Summary
Burada, gerçek zamanlı dinamik navigasyon sistemi kullanarak ciddi atrofik maksillalı hastalarda hassas dörtlü zigomatik implant yerleşimi elde etmek için bir protokol sunuyoruz.
Abstract
Zigomatik implantlar (ZI'ler), ciddi atrofik dişsiz maksilla ve maksilla defekti vakalarını ele almak için ideal bir yoldur, çünkü kapsamlı kemik büyütmenin yerini alırlar ve tedavi döngüsünü kısaltırlar. Bununla birlikte, yörünge boşluğunun penetrasyonu veya infra-temporal fossa gibi ZI'lerin yerleştirilmesiyle ilişkili riskler vardır. Ayrıca, birden fazla ZI'nın yerleştirilmesi bu ameliyatı riskli ve gerçekleştirilmesi daha zor hale getirir. Potansiyel intraoperatif komplikasyonlar son derece tehlikelidir ve onarılamaz kayıplara neden olabilir. Burada, geleneksel implantların gereksinimlerini karşılamayan artık kemiği olan hastaların şiddetli atrofik maksillasına dörtlü zigomatik implantları hassas bir şekilde yerleştirmek için gerçek zamanlı bir cerrahi navigasyon sistemi için pratik, uygulanabilir ve tekrarlanabilir bir protokol tarif ediyoruz. Bu protokole dayanarak bölümümüzde yüzlerce hastaya ZİE uygulanmıştır. Klinik sonuçlar tatmin edici, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar düşük, tasarlanan görüntü ve postoperatif üç boyutlu görüntünün infüzyonu ile gösterilen doğruluk yüksek bulunmuştur. Bu yöntem, ZI yerleştirme güvenliğini sağlamak için tüm cerrahi prosedür boyunca kullanılmalıdır.
Introduction
1990'larda Branemark, kemik aşılama için alternatif bir teknik olan zigomatik implantı (ZI) tanıttı ve bu da zygomaticus fikstürü1 olarak da adlandırıldı. Başlangıçta travma mağdurlarının ve maksiller yapıda bir defektin olduğu tümör rezeksiyonu olan hastaların tedavisinde kullanıldı. Maksillektomiden sonra, birçok hasta sadece zigoma gövdesinde veya zigomatik kemiğin frontal uzantısında ankrajı korudu 1,2,3.
Daha yakın zamanlarda, ZI tekniği ciddi şekilde emilen maksillalı dişsiz ve dentat hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. ZI implantları için ana endikasyon atrofik maksilladır. Dört ZI'nin acil yükleme sisteminde (sabit protez) kullanılması, geniş klinik deneyime sahip cerrahlar için pratiktir ve kemik grefti tekniklerine mükemmel bir alternatif yöntem olarak görünmektedir 2,4. Bununla birlikte, ZI'leri serbest elle veya rehberlik için cerrahi bir şablon kullanarak yerleştirirken riskler vardır. Riskler, alveolus içinde yanlış yerleştirmeyi, yörünge boşluğunun veya infra-temporal fossanın penetrasyonunu ve zigomatik belirginlik5 içine uygunsuz yerleştirmeyi içerir. Birden fazla ZI'nın yerleştirilmesi, bu ameliyatı riskli ve gerçekleştirilmesi zor hale getirir. Bu nedenle, ZI yerleştirme hassasiyetinin arttırılması, klinik kullanımı ve güvenliği için kritik öneme sahiptir.
Gerçek zamanlı cerrahi navigasyon sistemi farklı bir yaklaşım sunar. Preoperatif ve intraoperatif bilgisayarlı tomografi görüntülerinin analizi ile gerçek zamanlı ve tamamen görselleştirilmiş yörüngeler sağlar. Gerçek zamanlı navigasyon sistemi ile sofistike cerrahi ve tedaviile hem hassasiyet hem de güvenlik artırılmıştır 5,6. ZI'leri ciddi atrofik maksilla 5,7,8,9,10'a tam olarak yerleştirmek için gerçek zamanlı cerrahi navigasyon sistemi kullanılarak pratik, uygulanabilir ve tekrarlanabilir bir protokol geliştirilmiştir. Bu protokol ile 5,6,7,8,9,10 gibi yüz hastayı tatmin edici klinik sonuçları ile tedavi ettik. Burada tedavi prosedürü hakkında detaylı bilgi içeren protokolü sunuyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tüm klinik protokoller, Şangay Dokuzuncu Halk Hastanesi, Şangay Jiao Tong Üniversitesi, Tıp Fakültesi (SH9H-2020-T29-3) Tıbbi Etik İnceleme Komitesi tarafından onaylanmıştır.
1. Hasta seçimi
- Hasta kokulma kriterleri aşağıdaki gibidir (Tablo 1).
- Hastanın tamamen dişsiz bir maksilla veya az sayıda aşırı gevşek dişi olan kısmen dişsiz maksilla gösterdiğinden emin olun (Şekil 1A-G).
- Hastanın şiddetli maksilla atrofisine sahip olduğundan ve anterior ve / veya posterior maksillaya konvansiyonel implant yerleştirilmesi için yetersiz kemik hacmine sahip olduğundan emin olun.
- Hastanın 18-80 yaş aralığında olduğundan ve sistemik hastalığı olmadığından emin olun.
- Hastaya analiz edilen DICOM verileri9 ile koni ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) yapıldığından emin olun.
NOT: Preoperatif CBCT, aşağıdaki tarama parametrelerine sahip ticari bir alet kullanılarak elde edilir: 7,1 mA, 96 kV, 0,4 mm voksel boyutu, görüş alanı 23 cm (D) x 26 cm (Y) ve tarama süresi 18 sn.- Bir planlama yazılımı kullanarak, maksiller posterior kemik yüksekliğinin premolar ve molar bölgelerde (Cawood ve Howell Sınıf VI)11 (Tablo 2) 1 ila 3 mm arasında değiştiğini doğrulayın.
- Ölçülen anterior maksillanın, ek kemik grefti olmadan en az 3,75 mm çapında düzenli implantları yerleştirmek için yetersiz genişliğe veya 7,12,13 başlıklı bir yaklaşımla bile 10 mm'den kısa implantların yerleştirilmesine izin vermek için yetersiz yüksekliğe sahip olduğundan emin olun (Şekil 1G1-G6).
NOT: ZI'nin tepesini yerleştirmek için kemik kalınlığı en az 5.75 mm14 olmalıdır (Şekil 2A - B) (Tablo 1).
- Hasta dışlama kriterleri aşağıdaki gibidir (Tablo 1).
- Konvansiyonel implant tedavisi için yeterli kemik.
- Bukkal kemik greftinin daha uygun olduğu düşünülen dar kalıntı kemik.
- Tedavi edilmeyen maksiller sinüzit veya maksiller sinüs kisti.
- Oral cerrahi ve implant yerleştirilmesi için lokal veya sistemik kontrendikasyonlar.
- Dişsiz hastalar için, maksiller rezidüel kemik hacmi, Cawood Howell sınıflandırması11'in sınıf V veya VI standardını karşılamamaktadır.
2. Mini vida implantasyonu
- Hastanın maksillasını, bilateral maksiller tüberozitesini, orta hat palatin sütürünü ve ön burun omurgasının her iki tarafını uyuşturmak için lokal anestezi uygulayın.
- Bilateral tubera maksilla, orta hat palatin sütürü ve nazospinalede yörünge planlamasından önce kayıt noktaları olarak hareket etmek üzere lokal anestezi altında kalan maksillaya yedi ila sekiz mini vida (çap: 1.0 mm, uzunluk: 9.0 mm, kare boşluk: 1.0 mm) implante edin.
- Bilateral maksiller tüberoziteyi, orta hat palatin sütürünü ve ön burun omurgasının her iki tarafını da referans için kemik ankraj alanları olarak seçin (Şekil 3A-C).
NOT: Navigasyon doğruluğunu artırmak için, mini vidalar belirtilen alana eşit ve dağınık bir şekilde yerleştirilmelidir.
3. Planlama için preoperatif CBCT taraması
- CBCT'yi aşağıdaki tarama parametrelerini kullanarak gerçekleştirin: 7,1 mA, 96 kV, 0,4 mm voksel boyutu, görüş alanı 23 cm (D) x 26 cm (Y) ve tarama süresi 18 sn.
4. Kayıt noktalarının belirlenmesi
- CBCT verilerini DVD sürücüsü aracılığıyla ameliyat öncesi planlama yazılımına aktarın.
- Tüm mini vidaları intraoperatif görüntüleme kaydı için kayıt noktaları olarak işaretleyin (Şekil 3D).
- Titanyum mini vidaların orta yüzeyindeki noktaları işaretleyin; bunun belirli bir sırayla ayarlanması gerekir.
NOT: Kayıt noktaları ayarlandıktan sonra, Carlos Aparicio15 tarafından önerilen zigomatik anatomi rehberliğindeki yaklaşıma atıfta bulunarak, ZI'nin intraoral koronal giriş noktalarının alveoler tepenin içinde veya yakınında olduğundan emin olun. Anterior ZI, lateral kesici diş/köpek bölgesi ve ikinci premolar/birinci molar bölgedeki posterior ZI seviyesinde olmalıdır. Mesial implantın tepesi distal implantın üzerine yerleştirilmelidir. Önceki araştırmalara göre, posterosuperior bölge ve zigomanın merkezi, mesial implantın tepesi ve distal implantın tepesi için ideal yerlerdi16. Uzunluk sadece 30,0 ila 52,5 mm aralığında seçilebilir. Silindirik yörüngeler sondaj yolu olarak planlanabilir (Şekil 3E-K).
- Titanyum mini vidaların orta yüzeyindeki noktaları işaretleyin; bunun belirli bir sırayla ayarlanması gerekir.
5. Quad-ZI cerrahisi için planlama
NOT: Bu protokol navigasyon sistemini gerektirir.
6. Cerrahi prosedür
- Genel anestezi sonrası hastayı sırtüstü pozisyonda ameliyat masasına yatırın.
NOT: Hastayı genel anestezi altına alınmadan önce bu pozisyonda konumlandırmak en iyisidir. Aksi takdirde, konumu değiştirmek zordur. - Sabit kafatası referansı: Kafatası referans tabanını 1,5 x 6 mm'lik tek bir kendinden kılavuzlu titanyum vida ile kalvaryaya sağlam bir şekilde sabitleyin. Referans dizisini tabana sabitleyin ve üç işaretli yansıtıcı küre ile birleştirin (Şekil 4A-C). Kafatası referansını izlemek için navigasyon sistemi kamerasını saat 1 konumuna getirin.
- Kayıt: Mini vidaların dış yüzeyine birbiri ardına temas etmek için özel olarak hazırlanmış bir yansıtıcı bilyeye sahip bir konumlandırma probu kullanarak navigasyon sistemini bireysel hastaya özel olarak ayarlayın. Ardından, navigasyon ekranında mevcut sagital, koronal, eksenel ve 3B rekonstrüksiyon görüntülerini görüntüleyin (Şekil 4D-E).
NOT: Kayıt prosedüründen sonra, hassasiyet için her bir güvenilir işaretleyiciyi kontrol edin. Hata çoğunlukla <1,0 mm ise sonuç kabul edilebilir. Aksi takdirde, hata kabul edilebilir hale gelene kadar kayıt prosedürü tekrarlanmalıdır. - Standardizasyon: Ameliyatta kullanmadan önce sondajı standartlaştırın. Matkabı standartlaştırmak için farklı çaplarda deliklere sahip bir kalibrasyon bloğu kullanın: çap 2,5 mm (yuvarlak çap), 2,9 mm (pilot matkap) ve 3,5 mm (harcama matkabı). Matkaplar, cerrah tarafından bloğun dibine düz bir şekilde tutturulmalı ve daha sonra asistanın arayüzü kalibrasyon modülüne ayarlaması gerekir. İşlem tamamlandıktan sonra ekipman bir ses üretecektir.
- Dişeti flebi açıklığı: Cerrahi navigasyon rehberliğinde insizyonun derecesini belirleyin. Planlanan implant bölgelerini açığa çıkarmak için yeterli bir görüş sağlamak üzere tam kalınlıktaki kapağı kaldırın.
NOT: Periosteal yükselme aralığı, alveoler tepeyi, maksillanın lateral duvarını ve zigomatik kemiğin alt sınırını içermelidir. - Giriş noktası işaretleme: İlk olarak, navigasyon probu yardımıyla giriş noktasını bulun. Ardından, giriş noktalarını düzeltmek için zigoma el parçasını kullanın. Ardından, zigomatik kemiğin prob ile girişini bulun. Zigomatik kemiğin giriş noktasını hazırlamak için zigoma el parçasını kullanın (Şekil 4F-G).
NOT: Navigasyon sistemi tarafından yapılan hataları önlemek için hem operatörün hem de asistanların gerçek cerrahi alana dikkat ettiğinden emin olun. - İlk hazırlık: Sondaj prosedürünü, girişten çıkış noktasına kadar olan yörüngeleri planlandığı gibi takip etmesini sağlayarak gerçekleştirin. Navigasyon probu kullanılarak bulunan giriş noktasından zigomatik kemiğin girişine giden yolu hazırlamak için önce 2,9 mm'lik matkabı kullanın. Önce mesial olanı, ardından distal olanı hazırlayın.
NOT: Tasarlanan preoperatif plana göre yolun doğru olduğunu onaylamak için navigasyon probu ile her adımı kontrol edin (Şekil 4H-I). - İmplant yatağını genişletin: Zigomatik kemiğin girişinden zigomatik kemiğin yüzeyinde tasarlanan terminal noktasına giden yolu genişletmek için el parçasını kullanın.
NOT: Asistandan, güvenliğini sağlamak için yanal yörünge duvarının yüzeyine bir el koymasını isteyin. Cerrahın cerrahi alan yerine navigasyon ekranına dikkat ettiğinden emin olun. - Okumalar ve ölçümler: 3,5 mm çapa sahip genişleyen bir matkapla yörüngeyi genişletin. Yörüngenin yönünü ve konumunu kontrol etmek için ölçüm çubuğunu ve navigasyon probunu kullanın. Ölçüm aletini kullanarak implantın uzunluğunu tanımlayın (Şekil 4B).
NOT: Derinlik, planlanan uzunluğun gereksinimini karşılamıyorsa, ayarlanan derinliğe hazırlamak daha iyidir. - İmplantasyon: ZI'leri belirli bir manuel alet kullanarak implante edin.
- Dikiş: ZI implantasyonundan sonra, doğru konumlandırmayı doğrulamak için navigasyon probunu kullanın. İmplantların üzerine çok üniteli abutmentler ve iyileştirici kapaklar yerleştirin ve kesiyi polipropilen 4-0 sütür ile dikin. Saç çizgisi kesisi de referans çerçevesi çıkarıldıktan sonra dikilmelidir.
7. Postoperatif ilaçlar
- Hastaya 5 günlük bir antibiyotik, analjezikler ve gargara çözeltisi (klorheksidin% 0.12) reçetesi uygulayın.
8. Anında restorasyon
- Hastada 72 saat içinde anında restorasyon yapın (Şekil 5C-G).
9. Görüntü entegrasyonu
- Ameliyattan sonraki 72 saat içinde ZI pozisyonunu değerlendirmek için postoperatif CBCT tarama görüntüleri ve panoramik radyografi elde edin (Şekil 5A-B). Ameliyat sonrası CBCT ve preoperatif cerrahi planın görüntüsünü, giriş noktasının, bitiş noktasının ve açısal sapmanın yerini karşılaştırarak üst üste bindirmek için postoperatif verileri planlama yazılımına aktarın (Şekil 5H-I, Tablo 4).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hasta herhangi bir sistematik hastalığı olmayan 60 yaşında bir kadındı (Şekil 1A-D, F). CBCT taramasından sonra anterior maksilladaki alveoler sırt 2.9 mm'den az, posterior maksilla bölgesindeki rezidüel kemik yüksekliği ise 2.4 mm'den azdı (Şekil 1E, G ve Tablo 1). Zigomatik kemiğin genişliği ve kalınlığı sırasıyla yaklaşık 22.4-23.6 mm ve 6.1-8.0 mm idi (Şekil 2, Tablo 3). Zigoma Anatomisi Rehberliğinde Yaklaşıma göre, ön ZI'nin girişi köpek bölgesi seviyesindeydi ve posterior ZI ikinci premolar seviyedeydi (Şekil 3E). Ön ZI'nin marjı ile yörünge arasındaki mesafe sağda 5.2 mm ve solda 3.6 mm iken, posterior ZI'nin kenar boşluğu ile pterygopalatine fossa arasındaki mesafe sağda 2.9 mm ve solda 4.3 mm idi (Şekil 3F-K).
Ameliyat navigasyon sistemi kullanılarak gerçekleştirildi (Şekil 4A-G). Ameliyattan sonra, hasta 3 gün içinde hem estetik hem de telaffuz konularını ele alan geçici bir restorasyon aldı (Şekil 5C-G). Postoperatif CBCT taraması ve görüntü entegrasyonu ile sol posterior ZI'dan sol anterior ZI'ya, daha sonra sağ anterior ZI'ye ve sonuncusu sağ posterior ZI'ye giriş hatalarının sırasıyla 1.25 mm, 1.35 mm, 1.35 mm ve 1.85 mm olduğu görüldü. Sol posterior ZI'den sağ posterior ZI'ye kadar hedefin hataları sırasıyla 2.25 mm, 1.55 mm, 2.40 mm ve 1.20 mm idi. ZI açısının hataları sırasıyla 3.50°, 3.59°, 3.20° ve 2.15° idi (Şekil 5H-I, Tablo 4).
Şekil 1: Preoperatif muayene. (A,C) Preoperatif profil görünümü. (B) Preoperatif frontal görüntü. (D) Gülüş çizgisinin ön görüntüsü. (E) Maksillanın ağız içi görünümü. (F) Preoperatif panoramik radyografi. (G1-6) CBCT eğrisi bölümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: BT ölçümü. (A) Zigomanın çapraz çizgi ile üst, orta ve alt parçalara ayrıldığını gösteren kafatası önden görünümü. (B) Zigomatik kalınlık (sarı çizgi) ve uzunluk (mavi çizgi) ölçümlerini gösteren uzunlamasına tomografi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Preoperatif planlama. (A-C) Kayıt altına alınmak üzere kalan maksillaya sekiz mini vida dağılmış olarak implante edildi. (D) Navigasyon yazılımındaki ameliyat öncesi kayıt noktası ayarları. (E) Navigasyon yazılımı üzerinde ameliyat öncesi implant planlaması. (F-K) ZI planlaması için mesafeler. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 4: Navigasyon cerrahisi. (A) Navigasyon cerrahisi sahnesi. (B) Navigasyon cerrahi aletleri. (C) İzleme amacıyla hastanın kafasına monte edilen sefal braketi. (D1) Sagital koronal eksende navigasyon probu kayıt uygulamasının ekran görünümü. (D2) Navigasyon probu uygulamasının ağız içi görünümü. (E1) Gezinti probu kullanılarak giriş noktası konumu yordamının ekran görünümü. (E2) Navigasyon probu kullanılarak prosedürün ağız içi görünümü. (F1,F2) Ekranda gerçek zamanlı olarak görüntülenen sondaj yörüngesinin sürekli görselleştirilmesi. Giriş noktasından çıkış noktasına kadar tüm prosedür. (G) Navigasyon probu kullanılarak ZI konum doğrulamasının ekran görünümü. (H) ZI yerleştirmenin tamamlanması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Postoperatif görünüm ve görüntü infüzyonu. (A) Postoperatif panoramik radyografi. (B) Postoperatif frontal sefalometrikler. (C) Acil geçici restorasyonun ağız içi görünümü. (D) Acil geçici restorasyonun ön görünümü. (E) Hemen geçici restorasyondan sonra ameliyat sonrası profil görünümü. (F) Hemen geçici restorasyondan sonra ön görüntü. (G) Acil geçici restorasyondan sonra ameliyat sonrası profil görünümü. (H) Postoperatif görüntü ile entegre preoperatif görüntü ve implantların planlanan yerleştirilmiş sapmalarının ölçülmesi. (I) Sagital, koronal ve eksenel görünümde gözlenen postoperatif CBCT görüntü entegrasyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Dahil edilme kriterleri | Hariç tutma kriterleri |
| 1. Tamamen dişsiz maksilla veya dişsiz maksilla olacak | 1. Konvansiyonel implant tedavisi için yeterli kemik |
| 2. Maksillanın şiddetli atrofisi | 2. Kemik grefti daha uygun görüldü |
| 3. Yaş aralığı 18-80 | 3. Tedavi edilmemiş maksiller sinüzit |
| 4. Anterior maksillanın en az 3.75 mm'lik düzenli implantları yerleştirmesi için yetersiz genişlik | 4. Oral cerrahi için lokal veya sistemik kontrendikasyonlar |
| 5. Premolar ve molar bölgelerde 1 ila 3 mm arasında değişen maksiller posterior kemik yüksekliği | 5. Bifosfonatların ilaç öyküsü |
| 6. ZI'nin tepesini yerleştirmek için kemik kalınlığı en az 5.75 mm idi. |
Tablo 1: Hasta dahil etme ve dışlama kriterleri.
| Ön bölge genişliği (mm) | Ön azı dişi bölge genişliği (mm) | Molar bölge yüksekliği (mm) | |
| Sol | 2.8 | 2.5 | 2.4 |
| Sağ | 2.9 | 2.9 | 2.2 |
Tablo 2: Ön bölgedeki noktalarda alveoler kemik kalınlığı ve premolar bölge ve molar bölgedeki noktalarda rezidüel alveoler kemik yüksekliğindeki farklılıklar.
| Zigomatik kemik kalınlığı (mm) | Zigomatik kemik genişliği (mm) | |||||
| Üstün | Orta | Aşağı | Üstün | Orta | Aşağı | |
| Sol | 7.4 | 5.3 | 7.8 | 23 | 23.6 | 24.1 |
| Sağ | 8 | 6.1 | 5.7 | 22.4 | 23.1 | 25.9 |
Tablo 3: Üst, orta ve alt bölgelerdeki noktalardaki zigomatik kalınlıklardaki farklılıklar.
| Başlangıç konumu hatası (mm) | Teminal pozisyon hatası (mm) | Açısal sapma (°) | |
| Sol ZI'nin distali | 1.25 | 2.25 | 3.5 |
| Sol ZI'nin Mesial | 1.35 | 1.55 | 3.95 |
| Doğru ZI'nin Mesial | 1.35 | 2.4 | 3.2 |
| Sağ ZI'nin distal | 1.85 | 1.2 | 2.15 |
Tablo 4: Dört zigomatik implantın ortaya çıkan sapması.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Greftler kullanılarak atrofik maksillanın rekonstrüktif rehabilitasyonu zordur çünkü iyi bir cerrahi teknik, greft üzerinde yüksek kaliteli yumuşak dokunun kaplanması, önemli miktarda hasta işbirliği ve finial restorasyon için uygun sağlığı olan hastalargerektirir 17,18. Maksiller atrofisi olan hastalarda rekonstrüksiyon için dental implantların yerleştirilmesi önemli bir klinik zorluğu temsil etmektedir. Yüz kemiği rezorpsiyonunun paterni yaşla ilişkilidir ve özellikle dişsiz maksillada belirgindir ve özellikle tam çıkarılabilir protez kullananlarda daha belirgindir19,20. Bu nedenle, ZI'nın gelişimi tümörler, travma ve ektodermal displazi içeren vakalar için etkili bir alternatiftir. Bu tekniğin temel avantajı, sadece bir cerrahi yaklaşım gerektirmesi, böylece tedavi aşamalarının sayısını azaltması ve acil restorasyon hedefine ulaşmasıdır. Anında yükleme prosedürü aynı zamanda daha fazla estetik ve fonksiyonel hasta memnuniyeti ile sonuçlanır, çünkü bu teknikte dişsiz ağız fazı yoktur. İmplant yerleştirildikten hemen sonra restorasyon yapılır21. Ayrıca donör bölgelerde daha fazla kemik toplama ameliyatına ihtiyaç duyulmasını önler22,23. Standart implantların yerleştirilmesine izin vermeyen kemik kalitesi tip IV'e sahip olan posterior maksilla bölgesindeki zigomatik kemikte, ön bölgeye iki ila dört standart implant eklenerek veya dörtlü ZI yaklaşımı24,25 ile stabil kemik ankrajı sağlar. Günümüzde bu cerrahi tekniğin endikasyonu travma, şiddetli periodontitis ve ektodermal displazi vakalarına uygulanmaktadır.
ZI marjı, yörünge ve pterygopalatine fossa gibi önemli anatomik yer işaretlerinden güvenli bir mesafede olmalı ve ayrıca bitişik doku zaptedilemezliğini ve stabil implant osseointegrasyonu22'yi sağlamak için iki ZI arasındaki aralık için olmalıdır. Bazı durumlarda, her hasta için özel olarak planlanmış bilgisayar tabanlı kılavuzların, doğruluklarını azaltan kusurları olabilir 2,26. ZI'lerin delinmesini ve yerleştirilmesini yönlendirmek için gerçek zamanlı bir cerrahi navigasyon sistemi uygulanabilir. Cerrahi navigasyon sisteminin yardımıyla, insizyon derecesi, bir dereceye kadar, ameliyat edilen alanın etrafı ile sınırlandırılabilir. Ayrıca, yörünge boyunca sondaj yapmak, yörünge boşluğu ve infratemporal fossa gibi komşu kritik yapılardan kaçınabilir, intraoperatif komplikasyon riskini azaltır ve operasyonu basitleştirir.
Bu olgu sunumunda, CBCT taraması27 sırasında hastanın diş kemerine sıkıca tutturulmuş güvene dayalı belirteçlerin kullanılmasını gerektiren pasif optik dinamik navigasyon sistemi kullanılmıştır. ZI yerleştirme için dörtlü yaklaşım ve üç ZI çalışması da dahil olmak üzere implant yerleştirme ile ilgili çok sayıda çalışma, gerçek zamanlı cerrahi navigasyon sisteminin yardımıyla intraoperatif ve postoperatif komplikasyonların azaltılmasını bildirerek dolaylı olarak planlanmış yerleştirilmiş sapmaların etkili bir şekilde en aza indirilmesini göstermiştir 8,10,28,29,30,31 . Bununla birlikte, bu önceki çalışmalarda, ameliyat öncesi operatörler tarafından poligonal dağılımlı altıdan fazla referans belirteci uygulanmıştır. Bu, bilateral maksiller tüberozitenin, orta hat palatin sütürünün ve ön burun omurgasının her iki tarafının titanyum mini vida ankrajı32 için alan olarak seçildiği anlamına geliyordu. Ayrıca, kesin kayıt doğruluğunu sağlamak için tüm referans belirteçlerinin, bölgelerin her birinde birden fazla titanyum vidaya kemiğe implante edilmesi önerilmiştir. Ayrıca açık flep ameliyatı sırasında vidaların kopmasını veya hareket etmesini önledi.
Bir diğer önemli prosedür hatanın doğrulanmasıdır. Tüm ameliyat boyunca hassasiyet doğrulamasının önemi fazla vurgulanamaz. Doğrulama dört seviyeye ayrılabilir. İlk seviye, navigasyon kayıt prosedüründen sonra doğrulamadır. İkinci seviye, giriş noktasını hem alveolar tepe hem de zigomatik kemik üzerinde bulurken doğrulamadır. Üçüncü seviye, zigomatik el aleti ile delme prosedürü sırasında doğrulamadır. Dördüncü seviye, doğru ZI pozisyonunu ve yönünü sağlamak için ZI uygulamasından sonra doğrulamadır. Ayrıca, prosedür boyunca, navigasyon kalibrasyonu da çok önemlidir. Son olarak, hem operatör hem de cerrahi asistan, stabilitesini sağlamak için referans çerçevesine dikkat etmelidir, çünkü herhangi bir hafif dokunuş muhtemelen cerrahi navigasyonu etkileyecektir.
Bu olgu sunumunda, implantlar distal yerlere yerleştirildiğinde veya uzun implantların yerleştirilmesiyle sapmaların genellikle daha büyük olduğu görülmüştür33,34. Süreç boyunca, ZI'leri bulmak kolaydı ve gerçek zamanlı navigasyon sistemi aracılığıyla implante etmek daha güvenliydi. Giriş sapması, çıkış sapması ve açı sapmaları, ZI yerleşimi için gerçek zamanlı cerrahi navigasyon sisteminin rehberliğinde sınırlı olmasına rağmen, güvenliği sağlamak için tüm cerrahi prosedür boyunca kullanılmalıdır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Tüm yazarlar çıkar çatışması olmadığını belirtmektedir.
Acknowledgments
Yazarlar, değerli navigasyon teknik desteği sağladığı için Dr. Shengchi Fan'a teşekkür eder. Bu vaka sunumu, Çin Bilim ve Teknoloji Bakanlığı'nın Anahtar projesi (2017YFB1302904), Şanghay Doğa Bilimleri Vakfı (No. 21ZR1437700), SHDC'nin Klinik araştırma planı (SHDC2020CR3049B) ve Şangay Jiao Tong Üniversitesi'nin Birleşik Mühendislik ve Tıp Projesi (YG2021QN72) tarafından finanse edilmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bistoury scalpel | Hufriedy Group | 10-130-05 | |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm | Nobel Biocare AB | 34724 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm | Nobel Biocare AB | 34735 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm | Nobel Biocare AB | 34736 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm | Nobel Biocare AB | 34737 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm | Nobel Biocare AB | 34738 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm | Nobel Biocare AB | 34739 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm | Nobel Biocare AB | 34740 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| CBCT | Planmeca Oy,Helsinki, Finland | Pro Max 3D Max | |
| connection to handpiece | Nobel Biocare AB | 29081 | the accessories to connect the intrument |
| Drill guard | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Drill guard short | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Handpiece zygoma 20:1 | Nobel Biocare AB | 32615 | the basic instrument for implant drill |
| Instrument adapter array size L | BRAINLAB AG | 41801 | |
| Instrument adapter array size M | BRAINLAB AG | 41798 | |
| Instrument calibration matrix | BRAINLAB AG | 41874 | a special tool for drill to calibration |
| I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software) | BRAINLAB AG | inapplicability | the software for navigation surgery planning |
| Multi-unit abutment 3mm | Nobel Biocare AB | 32330 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Multi-unit abutment 5mm | Nobel Biocare AB | 32331 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Periosteal elevator | Hufriedy Group | PPR3/9A | the instrument for open flap surgery |
| Pilot drill | Nobel Biocare AB | 32630 | the drill for the surgery |
| Pilot drill short | Nobel Biocare AB | 32632 | the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes |
| Pointer with blunt tip for cranial/ENT | BRAINLAB AG | 53106 | |
| Reference headband star | BRAINLAB AG | 41877 | |
| Round bur | Nobel Biocare AB | DIA 578-0 | the drill for the surgery |
| Screwdriver manual | Nobel Biocare AB | 29149 | |
| Skull reference array | BRAINLAB AG | 52122 | a special made metal reference for navigation camera to receive the signal |
| Skull reference base | BRAINLAB AG | 52129 | |
| Suture vicryl 4-0 | Johnson &Johnson, Ethicon | VCP310H | |
| Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw) | Nobel Biocare AB | 29046 | the temporary titanium base to fix the teeth |
| Titanium mini-screw | CIBEI | MB105-2.0*9 | the mini-screw for navigation registration |
| Twist drill | Nobel Biocare AB | 32628 | the drill for the surgery |
| Twist drill short | Nobel Biocare AB | 32629 | the drill for the surgery |
| Zygoma depth indicator angled | Nobel Biocare AB | 29162 | |
| Zygoma depth indicator straight | Nobel Biocare AB | 29162 | the measurement scale for |
| Zygoma handle | Nobel Biocare AB | 29162 | the instrument for zygomatic implant placement |
References
- Francischone, C. L., Vasconcelos, L. W., Filho, H. N., Francischone, C. E., Sartori, I. M. Chapter 15. The zygoma fixture. The osseointegration book. From calvarium to calcaneus. , Quintessenz Verlags-GmbH. Berlin. 317-320 (2005).
- Weischer, T., Schettler, D., Mohr, C. Titanium implants in the zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 12 (2), 211-214 (1997).
- Jensen, O. T., Brownd, C., Blacker, J. Nasofacial prostheses supported by osseointegrated implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 7 (2), 203-211 (1992).
- Duarte, L. R., Filho, H. N., Francischone, C. E., Peredo, L. G., Branemark, P. I. The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fixtures in an immediate loading system--a 30-month clinical and radiographic follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 9 (4), 186-196 (2007).
- Hung, K. F., et al. Accuracy of a real-time surgical navigation system for the placement of quad zygomatic implants in the severe atrophic maxilla: A pilot clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 19 (3), 458-465 (2017).
- Wu, Y., Wang, F., Huang, W., Fan, S. Real-time navigation in zygomatic implant placement: Workflow. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 31 (3), 357-367 (2019).
- Wang, F., et al. Reliability of four zygomatic implant-supported prostheses for the rehabilitation of the atrophic maxilla: a systematic review. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 30 (2), 293-298 (2015).
- Xiaojun, C., et al. An integrated surgical planning and virtual training system. IEEE 2010 International Conference on Audio, Language and Image Processing (ICALIP). , Shanghai, China. 1257-1261 (2010).
- Fan, S., et al. The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: An in vitro study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 34 (1), 85-90 (2019).
- Xiaojun, C., Ming, Y., Yanping, L., Yiqun, W., Chengtao, W. Image guided oral implantology and its application in the placement of zygoma implants. Computer Methods and Programs in Biomedicine. 93 (2), 162-173 (2009).
- Cawood, J. I., Howell, R. A.
- Davo, R., Pons, O., Rojas, J., Carpio, E. Immediate function of four zygomatic implants: a 1-year report of a prospective study. European Journal of Oral Implantology. 3 (4), 323-334 (2010).
- Jensen, O. T. Complete arch site classification for all-on-4 immediate function. The Journal of Prosthetic Dentistry. 112 (4), 741-751 (2014).
- Triplett, R. G., Schow, S. R., Laskin, D. M. Oral and maxillofacial surgery advances in implant dentistry. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 15 (1), 47-55 (2000).
- Aparicio, C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. European Journal of Oral Implantology. 4 (3), 269-275 (2011).
- Hung, K. F., et al. Measurement of the zygomatic region for the optimal placement of quad zygomatic implants. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 19 (5), 841-848 (2017).
- Kahnberg, K. E., Nystrom, E., Bartholdsson, L. Combined use of bone grafts and Br fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 4 (4), 297-304 (1989).
- Nystrom, E., Kahnberg, K. E., Gunne, J. Bone grafts and Br implants in the treatment of the severely resorbed maxilla: A 2-year longitudinal study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 8 (1), 45-53 (1993).
- Jensen, S. S., Terheyden, H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: Clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 24, 218-236 (2009).
- Bedrossian, E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept: A 7-year prospective study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 25 (6), 1213-1221 (2010).
- Dhamankar, D., Gupta, A. R., Mahadevan, J. Immediate implant loading: A case report. Journal of Indian Prosthodontic Society. 10 (1), 64-66 (2010).
- Aparicio, C., et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the zygomatic success code. Periodontol 2000. 66 (1), 41-58 (2014).
- Chrcanovic, B. R., Abreu, M. H. Survival and complications of zygomatic implants: A systematic review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 17 (2), 81-93 (2013).
- Brånemark, P. I., et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: Technique and long-term results. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 38 (2), 70-85 (2004).
- Balshi, T. J., Wolfinger, G. J., Petropoulos, V. C. Quadruple zygomatic implant support for retreatment of resorbed iliac crest bone graft transplant. Implant Dentistry. 12 (1), 47-53 (2003).
- Chrcanovic, B. R., Oliveira, D. R., Custódio, A. L. Accuracy evaluation of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in zygomatic implant placement in human cadavers. The Journal of Oral Implantology. 36 (5), 345-355 (2010).
- Gellrich, N. C., et al. Computer-assisted secondary reconstruction of unilateral posttraumatic orbital deformity. Plast and Reconstructive Surgery. 110 (6), 1417-1429 (2002).
- Watzinger, F., et al. Placement of endosteal implants in the zygoma after maxillectomy: A Cadaver study using surgical navigation. Plast and Reconstructive Surgery. 107 (3), 659-667 (2001).
- Wagner, A., et al. Computer-aided placement of endosseous oral implants in patients after ablative tumour surgery: Assessment of accuracy. Clinical Oral Implants Research. 14 (3), 340-348 (2003).
- Casap, N., Wexler, A., Tarazi, E. Application of a surgical navigation system for implant surgery in a deficient alveolar ridge postexcision of an odontogenic myxoma. The Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 63 (7), 982-988 (2005).
- Pellegrino, G., Tarsitano, A., Basile, F., Pizzigallo, A., Marchetti, C. Computer-aided rehabilitation of maxillary oncological defects using zygomatic implants: A defect-based classification. The Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 73 (12), 1-11 (2015).
- Fan, S., et al. The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: An in vitro study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 34 (1), 85-90 (2019).
- D'Haese, J., Van De Velde, T., Elaut, L., De Bruyn, H. A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 14 (2), 293-303 (2012).
- Stübinger, S., Buitrago-Tellez, C., Cantelmi, G. Deviations between placed and planned implant positions: an accuracy pilot study of skeletally supported stereolithographic surgical templates. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 16 (4), 540-551 (2014).
