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चूहा मॉडल के लिए संबद्ध जिगर विभाजन और पोर्टल नस बंधाव के मंचन के लिए Hepatectomy (ALPPS) प्रक्रिया

Published: August 14, 2017 doi: 10.3791/55895
Automatic Translation
1,2,3, 2, 3, 1,4, 1,4
1Institute of Physiology - Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 2Department of Surgery, Rush University Medical Center, 3Department of Surgery, Cantonal Hospital Winterthur, 4Institute of Anesthesiology, University and University Hospital Zurich

Summary

एक मंचन hepatectomy (ALPPS) के लिए जिगर विभाजन और पोर्टल नस बंधाव संबद्ध का उपयोग कर तेजी से जिगर उत्प्रेरण अतिवृद्धि संप्रदाय के लिए प्रस्तावित किया गया है प्रतिच्छेदन जिगर ट्यूमर की सीमा रेखा । इस मॉडल को तेजी से अतिवृद्धि में शामिल तंत्र स्पष्ट सकता है और दवाओं का परीक्षण है कि बढ़ावा देने या उत्थान के त्वरण ब्लॉक की अनुमति देता है ।

Abstract

हाल ही में नैदानिक डेटा दोनों प्राथमिक और मेटास्टेटिक जिगर ट्यूमर के लिए एक आक्रामक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का समर्थन । कुछ संकेत के लिए, कोलोरेक्टल जिगर मेटास्टेसिस की तरह, जिगर ऊतक की राशि के बाद पीछे छोड़ दिया जिगर लकीर के बड़े या कई जिगर ट्यूमर के संप्रदाय के मुख्य सीमित कारक बन गया है. कार्यात्मक ऊतक की एक ंयूनतम राशि के बाद hepatectomy जिगर की विफलता है, जो उच्च रुग्णता और मृत्यु दर की गंभीर जटिलता से बचने के लिए आवश्यक है । संभावित अवशेष के जिगर विकास उत्प्रेरण से पहले लकीर से बाहर जिगर की सर्जरी में स्थापित हो गया है, या तो radiologists द्वारा पोर्टल नस embolization के रूप में या पोर्टल नस बंधाव के रूप में कई सप्ताह पहले लकीर । हाल ही में, यह दिखाया गया है कि जिगर पुनर्जनन और अधिक व्यापक और तेजी से है, जब parenchymal transection एक पहले चरण में पोर्टल नस बंधाव में जोड़ा जाता है और फिर, इंतजार कर के केवल एक सप्ताह के बाद, लकीर एक दूसरे चरण में प्रदर्शन किया (जोड़ जिगर विभाजन और पोर्टल नस बंधाव के लिए मंचन hepatectomy = ALPPS). ALPPS तेजी से दुनिया भर में लोकप्रिय हो गया है, लेकिन अपनी उच्च perioperative मृत्यु दर के लिए आलोचना की गई है । त्वरित और व्यापक इस प्रक्रिया से प्रेरित विकास की व्यवस्था अच्छी तरह से समझ में नहीं किया गया है । पशु मॉडल ALPPS में त्वरित जिगर पुनर्जनन के दोनों शारीरिक और आणविक तंत्र का पता लगाने के लिए विकसित किया गया है । इस प्रोटोकॉल एक चूहा मॉडल है कि त्वरित पुनर्जनन के यंत्रवत अंवेषण की अनुमति देता है प्रस्तुत करता है ।

Introduction

जिगर के अवशेष के आकार जिगर ट्यूमर की संप्रदाय सीमा । 1 सामान्य में, जब से कम 25% जिगर ऊतक पीछे छोड़ दिया है, रोगी पूरे जीव के लिए चयापचय समारोह की कमी के कारण तीव्र जिगर की विफलता से मौत का खतरा बढ़ गया है ("आकार सिंड्रोम के लिए बहुत छोटा"). 2 इस पोस्ट-hepatectomy जिगर की विफलता जिगर लकीर के बाद सबसे विनाशकारी जटिलता है । इसलिए चिकित्सकों के लिए जिगर पुनर्जनन को प्रेरित करने की कोशिश की है पोर्टल नस के प्रवाह में हेरफेर से जिगर के लकीर से पहले । 3 यह पाया गया कि, एक बार पोर्टल नस occluded है, पोर्टल नस प्रवाह के साथ शेष भाग एक धीमी दर से बढ़ने लगता है, और इस तरह आकार में ६०% तक वृद्धि कर सकते हैं । 4 सर्जिकल बंधाव5 या हस्तक्षेप पोर्टल नस रोड़ा दोनों चिकित्सकीय स्थापित किया गया है । 4 मात्रा और जिगर की कार्यप्रणाली में वृद्धि विश्वसनीय है, लेकिन पोर्टल रोड़ा के बाद जिगर की वृद्धि दर आंशिक hepatectomy के बाद अवशेष जिगर के विकास की तुलना में केवल एक के बारे में पांचवां है । ६

जिगर बढ़ने के लिए आवश्यक समय महीनों के लिए हफ्तों है, भले ही जिगर लकीर के बाद एक बहुत तेज दर से पुनर्जीवित कर सकते हैं । जैसे, जिगर ही अंग है कि यह के एक भाग को हटाने के बाद सामांय समारोह में वापस बढ़ता है । 7 एक उपंयास प्रक्रिया के रूप में आंशिक hepactectomy सर्जन के एक समूह द्वारा विकसित की है जो पता चला कि occluded और गैर जिगर के occluded भाग के बीच एक transection जोड़ने के बाद एक समान गति से जिगर पुनर्जनन उत्प्रेरण जिगर लकीर के बाद के रूप में एक ही विकास दर पर अतिवृद्धि, लेकिन लकीर से पहले । 9 प्रक्रिया भविष्य जिगर अवशेष, जो एक सप्ताह के भीतर व्यापक, मुख्य रूप से unresectable, जिगर ट्यूमर की लकीर की अनुमति देता में एक सप्ताह के भीतर ८०% की तेजी से अतिवृद्धि शुरू । प्रक्रिया "का मंचन hepatectomy = ALPPS के लिए जिगर विभाजन और पोर्टल नस बंधाव जोड़" बुलाया गया था और दुनिया भर में तेजी से लोकप्रिय हो गया । 10 एकाधिक रिपोर्टों की सीमा रेखा के संप्रदाय के एक विस्तार का समर्थन नई तकनीक,11 जबकि जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रिया भी अपनी उच्च जटिलता दर के लिए आलोचना की गई थी द्वारा प्राप्त reविदारक जिगर ट्यूमर । 12 , 13

एक कुतर के विकास और भी धीमी गति से और तेजी से अतिवृद्धि के बड़े पशु मॉडलों के २०१२ में ALPPS के प्रकाशन के बाद से प्रयास किया गया है एक बेहतर ऊतकीय लक्षण वर्णन और तंत्र की समझ की अनुमति है और पर दवा प्रभाव परीक्षण पशुओं में जिगर ऊतक के विभिंन विकास दर । विकसित पहले पशु मॉडल एक चूहा मॉडल था । इस मॉडल में, तेजी से अतिवृद्धि के बाद सही और औसत पालि के बाएं भाग के बीच parenchymal transection सही औसत पालि के उत्थान में तेजी । 14 एक अलग मॉडल माउस में बाद में पेश किया गया था । इस मॉडल में वाम पार्श्व पालि और reविदारक था पोर्टल नस शाखाओं बाईं औसत पालि को छोड़कर जिगर के हर पालि के लिए बंधे थे । 15 इस बीच, सूअरों में ALPPS के बड़े पशु मॉडल के रूप में अच्छी तरह से वर्णित किया गया है । 16

प्रवाह में परिवर्तन और दबाव पोर्टल नस, छिड़काव और जिगर ऊतक के ऑक्सीजन की तरह शारीरिक तंत्र के अध्ययन के लिए, चूहे मॉडल चूहों में ALPPS के मॉडल के लिए बेहतर है । murine मॉडल पर चूहे का एक और फायदा यह है कि चूहा मॉडल में वहां वाम पार्श्व पालि,15 जो ALPPS के उन लोगों के साथ जिगर लकीर के प्रभाव को दूषित कर सकते है की एक लकीर के लिए कोई आवश्यकता नहीं है । इसके विपरीत में चूहे का मॉडल लिवर कोशिका द्रव्यमान को कम नहीं करता । एक सुअर मॉडल बढ़ते पालि के रूप में सही पीछे पालि का उपयोग करता है, लेकिन सुअर जिगर अत्यधिक lobulated है । इसलिए, यह सही पीछे और सही पूर्वकाल पालि के बीच पहले से ही पतली ऊतक पुल में एक transection विमान बनाने के लिए मुश्किल है । इसके विपरीत, चूहों में औसत पालि दो भागों है कि अलग से एक पोर्टल नस प्रत्येक और एक parenchymal transection विमान आसानी से दो microsurgical तकनीकों का उपयोग कर के बीच बनाया जा सकता द्वारा आपूर्ति कर रहे है से मिलकर बनता है । छोटे पशु कंप्यूटर टोमोग्राफी की उपलब्धता (सीटी) और/या चुंबक अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) पोर्टल नस बंधाव अकेले और पोर्टल नस बंधाव और जोड़ा transection, जो महत्वपूर्ण है के बीच volumetric वृद्धि की बहुत सटीक ठहराव की अनुमति देता है किसी भी तेजी से जिगर अतिवृद्धि मॉडल के सत्यापन के लिए ।

प्रोटोकॉल यहां प्रस्तुत सर्जिकल तकनीक और प्रक्रियाओं volumetric सत्यापन और धीमी गति से और तेजी से अतिवृद्धि के मॉडल के शारीरिक लक्षण वर्णन के लिए इस्तेमाल के बाद पोर्टल नस बंधाव और पोर्टल नस बंधाव के साथ transection, क्रमशः, चूहों में.

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Protocol

इस प्रोटोकॉल में सभी प्रयोगों ज़्यूरिख़, स्विट्जरलैंड (संख्या 60/2014) के गुआंगज़ौ के पशु चिकित्सा अधिकारियों द्वारा अनुमोदित किया गया । इसके अलावा, सभी प्रयोगात्मक कदम चिकित्सा विज्ञान के स्विस अकादमी द्वारा जानवरों के साथ प्रयोगों पर दिशा निर्देशों के साथ सख्त अनुपालन में प्रदर्शन किया गया (SAMS) और यूरोपीय प्रयोगशाला पशु विज्ञान संघों के फेडरेशन के दिशा निर्देशों (FELASA) .

1. पशुपालन, ऑपरेटिंग कमरे उपकरण और उपकरणों, संज्ञाहरण

  1. मानक रोगज़नक़ के तहत हवादार पिंजरों में 250-300 ग्राम के एक वजन के साथ पुरुष Wistar चूहों रखें-एक 12/12 ज प्रकाश/अंधेरे चक्र में मुक्त शर्तों । 22 ± 1 डिग्री सेल्सियस के एक परिवेश के तापमान पर जानवरों को भोजन और पानी के लिए मुफ्त पहुंच प्रदान करें ।
  2. एक बॉक्स में संज्ञाहरण प्रेरित, जहां isoflurane 30 एस (चित्र 1a), 3 vol% की एक isoflurane एकाग्रता के बाद जब तक पशु गहरी संज्ञाहरण के तहत है के लिए 5 vol% के साथ में फ्लश किया है । पैर की अंगुली-चुटकी पलटा द्वारा संज्ञाहरण के स्तर की पुष्टि करें ।
  3. शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप के दौरान चमड़े के नीचे लागू buprenorphine (०.०१ मिलीग्राम/किग्रा) का उपयोग कर analgesia प्रदान करें, ४८ h के लिए पश्चात चरण में ०.०२ मिलीग्राम/किलो हर 12 घंटे के बाद ।
  4. काम जगह है, जहां वे अनायास १.० के एक गैस मिश्रण करने के लिए उजागर सांस ले रहे है पशु हस्तांतरण-२.५ खंड% ऑक्सीजन में isoflurane (प्रवाह: ६०० मिलीलीटर/
  5. जानवरों की आंखें बंद करो और आंखों की रक्षा के लिए एक मरहम का उपयोग करें । सुई 5 मिलीलीटर खारा चमड़े का, पेट के प्रत्येक पक्ष पर इसके बारे में आधा, ०.१ मिलीग्राम atropine के बाद ।
  6. एक microsurgery कमरे में एक शल्य माइक्रोस्कोप का उपयोग कर सर्जरी करते हैं ।
  7. अस्थिर संज्ञाहरण के तहत एक वेंटिलेशन एक लेटेक्स झिल्ली (आंकड़ा 1b), जिसके माध्यम से चूहे थूथन धक्का दिया है से मिलकर मुखौटा का उपयोग कर पशु रखो । टेप (चित्र 1b) के साथ अतिवादियों को ठीक करें ।
  8. एक तरफ की मेज पर बाँझ फैशन में सर्जिकल उपकरणों बाहर करना: खारा-और Betadine-भीगे स्पंज (चित्र 2a), पेट की दीवार reट्रेक्टर (चित्रा बीसी) के साथ ही पेट की दीवार और असिरूप, कैंची, Adson के पुनर्कर्षण के लिए 3-0 टांके संदंश, फाइन टिप्स microforceps बंधाव कार्यविधि (figure 2c) के लिए सीधे और घुमावदार और प्री-कट 6-0 सिल्क संबंध.
  9. यकृत पैरेन्काइमा के transection के लिए गैर चिपके हुए द्विध्रुवी microforceps का प्रयोग करें । एसएच-1 सुइयों और 5-0 Maxon (चित्रा 2d) के साथ 3-0 रेशम टांके का उपयोग कर पेट की दीवार और त्वचा को बंद करें । रक्तस्तम्भन के लिए एक द्विध्रुवी संदंश का प्रयोग करें ।

2. सर्जरी की शुरुआत

  1. midline के 2 सेमी क्षेत्र पार्श्व के साथ जननांगों के लिए असिरूप से एक छोटे से पशु बाल क्लिपर के साथ पशु के पेट दाढ़ी । बालों को अच्छी तरह से हटा दें ।
  2. betadine भीगे स्पंज के साथ इस क्षेत्र को 3 बार संक्रमित ।
  3. त्वचा के लिए एक स्केलपेल का उपयोग कर एक midline चीरा प्रदर्शन, और फिर पेट खोलने के लिए शल्य कैंची का उपयोग करें ।
  4. सही और बाएं पेट की दीवार और 3-0 रेशम टांके (चित्रा 3) के साथ असिरूप वापस लेना ।
  5. स्वयं के साथ चूहे के hepatoduodenal बंधन से पेट, बृहदांत्र और छोटी आंत वापस लेना छोटे तार reट्रेक्टर (चित्र बी) ।

3. पोर्टल नस बंधाव (PVL)

  1. पेट और छोटी आंत के पार्श्व पुनर्कर्षण द्वारा पोर्टल नस और इसकी शाखाओं का उपयोग (चित्र बी).
  2. टुकड़े पोर्टल नस कुंद microforceps के साथ ऊपर उठा और धीरे से यह औसत रूप से छीलने द्वारा ।
  3. निंन अनुक्रम में पोर्टल शिरा शाखाओं को टुकड़े (चित्र 3 c): (1) दाएं पीछे शाखा, (2) बाएं पार्श्व और बाएं माध्य शाखा एक साथ, और (3) caudate शाखा ।
    1. सबसे पहले, छोटे से, नहीं भी ऊर्जावान चालें जिगर पालियों कि पेरिटोनियल कवरेज के तहत सीधे चलाने के लिए छोटे धमनी शाखाओं फाड़ से बचने के साथ, बंद छील ।
    2. एक बार मुख्य पोर्टल नस नंगा है, धीमी गति से आगे बढ़ाने और आंदोलनों के प्रसार के साथ शाखाओं घेरना और फिर एक 1-6-0 रेशम टाई के आसपास संबंधित पोर्टल नस शाखा के मुख्यमंत्री टुकड़ा खींच और यह ligate ।
  4. Ligate सही पीछे पालि शाखा । (चित्र 3सी) सही पीछे शाखा के तकनीकी कठिनाई तथ्य यह है कि सही पीछे पालि के लिए धमनी सही पीछे पोर्टल नस शाखा में चल रहा है में शामिल हैं ।
    1. घुमावदार microforceps के साथ सही पोर्टल नस शाखा बेनकाब करने के लिए एक साथ धमनी के कपाल को एक साथ खींच ।
    2. Ligate पूर्व के साथ सही पीछे पालि शाखा काट 6-0 रेशम टाई । सही पीछे पालि दिख पीला बदल जाता है एक बार पोर्टल नस ligated है ।
    3. चक्कर के दौरान प्रतिरोध के खिलाफ धक्का करने के लिए धमनी या पोर्टल नस फाड़ रोकने से बचें । खून बह रहा है के मामले में, एक बाँझ कपास झाड़ू और फिर पुनः मूल्यांकन के साथ कम से एक मिनट के लिए दबाव लागू होते हैं । यदि रक्तस्राव बंद नहीं होता है तो पशु की बलि दें ।
  5. वाम पार्श्व (LLL) Ligate और वाम माध्य पालि (मेरे जीवन प्यार) शाखाओं । इन शाखाओं में एक आम ट्रंक है । (चित्र 3 c) । वाम माध्य पालि शाखा LLL के पैरेन्काइमा के भीतर पोर्टल नस से उठता है ।
    1. Ligate दोनों LLL और भी प्यार मेरे जीवन शाखा एक साथ पहले से काट 6-0 रेशम टाई का उपयोग करते हुए पोर्टल नस अग्रणी ।
    2. पेरिटोनियल परत के भीतर चल रहा है, LLL और मेरे जीवन को प्यार करने के लिए अग्रणी धमनियों को चोटों से बचें । जब तक यह ध्यान से वापस खुली है, वे बरकरार रहते हैं । LLL और प्यार मेरे जीवन दिख पीली बारी एक बार शाखाओं ligated हैं ।
  6. caudate पालि शाखा (चित्रा 3सी) Ligate । पोर्टल कुछ चूहों में अलग caudate पालियों में अग्रणी नस मुख्य पोर्टल नस से दूर ले जाता है, और औसत दर्जे का मुख्य पोर्टल नस से सही पालि शाखा के टेकऑफ करने के लिए (नहीं सख्ती से हीन मनुष्य या बड़े पशुओं में की तरह) ।
    1. इसे बाहर टुकड़े और मुख्य पोर्टल नस से ऊपर की और अधिक पित्त नलिका और धमनियों को उठाने से घेरना ।
    2. एक घुमावदार microforceps के साथ बाद में आने से caudate पोर्टल नस शाखा घेरना । एक बार caudate पालि शाखा 6-0 रेशम के साथ ligated है, दो caudate पालियां दिख रही पीली बारी है ।
  7. इन तीन पोर्टल नस शाखाओं को बांधना सही माध्य पालि (आरएमएल) के अनंय पोर्टल नस छिड़काव की ओर जाता है, जो दाएं और बाएं माध्य पालि के बीच एक विशिष्ट सीमांकन रेखा से दिखाई देता है ।

4. Transection (PVL + टी) के साथ पोर्टल नस बंधाव

  1. आरएमएल के बीच सीमांकन लाइन के साथ transection प्रदर्शन और PVL के बाद मेरी ज़िंदगी प्यार (चित्रा 3 डी) ।
  2. एक गैर का प्रयोग करें एक बहुत ठीक तंत्रिकाशल्यक टिप के साथ द्विध्रुवी चांदी संदंश चिपके precauterize को जिगर ऊतक सीमांकन लाइन के साथ एक 1 मिमी दाग़ना पट्टी बनाने ।
  3. precauterized ऊतक को सावधानी से काटने के लिए कैंची का प्रयोग करें । transection की गहराई का ठीक से आंकलन करना काफी मुश्किल होता है । लक्ष्य के रूप में संभव के रूप में वेना कावा के करीब है, जो चूहों में intrahepatically रन मिल रहा है । वेना कावा की चोट व्यापक रक्तस्राव, जो आमतौर पर रोका नहीं जा सकता है के साथ है ।
  4. चोट के मामले में एक कपास झाड़ू का उपयोग कर कोमल दबाव लागू होते हैं, लेकिन अगर रक्तस्राव 3-4 मिनट के भीतर बंद नहीं करता है, पशु बलिदान । टांके का उपयोग वेना कावा की मरंमत पर प्रयास आम तौर पर असफल हो गया है । चूहों वायु शल्यता के लिए बहुत संवेदनशील हैं, जो इस अवसर पर हो सकता है और कार्डियक गिरफ्तारी के लिए नेतृत्व.

5. पोर्टल नस दबाव और मात्रा प्रवाह के Intraoperative माप

  1. एक G30 सुई एक दबाव मॉनिटर (चित्रा 4a) से जुड़े के साथ प्रत्यक्ष cannulation द्वारा पोर्टल नस दबाव का आकलन करें ।
  2. 2-मिमी खंड प्रवाह जांच का उपयोग करें बाद में 2 मिनट (चित्रा 4B) पर पोर्टल मात्रा प्रवाह के प्रत्यक्ष माप के लिए प्रवाह डिवाइस से जुड़ा. मशीन के प्रदर्शन पर संकेत के रूप में स्थिर माप गुणवत्ता के साथ केवल रिकॉर्ड डेटा ।
  3. पोर्टल नस प्रवाह और दबाव का आकलन अलग कदम है कि संबंधित प्रक्रिया को परिभाषित करने के समूह के बाद, यानी तीन पोर्टल नस शाखाओं के बंद बांधने या तीन पोर्टल नस शाखाओं से अधिक के बांधने से अधिक प्रदर्शन parenchymal transection आरएमएल और लव माय लाइफ के बीच ।

6. शल्य चिकित्सा के अंतिम चरण

  1. सुनिश्चित करें कि छोटी आंत बंद करने से पहले उदर गुहा में ठीक से रखा गया है ।
  2. और एसएच-1 सुइयों के साथ 3-0 रेशम टांके के साथ पेट की दीवार को बंद करें ।
  3. अंत में Maxon 5-0 का उपयोग कर त्वचा टांका ।
  4. त्वचा को फिर से संक्रमित ।
  5. फिर से लागू 5 एमएल खारा चमड़े के नीचे चमड़े के नीचे ऊतक पेट को पार्श्व में ।

7. चूहों में जिगर Volumetry छोटे जानवर सीटी का उपयोग

  1. 24 एच पहले सीटी इमेजिंग करने के लिए पहले एक G26 नसों कैथेटर के माध्यम से पूंछ नस में कंट्रास्ट एजेंट के २०० μL सुई ।
  2. चूहों को स्कैन करने के लिए एक माइक्रो सीटी का प्रयोग करें । एक plexiglas बॉक्स में पशु प्लेस सामांय संज्ञाहरण पैदा करने के लिए (पहले 30 एस के लिए 5 vol% के साथ में फ्लश, 2-3 vol% की एक isoflurane एकाग्रता के बाद जब तक पशु संज्ञाहरण के तहत है और यह एक टयूबिंग प्रणाली के माध्यम से स्कैनिंग भर में बनाए रखने) । इष्टतम छवि गुणवत्ता के लिए, पशु की श्वसन के साथ सीटी स्कैन सिंक्रनाइज़.
  3. डिजिटल इमेजिंग और संचार चिकित्सा (DICOM) फ़ाइलों में निर्यात करें और सार्वजनिक डोमेन इमेजिंग प्लेटफ़ॉर्म OsiriX ८.० का उपयोग कर उनका विश्लेषण । जिगर में nanoparticle कन्ट्रास्ट के radiodensitiy के आधार पर पालि सीमाओं को आकर्षित करने के लिए "बंद बहुभुज" उपकरण का उपयोग करें और आंशिक जिगर की मात्रा की गणना करने के लिए ब्याज (ROI) मेनू का उपयोग करें ( चित्र 2a Schadde एट अल में देखें । 17)
  4. मानक मॉडल में, जिगर 3 दिनों से अधिक विकसित करने के लिए और मात्रा में वृद्धि का आकलन करने के लिए दैनिक सीटी स्कैन प्राप्त करने की अनुमति दें ।

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Representative Results

दो विभिंन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं पोर्टल नस बंधाव (PVL) और transection के साथ PVL (PVL + टी) अलग से विभिंन विकास कैनेटीक्स में परिणाम । PVL 3 दिनों के भीतर मध्यम मात्रा में वृद्धि लाती है, जबकि PVL + टी में एक बहुत बड़ा सही माध्य पालि (आरएमएल) (चित्रा 5) देखा जा सकता है । यह दैनिक volumetry द्वारा सत्यापित किया जा सकता है । आरएमएल कंसेप्ट की मात्रा PVL में 3 दिनों के भीतर दुगनी हो जाती है, जबकि PVL + T.17 में ट्रिपल

पोर्टल नस में प्रवाह माप एक स्थिर प्रवाह प्रकट PLV में कम प्रवाह क्षेत्र के बावजूद और भी PVL + टी (देखें Schadde एट अल में चित्रा 3 । 17). यह पता चलता है कि पूरे पोर्टल रक्त की मात्रा प्रवाह पिछले जिगर पैरेन्काइमा के लगभग 26% के माध्यम से निर्देशित है, जिससे "पोर्टल hyperflow" ।

पोर्टल शिरा के अंदर दबाव माप PVL और PVL + टी में 5 mmHg से 9 mmHg के लिए मतलब पोर्टल नस दबाव की एक तीव्र वृद्धि का पता चलता है (देखें Schadde एट अल में चित्र 3 बी । 17). यह संभावना पोर्टल hyperflow का परिणाम है । Transection अकेले एक तीव्र पोर्टल दबाव वृद्धि में परिणाम नहीं है, जिगर ऊतक की मात्रा कम नहीं है के बाद से. 17 दोहराया माप बताते है कि दबाव में वृद्धि 24 घंटे के लिए स्थिर रहता है17

Figure 1
चित्र 1 : संज्ञाहरण । (A) isoflurane के साथ एक बॉक्स निस्तब्धता के बाद (5 vol%) पशु के लिए संज्ञाहरण पैदा करने के लिए, isoflurane भाँप (६०० मिलीलीटर ऑक्सीजन/न्यूनतम) सामान्य संज्ञाहरण के रखरखाव के लिए है । (B) जानवरों को एक ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप के तहत बाँझ ऑपरेटिंग सतह पर उतारना है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2 : बाँझ उपकरण. (क) जोखिम और व्याकुलता के लिए बाँझ नम स्पंज. (B) रबर बैंड से कनेक्टेड वायर मिनी-ट्रैक्टर । (ग) द्विध्रुवी संदंश, पॉटी कैंची; घुमावदार microforceps, सीधे microdissectors पोर्टल नस शाखाओं के विच्छेदन के लिए उपयोग किया जाता है । (D) बड़ा कैंची, सुई धारकों और सुइयों को खोलने और बंद करने के लिए उपयोग किया जाता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3 : विच्छेदन । (क) पेट के पक्ष और असिरूप midline laparotomy के बाद 3-0 रेशम टांके के साथ मुकर रहे हैं । (ख) पेट, छोटे और बड़े आंत्र मुकर द्वारा बाद में चूहों और यकृत वृक्कनाभि में gastroduodenal बंधन उजागर किया जा सकता है । (C) पोर्टल शिरा बंधाव (PVL) में, पोर्टल नस शाखा को सही पालियों (1), बायां पार्श्व पालि (2) और caudate पालियों (3) में 6-0 रेशम संबंधों (बाएं) के साथ ligated जाता है । transection (PVL + टी) के साथ PVL में, इसके अतिरिक्त, सही माध्य पालि (आरएमएल) और वाम माध्य पालि (मेरा जीवन प्यार) के बीच कोरोनरी सीमांकन लाइन transected (सही) है । (D) फोटोग्राफ लव माय लाइफ और आरएमएल (बाएं) के बीच की अलग सीमांकन लाइन दिखाता है । इस लाइन PVL + टी (सही) के लिए एक द्विध्रुवी microforceps का उपयोग कर transection के लिए पीछा किया है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4 : पोर्टल नस दबाव और मात्रा प्रवाह के Intraoperative माप । (a) प्रक्रिया के दौरान, एक सुई दबाव transducer उजागर पोर्टल नस में डाला जाता है । 2 मिमी खंड प्रवाह जांच मुख्य पोर्टल नस में मात्रा प्रवाह को मापने के लिए प्रयोग किया जाता है (ख) । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्र 5 : जिगर Volumetry. लिवर PVL के बाद PVL + टी की तुलना में अकेले आकार में अधिक बढ़ जाता है । आंकड़ा दैनिक volumetry डिजिटल इमेजिंग और चिकित्सा में संचार (DICOM) एक चूहे माइक्रो सीटी स्कैनर के साथ प्राप्त फ़ाइलों और सार्वजनिक डोमेन इमेजिंग मंच का उपयोग करने पर प्रदर्शन किया दिखाता है । जबकि अंतर अक्षीय छवियों पर स्पष्ट है, मात्रात्मक volumetry के रूप में एक पिछली रिपोर्ट में प्रदर्शन किया17, वृद्धि कैनेटीक्स में एक महत्वपूर्ण अंतर से पता चलता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

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Discussion

इस प्रोटोकॉल अपनी तेजी से PVL द्वारा प्रेरित अतिवृद्धि के साथ ALPPS के एक पशु मॉडल प्रस्तुत + टी, कि मोटे तौर पर 3 दिनों के भीतर मात्रा में वृद्धि युगल अकेले PVL की तुलना में । 17 सही मध्य यकृत पालि बढ़ते जिगर पालि के लिए एक मॉडल के रूप में प्रयोग किया जाता है क्योंकि मध्य यकृत पालि एक निरंतर parenchymal मास अपनी बाईं और उसके दाईं ओर करने के लिए दो अलग पोर्टल नसों द्वारा आपूर्ति की है, के रूप में चित्रा 1 में हाल ही में दिखाया गया है प्रकाशित कार्य । 17 अन्य रिपोर्टों की तुलना में, मॉडल कुछ लाभ प्रदान करता है. शारीरिक, मध्य पालि सर्वश्रेष्ठ की पसंद एक निरंतर parenchymal मास कि transection के लिए अनुमति देता है और इस तरह संपार्श्विक प्रवाह के विस्मृति के रूप में मानव जिगर का प्रतिनिधित्व करता है । वामपंथी पार्श्व पालि (LLL) के अंदर वाम औसत पालि (प्यार मेरे जीवन) के लिए पोर्टल नस की शाखाओं में प्यार मेरे जीवन और LLL के एक संयुक्त बंधाव के लिए अनुमति देता है ।

वहां विभिंन चूहे और विकसित ALPPS के लिए एक murine मॉडल गया है और वर्णित है । 18 कई चूहे मॉडल19,20 और केवल माउस मॉडल15 वर्णित एक जिगर द्रव्यमान में कमी की आवश्यकता है । सामूहिक कटौती स्वतंत्र रूप से अतिवृद्धि बढ़ाया ट्रिगर हो सकता है । यह हमारे17 और इसी तरह के चूहे के मॉडल के विपरीत है । 14 , 21 , 22 , 23 एक murine मॉडल का लाभ आनुवंशिक रूप से संशोधित जानवरों का उपयोग हो सकता है । वैकल्पिक रूप से इन छोटे जानवर मॉडल के लिए, एक सुअर मॉडल विकसित किया गया है,16 मनुष्यों में के रूप में एक समान शल्य चिकित्सा तकनीक का उपयोग और इसी तरह की वृद्धि दर में जिसके परिणामस्वरूप । तथ्य के बावजूद, कि यह शायद सबसे निकट मानव शल्य प्रक्रिया जैसा दिखता है, छोटे जानवर मॉडल अभी भी बहुत महत्वपूर्ण हो सकता है के रूप में वे तेजी से कर रहे हैं, करने के लिए आसान कर रहे हैं, समूह प्रति पशुओं की बड़ी संख्या की अनुमति है और कम महंगा है ।

शारीरिक, चूहे मॉडल रक्त प्रवाह, collateralization और ऑक्सीजन के अध्ययन के एक माउस मॉडल की तुलना में अधिक आसानी से अनुमति देता है । इस अध्ययन में सबसे पहले इसी पद्धति का उपयोग मनुष्यों में नैदानिक रूप से जिगर में मात्रा परिवर्तन, अर्थात् सीटी volumetry का आकलन करने के लिए किया जाता है. कुछ अंय अध्ययनों के विपरीत, जो एक नियंत्रण समूह शामिल नहींहै (जैसे ALPPS24के एक सुअर मॉडल में) अभी तक ALPPS वृद्धि कैनेटीक्स ग्रहण, हम PVL के साथ PVL की तुलना करके अतिवृद्धि की पुष्टि + टी । जबकि PVL के तहत आरएमएल डबल्स में 3 दिनों के अंदर PVL + टी काफी अतिवृद्धि बढ़ जाती है । जोड़ा transection द्वारा 3 दिनों के बाद अतिवृद्धि का यह त्वरण बिल्कुल मानव हालत है, जहां एक ४६% की मात्रा में वृद्धि PVE के लिए एक बड़े मेटा विश्लेषण में सूचित किया गया है दर्पण और ALPPS में एक ८६% की वृद्धि के बाद 10 दिन पहले बड़े ALLPS रजिस्ट्री रिपोर्ट में २०२ रोगियों की. 25 दोनों चूहे प्रक्रिया PVL + टी और मानव ALPPS दो प्रक्रिया प्रकार के लिए अपने संबंधित समय फ्रेम में हासिल अतिवृद्धि की राशि दोगुनी हो ।

इस प्रोटोकॉल के भीतर महत्वपूर्ण कदम PVL में पोर्टल शिरा शाखाओं के विच्छेदन और PVL में औसत पालि के transection + टी शामिल हैं । पोर्टल नस शाखाओं के विच्छेदन के दौरान, यह पूरे hepatoduodenal बंधन को कवर करने के लिए और प्रतिरोध के खिलाफ उपकरणों धक्का नहीं करने के लिए एक आँख की पतली परत को बाधित करने के लिए महत्वपूर्ण है । पोर्टल नस में एक आकस्मिक आंसू कपास-झाड़ू अकेले का उपयोग कर दबाव से रोका जा सकता है, लेकिन अपूरणीय हो सकता है और पशु के बलिदान की आवश्यकता है । सामांय में, यह बल दिया जाना चाहिए, कि पशुओं के रक्त की मात्रा का एक अनुमानित 10% से अधिक की एक खून की कमी से पीड़ित जानवरों, अध्ययन से बाहर रखा जाना चाहिए, क्योंकि इस अध्ययन के परिणाम को बदलने और पशुओं के अनावश्यक दुख का कारण हो सकता है ।

औसत पालि के Transection जिगर ऊतक के सावधान दाग़ना ठीक चांदी द्विध्रुवी संदंश और पर्याप्त खारा टपकाव का उपयोग करके प्राप्त किया जा सकता है, एक कैंची का उपयोग कर cauterized ऊतक के सरल काटने के बाद । transection वेना कावा, जो कुतर में जिगर के अंदर चलाता है मुठभेड़ करने से पहले बंद कर दिया जाना चाहिए, बड़े पैमाने पर खून बह रहा है और वेना कावा में हवा शल्यता से बचने के लिए । फेफड़े परिसंचरण में हवा की प्रविष्टि चूहों में अचानक कार्डियक गिरफ्तारी की ओर जाता है ।

इस प्रोटोकॉल के समस्या निवारण शामिल हो सकते है सभी संशोधनों कि पशुओं के लिए शारीरिक तनाव को बढ़ाने के लिए नेतृत्व, इस तरह के अति रक्तचाप, हाइपोथर्मिया, वृद्धि हुई खून की कमी और भी लंबे समय ऑपरेटिव समय से प्रेरित के रूप में । इस प्रोटोकॉल अच्छी तरह से चूहों की तरह अन्य कुतर प्रजातियों के लिए संशोधित किया जा सकता है । हम सफलतापूर्वक C57BL/6 चूहों में इस प्रोटोकॉल में वर्णित तकनीक प्रदर्शन किया है (डेटा नहीं दिखाया गया है) ।

इस प्रोटोकॉल की एक सीमा इस प्रोटोकॉल के अनंय उपयोग के लिए तेजी से बनाम धीमी गति से अतिवृद्धि के तंत्र का अध्ययन है; इसलिए "ALPPS" प्रक्रिया के दूसरे चरण, hypertrophied जिगर के लिए छोड़कर सभी पोर्टल्ड जिगर ऊतक के लकीर, इस प्रोटोकॉल में वर्णित नहीं है । इस लकीर तथापि आसानी से कुतर में जिगर लकीर के मानक तकनीक निंनलिखित प्राप्त किया जा सकता है, टांका बंधाव का उपयोग कर और फिर जिगर पालियों को हटाने एक कैंची का उपयोग कर ।

कुल मिलाकर, इस मौजूदा मॉडल प्रयोगों elucidating तेजी से जिगर अतिवृद्धि और दवाओं और उपायों के परीक्षण के तंत्र की अनुमति देता है । इस मॉडल का उपयोग करते हुए, यह हाल ही में दिखाया गया है कि आरएमएल के रैपिड अतिवृद्धि भी prolyl-hydroxylase अवरोधकों का उपयोग कर हाइपोक्सिया संकेतन के साथ संयोजन के रूप में पोर्टल नस बंधाव द्वारा प्रेरित किया जा सकता है, सुझाव है कि मेरे खेलने में एक महत्वपूर्ण भूमिका संकेत हाइपोक्सिया लिवर ग्रोथ कैनेटीक्स का मॉडुलन । prolyl की तरह दवाओं-hydroxylase अवरोधकों जिगर पुनर्जनन में तेजी लाने और आगे की जांच की जानी चाहिए हो सकता है । 17 , इस मॉडल के 26 भविष्य अनुप्रयोगों हो सकता है कि पारंपरिक और उपंयास कीमोथेरेपी एजेंटों की भूमिका का परीक्षण किया जा सकता है और जिगर पुनर्जनन के त्वरण पर उनके प्रभाव आगे आविर्भाव हो सकता है । मॉडल भी करने के लिए जिगर समारोह का अध्ययन करने का अवसर प्रदान करता है उदाहरण के लिए उपयोग indocyanine ग्रीन (ICG) या hepatobiliary iminodiacetic एसिड (हीदा) चूहों में सिन्टीग्राफी क्योंकि अंततः धीमी गति से और तेजी से volumetric परिवर्तन के संदर्भ में रखना होगा कार्यात्मक जिगर पुनर्जनन जिगर समारोह के बाद से अधिक जिगर की मात्रा से महत्वपूर्ण है । 27 , 28 ICG के साथ ALPPS रोगियों के आकलन29 और हीदा सिन्टीग्राफी30,31 अब तक केवल पूर्वव्यापी पलटन अध्ययन में परीक्षण किया गया है, लेकिन ये अभी भी सवाल का जवाब देने के लिए बहुत महत्वपूर्ण उपकरण हो सकता है चाहे मात्रा या समारोह में परिवर्तन के समान या तेजी से जिगर पुनर्जनन में भिंन हैं ।

सारांश में, हम तेजी से और धीमी गति से जिगर पुनर्जनन के एक अच्छी तरह से विशेषता और मानकीकृत मॉडल वर्तमान, कि अपक्षयी जिगर की सर्जरी में भविष्य के अध्ययन की अनुमति देगा ।

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Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

लेखकों को कोई पावती नहीं है ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Isoflurane, 250 mL bottles Attane, Piramal, Mumbai, India LDNI 22098 Standard vet. equipment
Tec-3 Isofluorane Vaporizer Ohmeda, GE-Healthcare, Chicago, IL not available anymore Standard vet. equipment 
Buprenorphine (Temgesic) Indivior, Baar, Switzerland 7680419310353 GTIN-number
Vitamine A ointment Bausch&Lomp, Zug, Switzerland 7680223980247 GTIN-number
Atropine sulfate 0.5 mg/mL Sintetica SA, Mendrisio, Switzerland 7680565330045 GTIN-number
Microsurgery microscope Olympus, Tokio, Japan SZX10 Standard vet. equipment
Betadine Mundipharma, Basel, Switzerland 7680342821377 GTIN-number
Sponges Carl Roth GmbH, Karlsruhe, Germany NK83.1 Mini-sponges
Abdominal Wall retractors N/A N/A Self-made from paper clips and Q-Tips
3-0 silk  Ethicon, Sommerville, NJ K872H Standard surgical
Scissors  World precision instruments (WPI), Sarasota, FL 503371 Standard microsurgical
Adson forceps World precision instruments (WPI), Sarasota, FL 501244-G Standard microsurgical
Fine tips microforceps World precision instruments (WPI), Sarasota, FL 501976 Tips need to be polished regularly
Curved fine tips microforceps World precision instruments (WPI), Sarasota, FL 504513 Essential to go around the portal vein branches 
6-0 LOOK black braided silk Surgical Specalities Corporation, Wyomissing, PA  SP114 Spool, precut prior to the procedure
2-0 silk sutures Ethicon, Sommerville, NJ K833 Standard surgical
5-0 maxon sutures Covidien, Dublin, Ireland 6608-21 Standard surgical
Bipolar microforceps Sutter, Freiburg, Germany 780148SGS Essential for parenchymal transection
Q-tips small Carl Roth GmbH, Karlsruhe, Germany EH11.1 Standard surgical
Q-tips big Carl Roth GmbH, Karlsruhe, Germany XL54.1 Standard surgical
G30 needle  Terumo, Tokyo, Japan NN-3013R  Standard anesthesia equipment
2 mm volume flow probe  Transonic Systems, Ithaca, NY MA-2PS Smallest available probe for HAT-311 flow meter
Transonic flow meter Transonic Systems, Ithaca, NY HAT-311 Transsonic flow QC meter One of the  first generation flow flow meters for surgery
ExiTron nano 12,000  Miltenyi Biotech, Bergisch Gladbach, Germany 130-095-698 Nanomoloecular contrast medium that opacifies liver and spleen
G26 intravenous catheter Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ 391349 Standard anesthesia equipment
Quantum FX MicroCT  Perkin Elmer, Waltham, MA N/A Standard small animal CT scanner at the institute of physiology, University of Zürich
OsiriX 8.0 Pixmeo Sarl, Geneva, Switzerland N/A Public domain software : www.pixmeo.com

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दवा मुद्दा १२६ जिगर पुनर्जनन जिगर अतिवृद्धि पोर्टल नस बंधाव (PVL) का मंचन Hepatectomy के लिए जिगर विभाजन और पोर्टल नस बंधाव संबद्ध (ALPPS) रैपिड लीवर अतिवृद्धि पुनर्जन्म जिगर सर्जरी
चूहा मॉडल के लिए संबद्ध जिगर विभाजन और पोर्टल नस बंधाव के मंचन के लिए Hepatectomy (ALPPS) प्रक्रिया
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Schadde, E., Hertl, M., Breitenstein, S., Beck-Schimmer, B., Schläpfer, M. Rat Model of the Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) Procedure. J. Vis. Exp. (126), e55895, doi:10.3791/55895 (2017).

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