Summary
כאן, אנו מתארים תיאור שלב אחר שלב של הוושט הטרנס-האטיאלי והתפתחות של מכשיר חד-יציאה בעלות נמוכה לגישה טרנספר-ת-יבשית בוושט טרנס-האטיאלי זעיר פולשני.
Abstract
Esophagectomy נשאר האפשרות המועדפת להשיג טיפול מרפא בסרטן הוושט המתקדם, אבל הבחירה של גישה כירורגית נשאר שנוי במחלוקת. גישה טרנסתורקטית עשויה לשפר את ניתוח בלוטות הלימפה, אך יש בה תחלואה ניכרת וסיבוכים בדרכי הנשימה. גישה טרנס-האטיאלית הוכחה כאמצעי יעיל למזעור סיבוכים לאחר הניתוח. ושט טרנס-היליאטאלי זעיר פולשני עשוי להפחית טראומה ותחלואה אופרטיבית, כמו גם לשפר את ההתאוששות לאחר הניתוח ללא פשרות בהישנות סרטן או הישרדות. עם זאת, יש לו מגבלה טכנית במונחים של ניתוח הוושט צוואר הרחם. לפיכך, התקן חד-יציאה בעלות נמוכה פותח כדי להשלים את הניתוח החציוני העליון על ידי גישה טרנסצרבית במהלך הוושט הטרנס-האטיאלי הפגום המינימלי. מכשיר זה משתמש בצינור nasogastric, כפפה סטרילית מספר שמונה, ספוג סטרילי, ו 3 trocars 5 מ"מ קבוע. תהליך שלב אחר שלב של הוושט הטרנס-האטיאלי והתפתחות מכשיר זה מתוארים. טכניקה זו מאפשרת את הניתוח של mediastinum העליון, כמו גם את הוושט מעל קשת אב העורקים ומאחורי החלק העליון של קנה הנשימה. קצירת בלוטות הלימפה לאורך עצב השומן והמצנחים החוזרים ונשנים השמאליים שופרה.
Introduction
ישנן אפשרויות מרובות לטיפול בסרטן הוושט, הכוללות אנדוסקופיה, ניתוח1, neoadjuvant, וטיפול סופי עם chemoradiotherapy2. Esophagectomy הוא המרכיב החשוב ביותר בטיפול מרפא של חולים עם סרטן הוושט מתקדם3, ושתי הגישות העיקריות המשמשות כיום לטיפול כירורגי הן הוושט הטרנסתאורקטי (TTE) ו- esophagectomy transhiatal (THE). עם זאת, בחירת הגישה נותרה שנויה במחלוקת. מאז TTE דורש התמוטטות ריאות במהלך הניתוח, סיבוכים ריאתיים תכופים יותר צפויים מאשר בגישה transhiatal. טכניקות זעיר פולשניות משמשות להפחתת טראומת הגישה לריאות ומבנים אחרים של בית החזה, אך הן אינן מפחיתות את התחלואה בהשוואה ל- THE. לכן, פולשנית מינימלית THE הפך אופציה אטרקטיבית יותר; עם זאת, הוושט העליון ואת mediastinum העליון הם אזורים קשים לנתח עקב אזורים עיוורים, ו חתכת צוואר הרחם עשוי להיות לא מספיק כדי לאפשר ניתוח בטוח של החלק העליון.
לפרוסקופי THE מפחית את התחלואה4 ומשפר את ההתאוששות לאחר הניתוח ללא פשרות בהישנות סרטן או הישרדות5. הוכח כי ההשהות בבית החולים, התמותה בבתי החולים, זמן הניתוח ואובדן הדם. יתר על כן, TTE יש סיכון גבוה יותר של סיבוכים ריאתיים. שהותו של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ ארוכה משמעותית לאחר כריתה טרנסתורית, וגם השהייה בבית החולים מתארכת משמעותית.
עם זאת, יש בעיה עם THE לגבי ניתוח בלוטות הלימפה, במיוחד ב mediastinum העליון, שהוא אזור עיוור. התוצאה היא סיכון של נגעים קנה הנשימה וכלי הדם במהלך הניתוח. טוקירין6 ואח' ופוג'יווארה ואח' תיארו שיטה מדיסטינוסקופית חד-נמלית לניתוח חציוני עליון בניתוח סרטן הוושט. טכניקה זו אפשרה הדמיה ברורה של המבנים סביב קשת אב העורקים וכקטומית לימפאדן בטוחה7. התקן חד-יציאה בעלות נמוכה פותח כדי לשפר את הניתוח החציוני העליון באמצעות גישה מדיצינוסקופית טרנספר-תבוראית שמאלית, ששימשה לשיפור הנראות והניתוח בחציון העליון סביב קשת אב העורקים. מטרת הפרויקט היא לתאר את התהליך שלב אחר שלב של לפרוסקופי THE שהושלם באמצעות גישה צוואר הרחם mediastinoscopy עם מכשיר חד-יציאה בעלות נמוכה בטכניקת מפגש.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ההליך הכירורגי והפרוטוקול הוסברו למטופלים, והם חתמו על טופס הסכמה. מחקר זה אושר על ידי ועדות האתיקה המקומיות של ועדת הבדיקה המוסדית ונאספו הסכמה מדעת ממטופלים, רישום מספר 1688/20. חולים עברו כריתת הוושט הטרנס-האטיאלית נכללו בפרוטוקול, ואילו אותם חולים עברו גישה טרנסתורית הוחרגו.
1. ייצור של התקן חד-פעמי בעלות נמוכה
- השתמש בצינור nasogastric, כפפה סטרילית מספר שמונה, ספוג סטרילי, 3 trocars קבוע 5 מ"מ וחומרי תפר כירורגי.
- הפוך גליל אחד עם ספוג סטרילי.
- השתמש בשלוש אצבעות כפפות כדי triangulation את trocars: אצבע קטנה, אצבע אמצעית ואגודל
- השתמשו בשלושת הטרוקארים כדי לנקב את הספוג ולבצע טריאנגולציה(איור 1 ואיור 2).
- הפוך טבעת אחת עם צינור nasogastric.
- מניחים את הספוג, את הטרוקארים ואת הכפפה בין הטבעת כדי לאטום את דליפת האוויר במהלך mediastinoscopy כדי לייצב את המבנים.
- השתמש בכפפה כדי לכסות את כל המבנים כדי למנוע דליפת אוויר שוב.
2. הליך לפרוסקופי וטרנס-האטיאלי
- שים את החולה תחת הרדמה כללית בתנוחה על-ביתית.
- הכנס אורוטרכאל, וריד מרכזי וצנתר לחץ עורקי פולשני בהתאמה קנה הנשימה, וריד הצוואר ועורק רדיאלי.
- צור דלקת ריאות באמצעות מחט Veress. הכנס את המחט לקו האמצע מעל צלקת הטבור.
- מניחים טרוקרים לפרוסקופיים בתנוחות הבאות: טרוקאר אחד 12 מ"מ באזור הסופרומביל, שתי טרוקארים 10 מ"מ בהיפוכונדריום השמאלי והימני, ושתי טרוקארים 5 מ"מ בהיפוכונדריום הימני ובאפיגסטריום.
- בצע מלאי חלל הבטן כדי לחפש גרורות צפק או כבד.
- בדוק את ארקייד gastroeploic מן העורק gastroeploic הימני לכלי הקיבה הקצרים.
- פתח את הרצועה הגסטרוקולית לפילורוס לקרן קיבה תוך שמירה על ארקייד גסטרופלי.
- בצע את שחרור קיר הקיבה האחורי. הרם את ההיבט האחורי של הבטן ולחתוך באמצעות אזמל הרמוני קולי כדי לשחרר אותו מן retroperitoneum. זהה את הלבלב, כלי הקיבה השמאליים, ואת גזע הצליאק.
- הפוך צינור קיבה עם מהדק. התחל להיידד באנטרום על ידי העקמומיות הפחותה ולנוע לעבר העקמומיות הגדולה יותר. הפוך צינור קיבה דק כדי ליצור anastomosis בוושט צוואר הרחם ולרוקן אותו כראוי.
- בצע ניתוח וקשירה של כלי הקיבה השמאליים במקור כדי לקצור את בלוטות הלימפה המתאימות. בצע את הניתוח באופן cranially למקור של וריד הקיבה השמאלי ואת עורק הקיבה השמאלי.
- השתמש בסרטון אחד באופן קרוב ואחר באופן דיסטי בווריד הקיבה השמאלי לפני איטום אותו. השתמש בשני hemolocks בקרבת ואחד distally בעורק הקיבה השמאלי לפני איטום אותו.
- לנתח ברצף את כל בלוטות הלימפה ורקמת החיבור לאורך עורק הקיבה השמאלי (7), עורק הכבד המשותף (8a), גזע צליאק (9), עורק הטחול הפרוקסימלי (11p), עקמומיות פחותה (3) ואת צומת הקיבה אסופגו (1) ולשקף לכיוון הבטן.
- בצע ניתוח של ההפסקה הוושט. הגדל את ההפסקה באופן מהירה כדי להקל על ניתוח וגיוס של הוושט החזי ומבנים חציוניים אחרים.
- זהה את באבי העורקים וניתח את הקיר האחורי של הוושט מאבי העורקים היורד עם אזמל הרמוני.
- המשך הניתוח של הוושט במישור paraesophageal ב mediastinum התחתון תחת דלקת ריאות. בחלק האמצעי עד העליון של mediastinum, עם זאת, ניתוח זה מבוצע בדרך כלל בעיוורון ועלול להוביל נגעים בקנה הנשימה או דימום מקריעת כלי הדם הגדולים יותר.
- עצור את הניתוח במעבר של אמצע לעליונות חציון עד קרינה והתחיל עם גישה של צוואר הרחם mediastinoscopic חד-יציאה באמצעות טכניקת מפגש (טכניקה זו מתוארת להלן).
3. הליך טרנסצרבי
- בצע חותך עקיפה לאורך הגבול הצפוני של סטרנוקלידומסטואיד התחתון השמאלי במקביל לבריחית הבריח.
- לזהות את שריר החזה ולחלק.
- גייסו את הוושט הצווארי ויזמו את הניתוח של בלוטות הלימפה בצוואר הרחם לאורך עצב השומן החוזר השמאלי.
- הכנס את ההתקן בעל היציאה הבודדת לפצע צוואר הרחם(איור 3)וצור דלקת ריאות באמצעות אי ספיקת פחמן דו-חמצני (8 מ"מ כ"ג). השתמש Otic 5 מ"מ ואזמל הרמוני עבור ניתוח הוושט יחד עם תופס לפרוסקופי.
- לנתח את הוושט מעל קשת אב העורקים ומאחורי החלק העליון של קנה הנשימה. בצע את הניתוח של בלוטות הלימפה לאורך עצב שומן חוזר שמאל ו trachea.
- לאחר שלב זה, גייסו לחלוטין את הוושט, והגיעו לאזור שניתח בגישה טרנס-האטיאלית. לחלק את הוושט הצווארי, ולהסיר את הוושט עם הגידול על ידי חתכת בטן.
- בצע הרדמה צוואר הרחם עם צינור קיבה וגדם הוושט.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
התקן LoCoSP הוא כלי שימושי לנתח בבטחה את המבנים של mediastinum העליון. הדמיה ישירה של הוושט החזה הצווארי והעליון מאפשרת ניתוח בטוח עם פחות סיכון לפגיעה בקנה הנשימה ודימום מקריעת כלי הדם הגדולים יותר, בנוסף לשיפור כריתת הלימפאדן של הצמתים הלחמניים והפרקטרכאיים החוזרים ונשנים השמאליים.
בין 2018 ל-2020 הוגשו 12 מטופלים עם קרצינומה דיסטלית בוושט (2 קרצינומה של תאי קשקש ו-10 אדנוקרצינומה) לוושט טרנס-האטיאטי לפרוסקופי עם גישה טרנס-דרוולית לניתוח הוושט הצווארי וכריתת הלימפה. הגיל החציוני היה 62 (60 ± 85), רק מטופלת אחת הייתה אישה. לא היה שיתוק אקורדי, דימום, נזק קנה הנשימה הקשור לגישה הטרנסצרבית. פיסטולה אנאסטומוטית אחת התרחשה ללא סיבוכים קליניים, ניקוז ספונטני דרך החתירה בצוואר הרחם. זמן הפעולה החציוני היה 360 דקות (300 ± 420 דקות), וזמן הפעולה של הניתוח הטרנספרווי של הוושט הצווארי היה 60 דקות (40 ± 110 דקות). השהייה החציונית בבית החולים הייתה 10 ימים (9 ± 12 ימים). כל המקרים בוצעו באמצעות התקן LoCoSP(טבלה 1).
איור 1:התקן חד-יציאה בעלות נמוכה לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2:התקן חד-פעמי בעלות נמוכה (שימו לב לטריאנגולציה של שלוש הטרוקארים) אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3:מכשיר חד-יציאה בעלות נמוכה לתוך פצע צוואר הרחם אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| סה"כ חולים | 12 |
| גיל חציוני (שנים) | 62 |
| מספר פיסטולה אנסטומוטית | 1 |
| זמן פעולה חציוני (דקות) | 360 |
| זמן פעולה חציוני בניתוח טרנסצרבי (דקות) | 60 |
| שהייה חציונית בבית החולים (ימים) | 10 |
טבלה 1: תוצאות הניתוח באמצעות התקן חד-יציאה בעלות נמוכה
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
התקן LoCoSP מאפשר ניתוח בטוח יותר באמצעות גישה transcervical ב- ת.ד. זעיר פולשני. זה מושג על ידי שיפור ההכרה והניתוח של הוושט, קנה הנשימה והקשת באבי העורקים תחת ראייה מוגדלת. היתרונות של THE מוגברים. בנוסף לאפשר ניתוח עם פחות תחלואה ופחות סיבוכים ריאתיים, טכניקה זו יכולה לשפר את הניתוח של בלוטות לימפה מפשפות וחוזרות על עצמן. יתרון נוסף של טכניקה זו הוא שניתן להפחית את הסיכון לפגיעה קנה הנשימה וכלי הדם במהלך THE.
נזק של הקיר האחורי של קנה הנשימה או הסימפונות הראשי מתרחש לעתים רחוקות במהלך הוושט, ואת השיעורים המדווחים הם 1.35%8 עד 1.8%9. עם זאת, כאשר זה קורה, הפרוגנוזה היא שלילית10. ניתוח עם גישה מדיסטינוסקופית של קו הרחם מאפשר הדמיה ישירה של הוושט העליון ו קנה הנשימה, מה שעלול אולי להקטין את הסיכויים לפגיעה בנתיבי הנשימה. לבסוף, הייצור של התקן LoCoSP הוא קל, וזה יכול להיות משוחזר במרכזים אחרים. המכשיר מיוצר באמצעות מכשירים זולים וזמינים בכל חדר ניתוח. מגבלה חשובה של הטכניקה היא דליפת אוויר דרך הפצע צוואר הרחם, במהלך הניתוח של mediastinum העליון. עם זאת, השיטה היא עדיין שיטה ניסיונית, ואת היתרון האמיתי של שימוש במכשיר LocOSP יש ללמוד ולנתח במספר גדול יותר של חולים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אין גילויים.
Acknowledgments
ללא.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
