Summary
Robot destekli distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu (DP-CAR) için operatif yaklaşımımızı sunuyoruz ve prosedürün doğru planlama, hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile güvenli ve uygulanabilir olduğunu gösteriyoruz.
Abstract
Çölyak arterini içeren malign pankreas tümörleri, gastroduodenal arter (GDA) yoluyla karaciğere eşlik eden akışa bağlı olarak distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu (DP-CAR) ile rezeke edilebilir. Mevcut yazıda robotik DP-CAR'ın teknik davranışı özetlenmiştir. Midenin daha büyük eğrisi, gastroepiploik damarlardan ödün vermemek için özenle harekete geçirilir. Porta hepatis diseksiyon kolaylaştırmak için mide ve karaciğer sefaad geri çekilir. Hepatik arter (HA) bir damar döngüsü ile kesilir ve çevrelenmiştir. Gastroduodenal arter (GDA) dikkatlice korunur. Ortak HA kelepçelenir ve GDA aracılığıyla uygun HA'daki triphasik akış intraoperatif ultrason kullanılarak doğrulanır. Üstün mezenterik damar (SMV) üzerine retropankreatik tünel yapılır. Pankreas boynunda endovasküler bir zımba ile bölünür. Alt mezenterik ven (IMV) ve dalak damarı lige edilir. HA, GDA'ya proksimal olarak zımbalanır. Tüm örnek, üstün mezenterik arteri (SMA) ortaya çıkarmak için daha fazla diseksiyon sefaladi ile yanal olarak geri çekilir. SMA daha sonra aorta kadar izleniyor. Diseksiyon, crural lifleri ve çölyak sinir pleksusunu bölmek için kullanılan bipolar enerji cihazı ile aort boyunca sefalad devam eder. Çölyak ekseninin kökeni tespit edilip sola doğru yönelene kadar numune hastanın sağından soluna doğru harekete geçirilir. Gövde çevresel olarak incelenmiş ve zımbalanmıştır. Kanca koter ve bipolar enerji cihazı ile ek diseksiyon pankreas kuyruğunu ve dalağını tamamen harekete geçiriyor. Numune sol alt kadran çıkarma bölgesinden çıkarılır ve rezeksiyon yatağında bir drenaj bırakılır. Uygun HA'nın son intraoperatif ultrason'u arterde pulsatile, triphasik akışı ve karaciğer parankimini doğrular. Mide iskemi kanıtı için kontrol edilir. Robotik DP-CAR güvenlidir, uygulanabilir ve çoklu modalite tedavisi ile birlikte kullanıldığında, seçilen hastalarda uzun süreli sağkalım potansiyeli sunar.
Introduction
Pankreasın vücudunu ve kuyruğunu içeren pankreas kanserleri geleneksel olarak distal pankreasektomi ve splenektomi ile cerrahi olarak yönetilir. Pankreas kanserlerinin yaklaşık% 30'ı pankreasın ötesindeki yapıların katılımı ile lokal olarak ileri bir aşamada bulunur1. Bu hastaların bir alt kümesi, aort tutulumu olmadan çölyak ekseni veya proksimal hepatik arter tutulumu ile ortaya çıkar. Bu durumda, orijinal Appleby prosedürünün değiştirilmiş bir sürümü ile cerrahi rezeksiyondan önce potansiyel neoadjuvan radyasyona sahip FOLFIRINOX2,3 veya Gemcitabine-Abraxane4'ün neo-adjuvan kemoterapisini içeren agresif bir ameliyat öncesi strateji5. Prosedür, çölyak ekseninin kökeninde reseksiyonunu ve GDA aracılığıyla uygun hepatik artere ikincil akışa güvenmeyi içerir. Lokal olarak ileri pankreas kanseri için bu agresif yaklaşım sadece yüksek seçilmiş hastalarda yapılırken, retrospektif seri6, 7,8'depotansiyel onkolojik fayda önerisi vardır.
Robotik cerrahi platform, gelişmiş üç boyutlu görselleştirme, enstrüman bilek eklemlenmesi ve ameliyat cerrahının birden fazla aleti ve kamerayı kontrol edebilmesi de dahil olmak üzere açık ve laparoskopik tekniklerle karşılaştırıldığında çok sayıda teknik avantaj sunar. Ek olarak, robotik pankreas cerrahisi uygulanan hastaların sınırlı retrospektif vaka serisi, açık pankreas reseksiyonları 9 , 10 , 11,12,13,14ile karşılaştırıldığında ameliyat içi kan kaybının azaldığını, peri-operatif ağrınınazaldığını,pankreas fistül oranlarının düştüğünü ve iyileşmenin iyileştiğini ileri sürmektedir. Bu teknik ve klinik faydalar, artan robotik eğitimin yanı sıra pankreas cerrahisinde robotik yaklaşımın genişlemesine yol açmış ve platformun pankreas reseksiyonları ve prosedürlerini, pankreatikoduodenektomi ve distal pankreastektomi dahil olmak üzere çeşitli pankreas reseksiyonlarını ve prosedürlerini dalak koruma ile ve dalak koruması olmadan gerçekleştirmenin çok yönlülüğünü göstermiştir. Burada, hasta seçimlerinin yanı sıra hasta özelliklerini, ameliyat öncesi yönetimi ve robotik platform ile gerçekleştirilen DP-CAR'ın cerrahi tekniğinin detaylı bir incelemesini uygulamamızda tekil bir hasta üzerinde sağlayacağız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokolün tüm yönleri, insan araştırma etik komitesinin kurumlarımız etik yönergelerine uygun
1. Ameliyat öncesi planlama
- Hastayı ameliyat öncesi değerlendirin.
NOT: Genellikle belirsiz karın şikayeti ile başvuran hastalar öncelikle görüntüleme çalışmaları ile tanı konulacaktır. Bu hasta belirsiz karın ağrısı ile sunulan ve birkaç BT görüntüleme çalışması yapılan 65 yaşındaki Kafkasyalı bir kadındır ve sonunda pankreasın vücudunu içeren pankreas kütlesi tanısı ile sonuçlanır ve yaygın hepatik ve dalak arterlerini abutting eder (Şekil 1). - Ameliyat Öncesi Görüntüleme ve Biyopsi
- Kitleyi teşhis etmek ve anatomik ilişkileri, arteriyel/venöz tutulumu ve anormal arteriyel ve venöz anatomiyi tanımlamak için başlangıçta kesitsel görüntüleme ile devam edin. Tespit edildikten sonra, kitle erişilebilirse doku tanısı için biyopsi ile devam edin. Bu hastanın lezyonu EUS sırasında biyopsi yapıldı ve pankreas düktal adenokarsinom olarak doğrulandı.
- Cerrahi rezeksiyonu takip etmeden önce anormal arteriyel anatomi veya portosplenik izdiham sapmalarını ve çölyak ekseni dışındaki ek yapının tutulumlarını dikkatlice not edin ve göz önünde bulundurun.
- Ameliyat öncesi tedaviyi düşünün.
NOT: Lokal olarak ilerlemiş pankreas kanserinin tedavisi için birçok farklı ameliyat öncesi tedavi protokolü mevcuttur. Çeşitli kurumlarda hasta toleransı ve uygulama standartları terapiye rehberlik edebilir. Hastamız durumunda, başlangıçta FOLFIRINOX'a başlandı, ancak hastaneye yatış gerektiren önemli hoşgörüsüzlükten sonra, sonuçta gemcitabine / nab-paclitaxel'e geçirildi ve 6 aylık tedaviyi tamamladı. - Görüntüleme ve serum çalışmalarını tekrarlayın.
- Rezeksiyon ile ilerlemeden önce tedavi yanıtını değerlendirmek için görüntülemeyi takip etmeyi düşünün. CA 19-9 gibi serum çalışmaları da tedavi yanıtının değerlendirilmesine yardımcı olacaktır. Hastamızda görüntüleme umut verici bir tedavi yanıtının yanı sıra serum CA 19-9 seviyelerinde %94 azalma gösterdi. Bununla birlikte, tekrarlayan görüntülemede çölyak ekseninde kalıcı yumuşak doku infiltrasyonunu sürdürmeye devam etti (Şekil 2). Sonuç olarak, robotik bir DP-CAR için planlandı.
2. İlk Ameliyat Adımları: Tanısal Laparoskopi ve Robot Yerleştirme
- Metastatik hastalık bulgusunun olmaması için tanısal laparoskopi ile başlayın.
- Metastatik bir hastalık doğrulanmadıktan sonra, bağlantı noktalarının geri kalanını yerleştirin ve robotu ameliyat masasının sağ tarafından sabitleyin.
NOT: Bağlantı noktası yerleşiminin çeşitli varyasyonları başarıyla kullanılmıştır. Bununla birlikte, yaklaşımımız üst karın boyunca 4 robotik bağlantı noktası, iki yardımcı bağlantı noktası ve bir karaciğer retraktörü kullanır. Yetenekli bir başucu asistanı, bipolar damar sızdırmazlık cihazını, emiş ve endovasküler zımbayı işletmek için iki yardımcı bağlantı noktasını kullanarak prosedürün başarıyla tamamlanması için kritik öneme sahiptir.
3. Robot Destekli Diseksiyon
- Daha az kese açın ve mideyi daha büyük eğri boyunca harekete geçirin.
- Robot kenetlendikten sonra, elektrokoter ve bipolar damar sızdırmazlığı ile daha küçük keseyi açmaya devam edin.
- Gastroepiploik damarlardan ödün vermemek için midenin daha büyük eğrisini özenle tamamen harekete geçirin (Şekil 3).
- Kısa mide arterlerini damar sızdırmazlık cihazı ile diyafram seviyesine kadar dağlayın. Daha sonra porta hepatis diseksiyonu için mide ve karaciğer kenar sefaad geri.
- Hepatik arteriyel anatomiyi tanımlayın ve gastroduodenal arterden uygun hepatik arter ve karaciğere yeterli retrograd akışını değerlendirin.
- Mide ve karaciğerin sefaad geri çekilmesinden sonra, porta hepatis tanımlayın. Hepatik arter düğümünü (İstasyon 8a) sökme ve kalıcı patolojik değerlendirme için parçalara ayırın ve izole edin.
- Şu anda, gastroduodenal arteri (GDA) dikkatlice parçalara ayırın ve tanımlayın. Ameliyat içi Doppler ultrason ile GDA'dan hepatik dolaşıma yeterli retrograd akış için değerlendirin.
- Ortak hepatik arterin kenetlenmeden önce ve sonra karaciğer ve GDA'daki pulsatil akışını tanımlayın (Şekil 4).
- Pankreasın alt kenarlıklarını parçalara ayırın ve retropankreatik bir tünel oluşturun.
- GDA'dan yeterli retrograd akışın tanımlanmasından sonra, pankreasın alt kenarlığı boyunca parçalara ayırın. Üstün mezenterik damarı tanımlamak için elektrokoter ve bipolar damar mühürleyici ile diseksiyona devam edin.
- Tümörden yeterli bir marja sahip damar üzerinde retropankreatik tünel oluşturun (Şekil 5).
- Pankreası bölün ve dalak ve koroner damarı bölmek için retropankreatik diseksiyona devam edin.
- Pankreası endovasküler bir zımba ile bölün. Pankreasın alt ve arka kenarlıklarını elektrokoter ve bipolar destekli diseksiyon ile yanal olarak harekete geçirin.
- Arteriyel anatomi ve geri çekilmenin görselleştirilmesine yardımcı olmak için dalak damarını ve koroner damarı bölün. Ek olarak, alt mezenterik damar dalak damarına sokulursa lige edilebilir.
- Hepatik arteri bölün ve üstün mezenterik arteri ortaya çıkar.
- Dikkatleri hepatik artere çevirin ve gerekirse anatomiyi tam olarak tanımlamaya devam edin. Hepatik arter proksimal gastroduodenal arteri bölün (Şekil 6).
- Hepatik arter bölündükten sonra, numuneyi yanal olarak geri çekin ve pankreası üstün mezenterik arteri (SMA) açığa çıkarmak için harekete geçirmeye devam edin.
- Aort üzerindeki köküne kadar olan üstün mezenterik arteri tanımlayın ve takip edin.
- SMA tanımlandıktan sonra, aort üzerindeki kökene kadar izini sürmek için üst sınır boyunca sefaad diseksiyonu(Şekil 7). Diseksiyon sefaadını yoğun bağ dokusu ile elektrokoter ve bipolar koter ile devam ettir.
- Diaphgramatic crura'dan kas lifleri tespit edilene kadar yoğun bağ dokusu, sinir demetleri ve lenfatik doku yoluyla SMA kökünden sefaad diseksiyon.
- Üstün mezenterik arter ve çölyak ekseninin yanı sıra son lateral diseksiyonu üst kısmın üzerinde bulunan dokunun bu blok mobilizasyonu sırasında, örnek lenf nodu istasyonları 14, 16 ve 18.
- Mideye kollateral kan akışını en üst düzeye çıkarmak için sol mide arterini kökenine yakın bir endovasküler zımba ile ligat.
- Çölyak eksenini açığa çıkar ve böl.
- Örneği hastanın soluna çekmeye devam edin ve çölyak ekseninin kökeni görselleşene kadar crural kas liflerini gözden geçirin (Şekil 8). Çölyak eksenini hastanın soluna döndürmek için numune üzerinde yeterli yanal geri çekilmenin sürdürülmesi son derece önemlidir. Bu, endovasküler zımbalama cihazı için uygun bir açı sağlayarak çölyak gövdesinin ligasyonunu kolaylaştıracaktır.
- Pankreas ve dalakları tamamen harekete geçirmek ve numuneyi çıkarmak için retroperitoneal diseksiyona yanal olarak devam edin.
- Retroperitoneal diseksiyona kanca ve bipolar koter kombinasyonu ile yanal olarak devam edin. Numuneyi, gerekirse uzatılabilen sol alt kadran kesisi ile çıkarın. Son rezeksiyon yatağı vasküler anatomisinin ayrıntılı bir görünümü ek rakamlarda mevcuttur (Şekil 9).
- Uygun hepatik arterin son intraoperatif ultrasonunun tamamlanması, arterde pulsatile, triphasik akış ve karaciğerin parankimini göstermeye devam eder. Mideyi dış iskemi belirtileri için değerlendirin.
- Son bir inceleme tamamlandıktan sonra robotu çıkar ve fasyayı ve cildi kapatın. Prosedür tamamlandı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
İşlem süresi 50 mL kan kaybı ile 228 dakika idi. Tedavi sonrası son patoloji orta derecede farklılaşmış (G2) ypT1c düktal adenokarsinom saptadı. Nodal tutulum not edildi (0/21 toplam düğüm). Çevresel rezeksiyon marjı negatifti. Hastanın ameliyat sonrası seyri karmaşık değildi. Ameliyat sonrası drenaj amilaz düzeyleri normal aralıktaydı ve ameliyat sonrası 3. Ameliyat sonrası 4. Klinikteki takip randevuları iyileşmesinin iyi ilerlediğini gösterdi.
Şekil 1: Çölyak ekseni ve dalak damarını içeren pankreas kütlesinin lokal olarak gelişmiş vücudunu gösteren tedavi öncesi BT görüntüleme.
Şekil 2: Çölyak eksenini ve çölyak hücrelerini çevreleyen kalıcı yumuşak doku infiltrasyonunu içeren pankreas kütlesinin lokal olarak gelişmiş vücudunu gösteren tedavi sonrası BT görüntüleme.
Şekil 3: Daha az kesenin açılması ve daha büyük eğrinin harekete geçirilmesi. Kısa mide damarları gastroepiploik damarları korumak için özenle bağlanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Porta hepatislerinin triphasik ultrason sinyali ile ortak ve uygun hepatik arter ve gastroduodenal arter tanımlaması ile diseksiyonu. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.
Şekil 5: Pankreasın alt kenarlıklarının üst mezenterik damarın tanımlanması ve retropankreatik tünel overlying damarının oluşturulması ile diseksiyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Arteriyel son tanımlama Yaygın hepatik arterin ligasyonundan önce bölünme yer işaretlerini ve yeterli akışı takip etmek.
Şekil 7: Pankreasın bölünmesinden sonra, üstün mezenterik arter maruz kalır ve diseksiyon aort üzerindeki köküne sefaad ilerler. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Çölyak eksen menşei, bölünmeden önce numuneyi yanal olarak geri çekerek hastaya maruz kalır ve hastaya yönlendirilir. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Son rezeksiyon yatak anatomisi vurgusu. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Uygun ameliyat öncesi planlama, hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile, pankreasın vücudunun/kuyruğunun lokal olarak ilerlemiş pankreas tümörlerine robot destekli distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak ekseni rezeksiyonu ile çölyak tutulumu ile yaklaşmak klinik olarak mümkün ve güvenlidir. Doğru hasta seçimi, tümörü ve çevresindeki vasküler yapılarla anatomik ilişkisini tanımlamak için kesitsel görüntüleme ile kapsamlı preoperatif planlama gerektirir. Şu anda, rezeksiyon girişimini zorlayacak veya mümkün olmayan hale getirecek herhangi bir anormal arteriyel veya venöz dolaşımı tanımlamak da zorunludur.
Ameliyat içi bulgular da tedavi yaklaşımımızı gerçek zamanlı olarak değiştirebilir. Ameliyat anında çölyak kökünün sürekli tutulumuna işaret eden bulgular rezeksiyonu mümkün kılabilir hale getirecektir. Bu nedenle, ameliyat öncesi yüksek kaliteli tedavi sonrası görüntüleme, tedavi yanıtının derecesini değerlendirmek için de kritik öneme sahiptir. Ek olarak, gastroduodenal arterden uygun hepatik artere veya karaciğere yetersiz retrograd arteriyel akışa ilişkin bulgular arteriyel rekonstrüksiyon gerektirebilir ve bu rekonstrüksiyon için ameliyat öncesi hazırlık zorunludur. Rezeksiyondan sonra, mide iskemisi veya majör vasküler yapıların bölünmesine bağlı tıkanıklık potansiyel ve morbid bir sekeldir. Bununla birlikte, kısa mide damarlarının ve sol mide arterinin bölünmesine rağmen, gastroepiploik dolaşım bu diseksiyon boyuncaviolated kalır. Bu damarlar genellikle midenin yeterli perfüzyonunu sağlamak için yeterlidir ve bu nedenle gastrektomi önlenebilir. Bununla birlikte, bu prosedür sonuçsuz kaldıkça önce iskemik değişiklikler için midenin yakından gözlemlenmesi gerekir.
Pankreasın gövdesini ve kuyruğunu içeren tümörlerin yönetimine geleneksel operatif yaklaşım distal pankreastektomidir. Bununla birlikte, daha yakın zamanda, radikal antegrad pankreaticosplenektomi (RAMPS) giderek daha fazla kullanılan alternatif bir prosedür olarak önerilmiştir ve negatif teğetsel marjların artan bir oranını sunduğu öne sürlenmiştir15. Bu umut verici sonuçlara rağmen, geleneksel distal pankreastomi ile karşılaştırıldığında genel sağkalım veya nükssüz sağkalımda şeytani bir iyileşme gösteren büyük bir prospektif çalışma henüz mevcut değildir. Distal pankreactomy sırasında RAMPAS'ın rutin kullanımı için net klinik kılavuzlar oluşturmak için ek prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır16.
Robot platformu, çeşitli karmaşık pankreas reseksiyonlarında kullanımın arttığını görmüştür. Bu protokol ve video, klinik olarak zorlu bir hastalık sürecine yaklaşmak için bu platformu kullanan potansiyel bir operatif yaklaşımı vurgulamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
İlgili yazarların herhangi biri tarafından ifşa etmek için herhangi bir finansal çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu yayında bildirilen araştırmalar, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Genel Tıp Bilimleri Enstitüsü tarafından 5U54GM104942-04 (BAB) ödül numarası altında desteklendi.
İçerik sadece yazarların sorumluluğundadır ve Ulusal Sağlık Enstitülerinin resmi görüşlerini temsil etmek zorunda değildir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
