlık kullanmak önemlidir. Bu standard bir yaklaşım daha az invaziv olarak kabul edilir ve birçok ameliyat sonrası komplikasyonları önler ve daha hızlı bir iyileşme sağlar. Biz bu NIS gelen ulusal ortalamaya kıyasla kalış ve düşük toplam hastane ücretleri daha kısa ameliyat sonrası uzunlukta yansır inanıyorum.
Bizim kurumda tedavi edilen hastalar supraklinoid anevrizma olduğunu not etmek önemlidir. Anterior klinoid sürecin sondaj daha büyük kraniotomi ve proksimal arteryel kontrolü için servikal karotid cut-down gerektirir çünkü açıklanan kırpma tekniği kullanılarak internal karotis arter iletişim segmenti altında anevrizmaları tedavi yoktur. Buna ek olarak, bu çalışmada tedavi anevrizma hiçbiri kabul edildi Devanevrizmalar (> 20 mm). Bizim tecrübelerimize göre, bu büyük anevrizmalar genellikle giriş ve çıkış bölgeleri tanımlamak için bypass ve diseksiyon izin daha kapsamlı pozlama gerektirir ve bir mini kraniotomi ile iyi muamele olmaz. Ayrıca, bu küçük boyutlu kraniotomi kolayca gerektiğinde birden fazla klip yerleşimler için izin proksimal ve diseksiyon veya klip yerleştirme sırasında olası anevrizma rüptürü için hazırlık supraklinoid anevrizma ile ilişkili ana arterlerin distal kontrolü için yeterli poz sağlar gelmez. Bu yaklaşma sırasında zarar görebilir kortikal yüzeyin herhangi bir gereksiz maruziyeti en aza indirmek için standart boy kraniotomi flebi kullanarak önler. Sıvı ve kan koleksiyonları subdural ve epidural boşluk oluşmaya için aynı zamanda potansiyel alan en aza indirir.
Bu bir tek merkezli, tek cerrah, nispeten küçük örneklem büyüklüğü ile retrospektif çalışma olduğunu, ancak kabul etmek önemlidir. Tedavi rastgele değildiized ve bu seçim yanlılığı için potansiyel olabilir. Biz 55 yaşın altındaki tek hastalarla grupları eşleştirerek yanlılığı en aza indirmek için çalıştı; ileri yaş rüptüre olmamış serebral anevrizma kırpma için kontrendikasyon olduğunu bilerek. 3. Ancak, NIS sınırlamaları nedeniyle, bizim karşılaştırmalarda çizilebilir sonuçların sınırlandırılmasına, bu tür anevrizma boyutu ve konumu gibi önemli karışıklığı kontrol edemedi ulusal ortalamanın. daha düşük maliyetler ve ulusal ortalamalara kıyasla bizim kurumda kalış süreleri daha kısa, ayrıca kısmen kurumsal kaynaklara isnat edilebilir. Anevrizma tedavisi için vakaların büyük bir ses işleme merkezleri muhtemelen özel bir personel ve protokoller standartlaştırılmış bir dizi var. Uzun süreli takipte, nüks oranları maliyeti içerir ve daha iyi bu sınırlamaları ve çalışmanın kapsamını genişletecek işe dönmek prospektif randomize, çok merkezli bir çalışma.
Son olarak,Bu tekniğin büyük olmayan 20 mm ölçülerinde kanamamış supraklinoid anterior sirkülasyon anevrizmalarının cerrahi tedavisi için rapor ediliyor vurgulamak. Büyük veya rüptüre anevrizma, bu anevrizmalar sıklıkla bypass ve uygun pozlama ve subaraknoid kanama durumunda büyük kraniyotomi gerektiğinden bu çalışmada değerlendirilmemiştir, büyük cerrahinin nedeniyle lober intraparenkimal kanamalarda şişlik beyin, potansiyel kraniektomi ve erişim gereklidir. Bu poz yukarıda açıklanan yerlerde küçük ve orta ölçekli anterior sirkülasyon anevrizması düşük Hunt-Hess dereceli subaraknoid kanama hastalarında kullanılır olmuştur rağmen, bu veriler burada okudu değildi ve cerrah cerrahi konfor derecesi kurmuştur kadar tavsiye edilmez Unrüptüre anevrizma ilk poz. Minimal invaziv başparmak büyüklüğünde pterional kraniotomi, küçük ve orta ölçekli supraklinoid anterior sirkülasyon anevrizmanın iyi pozlama veriyors. Arter anevrizmaları iletişim ön yaklaşırken Ayrıca, hiçbir Sylvian Fissür diseksiyon minimal Bu kraniotomi ile elde edilebilir. kıdemli yazar boyun ve giriş ve çıkış gemileri kolayca tespit edilebilir nerede aşağı ve öne dönük olanlar, hem rüptüre ve rüptüre olmamış anterior iletişim arter anevrizmaları yaklaşırken çok etkili olduğu bu yaklaşımı bulmuştur. Bu başparmak büyüklüğünde kraniotomi Gyrus rektus hiçbir Sylvian Fissür diseksiyon veya rezeksiyon minimal bir subfrontal yaklaşım sağlar.
Öneririz rutin mantıklı, bu cerrahi teknikleri istihdam ve giderek konfor seviyesi dayalı kendi yaklaşımı içine bu minimal invaziv ve daha az doku zarar manevraları dahil olmayan beyin cerrahları. Anahtar subaraknoid sarnıç ve sürekli bimanual mikrocerrahi teknikleri beyin omurilik sıvısı drenajı Kontüzyo neden olabilir retraktöre gereksinimini önlemekns, toplayıcı siteler de venöz infarktlar ve post-operatif serebral ödem lokalize. Tekniklerin bu seti kullanarak ulusal ortalamanın kıyasla daha düşük bir maliyetle kısa hastanede kalış süresi ile hastaların tanınan etti.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Eric Deshaies MicroVention, Covidien Neurovascular, Integra LifeSciences Corporation için bir doktor danışmanıdır.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
