Protocol
Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humanos local.
1. Preparação
- Marcar a medição da microcirculação de modo que ele não coincida com outros processos, tais como a amostragem de sangue. Em neonatos a termo que é melhor executada após a alimentação. Isto evita a agitação e vai facilitar a medição.
- Certifique-se de que uma enfermeira ou um pai atende a apoiar e confortar o recém-nascido durante o exame, usando os princípios do Programa de Avaliação do recém-nascido 12 Individualizado Desenvolvimento e Cuidados.
Nota: Embora as medições podem ser realizadas por uma única pessoa, é altamente recomendável para ter uma segunda pessoa auxiliar. Um prende a câmera e está focada no recém-nascido, enquanto o outro opera o computador e software. Em nossa experiência, isso resulta em imagens de alta qualidade e uma duração mais curta do procedimento. - Se a condição clínica dos neonatos licenças, coloque oneonato em posição supina. Imagem da microcirculação pode ser realizada em decúbito ventral, mas isso requer mais habilidade e paciência.
- Verifique se a temperatura do corpo do recém-nascido prematuro está dentro do alcance adequado (36,5 - 37,5 graus Celsius).
2. Procedimento
- Instale o dispositivo ao longo da incubadora. Certifique-se da incubadora é a altura certa.
- Coloque a tampa descartável na câmera.
- Aplicar gel, óleo ou solução salina na ponta da sonda; isso vai ajudar a suavizar o contato entre a sonda ea pele.
- Coloque a câmera no lado ventromedial do recém braço. Para evitar que o foco-artefactos, certifique-se a sonda é perpendicular à pele. Isto pode exigir o reposicionamento do braço lactentes.
Nota: O lado ventromedial do braço é o local principal para medir a microcirculação cutânea. Este local tem pouco cabelo lanugo e é, portanto, menos propenso a artefatos. Ele é mais facilmente alcançadoSe o paciente é posicionado em posição supina. - Para minimizar o comprimento total do processo, ganhar tempo, encontrando a profundidade óptima de foco (Figura 3), enquanto procura o local com o menor número de produtos manufacturados.
Nota: Profundidade do foco depende principalmente da idade pós-natal, em vez de idade gestacional. A profundidade média de foco na primeira semana de vida é de 0 - 80 um. Daqui por diante, devido ao amadurecimento da pele, a profundidade de foco aumenta rapidamente com valores médios de 80 - 200 um entre 1 - 4 semanas de idade pós-natal (Figura 2). No prazo nascido recém-nascidos a profundidade média de foco é 80-160 mm no nascimento. - Estabilizar a sonda para evitar artefatos de movimento. Para fazê-lo, o cotovelo descansar na janela da incubadora e o pulso ao lado do neonato. Alternativamente, posicionar a sonda ao lado do recém-nascido em um travesseiro.
- Evite artefatos de pressão, permitindo que a câmara só tem a menor contato com a pele. Artefatos de pressão pode ser recognized durante captura de imagem se há fluxo de vai-e-vem em vasos ou se grandes vasos são não-perfundidos enquanto houver bom fluxo em pequenas embarcações. Além disso, se o padrão de fluxo é idêntica em toda a tela inteira, cuidado com os artefatos de pressão.
- Gravar vídeos com uma duração mínima de 5 segundos.
- Depois de uma captação bem sucedida, mova a câmera para outro local na parte superior do braço.
Nota: Recomenda-se capturar um total de 5 - 10 vídeos no 3 - 5 locais diferentes, como alguns artefactos só são reconhecidos na análise off-line, o que significa que o vídeo em questão não é utilizável para análise. - Suavemente remover o gel, óleo ou solução salina a partir da pele com um pequeno gaze.
3. Análise offline
- Recortar o vídeo, se há um movimento significativo que impede a análise. Vá para a seção 'Ferramentas' e use o botão 'Editor'. Selecione o intervalo de quadro elegíveis para análise e clique no 'Vídeo da colheita' button. Nota: Os vídeos são aceitáveis se o movimento está dentro de ½ do campo de visão 13.
- Selecione o vídeo recortada e estabilizá-lo. Vá para a seção 'Ferramentas' e use o botão 'Análise'. Clique no botão "Estabilizar".
Nota: Todos os filmes devem ser estabilizados antes da análise automática pode ser executada. - Selecione o vídeo estabilizado. Vá para a seção "análise" e clique no botão 'Detect'. Certifique-se destacam as opções 'Capilares »e« navios ».
- Após a detecção (Figura 4), clique no botão 'De Backer' 'CNA "ou para um relatório completo da microcirculação. Este relatório inclui os parâmetros mais usados de resultados como a densidade total do vaso (TVD), densidade de vasos perfundidos (PVD) e proporção de vasos perfundidos (PPV).
Nota: Como alternativa, os vídeos podem ser exportados offline para ser analisada manualmente. Esta opção pode ser encontrada nas 'Ferramentas' seção. Seleccione a opção 'Exportar' e clique no botão 'AVA exportação ».
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
As Figuras 1 e 2 mostram representante de imagens fixas de alta qualidade vídeos mi. Estes exemplos demonstram a diferença da espessura da pele em crianças entre os mesmos dia 1 (Figura 1) e no dia 28 (Figura 2) da idade pós-natal. No dia 1, há uma iluminação brilhante, foco adequada sobre os micro vasos e presença mínima de artefatos. No dia 28, é mais difícil encontrar o equilíbrio certo entre foco nas micro vasos e artefatos devido à pele mais grossa. Note-se que a estabilidade, duração e artefatos de pressão não pode ser julgado sobre essas imagens estáticas. Isso deve ser observado durante a aquisição das imagens ou antes da análise offline.
Figura 1. MI de prematuros 24 semanas Idade Gestacional, Dia 1. transcutânea MI de um recém-nascido com uma idade gestacional de 24 semanas. A idade pós-natal do recém-nascido é de 1 dia. A profundidade de foco usada é de 40 mm. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. MI de prematuros 24 semanas de idade gestacional, dia 28. transcutânea MI de um recém-nascido com uma idade gestacional de 24 semanas. A idade pós-natal do recém-nascido é de 28 dias. A profundidade de foco usada é de 160 mm. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3. Diferenças é Foco Depth. Estas duas imagens de exatamente a mesma área de destacar a importância da profundidade foco adequado. Foco (esquerda) resultados inadequados em perda de visibilidade navio em comparação com o foco adequado (à direita). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4. Resultados da análise automática off-line. Esta figura mostra os resultados da análise off-line automática. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Nesse artigo, procuramos descrever e demonstrar a abordagem para geração de imagens da microcirculação transcutânea em recém-nascidos prematuros. Visualizando esse método irá ajudar os pesquisadores a dois dos maiores desafios na investigação: reprodutibilidade e o tempo eo trabalho natureza intensiva de aprender novas técnicas. Esta técnica pode proporcionar informação útil de microcirculação periférica em prematuros de forma não-invasiva. Medições em série pode ajudar os médicos a avaliar os efeitos de intervenções terapêuticas. A microcirculação é a área em que o passo final da cadeia de transporte de oxigénio ocorre. Estudos observacionais têm demonstrado uma relação entre a deterioração da microcirculação ao longo do tempo ea presença de infecções bacterianas 14. Como deterioração da microcirculação periférica é um dos primeiros sinais de sépsis em recém-nascidos prematuros, é geralmente colocada a hipótese de que a microcirculação periférica pode ajudar a prever o desenvolvimento desépsis.
A qualidade das imagens depende principalmente as habilidades do operador. Embora os mais recentes dispositivos da câmara fornecer melhores especificações técnicas e de hardware, este ainda é de importância secundária. Os operadores devem ser devidamente treinado em imagem da microcirculação. Eles devem estar familiarizados com as recomendações da conferência de mesa-redonda realizada em Amsterdã em 2006 15 e com os critérios de qualidade desenvolvidos por Massey et al 13. Estes seis critérios (iluminação, duração, foco, o conteúdo, a estabilidade, a pressão) são a base de dados confiáveis e de alta qualidade. Operadores inexperientes tendem a falhar em reconhecer freqüentemente pressão que ocorre artefactos 16. Note, porém, que estas normas e recomendações de qualidade foram elaborados para medição MI sublingual em adultos e não podem ser diretamente extrapolados para medições MI cutâneas em recém-nascidos prematuros. Os critérios de duração e conteúdo de qualidadesão, portanto, mais difícil de realizar.
Além disso, é altamente recomendável para realizar as medições com dois operadores e pedir uma enfermeira ou dos pais para participar. A câmera deve ser mantida constante, artefatos de pressão deve ser evitado, o software deve ser operado e bem-estar da criança devem ser considerados. Especialmente se a criança se move muito, isso é demais para um operador. Por isso, é melhor ter uma pessoa lidar com a câmera e se concentrar na área de medição e outra pessoa operar o software e verificar os sinais vitais do bebê. Naturalmente, além dos aspectos técnicos do MI, a experiência na manipulação (críticos) recém-nascidos prematuros é essencial para os operadores.
Apesar de seu caráter não-invasivo, MI ainda carrega um fardo e riscos em potencial. Limitar a duração das medições a um mínimo para evitar que a incubadora e, assim, a temperatura do corpo cai demasiado. Aplique sempre uma tampa de proteção descartável na câmeraantes das medições. A função desta tampa é dupla: Ele protege a pele contra o aquecimento potencial da ponta da sonda e serve como uma barreira artificial para prevenir a transmissão bacteriana. Além disso, equipamentos MI deve ser regularmente desinfectadas.
Além disso, aplicam-se apenas uma pequena quantidade de gel ou óleo sobre a pele suavemente e removê-lo após a medição. Se mal utilizado, a combinação de petróleo e fototerapia terapêutica pode ter efeitos devastadores sobre a pele. Embora principalmente crianças dificilmente reagem com as medições, a instabilidade cardio-respiratória não pode ser excluída. Esta é a razão pela qual recomendamos a ter o bebê apoiado por um dos pais ou enfermeiro.
Após a aquisição de dados, análise off-line dos vídeos deve ser realizada de um modo padronizado. Software comercial está disponível para analisar automaticamente vídeos MI acordo com as diretrizes 15. Análise manual é composto por três etapas. Primeiro, realce de contraste pode ser ap dobraram a fim de atingir o contraste ideal. Em segundo lugar, vídeos devem ser estabilizadas. Esta etapa irá trazer para fora a importância da estabilidade durante as medições. Para a menor deriva pode fazer um vídeo inutilizável para análise. Em terceiro lugar, os navios devem ser tiradas e fluxo deve ser categorizada. Note que este passo final carrega um alto risco de má entre observador a variabilidade 17. Análise off-line manual deve ser realizada apenas por pesquisadores treinados. Existem dois métodos para relatar as medidas de resultados. O método convencional de análise da rede capilar (CNA) reflecte o comprimento total dos vasos dividido pela área de superfície medida (mm / mm 2). Alternativamente, a menos demorado De Backer Pontuação (DBS) pode ser usado. Nesse escore, três horizontal equidistante e três linhas verticais equidistantes são desenhados na tela. Densidade de vasos pode ser calculado como o número de navios que cruzam as linhas dividido pelo comprimento total das linhas (N / mm).
_content "> Existem desvantagens para o campo da microcirculação. Heterogeneidade da microcirculação pesquisa faz é complicado estabelecer valores de referência. Por isso, a maioria das pesquisas são estudos observacionais ou comparações entre os grupos. A avaliação bastante complexo de vídeos da microcirculação e interferência humana subjetiva aumenta a possibilidade de uma fraca reprodutibilidade (Van den Berg, 2015 17). Por conseguinte, é importante que o método de obtenção de vídeos é padronizado.Para o futuro próximo, avanços técnicos irá melhorar a pesquisa em MI cutânea. Um exemplo é automatizado análise de computador das imagens de vídeo, que irá substituir a avaliação humana relativamente subjetiva de microvasos e assim excluem entre variabilidade observador. Um bom exemplo para padronizar esse campo de pesquisa é o uso de sensores de imagem sem fio, que medem a microcirculação em série no mesmo local exato. Isso fará com que MI cutâneamenos dependente do operador.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cytocam | Braedius | http://www.braedius.com/magnoliaPublic/braedius/products.html | Other well known handheld microscopes to visualize the microcirculation are MicroScan (Microvision Medical) using SDF technique or the CytoScan (CytoMetrics) using OPS technique |
| Disposable Lens Cover | Glycocheck | http://www.glycocheck.com/lenscovers.php | |
| CCTools | Braedius | http://www.braedius.com/magnoliaPublic/braedius/products.html | Another well known offline analysis programme is AVA (Microvision medical). |
References
- Groner, W., et al. Orthogonal polarization spectral imaging: a new method for study of the microcirculation. Nat Med. 5 (10), 1209-1212 (1999).
- Goedhart, P. T., Khalilzada, M., Bezemer, R., Merza, J., Ince, C. Sidestream Dark Field (SDF) imaging: a novel stroboscopic LED ring-based imaging modality for clinical assessment of the microcirculation. Opt Express. 15 (23), 15101-15114 (2007).
- Sherman, H., Klausner, S., Cook, W. A. Incident dark-field illumination: a new method for microcirculatory study. Angiology. 22 (5), 295-303 (1971).
- Trzeciak, S., et al. Early microcirculatory perfusion derangements in patients with severe sepsis and septic shock: relationship to hemodynamics, oxygen transport, and survival. Ann Emerg Med. 49 (1), 88-98 (2007).
- Sakr, Y., Dubois, M. J., De Backer, D., Creteur, J., Vincent, J. L. Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med. 32 (9), 1825-1831 (2004).
- De Backer, D., et al. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome. Crit Care Med. 41 (3), 791-799 (2013).
- Buijs, E. A., et al. Early microcirculatory impairment during therapeutic hypothermia is associated with poor outcome in post-cardiac arrest children: A prospective observational cohort study. Resuscitation. , (2013).
- Genzel-Boroviczeny, O., Christ, F., Glas, V. Blood transfusion increases functional capillary density in the skin of anemic preterm infants. Pediatr Res. 56 (5), 751-755 (2004).
- Ergenekon, E., et al. Peripheral microcirculation is affected during therapeutic hypothermia in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 98 (2), F155-F157 (2013).
- Schwepcke, A., Weber, F. D., Mormanova, Z., Cepissak, B., Genzel-Boroviczeny, O. Microcirculatory mechanisms in postnatal hypotension affecting premature infants. Pediatr Res. , (2013).
- van Elteren, H. A., Ince, C., Tibboel, D., Reiss, I. K., de Jonge, R. C. Cutaneous microcirculation in preterm neonates: comparison between sidestream dark field (SDF) and incident dark field (IDF) imaging. J Clin Monit Comput. , (2015).
- Als, H., et al. Individualized Behavioral and Environmental Care for the Very-Low-Birth-Weight Preterm Infant at High-Risk for Bronchopulmonary Dysplasia - Neonatal Intensive-Care Unit and Developmental Outcome. Pediatrics. 78 (6), 1123-1132 (1986).
- Massey, M. J., et al. The microcirculation image quality score: development and preliminary evaluation of a proposed approach to grading quality of image acquisition for bedside videomicroscopy. J Crit Care. 28 (6), 913-917 (2013).
- Weidlich, K., et al. Changes in microcirculation as early markers for infection in preterm infants--an observational prospective study. Pediatr Res. 66 (4), 461-465 (2009).
- De Backer, D., et al. How to evaluate the microcirculation: report of a round table conference. Crit Care. 11 (5), R101 (2007).
- Sallisalmi, M., Oksala, N., Pettila, V., Tenhunen, J. Evaluation of sublingual microcirculatory blood flow in the critically ill. Acta Anaesthesiol Scand. 56 (3), 298-306 (2012).
- van den Berg, V. J., et al. Reproducibility of microvascular vessel density analysis in Sidestream dark-field-derived images of healthy term newborns. Microcirculation. 22 (1), 37-43 (2015).
