Summary
Qui, presentiamo un protocollo per ottenere un posizionamento preciso dell'impianto quad-zigomatico in pazienti con mascella gravemente atrofica utilizzando un sistema di navigazione dinamica in tempo reale.
Abstract
Gli impianti zigomatici (ZI) sono un modo ideale per affrontare i casi di mascella edentula, gravemente atrofica e difetti mascellari perché sostituiscono un esteso aumento osseo e abbreviano il ciclo di trattamento. Tuttavia, ci sono rischi associati al posizionamento di ZI, come la penetrazione della cavità orbitale o della fossa infratemporale. Inoltre, il posizionamento di più ZI rende questo intervento rischioso e più difficile da eseguire. Le potenziali complicanze intraoperatorie sono estremamente pericolose e possono causare perdite irreparabili. Qui, descriviamo un protocollo pratico, fattibile e riproducibile per un sistema di navigazione chirurgica in tempo reale per posizionare con precisione impianti quad-zigomatici nella mascella gravemente atrofica di pazienti con osso residuo che non soddisfa i requisiti degli impianti convenzionali. Centinaia di pazienti hanno ricevuto ZI presso il nostro reparto sulla base di questo protocollo. Gli esiti clinici sono stati soddisfacenti, le complicanze intraoperatorie e postoperatorie sono state basse e l'accuratezza indicata dall'infusione dell'immagine progettata e dell'immagine tridimensionale postoperatoria è stata elevata. Questo metodo deve essere utilizzato durante l'intera procedura chirurgica per garantire la sicurezza del posizionamento ZI.
Introduction
Nel 1990, Branemark ha introdotto una tecnica alternativa per l'innesto osseo, l'impianto zigomatico (ZI), che è stato anche chiamato il dispositivo zigomatico1. Inizialmente è stato utilizzato per il trattamento di vittime di traumi e pazienti con resezione tumorale in cui vi era un difetto nella struttura mascellare. Dopo maxillectomia, molti pazienti hanno mantenuto l'ancoraggio solo nel corpo dello zigoma, o nell'estensione frontale dell'osso zigomatico 1,2,3.
Più recentemente, la tecnica ZI è stata ampiamente utilizzata in pazienti edentuli e dentati con mascella gravemente riassorbita. L'indicazione principale per gli impianti ZI è una mascella atrofica. L'uso di quattro ZI in un sistema di carico immediato (protesi fissa) è pratico per i chirurghi con una vasta esperienza clinica e sembra rappresentare un ottimo metodo alternativo alle tecniche di innesto osseo 2,4. Tuttavia, ci sono rischi quando si posizionano gli ZI, a mano libera o utilizzando un modello chirurgico come guida. I rischi includono il posizionamento impreciso all'interno dell'alveolo, la penetrazione della cavità orbitale o della fossa infratemporale e il posizionamento inappropriato all'interno della prominenza zigomatica5. Il posizionamento di più ZI rende questo intervento chirurgico rischioso e difficile da eseguire. Pertanto, migliorare la precisione del posizionamento di ZI è fondamentale per il suo uso clinico e la sua sicurezza.
Il sistema di navigazione chirurgica in tempo reale offre un approccio diverso. Fornisce traiettorie in tempo reale e completamente visualizzate attraverso l'analisi di immagini di tomografia computerizzata preoperatoria e intraoperatoria. Con il sistema di navigazione in tempo reale, sia la precisione che la sicurezza sono state migliorate con sofisticati interventi chirurgici e trattamenti 5,6. È stato sviluppato un protocollo pratico, fattibile e riproducibile utilizzando il sistema di navigazione chirurgica in tempo reale per posizionare con precisione le ZI nella mascella gravemente atrofica 5,7,8,9,10. Con questo protocollo, abbiamo trattato centinaia di pazienti con risultati clinici soddisfacenti 5,6,7,8,9,10. Qui, presentiamo il protocollo con le informazioni dettagliate sulla procedura di trattamento.
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Protocol
Tutti i protocolli clinici sono stati approvati dal Medical Ethics Review Committee dello Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University, School of Medicine (SH9H-2020-T29-3).
1. Selezione del paziente
- I criteri di inclusione dei pazienti erano i seguenti (Tabella 1).
- Assicurarsi che il paziente presenti una mascella completamente edentula, o parzialmente edentula, con pochi denti estremamente sciolti (Figura 1A-G).
- Assicurarsi che il paziente abbia una grave atrofia della mascella e un volume osseo insufficiente per il posizionamento convenzionale dell'impianto nella mascella anteriore e/o posteriore.
- Assicurarsi che il paziente abbia un'età compresa tra 18 e 80 anni e non abbia una malattia sistemica.
- Assicurarsi che il paziente sia stato sottoposto a tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) con dati DICOM analizzati9.
NOTA: La CBCT preoperatoria è ottenuta utilizzando uno strumento commerciale con i seguenti parametri di scansione: 7,1 mA, 96 kV, dimensione del voxel di 0,4 mm, campo visivo di 23 cm (D) x 26 cm (H) e tempo di scansione di 18 s.- Utilizzando un software di pianificazione, verificare che l'altezza dell'osso posteriore mascellare varia da 1 a 3 mm nelle regioni premolare e molare (Cawood e Howell Classe VI)11 (Tabella 2).
- Assicurarsi che la mascella anteriore misurata abbia una larghezza insufficiente per posizionare impianti regolari di almeno 3,75 mm di diametro senza ulteriore innesto osseo o altezza insufficiente per consentire il posizionamento di impianti più corti di 10 mm anche con un approccio titolato 7,12,13 (Figura 1G1-G6).
NOTA: Lo spessore osseo per il posizionamento dell'apice dello ZI deve essere almeno 5,75 mm14 (Fig. 2A - B) (Tabella 1).
- I criteri di esclusione dei pazienti erano i seguenti (Tabella 1).
- Osso sufficiente per il trattamento implantare convenzionale.
- Osso residuo stretto per il quale l'innesto osseo buccale è considerato più appropriato.
- Sinusite mascellare non trattata o una cisti del seno mascellare.
- Controindicazioni locali o sistemiche per la chirurgia orale e il posizionamento dell'impianto.
- Per i pazienti edentuli, il volume osseo residuo mascellare non soddisfa lo standard delle classi V o VI della classificazione di Cawood Howell11.
2. Impianto mini-vite
- Somministrare l'anestesia locale per anestetizzare la mascella del paziente, la tuberosità mascellare bilaterale, la sutura palatina mediana ed entrambi i lati della colonna vertebrale nasale anteriore.
- Impiantare da sette a otto miniviti (diametro: 1,0 mm, lunghezza: 9,0 mm, cavità quadrata: 1,0 mm) nella mascella rimanente in anestesia locale per fungere da punti di registrazione prima della pianificazione delle traiettorie nelle mascelle tuberarie bilaterali, nella sutura palatina mediana e nel nasospinale.
- Selezionare la tuberosità mascellare bilaterale, la sutura palatina della linea mediana ed entrambi i lati della spina nasale anteriore come aree di ancoraggio osseo per i fiduciali (Figura 3A-C).
NOTA: Per aumentare la precisione di navigazione, le mini-viti devono essere posizionate in modo uniforme e disperso nell'area indicata.
3. Scansione CBCT preoperatoria per la pianificazione
- Eseguire la CBCT utilizzando i seguenti parametri di scansione: 7,1 mA, 96 kV, dimensioni del voxel di 0,4 mm, campo visivo 23 cm (D) x 26 cm (H) e tempo di scansione di 18 s.
4. Impostazione dei punti di registrazione
- Importare i dati CBCT nel software di pianificazione prechirurgica tramite l'unità DVD.
- Contrassegnare tutte le miniviti come punti di registrazione per la registrazione intraoperatoria dell'imaging (Figura 3D).
- Segnare i punti sulla superficie centrale delle miniviti in titanio; Questo deve essere impostato in una certa sequenza.
NOTA: Dopo aver impostato i punti di registrazione, assicurarsi che i punti di ingresso coronale intraorale della ZI siano in corrispondenza o vicino alla cresta alveolare con il riferimento all'approccio guidato dall'anatomia zigomatica proposto da Carlos Aparicio15. Lo ZI anteriore dovrebbe essere a livello della regione laterale incisiva/canina e lo ZI posteriore nella seconda regione premolare/primo molare. L'apice dell'impianto mesiale deve essere posizionato sopra quello dell'impianto distale. Secondo la ricerca precedente, la regione posterosuperiore e il centro dello zigoma, erano i luoghi ideali per l'apice dell'impianto mesiale e l'apice dell'impianto distale16. La lunghezza poteva essere scelta solo nell'intervallo da 30,0 a 52,5 mm. Le traiettorie cilindriche possono essere pianificate come percorso di perforazione (Figura 3E-K).
- Segnare i punti sulla superficie centrale delle miniviti in titanio; Questo deve essere impostato in una certa sequenza.
5. Pianificazione per la chirurgia quad-ZI
NOTA: questo protocollo richiede il sistema di navigazione.
6. Procedura chirurgica
- Stendere il paziente sul tavolo operatorio in posizione supina dopo l'anestesia generale.
NOTA: È meglio posizionare il paziente in questa posizione prima che venga posto in anestesia generale. Altrimenti, è difficile cambiare posizione. - Riferimento fisso del cranio: fissare rigidamente la base di riferimento del cranio al calvario con una singola vite autofilettante in titanio di 1,5 x 6 mm. Fissare l'array di riferimento alla base e assemblarlo con tre sfere riflettenti contrassegnate (Figura 4A-C). Posizionare la telecamera del sistema di navigazione a ore 1 per monitorare il riferimento del cranio.
- Registrazione: impostare in modo specifico il sistema di navigazione per il singolo paziente utilizzando una sonda di posizionamento con una sfera riflettente su misura per contattare la superficie esterna delle miniviti una dopo l'altra. Quindi, visualizzare le immagini di ricostruzione sagittale, coronale, assiale e 3D disponibili nella schermata di navigazione (Figura 4D-E).
NOTA: Dopo la procedura di registrazione, controllare ogni marcatore fiduciale per la precisione. Il risultato è accettabile se l'errore è per lo più <1,0 mm. In caso contrario, la procedura di registrazione deve essere ripetuta fino a quando l'errore diventa accettabile. - Standardizzazione: standardizzare la perforazione prima di utilizzarla in chirurgia. Utilizzare un blocco di calibrazione con fori di diversi diametri per standardizzare il trapano: diametro 2,5 mm (fresa rotonda), 2,9 mm (trapano pilota) e 3,5 mm (trapano a pagamento). I trapani devono essere fissati direttamente al fondo del blocco dal chirurgo, quindi l'assistente deve regolare l'interfaccia nel modulo di calibrazione. L'apparecchiatura produrrà un suono una volta completato il processo.
- Apertura del lembo gengivale: determinare l'estensione dell'incisione con la guida della navigazione chirurgica. Sollevare il lembo a tutto spessore per consentire una visione adeguata per esporre i siti implantari pianificati.
NOTA: L'intervallo dell'elevazione periostale dovrebbe contenere la cresta alveolare, la parete laterale della mascella e il bordo inferiore dell'osso zigomatico. - Marcatura del punto di ingresso: in primo luogo, trova il punto di ingresso con l'aiuto della sonda di navigazione. Quindi, utilizzare il manipolo zygoma per fissare i punti di ingresso. Quindi, trova l'ingresso dell'osso zigomatico con la sonda. Utilizzare il manipolo zygoma per preparare il punto di ingresso dell'osso zigomatico (Figura 4F-G).
NOTA: Assicurarsi che sia l'operatore che gli assistenti prestino attenzione alla reale area chirurgica per evitare errori commessi dal sistema di navigazione. - Preparazione iniziale: eseguire la procedura di perforazione assicurandosi che segua le traiettorie dall'ingresso al punto di uscita come pianificato. Utilizzare prima il trapano da 2,9 mm per preparare il percorso dal punto di ingresso, che è stato localizzato utilizzando la sonda di navigazione, all'ingresso dell'osso zigomatico. Preparare prima quello mesiale, seguito da quello distale.
NOTA: Controllare ogni passaggio con la sonda di navigazione per confermare che il percorso sia corretto secondo il piano preoperatorio progettato (Figura 4H-I). - Allargare il letto implantare: utilizzare il manipolo per estendere il percorso dall'ingresso dell'osso zigomatico al punto terminale progettato sulla superficie dell'osso zigomatico.
NOTA: Chiedere all'assistente di mettere una mano sulla superficie della parete orbitale laterale per garantirne la sicurezza. Assicurarsi che il chirurgo presti attenzione alla schermata di navigazione piuttosto che all'area chirurgica. - Letture e misurazioni: allargare la traiettoria con un trapano espandibile del diametro di 3,5 mm. Utilizzare la barra di misurazione e la sonda di navigazione per controllare la direzione e la posizione della traiettoria. Identificare la lunghezza dell'impianto utilizzando lo strumento di misurazione (Figura 4B).
NOTA: Se la profondità non soddisfa il requisito della lunghezza pianificata, è meglio prepararla alla profondità impostata. - Impiantamento: Impiantare le ZI utilizzando uno strumento manuale specifico.
- Sutura: dopo l'impianto ZI, utilizzare la sonda di navigazione per verificare il corretto posizionamento. Posizionare abutment multi-unità e cappucci di guarigione sugli impianti e suturare l'incisione con sutura in polipropilene 4-0. L'incisione dell'attaccatura dei capelli deve essere suturata anche dopo aver rimosso il quadro di riferimento.
7. Farmaci postoperatori
- Somministrare al paziente una prescrizione di 5 giorni di antibiotici, analgesici e soluzione di collutorio (clorexidina 0,12%).
8. Restauro immediato
- Eseguire il ripristino immediato nel paziente entro 72 ore (Figura 5C-G).
9. Integrazione delle immagini
- Ottenere immagini di scansione CBCT postoperatorie e una radiografia panoramica per valutare la posizione ZI entro 72 ore dopo l'intervento chirurgico (Figura 5A-B). Esportare i dati postoperatori nel software di pianificazione per sovrapporre l'immagine della CBCT post-operatoria e il piano chirurgico preoperatorio confrontando la posizione del punto di ingresso, del punto finale e della deviazione angolare (Figura 5H-I, Tabella 4).
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Representative Results
La paziente arruolata era una donna di 60 anni senza malattie sistematiche (Figura 1A-D, F). Dopo la scansione CBCT, la cresta alveolare nella mascella anteriore era inferiore a 2,9 mm, mentre l'altezza ossea residua nella regione mascellare posteriore era inferiore a 2,4 mm (Figura 1E, G e Tabella 1). La larghezza e lo spessore dell'osso zigomatico erano rispettivamente di circa 22,4-23,6 mm e 6,1-8,0 mm (Figura 2, Tabella 3). Secondo l'approccio guidato dall'anatomia di Zygoma, l'ingresso dello ZI anteriore era a livello della regione canina e lo ZI posteriore era nel secondo premolare (Figura 3E). La distanza tra il margine dello ZI anteriore e l'orbita era di 5,2 mm a destra e 3,6 mm a sinistra, mentre la distanza tra il margine dello ZI posteriore e la fossa pterigopalatina era di 2,9 mm a destra e 4,3 mm a sinistra (Figura 3F-K).
L'intervento è stato eseguito utilizzando il sistema di navigazione (Figura 4A-G). Dopo l'intervento chirurgico, il paziente ha ricevuto un restauro temporaneo entro 3 giorni, che ha affrontato sia i problemi estetici che quelli di pronuncia (Figura 5C-G). La scansione CBCT postoperatoria e l'integrazione delle immagini hanno mostrato che gli errori dell'ingresso dallo ZI posteriore sinistro allo ZI anteriore sinistro, quindi allo ZI anteriore destro e infine allo ZI posteriore destro erano rispettivamente 1,25 mm, 1,35 mm, 1,35 mm e 1,85 mm. Gli errori del bersaglio dallo ZI posteriore sinistro allo ZI posteriore destro erano rispettivamente 2,25 mm, 1,55 mm, 2,40 mm e 1,20 mm. Gli errori dell'angolo ZI erano rispettivamente di 3,50°, 3,59°, 3,20° e 2,15° (Figura 5H-I, Tabella 4).
Figura 1: Esame preoperatorio. (A,C) Vista del profilo preoperatorio. (B) Immagine frontale preoperatoria. (D) Immagine frontale della linea del sorriso. (E) Vista intraorale della mascella. (F) Radiografia panoramica preoperatoria. (G1-6) Sezione della curva CBCT. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Misurazione CT. (A) Vista frontale del cranio che mostra lo zigoma, diviso in parti superiori, centrali e inferiori dalla linea trasversale. (B) Tomografia longitudinale che mostra le misure dello spessore zigomatico (linea gialla) e della lunghezza (linea blu). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Pianificazione preoperatoria. (A-C) Otto miniviti sono state impiantate disperse nella mascella rimanente da registrare. (D) Impostazioni dei punti di registrazione preoperatori sul software di navigazione. (E) Pianificazione dell'impianto preoperatorio sul software di navigazione. (F-K) Distanze per la pianificazione ZI. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Chirurgia della navigazione. (A) Scena della chirurgia di navigazione. (B) Strumenti chirurgici di navigazione. (C) Staffa cefalo montata sulla testa del paziente allo scopo di tracciarla. (D1) Visualizzazione dello schermo dell'applicazione di registrazione della sonda di navigazione nell'assiale coronale sagittale. (D2) Vista intraorale dell'applicazione della sonda di navigazione. (E1) Visualizzazione su schermo della procedura di localizzazione del punto di ingresso utilizzando la sonda di navigazione. (E2) Vista intraorale della procedura utilizzando la sonda di navigazione. (F1,F2) Visualizzazione costante della traiettoria di perforazione visualizzata sullo schermo in tempo reale. L'intera procedura dal punto di ingresso al punto di uscita. (G) Visualizzazione dello schermo della verifica della posizione ZI utilizzando la sonda di navigazione. (H) Realizzazione del collocamento ZI. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Vista postoperatoria e infusione di immagini. (A) Radiografia panoramica postoperatoria. (B) Cefalometria frontale postoperatoria. (C) Vista intraorale del ripristino temporaneo immediato. (D) Vista anteriore del restauro temporaneo immediato. (E) Vista del profilo postoperatorio dopo il ripristino temporaneo immediato. (F) Immagine frontale dopo l'immediato restauro temporaneo. (G) Vista del profilo postoperatorio dopo l'immediato ripristino temporaneo. (H) Immagine preoperatoria integrata con l'immagine postoperatoria e misurazione delle deviazioni pianificate degli impianti. (I) Integrazione dell'immagine CBCT postoperatoria osservata in vista sagittale, coronale e assiale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Criteri di inclusione | Criteri di esclusione |
| 1. Mascella completamente edentula, o sarà mascella edentula. | 1. Osso sufficiente per il trattamento implantare convenzionale |
| 2. Grave atrofia della mascella | 2. L'innesto osseo è stato considerato più appropriato |
| 3. Fascia d'età da 18-80 | 3. Sinusite mascellare non trattata |
| 4. Larghezza insufficiente per la mascella anteriore per posizionare impianti regolari di almeno 3,75 mm | 4. Controindicazioni locali o sistemiche per la chirurgia orale |
| 5. Altezza dell'osso posteriore mascellare compresa tra 1 e 3 mm nelle regioni premolare e molare | 5. Una storia farmacologica di bifosfonati |
| 6. Lo spessore osseo per posizionare l'apice dello ZI era di almeno 5,75 mm |
Tabella 1: Criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti.
| Larghezza regione anteriore (mm) | Larghezza regione premolare (mm) | Altezza regione molare (mm) | |
| A sinistra | 2.8 | 2.5 | 2.4 |
| A destra | 2.9 | 2.9 | 2.2 |
Tabella 2: Differenze nello spessore dell'osso alveolare nei punti della regione anteriore e nell'altezza residua dell'osso alveolare nei punti della regione premolare e delle regioni molari.
| Spessore osso zigomatico (mm) | Larghezza osso zigomatico (mm) | |||||
| Superiore | Mezzo | Inferiore | Superiore | Mezzo | Inferiore | |
| A sinistra | 7.4 | 5.3 | 7.8 | 23 | 23.6 | 24.1 |
| A destra | 8 | 6.1 | 5.7 | 22.4 | 23.1 | 25.9 |
Tabella 3: Differenze negli spessori zigomatici nei punti delle aree superiore, media e inferiore.
| Errore di posizione iniziale (mm) | Errore di posizione Teminal (mm) | Deviazione angolare (°) | |
| Distale dello ZI sinistro | 1.25 | 2.25 | 3.5 |
| Mesiale della ZI sinistra | 1.35 | 1.55 | 3.95 |
| Mesiale dello ZI destro | 1.35 | 2.4 | 3.2 |
| Distale dello ZI destro | 1.85 | 1.2 | 2.15 |
Tabella 4: Deviazione risultante di quattro impianti zigomatici.
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Discussion
La riabilitazione ricostruttiva della mascella atrofica mediante innesti è difficile perché richiede una buona tecnica chirurgica, copertura di tessuti molli di alta qualità sopra l'innesto, una notevole quantità di cooperazione del paziente e pazienti con salute favorevole per il restauro finale17,18. Il posizionamento di impianti dentali per la ricostruzione in pazienti con atrofia mascellare rappresenta una sfida clinica significativa. Il modello di riassorbimento osseo facciale è associato all'età ed è particolarmente evidente nella mascella edentula, e particolarmente evidente in quelli che utilizzano protesi mobili complete19,20. Pertanto, lo sviluppo della ZI rappresenta un'alternativa efficace per i casi che coinvolgono tumori, traumi e displasia ectodermica. Il vantaggio principale di questa tecnica è che richiede solo un approccio chirurgico, riducendo così il numero di fasi di trattamento e raggiungendo l'obiettivo del restauro immediato. La procedura di carico immediato si traduce anche in una maggiore soddisfazione estetica e funzionale del paziente perché in questa tecnica non c'è una fase di bocca edentula. Dopo il posizionamento dell'impianto, il restauro viene eseguito immediatamente21. Evita inoltre la necessità di ulteriori interventi chirurgici di prelievo osseo nei siti donatori22,23. Raggiunge un ancoraggio osseo stabile nell'osso zigomatico all'interno della regione mascellare posteriore, che ha qualità ossea di tipo IV che non consente l'inserimento di impianti standard, attraverso l'aggiunta di due o quattro impianti standard nella regione anteriore o tramite l'approccio quadruplo ZI24,25. Attualmente, l'indicazione di questa tecnica chirurgica è stata applicata a casi di trauma, parodontite grave e displasia ectodermica.
Il margine ZI dovrebbe essere a distanza di sicurezza da importanti punti di riferimento anatomici, come l'orbita e la fossa pterigopalatina, e anche per l'intervallo tra le due ZI per garantire l'inespugnabilità del tessuto adiacente e l'osteointegrazione stabile dell'impianto22. In alcuni casi, le guide informatiche, che sono pianificate su misura per ciascun paziente, possono presentare difetti che riducono la loro precisione 2,26. Un sistema di navigazione chirurgica in tempo reale potrebbe essere applicato per guidare la perforazione e il posizionamento delle ZI. Con l'assistenza del sistema di navigazione chirurgica, l'estensione dell'incisione può essere limitata, in una certa misura, intorno all'area operata. Inoltre, la perforazione lungo la traiettoria può evitare strutture critiche vicine, come la cavità orbitale e la fossa infratemporale, diminuendo il rischio di complicanze intraoperatorie e semplificando l'operazione.
In questo caso clinico, è stato utilizzato un sistema di navigazione ottica dinamica passiva che richiede l'uso di marcatori fiduciali saldamente attaccati all'arcata dentale del paziente durante la scansione CBCT27. Un gran numero di studi relativi al posizionamento di impianti, tra cui l'approccio quad per il posizionamento di ZI e tre studi ZI, hanno dimostrato l'effettiva minimizzazione delle deviazioni pianificate posizionate indirettamente riportando la riduzione delle complicanze intraoperatorie e post-operatorie con l'assistenza del sistema di navigazione chirurgica in tempo reale 8,10,28,29,30,31 . Tuttavia, in questi studi precedenti, più di sei marcatori fiduciali con una distribuzione poligonale sono stati implementati dagli operatori prima dell'intervento chirurgico. Ciò significava che la tuberosità mascellare bilaterale, la sutura palatina della linea mediana ed entrambi i lati della spina nasale anteriore erano stati selezionati come area per l'ancoraggio minivite in titanio32. Inoltre, è stato raccomandato che tutti i marcatori fiduciali fossero ancorati all'osso a più di una vite in titanio in ciascuna delle regioni per garantire una precisione di registrazione. Ha anche evitato che le viti si staccassero o si muovessero durante l'intervento chirurgico a lembo aperto.
Un'altra procedura importante è la verifica dell'errore. L'importanza della verifica di precisione durante l'intero intervento chirurgico non può essere sottovalutata. La verifica può essere suddivisa in quattro livelli. Il primo livello è la verifica dopo la procedura di registrazione della navigazione. Il secondo livello è la verifica quando si individua il punto di ingresso sia sulla cresta alveolare che sull'osso zigomatico. Il terzo livello è la verifica durante la procedura di foratura con il manipolo zigomatico. Il quarto livello è la verifica dopo l'implementazione ZI per garantire una posizione e una direzione ZI accurate. Inoltre, durante tutta la procedura, anche la calibrazione della navigazione è molto importante. Infine, sia l'operatore che l'assistente chirurgico dovrebbero prestare attenzione al quadro di riferimento per garantirne la stabilità, perché qualsiasi leggero tocco probabilmente influenzerà la navigazione chirurgica.
Nel presente caso clinico, gli scostamenti sono apparsi generalmente maggiori quando gli impianti sono stati posizionati in posizioni distali o con il posizionamento di impianti lunghi33,34. Durante tutto il processo, è stato facile localizzare gli ZI ed è stato più sicuro impiantarli tramite il sistema di navigazione in tempo reale. Sebbene la deviazione di entrata, la deviazione di uscita e le deviazioni angolari fossero limitate sotto la guida del sistema di navigazione chirurgica in tempo reale per il posizionamento ZI, dovrebbe essere utilizzata durante l'intera procedura chirurgica per garantire la sicurezza.
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Disclosures
Tutti gli autori affermano di non avere conflitti di interesse.
Acknowledgments
Gli autori ringraziano il Dr. Shengchi Fan per aver gentilmente fornito un prezioso supporto tecnico di navigazione. Questo caso clinico è stato finanziato dal progetto Key del Ministero della Scienza e della Tecnologia cinese (2017YFB1302904), dalla Natural Science Foundation di Shanghai (n. 21ZR1437700), dal piano di ricerca clinica di SHDC (SHDC2020CR3049B) e dal Combined Engineering and Medical Project della Shanghai Jiao Tong University (YG2021QN72).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bistoury scalpel | Hufriedy Group | 10-130-05 | |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm | Nobel Biocare AB | 34724 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm | Nobel Biocare AB | 34735 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm | Nobel Biocare AB | 34736 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm | Nobel Biocare AB | 34737 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm | Nobel Biocare AB | 34738 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm | Nobel Biocare AB | 34739 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm | Nobel Biocare AB | 34740 | TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma |
| CBCT | Planmeca Oy,Helsinki, Finland | Pro Max 3D Max | |
| connection to handpiece | Nobel Biocare AB | 29081 | the accessories to connect the intrument |
| Drill guard | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Drill guard short | Nobel Biocare AB | 29162 | the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery |
| Handpiece zygoma 20:1 | Nobel Biocare AB | 32615 | the basic instrument for implant drill |
| Instrument adapter array size L | BRAINLAB AG | 41801 | |
| Instrument adapter array size M | BRAINLAB AG | 41798 | |
| Instrument calibration matrix | BRAINLAB AG | 41874 | a special tool for drill to calibration |
| I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software) | BRAINLAB AG | inapplicability | the software for navigation surgery planning |
| Multi-unit abutment 3mm | Nobel Biocare AB | 32330 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Multi-unit abutment 5mm | Nobel Biocare AB | 32331 | the connection accessory between the implant and the titanium base |
| Periosteal elevator | Hufriedy Group | PPR3/9A | the instrument for open flap surgery |
| Pilot drill | Nobel Biocare AB | 32630 | the drill for the surgery |
| Pilot drill short | Nobel Biocare AB | 32632 | the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes |
| Pointer with blunt tip for cranial/ENT | BRAINLAB AG | 53106 | |
| Reference headband star | BRAINLAB AG | 41877 | |
| Round bur | Nobel Biocare AB | DIA 578-0 | the drill for the surgery |
| Screwdriver manual | Nobel Biocare AB | 29149 | |
| Skull reference array | BRAINLAB AG | 52122 | a special made metal reference for navigation camera to receive the signal |
| Skull reference base | BRAINLAB AG | 52129 | |
| Suture vicryl 4-0 | Johnson &Johnson, Ethicon | VCP310H | |
| Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw) | Nobel Biocare AB | 29046 | the temporary titanium base to fix the teeth |
| Titanium mini-screw | CIBEI | MB105-2.0*9 | the mini-screw for navigation registration |
| Twist drill | Nobel Biocare AB | 32628 | the drill for the surgery |
| Twist drill short | Nobel Biocare AB | 32629 | the drill for the surgery |
| Zygoma depth indicator angled | Nobel Biocare AB | 29162 | |
| Zygoma depth indicator straight | Nobel Biocare AB | 29162 | the measurement scale for |
| Zygoma handle | Nobel Biocare AB | 29162 | the instrument for zygomatic implant placement |
References
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