Summary
Aqui, apresentamos um protocolo para medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG), o padrão-ouro para diagnosticar hipertensão portal clinicamente significante. Além disso, descrevemos como realizar uma biópsia hepática transjugular na mesma sessão.
Abstract
Aqui fornecemos um protocolo detalhado descrevendo o procedimento clínico da medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) em pacientes com doença hepática crônica avançada, seguido de uma instrução para biópsia transjugular. Sob orientação de anestesia local e ultrassom, uma bainha introdutor de cateter é colocada na veia jugular interna direita. Usando orientação fluoroscópica, um cateter de balão é avançado na veia cava inferior (IVC) e inserido em uma veia hepática grande. A posição correta e suficiente da cunha do cateter é garantida pela injeção de mídia de contraste enquanto o balão está bloqueando o fluxo da veia hepática cânulada. Após calibrar o transdutor de pressão externa, gravações contínuas de pressão são obtidas com gravações triplicadas da pressão venosa hepática encravada (WHVP) e pressão venosa hepática livre (FHVP). A diferença entre FHVP e WHVP é referida como HVPG, com valores ≥ 10 mm Hg indicando hipertensão portal clinicamente significante (CSPH). Antes de remover o cateter, são registradas leituras de pressão obtidas no IVC no mesmo nível, bem como a pressão atrial direita.
Finalmente, uma biópsia hepática transjugular pode ser obtida através da mesma rota vascular. Diferentes sistemas estão disponíveis; no entanto, agulhas de biópsia do núcleo são preferidas em vez de agulhas de aspiração, especialmente para fígados cirróticos. Novamente, sob orientação fluoroscópica, uma bainha introdutor de agulha biópsia é avançada em uma veia hepática. Em seguida, a agulha de biópsia transjugular é suavemente avançada através da bainha introdutor: (i) em caso de biópsia de aspiração, a agulha é avançada no parênquimo hepático sob aspiração e depois removida rapidamente, ou (ii) no caso de uma biópsia do núcleo, o mecanismo de corte é acionado dentro do parenchyma. Várias passagens separadas podem ser realizadas com segurança para obter amostras suficientes de fígado através de biópsia transjugular. Em mãos experientes, a combinação desses procedimentos leva cerca de 30-45 min.
Introduction
Pacientes com cirrose correm o risco de desenvolver complicações principalmente relacionadas à hipertensão portal (PHT), como ascites ou sangramento de varizes gástricas ou esofágicas1,2,3. O risco de descompensação hepática está relacionado ao grau de PHT2. A medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) é o padrão-ouro para estimar a pressão venosa do portal no paciente com cirrose, ou seja, avaliar a gravidade da hipertensão do portal sinusoidal4. Um HVPG de ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica pressão elevada do portal ('hipertensão subclínica portal'), enquanto um HVPG ≥10 mm Hg define CSPH. Este protocolo fornece uma descrição detalhada do equipamento e do procedimento e também destaca possíveis armadilhas e oferece conselhos para solução de problemas.
Clinicamente, a medição do HVPG é indicada (i) para estabelecer o diagnóstico da hipertensão do portal sinusoidal, (ii) identificar pacientes em risco de descompensação hepática diagnosticando CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) orientar a terapia farmacológica em profilaxia primária ou secundária de hemorragia variceal, e (iv) avaliar o risco de falha hepática após hepatectomia parcial2,4. O HVPG é usado como um marcador substituto estabelecido para melhoria e/ou piora da fibrose/função hepática, uma vez que uma diminuição no HVPG se traduz em um benefício clinicamente significativo5, enquanto os valores mais elevados de HVPG estão associados a um aumento do risco de hemorragia variceal6. Com base em observações sobre alterações no HVPG em pacientes sob beta-bloqueador não seletivo (NSBB) ou terapias etiológicas, uma diminuição do HVPG de 10% é considerada clinicamente relevante7,8.
Até o momento, não há parâmetros alternativos e não invasivos que refiam o grau de pressão do portal com precisão semelhante ao HVPG. Mesmo que o HVPG seja realmente uma maneira 'indireta' de medir a pressão do portal, ele se correlaciona fortemente e, portanto, reflete com precisão a pressão do portal medido 'diretamente' em pacientes com cirrose9. É importante ressaltar que as medições de HVPG devem ser realizadas utilizando um cateter de balão para maximizar a quantidade avaliada de parenchymahepático 10,11,12. Embora as medidas de HVPG sejam invasivas, intensivas em recursos e exijam habilidades intervencionistas e expertise na interpretação da confiabilidade e plausibilidade das leituras de pressão, este método é o padrão-ouro atual para diagnosticar e monitorar a hipertensão do portal em pacientes com cirrose13,14,15.
Valores de laboratório simples, como a contagem de plaquetas, podem ajudar a estimar a probabilidade de CSPH. No entanto, a contagem de plaquetas, ou pontuações não invasivas que incluem contagem de plaquetas, têm valor preditivo limitado16. As modalidades de imagem que mostram17 ou garantias portosicas18 em pacientes com cirrose sugerem a presença de CSPH, mas não são úteis para quantificar o grau real de hipertensão portal. Novas ferramentas de imagem não invasivas, como a elastografia do fígado19 e/ou do baço20 são úteis para a decisão ou a saída da presença de CSPH. Ainda assim, nenhum dos métodos disponíveis é capaz de medir diretamente mudanças dinâmicas na pressão do portal21.
O valor prognóstico do HVPG tem sido sublinhado por vários estudos de referência, mostrando que um HVPG ≥10 mm Hg (i.e. CSPH) é preditivo para a formação de varizes8 (e para o desenvolvimento de complicações relacionadas à hipertensão portal22, enquanto uma (induzida farmacológica) de HVPG modula o respectivo risco de crescimento variceal23 e descompensação7. A resposta ao HVPG é o único substituto estabelecido para a eficácia dos NSBBs na prevenção de hemorragia variceal (recorrente). Se o HVPG diminuir para um valor de ≤12 mm Hg ou for reduzido em ≥10-20% durante o tratamento do NSBB, os pacientes são protegidos contra sangramento variceal e a sobrevivência é aumentada24,25. Da mesma forma, a resposta ao HVPG também diminui a incidência de ascites e complicações relacionadas em pacientes com cirrose compensada5,26. Vários estudos forneceram evidências que sustentam o uso da terapia guiada por HVPG27,28,29,30,31,32. Assim, em centros com experiência suficiente, a resposta ao HVPG pode orientar as decisões de tratamento, facilitando a medicina personalizada para pacientes com hipertensão portal.
Além disso, a medição do HVPG pode servir como ponto final substituto para estudos de prova de conceito que avaliam a eficácia de novos tratamentos para cirrose e/ou hipertensão portal sendo traduzidos de banco para cabeceira, como sorafenib33,34, simvastatina 35,36, taurina37, ou emricasan38. Em última análise, as medidas do HVPG também podem fornecer informações prognósticas importantes sobre o risco para o desenvolvimento do HCC39 e para insuficiência hepática pós-ressecção hepática40.
A infraestrutura para medir o HVPG deve estar prontamente disponível em centros de atenção secundária e terciária. Uma vez que a técnica de medição do HVPG requer treinamento e equipamentos especializados, parece racional que os centros acadêmicos e transplantados estabeleçam um laboratório hemínmico hepático, facilitando o diagnóstico e o manejo de última geração da hipertensão portal. Grandes centros de volume realizam várias centenas de medições de HVPG por ano. Com base em nossa experiência, a experiência suficiente para realizar medições precisas de HVPG é geralmente obtida após 50-100 medições supervisionadas de HVPG.
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Protocol
O protocolo aqui descrito cumpre as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da Universidade Médica de Viena.
1. Preparativos
- Use uma sala especializada dedicada/aprovada para procedimentos utilizando raios-X equipados com um sistema de fluoroscopia de raios-X digital(Figura 1A),um sistema de monitor(Figura 1B),um gravador de pressão e transdutor(Figura 1C)conectados a uma impressora ou software de gravação, e um dispositivo de ultrassom(Figura 1D). Além disso, certifique-se de que há espaço suficiente para uma área de trabalho estéril(Figura 1E) ao lado do banco do paciente.
- Avalie pacientes com suspeita de doença hepática crônica avançada (ACLD) para CSPH por medição de HVPG. Em particular, pacientes com uma das seguintes características podem ser submetidos à medição do HVPG: trombocittopenia <150 G/L, garantias portossicas em imagem transversal, varizes gastroesofágicas antes do início da terapia betablocker não seletiva, ascites e tumores hepáticos que estão programados para a ressecção.
- Utilizar as seguintes contraindicações para o procedimento: (i), ausência de acesso vascular devido à trombose venosa jugular ou caval, (ii) distúrbios sanguíneos clinicamente evidentes (por exemplo, coagulação intravascular disseminada), (iii) pneumotórax contralateral e (iv) arritmias cardíacas significativas.
- Certifique-se de que o paciente está preso e deu consentimento por escrito informado após ser informado sobre a finalidade e os riscos potenciais do procedimento.
- Explique que o procedimento deve ser realizado sem anestesia geral. No entanto, doses baixas de midazolam (até 0,02 mg/kg de peso corporal) podem ser oferecidas a pacientes ansiosos.
- Monitore os sinais vitais do paciente por medição da pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e eletrocardiografia usando um sistema de monitor padrão.
- Lave o conjunto transdutor de pressão usando solução salina estéril em um saco de pressão.
- Calibrar o transdutor de pressão (se não pré-calibrado, calibrar contra uma referência de pressão externa antes de iniciar as medições, por exemplo, usando uma coluna de água onde 13,6 cm H2O é igual a 10 mm Hg).
- Coloque o transdutor no nível do átrio direito, apontando para a linha midaxilary do paciente.
- Prepare o gravador de pressão/o software de gravação para estar pronto para gravar rastreamentos de pressão.
- Certifique-se de que todos os equipamentos estéreis necessários estejam prontos (ver Tabela de Materiais).
- Peça ao paciente para tomar uma posição supina no banco do paciente.
- Que o operador lave e desinfete as mãos e antebraços.
- Coloque uma tampa cirúrgica e máscara facial, luvas estéreis e um casaco estéril.
- Use uma tampa de mesa estéril e prepare uma área de trabalho estéril para o equipamento necessário para o acesso venoso central(Figura 2A).
2. Acesso venoso central em condições estéreis
- Instrua o paciente a virar a cabeça ligeiramente para o lado esquerdo e, em seguida, desinfetar a área do pescoço anterior e lateral direito com uma solução desinfetante.
- Coloque toalhas estéreis que cobrem a pele ao redor do triângulo carótida.
- Use uma sonda de ultrassom (coberta por uma bainha de cobertura de sonda estéril dos EUA) para identificar a veia jugular interna correta e o local de punção apropriado.
- Infiltrar-se na área de acesso vascular subsequente com uma agulha de 21 G e aplicar um anestésico local (lidocaína 2%, 5 mL). Então, espere 1-2 min para o seu efeito total.
- Prepare todos os materiais necessários para acesso venoso central (ver Tabela de Materiais).
- Utilizando o equipamento do conjunto de introdução do cateter 7.5 F, coloque a agulha na veia jugular interna direita usando orientação de ultrassom e avance o fio-guia através da agulha utilizando a técnica Seldinger(Figura 3A).
NOTA: Se uma biópsia transjugular for realizada após a medição do HVPG, deve ser utilizada uma biópsia hepática de diâmetro maior de 10 F (com agulha extra de 18 G e fio guia). - Faça uma incisão de 2-3 mm ao longo do fio-guia usando uma lâmina de bisturi 11 para facilitar a introdução da bainha de acesso vascular carregada com o dilatador.
- Insira a bainha percutânea de acesso vascular carregada com o dilatador na veia jugular interna sobre o fio-guia.
- Remova o fio-guia e o dilatador da baia de acesso vascular.
- Certifique-se de que a baia de acesso vascular permaneça em posição intravascular estável e oriente a porta de injeção da baia de acesso vascular em direção ao lado lateral(Figura 3B).
NOTA: Não é necessário suturar ou gravar.
3. Colocação do cateter de balão em uma veia hepática
- Prepare todos os materiais necessários para a colocação do cateter de balão em uma veia hepática(Figura 2B).
- Lave o cateter de balão com mídia de contraste (corante) e verifique a integridade do balão por insuficiência/deflação repetitiva com a ponta do cateter imersa em solução salina. Não devem ocorrer bolhas de ar.
NOTA: Dependendo da visibilidade do próprio cateter no raio-x, você também pode usar apenas soro fisiológico estéril ou corante diluído para lavar o lúmen vascular do cateter. - Umedeça o cateter de balão do lado de fora com solução salina estéril antes de inseri-lo na bainha de acesso vascular.
- Avance o cateter de balão sob orientação fluoroscópica na veia cava inferior (IVC). Alinhar a ponta do cateter de balão em direção à parte de trás do paciente e pequenas rotações do cateter geralmente permite avançar do átrio direito para o IVC. Instruir o paciente a inalar profundamente pode ajudar em alguns casos(Figura 3B).
- Avance o cateter de balão do IVC para a veia hepática. Tente ter acesso às veias hepáticas movendo-se repetidamente com a ponta do cateter de balão voltada para a direita em direção à área suspeita da junção das veias hepáticas e do IVC (Figura 3C).
- Certifique-se de que o cateter seja avançado em uma posição estável que permite a medição repetida da pressão venosa hepática livre (FHVP) a uma distância de 2-4 cm de sua abertura para o IVC e espaço adequado para o balão inflado no lúmen da veia hepática, a fim de registrar a pressão venosa hepática encravada (WHVP).
- Verifique se há uma oclusão adequada da veia (posição da cunha) inflando o balão (cerca de 2 mL de ar no lúmen de balão) e injeção de agente de contraste (cerca de 5 mL no lúmen vascular) até que a veia hepática distal ao balão inflado seja visualizada(Figura 3D).
- Observe a estase dos meios de contraste e exclua a lavagem da mídia de contraste devido à oclusão insuficiente do lúmen venoso pelo balão ou devido à presença de comunicações veia-veias. Se for observada uma lavagem significativa da mídia de contraste, tente reposicionar o cateter do balão.
- Esvazie o balão e lave o lúmen do cateter com soro fisiológico.
4. Leituras hemodinâmicas para avaliação do HVPG
- Conecte o lúmen vascular do cateter de balão ao transdutor de pressão usando uma linha de infusão.
- Comece a gravar o FHVP com a ponta do balão de 2-4 cm desde a abertura da veia hepática até o IVC. A forma de onda da curva deve ser estável sem variações ao longo do tempo.
NOTA: Os valores estáveis geralmente são obtidos após os 15 s. - Infle o balão e continue registrando o WHVP até que a medição se torne uma linha horizontal estável sem variações ao longo do tempo.
NOTA: Os rastreamentos estáveis da pressão encravada geralmente são obtidos após >40 s. - Repita a medição de FHVG (>15 s) e WHVP (>40 s) pelo menos três vezes para obter leituras triplicadas de alta qualidade(Figura 3E).
NOTA: Se forem observadas discrepâncias significativas de ≥2 mm Hg entre as leituras únicas de FHVP/WHVP, devem ser obtidas medidas adicionais. Observe as razões para possíveis artefatos, como tossir, mover ou falar nos respectivos pontos de tempo da gravação hemodinâmica. - Recorde de pressão no IVC ao nível do ostium da veia hepática, bem como a pressão atrial direita (RAP).
- Pare de gravar.
- Remova o cateter do balão.
- Calcular O HVPG (FHVP subtraído do WHVP) como a média de 3 medidas.
NOTA: Se forem observadas diferenças significativas ≥2 mm Hg entre as leituras de HVPG obtidos sequencialmente, devem ser obtidas medidas adicionais. - Proceda à biópsia transjugular (etapa 5.1) ou remova a bainha introdutor do cateter da veia jugular interna.
NOTA: Inserir um fio-guia rígido pode ajudar a alcançar a mesma posição intrahedáptica para biópsia hepática transjugular subsequente. - Aplique pressão em cima do local de inserção vascular da veia jugular interna por pelo menos 5 min usando uma gaze estéril.
5. Preparação para biópsia hepática transjugular
NOTA: Duas metodologias de biópsia diferentes podem ser usadas para obter uma biópsia hepática transjugular: aspiração (passo 6) ou biópsia do núcleo (etapa 7). Primeiro decida qual sistema usar e, em seguida, selecione a bainha introdutora de agulha biópsia apropriada antes de prosseguir com as etapas 5.1 a 5.3). Alternativamente, a agulha do conjunto TJBLX do núcleo também pode ser inserida no conjunto de aspiração (NOTA: use diâmetros apropriados), o que resulta em um sistema de biópsia core mais flexível que pode ser mais fácil de introduzir em uma veia hepática (NOTA: esta abordagem não é descrita em detalhes aqui).
- Preparar o respectivo conjunto de biópsia hepática transjugular (TJLBX)(aspiração TJLBX: Figura 4A-B; núcleo TJLBX: Figura 4C; ver Tabela de Materiais).
- Lave a bainha introdutor da agulha biópsia com soro fisiológico estéril ou, no caso de biópsia hepática de aspiração transjugular, com agente de contraste para melhor visualização.
- Avance a bainha introdutor da agulha biópsia em uma veia hepática usando a mesma técnica descrita em 3.4.
- Dependendo do conjunto de biópsia utilizado, proceda tanto para a etapa 6.1 para aspiração TJBX ou para a etapa 7.1 para o núcleo TJBX.
6. Biópsia hepática de aspiração transjugular
- Use uma seringa Luer-lock de 10 mL para lavar a agulha TJLBX aspiração com soro fisiológico estéril, no entanto, deixe cerca de 3 mL na seringa para facilitar a aspiração.
- Avance a agulha da biópsia suavemente através da bainha introdutor da agulha biópsia até que a ponta da agulha atinja o final da bainha introdutotal.
NOTA: Evite qualquer força ou movimentos rápidos enquanto avança a agulha. Pedir ao paciente para respirar fundo diminuirá o ângulo entre o IVC e as veias hepáticas para um avanço mais fácil da agulha da biópsia. - Peça ao paciente para prender a respiração.
- Aplique sucção usando a seringa Luer-lock de 10 mL e avance a agulha para o parnchyma do fígado.
- Retraia a agulha enquanto ainda aplica sucção (pressão negativa).
- Aconselhar o paciente a continuar respirando normalmente.
- Remova a agulha (mas não a baia introdutor da agulha) e colhe a amostra de fígado.
NOTA: A amostra de fígado é geralmente retida na seringa, não na agulha(Figura 4D). - Repita as etapas 6.1 a 6.6 para passagens adicionais de agulha até que sejam obtidas amostras suficientes de fígado.
- Injete 5-10 mL de mídia de contraste sobre a baia introdutor do cateter para descartar a perfuração da cápsula hepática.
- Remova a bainha introdutor da agulha da biópsia.
- Remova a biópsia hepática de 10 F e aplique pressão em cima do local de inserção vascular da veia jugular interna por pelo menos 5 min usando gazes estéreis.
7. BIÓPSIA DO FÍGADO DO NÚCLEO TRANSJUGULAR
- Carregue a agulha TJLBX do núcleo puxando a aderência até que o mecanismo de disparo esteja travado. Avance a agulha de biópsia do núcleo suavemente através da bainha introdutor da agulha biópsia até que a ponta da agulha se aproxime do final da bainha introdutor.
NOTA: Evite qualquer força ou movimentos rápidos enquanto avança a agulha. - Peça ao paciente para segurar a respiração.
- Avance a agulha para o paranchyma do fígado.
- Faça a biópsia do núcleo puxando o gatilho do mecanismo de disparo.
- Aconselhar o paciente a continuar respirando normalmente.
- Remova a agulha (mas não a baia introdutor da agulha) e colhe a amostra de fígado. Uma pequena agulha pode ajudar a remover a amostra hepática(Figura 4D).
- Repita as etapas 7.1 a 7.6 para passagens adicionais de agulha até que sejam obtidas amostras suficientes de fígado.
- Injete 5-10 mL de mídia de contraste sobre a porta lateral da baia introdutor do cateter para descartar a perfuração da cápsula hepática.
- Remova a bainha introdutor da agulha da biópsia.
- Remova a biópsia do fígado de 10 F e aplique pressão em cima do local de inserção vascular da veia jugular interna por cerca de 5 minutos usando gazes estéreis.
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Representative Results
Em pacientes compensados com função hepática bem preservada (ou seja, sem qualquer histórico de descompensação hepática, como ascites ou sangramento variceal) os valores medidos de HVPG podem ser normais ou na faixa de hipertensão do portal subclínico (HVPG 6-9 mm Hg). No entanto, pacientes compensados podem desenvolver CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) o que indica um risco aumentado para o desenvolvimento de varizes ou descompensação hepática. Por sua vez, pacientes com varizes esofágicas ou gástricas, o HVPG geralmente está na faixa de CSPH, se não os pacientes devem ser avaliados para a presença de trombose venosa portal ou outros motivos para hipertensão pré-hepática/presinusoidal portal. Em pacientes com histórico de sangramento de varizes esofágicas, o HVPG é geralmente pelo menos ≥12 mm Hg. Da mesma forma, em pacientes com ascites devido à cirrose, ou seja, ascites portadoras de portal hipertensos, os valores de HVPG geralmente devem ser de pelo menos ≥10 mm Hg(Figura 3E). Os valores de HVPG de ≥20 mm Hg indicam alto risco de falha no controle da hemorragia e/ou hemorragia variceal recorrente e os pacientes devem ser candidatos à colocação do shunt portosistímico intrahápular transepégio preventivo (TIPS), caso desenvolvam sangramento variceal. Enquanto os valores de HVPG podem subir para valores >30 mm Hg em pacientes com cirrose avançada e hipertensão de portal grave, os valores de HVPG de >40 mm Hg são muito incomuns e a precisão da medição e os rastreamentos de pressão devem ser avaliados criticamente.
Valores muito altos de FHVP e IVC podem sugerir a calibração incorreta do transdutor de pressão, mas também podem indicar insuficiência cardíaca direita ou regurgitação da válvula tricúpide. Uma diferença de mais de ≥4mm Hg entre o FHVP e a pressão de IVC é sugestiva de uma obstrução/estenose de saída da veia hepática ou síndrome de Budd-Chiari. No entanto, no caso da Síndrome de Budd-Chiari grave com obstrução trombótica completa das veias hepáticas, a inserção do cateter de balão geralmente não é possível. Assim, no caso da Síndrome de Budd-Chiari ou outras causas de obstrução hepática, é recomendado um exame de ultrassom doppler das veias hepáticas.
Se os desvios forem observados durante a injeção de mídia de contraste enquanto o balão é inflado, o HVPG é tipicamente subestimado. No entanto, enquanto neste caso o valor absoluto do HVPG não pode ser usado para estimar prognóstico ou orientar a terapia farmacológica, o diagnóstico de CSPH ainda pode ser feito se o HVPG for registrado em ≥10 mm Hg.
Na profilaxia primária da hemorragia variceal, resposta hemodinâmica à terapia betablocker não seletiva (por exemplo. com carvedilol 12,5 mgs uma vez por dia) é definido como uma redução de HVPG de pelo menos ≥10% em relação à linha de base, ou como uma diminuição aos valores absolutos <12 mm Hg: por exemplo, o paciente A (que não tinha episódio anterior de sangramento variceal) tem um HVPG de linha de base de 20mm Hg. Após a administração de carvedilol 12,5 mg/dia durante 4 semanas, é registrado um segundo HVPG (em carvedilol) de 16 mm Hg. Assim, o HVPG diminuiu em 4 mm Hg (ou seja, 20% de HVPG de linha de base), indicando uma resposta hemodinâmica.
Na profilaxia secundária da hemorragia variceal, a resposta hemodinâmica requer uma diminuição do HVPG de ≥20% (ou a valores absolutos <12 mm Hg): por exemplo, paciente B tem um HVPG de linha de base de 26 mm Hg e sob propranolol 40 mg b.i.d. (80 mg cumulativa dose diária) O HVPG cai para 24 mm Hg, o que é uma diminuição de apenas 8%, indicando não-resposta hemodinâmica. Na ausência de uma resposta hemodinâmica, o paciente B tem um alto risco de reejamento se tratado apenas com propranolol 40 mg b.i.d.
Foi demonstrado que a terapia farmacológica guiada pelo HVPG mais a ligadura de banda endoscópica é mais eficaz do que a terapia combinada 'descontrolada' do NSBB mais a ligadura de banda endoscópica em profilaxia secundária e até melhorou a sobrevida32.
A biópsia hepática transjugular pode ser realizada com segurança na mesma sessão usando a mesma bainha de acesso vascular após a gravação do HVPG. Amostras de biópsia hepática obtidas com agulhas de biópsia de aspiração transjugular podem ser fragmentadas, especialmente em pacientes com cirrose, e, portanto, menos representativas do que biópsias obtidas com agulhas de biópsia do núcleo. No entanto, em pacientes nos quais é esperado fibrose hepática menos pronunciada, a biópsia da agulha de aspiração produz boa qualidade amostral com amostras geralmente de diâmetro maior sendo obtidas.
Figura 1: Equipamento necessário para um laboratório hemínico hemínico. (A) Sala dedicada/aprovada para procedimentos que utilizam raio-x com sistema fluoroscópio de raios-X digital. (B) Monitore o sistema para sinais vitais, ou seja, ECG, pressão arterial não invasiva e saturação de oxigênio. (C) Transdutor de pressão com descarga salina estéril pressurizada. (D) Dispositivo de ultrassom para orientar o acesso vascular. (E) Área de trabalho estéril. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Equipamento estéril necessário para a medição de HVPG. Esta figura mostra a área de trabalho estéril preparada com os materiais necessários para (A) acesso venoso central e (B) colocação do cateter de balão em uma veia hepática. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Colocação da baia introdutora do cateter e posicionamento correto do cateter de balão. (A) A bainha introdutor de cateter corretamente colocada na veia jugular interna direita. (B) O cateter de balão avançou para o IVC. (C) O cateter de balão avançou na veia hepática direita. (D) Cateter de balão com balão inflado e veia hepática visualizada por injeção de mídia de contraste. (E) Rastreamento de pressão representativa das leituras de pressão hepática livre e encravada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4. Equipamento necessário para biópsia hepática transjugular. (A) 10 F transjugular conjunto de biópsia hepática introduzto. (B) Sistema de biópsia de aspiração transjugular, incluindo a bainha introdutor da agulha biópsia e a agulha de biópsia de aspiração transjugular conectada a uma seringa luer-lock de 10 mL. (C) Sistema de biópsia do núcleo transjugular, incluindo a bainha introdutor de agulha com uma porta lateral e a agulha de biópsia do núcleo. (D) Amostra hepática obtida por biópsia transjugular. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Embora as medições de HVPG exijam recursos consideráveis e pessoal treinado com habilidades intervencionistas e expertise na leitura de rastreamentos de pressão, melhora o prognóstico e pode orientar as decisões de tratamento e, portanto, facilita a medicina personalizada. Além disso, a oportunidade de obter com segurança amostras de biópsia hepática através da rota transjugular na mesma sessão é outro argumento a favor da implantação de laboratórios hemínicos hemínicos em centros de atenção terciária. De fato, as diretrizes apoiam o uso de medições de HVPG em centros com expertise e recursos adequados2,4. A segurança dos procedimentos está em grande parte relacionada ao acesso vascular à veia jugular interna. Uma vez colocado corretamente, o risco do procedimento restante é insignificante e o conforto do paciente é limitado principalmente pela duração do procedimento, se a colocação do cateter de balão na veia hepática demorar mais tempo como esperado. Enquanto um estudo publicado recentemente sobre desfechos relatados pelo paciente demonstrou que o procedimento de HVPG é bem tolerado41, sedação de midazolam de baixa dose (até 0,02 mg/kg de peso corporal) pode ser usado para aliviar a ansiedade e promover o conforto do paciente42. No entanto, a anestesia geral e/ou sedação profunda com propofol e remifentanil não podem ser utilizadas para medições de HVPG, uma vez que isso afetaria as leituras hemodinâmicas43.
Caso a veia jugular interna direita não possa ser usada para acesso venoso (por exemplo, em caso de trombose), a veia jugular interna esquerda ou vasos alternativos podem ser usados em seu lugar. É importante ressaltar que o HVPG também pode ser medido através das veias femorais, dado que são utilizados cateteres especializados.
No entanto, a parte mais crítica das medidas de HVPG é o registro correto de rastreamentos de pressão enquanto o balão é insuflado e esvaziado, garantindo que a colocação adequada e o tempo suficiente sejam assegurados para obter o WHVP e FHVP corretos. As formas de onda obtidas na posição "livre" do cateter podem ser ligeiramente impactadas pela batida cardíaca ou uma regurgitação fisiológica da válvula tricúspide durante o sistole, no entanto, ainda deve seguir uma linha reta. Em contraste, a curva de pressão "encravada" obtida quando o balão é inflado deve seguir um rápido aumento durante os primeiros 3-5 s seguido por um aumento mais lento sobre 10-30 s. Por fim, deve-se obter uma linha reta e estável que reflita a pressão sinusoidal correta. Quaisquer inconsistências ocorridas durante as medições triplicadas devem levar o operador a obter leituras adicionais de pressão, a fim de identificar o FHVP e WHVP corretos.
A taxa de complicação da medição do HVPG é baixa e os riscos estão quase exclusivamente relacionados ao acesso venoso geralmente realizado na veia jugular interna direita11,13. Os efeitos colaterais comuns do procedimento de HVPG que devem ser discutidos com os pacientes antes do procedimento incluem dor no local de inserção ou leve desconforto torácico ou abdominal ao avançar o cateter através do sistema vena cava nas veias hepáticas e ao inflar o balão. Complicações específicas, mas raras relacionadas ao acesso venoso, incluem hematomas no local de acesso, pneumotóraces que requerem um tubo torácico e arritmias cardíacas.
As quatro principais indicações para as medidas de HVPG são (i) estabelecer o diagnóstico de hipertensão do portal intrahpático, (ii) identificar pacientes em risco de descompensação hepática diagnosticando CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) para orientar a terapia farmacológica em profilaxia primária ou secundária de hemorragia variceal, e (iv) avaliar o risco de falha hepática após hepatectomia parcial. Embora o diagnóstico e a estratificação de risco da CSPH também possam ser realizados por estudos de imagem/laboratório ou por endoscopia2,44, atualmente, não há meios alternativos adequados para monitorar a resposta à terapia do NSBB. Enquanto alguns pacientes podem ser prontamente excluídos da grande ressecção hepática, considerando sinais de comprometimento hepático (ou seja, ascites ou icterícia)45, a medição do HVPG representa um importante preditor de morbidade pós-úrgica e mortalidade em pacientes com função hepática bem preservada (ou seja, pacientes compensados)46.
O HVPG correlaciona-se bem com a pressão do portal diretamente medida (ou mais precisamente, o gradiente de pressão em todo o fígado), como tem sido mostrado para pacientes com etiologia alcoólica e viral da doença hepática9. No entanto, certas doenças hepáticas (por exemplo, hiperplasia regenerativa nodular) também podem afetar a resistência pré-inusoidal que impacta na gravidade da hipertensão do portal, mas não é adequadamente refletida pelo HVPG47. Além disso, o HVPG também não consegue detectar a presença de (adicional) hipertensão do portal pré-hepático, causada por trombose venosa portal ou compressão mecânica da veia portal. Assim, a imagem abdominal com foco especial no eixo vascular do baçoportal, nas veias mesentéricas, bem como no tamanho do baço e na presença de ascites deve ser realizada em casos pouco claros e sempre que suspeita-se de um componente pré-hepático da hipertensão do portal48.
Finalmente, o uso da biópsia hepática transjugular tem sido demonstrado ser seguro em pacientes com contraindicações para biópsia hepática percutânea, por exemplo, devido a distúrbios hemorrágicos herdados ou adquiridos ou em caso de ascites graves49,50. Além disso, o desenvolvimento de agulhas de biópsia do núcleo aumentou o rendimento diagnóstico do TJBX51,52. Em caso de insuficiência hepática aguda de etiologia desconhecida, ou em caso de suspeita de cirrose, a biópsia transjugular deve ser favorecida sobre biópsia hepática percutânea por razões de segurança na maioria dos casos. Em pacientes descompensados, a biópsia hepática percutânea está associada a riscos consideráveis de hemorragia severa ou complicações relacionadas ao procedimento, enquanto em pacientes compensados, os respectivos riscos são menores. Ainda assim, preferimos realizar o TJBX em todos os pacientes com cirrose (incluindo pacientes compensados) como informações prognósticas importantes através de medições de HVPG podem ser obtidas simultaneamente.
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Disclosures
Thomas Reiberger recebeu subvenção e apoio material da Cook Medical, bem como concede apoio e honoraria para palestras da W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic e Michael Trauner não têm nada a revelar em relação a este manuscrito. Mattias Mandorfer recebeu homenagens para palestras da W.L. Gore & Associates.
Acknowledgments
O Hospital Geral de Viena e a Universidade Médica de Viena fornecem gentilmente a infraestrutura para o Laboratório Hemodinâmico Hemático de Viena. Membros anteriores do Laboratório Hemodinâmico Hemático de Viena e colegas de trabalho devem ser reconhecidos por sua valiosa contribuição que ajudou a melhorar continuamente a metodologia de medição de HVPG e biópsia hepática transjugular em nossa instituição. Além disso, agradecemos às enfermeiras da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia que são parte essencial do Laboratório Hemodinâmico de Viena e prestam continuamente aos pacientes um excelente atendimento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
References
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K.
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
- Ge, P. S., Runyon, B. A.
- Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
- Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
- Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
- Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
- Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
- Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
- Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
- Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
- Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
- Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P.
- Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
- Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
- Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
- Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
- Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
- Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
- Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
- Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
- Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
- Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
- Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
- Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
- Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
- Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
- Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
- Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
- Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
- Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
- Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
- Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
- Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
- Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
- Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
- Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
- Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
- Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
- Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
- Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
- Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
- Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J.
- DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
- Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
- Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
- Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).
