Summary
Her beskriver vi en trinvis beskrivelse af transhiatal esophagectomy og udviklingen af en billig enkeltportenhed til en transcervisk tilgang i en minimalt invasiv transhiatal esophagectomy.
Abstract
Esophagectomy er fortsat den foretrukne mulighed for at opnå helbredende behandling i fremskreden kræft i spiserøret, men valget af kirurgisk tilgang er fortsat kontroversielt. En transthoracic tilgang kan forbedre lymfeknude dissektion, men det har betydelig sygelighed og respiratoriske komplikationer. Transhiatal adgang er blevet påvist som et effektivt middel til at minimere postoperative komplikationer. Minimalt invasiv transhiatal esophagectomy kan reducere operative traumer og sygelighed samt øge postoperative opsving uden kompromis i kræft tilbagefald eller overlevelse. Ikke desto mindre har det en teknisk begrænsning med hensyn til livmoderhalskræft esophagus dissektion. Således blev en billig enkeltportsenhed udviklet til at fuldføre øvre mediastinal dissektion ved en transcervisk tilgang under minimalt invasiv transhiatal esophagectomy. Denne enhed bruger et nasogastrisk rør, en nummer otte steril handske, en steril svamp og 3 permanente 5 mm trocars. Den trinvise proces med transhiatal esophagectomy og udviklingen af denne enhed er beskrevet. Denne teknik giver mulighed for dissektion af den øvre mediastinum, samt spiserøret over aortabuen og bag den overlegne del af luftrøret. Høsten af lymfeknuder langs venstre tilbagevendende laryngeal nerve og paratracheals blev forbedret.
Introduction
Der er flere muligheder for behandling af kræft i spiserøret, som involverer endoskopi, kirurgi1, neoadjuvans og endelig behandling med kemoradioterapi2. Esophagectomy er det vigtigste element i den helbredende behandling af patienter med fremskreden kræft i spiserøret3, og de to vigtigste tilgange, der i øjeblikket anvendes til kirurgisk behandling, er transthoracic esophagectomy (TTE) og transhiatal esophagectomy (THE). Valget af fremgangsmåde er dog stadig kontroversielt. Da TTE kræver lungekollaps under operationen, kan der forventes hyppigere lungekomplikationer end i en transpausetilgang. Minimalt invasive teknikker bruges til at reducere adgangstraumer til lungerne og andre strukturer i brystkassen, men de reducerer ikke sygeligheden i forhold til THE. Således er minimalt invasiv THE blevet en mere attraktiv mulighed; men den øvre spiserøret og øvre mediastinum er vanskelige områder at dissekere på grund af blinde områder, og livmoderhalskræft snit kan ikke være nok til at tillade en sikker dissektion af den øverste del.
Laparoskopisk DEN reducerer sygelighed4 og forbedrer postoperativ genopretning uden kompromis i kræft tilbagefald eller overlevelse5. DET har vist sig at mindske hospitalsopholdet, hospitalsdødeligheden, kirurgisk tid og blodtab. Desuden har TTE en højere risiko for lungekomplikationer. Patientens ophold på intensivafdelingen er betydeligt længere efter transthoracic resektion, og hospitalsophold er også betydeligt forlænget.
Der er dog et problem med THE om lymfeknudedissektionen, især i det øverste mediastinum, som er et blindt område. Dette resulterer i en risiko for tracheal og vaskulære læsioner under operationen. Tokairin6 et al. og Fujiwara et al. beskrev en enkelt-port mediastinoskopisk metode til øvre mediastinal dissektion i kræft i spiserøret kirurgi. Denne teknik muliggjorde klar visualisering af strukturerne omkring aortabuen og sikker lymfadenektomi7. En billig enkeltportsenhed blev udviklet for at forbedre den øvre mediastinale dissektion ved hjælp af en venstre transcervical mediastinoskopisk tilgang, som blev brugt til at forbedre synligheden og dissektionen i det øverste mediastinum omkring aortabuen. Formålet med dette projekt er at beskrive den trinvise proces med en laparoskopisk THE afsluttet ved hjælp af en mediastinoskopi cervikal tilgang med en billig enkeltportsenhed i en rendezvous-teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den kirurgiske procedure og protokollen blev forklaret til patienterne, og de underskrev en samtykkeerklæring. Denne undersøgelse blev godkendt af de lokale etiske udvalg i det institutionelle bedømmelsesudvalg, og der blev indsamlet informeret samtykke fra patienter, registernummer 1688/20. Patienter, der gennemgik transhiatal esophagectomy blev inkluderet i protokollen, mens de patienter, der gennemgik en transthoracic tilgang blev udelukket.
1. Produktion af billig enkeltportanordning
- Brug et nasogastrisk rør, en steril nummer otte handske, en steril svamp, 3 permanente 5 mm trocars og kirurgiske suturmaterialer.
- Lav en cylinder med den sterile svamp.
- Brug tre handskefingre til at triangulere trokarrene: lillefinger, langfinger og tommelfinger
- Brug de tre trokars til at gennembore svampen og udføre en triangulering (Figur 1 og Figur 2).
- Lav en ring med det nasogastriske rør.
- Placer svampen, trocars og handsken mellem ringen for at forsegle luftlækagen under mediastinoskopi og for at stabilisere strukturerne.
- Brug handsken til at dække alle strukturer for at forhindre luftlækage igen.
2. Laparoskopisk og transhiatal procedure
- Sæt patienten under fuld bedøvelse i en liggende stilling.
- Indsæt en orotracheal, en central venøs og en invasiv arteriel trykkateter henholdsvis i luftrøret, halspulsåren og radial arterie.
- Opret et pneumoperitoneum ved hjælp af en Veress-nål. Sæt nålen i midterlinjen over navlestrengs arret.
- Placer laparoskopiske trokarer i følgende positioner: en 12 mm trocar i det supraumbilical område, to 10 mm trocars i venstre og højre hypokondrium og to 5 mm trocars i højre hypokondrium og epigastrium.
- Udfør abdominal hulrum opgørelse for at søge efter peritoneal eller lever metastaser.
- Undersøg den gastroepiploic arkade fra højre gastroepiploic arterie til den korte gastrisk fartøjer.
- Åbn gastrocolic ledbånd til pilorus til gastrisk fundus og samtidig bevare gastroepiploic arkade.
- Udfør den bageste gastriske vægudløsning. Løft det bageste aspekt af maven og dissekere ved hjælp af en ultralyd harmonisk skalpel for at frigøre den fra retroperitoneum. Identificer bugspytkirtlen, venstre mavekar og cøliakistamme.
- Lav et gastrisk rør med en hæftemaskine. Begynd at hæfte i antrum af mindre krumning og bevæge sig i retning af større krumning. Lav en slank mave rør til at skabe en anastomose i livmoderhalskræft spiserøret og tømme det ordentligt.
- Udfør dissektion og ligation af venstre mavekar ved oprindelsen for at høste de relevante lymfeknuder. Udfør dissektion kranialt til oprindelsen af venstre mave vene og venstre mavearterie.
- Brug et klip proximally og andre distally i venstre mave vene, før forsegling det. Brug to hemolocks proximally og en distally i venstre mavearterie, før forsegling det.
- Sekventielt dissekere alle lymfeknuder og bindevæv langs venstre mavearterie (7), fælles leverarterie (8a), cøliaki stammen (9), proksimale miltarterie (11p), mindre krumning (3), og esophago mave krydset (1) og reflektere mod maven.
- Udfør dissektion af den esophageal pause. Forstørrelse pausen forreste for at lette dissektion og mobilisering af thorax spiserøret og de andre mediastinale strukturer.
- Identificer aorta og dissekere den bageste væg i spiserøret fra den faldende aorta med en harmonisk skalpel.
- Fortsæt dissektionen af spiserøret i et paraesophagealt plan i det nederste mediastinum under pneumomediastinum. I midten til den øverste del af mediastinumet udføres denne dissektion normalt blindt og kan føre til tracheallæsioner eller blødning fra at rive de større fartøjer.
- Stop dissektionen i overgangen mellem midten og øvre mediastinum op til carinaen og startede med en enkelt-port mediastinoskopisk cervikal tilgang ved hjælp af en rendezvous teknik (denne teknik er beskrevet nedenfor).
3. Transcervical procedure
- Lav et skråt snit langs den forreste kant af venstre nedre sternocleidomastoid parallelt med kravebenet.
- Identificere sternocleidomastoid muskel og dividere.
- Mobilisere livmoderhalskræft spiserøret og indlede dissektion af livmoderhalskræft lymfeknuder langs venstre tilbagevendende laryngeal nerve.
- Sæt enkeltportsanordningen i livmoderhalsens sår (figur 3) og opret et pneumomediastinum ved kuldioxidforgiftning (8 mmHg). Brug en 5 mm Otic og en harmonisk skalpel til spiserøret dissektion sammen med en laparoskopisk griber.
- Disseker spiserøret over aortabuen og bag den overlegne del af luftrøret. Udfør dissektion af lymfeknuder langs venstre tilbagevendende laryngeal nerve og luftrør.
- Efter denne fase skal du helt mobilisere spiserøret og nå den region, der blev dissekeret ved hjælp af en transhiatal tilgang. Del livmoderhalskræft spiserøret, og fjern spiserøret med tumoren ved en abdominal snit.
- Udfør cervikal anastomose med maverør og esophageal stub.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
LoCoSP-enheden er et nyttigt værktøj til sikker dissekering af strukturerne i det øverste mediastinum. Direkte visualisering af livmoderhalskræft og øvre bryst spiserør giver mulighed for sikker dissektion med mindre risiko for tracheal skade og blødning fra rive af de større fartøjer, ud over at forbedre lymfektomi af venstre tilbagevendende laryngeal og paratracheal noder.
Fra 2018 til 2020 blev 12 patienter med distal esophageal carcinoma (2 squamous cell carcinoma og 10 adenocarcinoma) underkastet laparoskopisk transhiatal esophagectomy med transcervisk adgang til livmoderhalskræft esophagus dissektion og lymfadenektomi. Medianalderen var 62 (60 ± 85) år gammel, kun en patient var kvinde. Der var ingen chordal parese, blødning, tracheal skader relateret til transcervical adgang. En anastomotisk fistel opstod uden kliniske komplikationer, spontan dræning gennem livmoderhalsen indsnit. Mediandriftstiden var 360 min (300 ± 420 min), og driftstiden for den transcerviske dissektion af livmoderhalsen var 60 min (40 ± 110 min). Median hospitalsopholdet var 10 dage (9 ± 12 dage). Alle sager blev udført med LoCoSP-enheden (tabel 1).
Figur 1: Billig enhed med en enkelt port Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Billig enkeltportenhed (bemærk trianguleringen af de tre trokarer) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Billig enkeltportanordning ind i livmoderhalsen Klik her for at se en større version af dette tal.
| Patienter i alt | 12 |
| Medianalder (år) | 62 |
| Nummer Anastomotic fistula | 1 |
| Mediandriftstid (minutter) | 360 |
| Mediandriftstid transcervisk dissektion (minutter) | 60 |
| Median Hospitalsophold (dage) | 10 |
Tabel 1: Kirurgi resultater ved hjælp af billige enkelt-port enhed
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
LoCoSP-enheden giver mulighed for sikrere kirurgi ved hjælp af en transcervisk tilgang i minimalt invasiv THE. Dette opnås ved at forbedre anerkendelsen og dissektionen af spiserøret, luftrøret og aortabuen under forstørret syn. Fordelene ved THE forstærkes. Ud over at tillade kirurgi med mindre sygelighed og færre lungekomplikationer kan denne teknik forbedre dissektionen af venstre paratracheal og tilbagevendende lymfeknuder. En anden fordel ved denne teknik er, at det er muligt at reducere risikoen for tracheal og vaskulær skade under THE.
Skader på den bageste væg af luftrøret eller de vigtigste bronchi sjældent opstår under esophagectomy, og de rapporterede satser er 1,35%8 til 1,8%9. Men når det sker, prognosen erugunstige 10. Dissektion med en enkelt-port mediastinoskopisk livmoderhalskræft tilgang giver mulighed for direkte visualisering af den øvre spiserøret og luftrøret, hvilket muligvis kan mindske chancerne for skader på luftvejene. Endelig er produktionen af LoCoSP-enheden let, og den kan reproduceres i andre centre. Enheden er produceret ved hjælp af billige og bredt tilgængelige instrumenter i enhver operationsstue. En vigtig begrænsning af teknikken er lækagen af luft gennem livmoderhalsen sår, under dissektion af den øvre mediastinum. Ikke desto mindre er metoden stadig en eksperimentel metode, og den reelle fordel ved at bruge LocOSP-enheden skal undersøges og analyseres hos et større antal patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Der er ingen afsløringer.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
