Summary
Hier beschrijven we een stapsgewijze beschrijving van transhiatale oesofagectomie en de ontwikkeling van een goedkoop apparaat met één poort voor een transcervische benadering in een minimaal invasieve transhiatale oesofagectomie.
Abstract
Slokdarmoperatie blijft de voorkeursoptie om een curatieve behandeling te bereiken bij gevorderde slokdarmkanker, maar de keuze voor een chirurgische aanpak blijft controversieel. Een transthoracale aanpak kan de lymfeklierdissectie verbeteren, maar het heeft aanzienlijke morbiditeit en ademhalingscomplicaties. Transhiatale toegang is aangetoond als een efficiënt middel om postoperatieve complicaties te minimaliseren. Minimaal invasieve transhiatale oesofagectomie kan operatief trauma en morbiditeit verminderen en postoperatieve herstel verbeteren zonder compromissen in kankerrecidief of overleving. Niettemin heeft het een technische beperking in termen van cervicale slokdarmdissectie. Zo werd een goedkoop apparaat met één poort ontwikkeld om de bovenste mediastinale dissectie te voltooien door een transcervische benadering tijdens minimaal invasieve transhiatale oesofagectomie. Dit apparaat maakt gebruik van een nasogastrische buis, een nummer acht steriele handschoen, een steriele spons en 3 permanente trocars van 5 mm. Het stapsgewijze proces van transhiatale oesofagectomie en de ontwikkeling van dit apparaat worden beschreven. Deze techniek maakt de dissectie van het bovenste mediastinum mogelijk, evenals de slokdarm over de aortaboog en achter het superieure deel van de luchtpijp. Het oogsten van lymfeklieren langs de linker terugkerende larynxzenuw en paratracheals werd verbeterd.
Introduction
Er zijn meerdere opties voor de behandeling van slokdarmkanker, waaronder endoscopie, chirurgie1, neoadjuvant en definitieve behandeling met chemoradiotherapie2. Oesofagectomie is het belangrijkste element in de curatieve behandeling van patiënten met gevorderde slokdarmkanker3, en de twee belangrijkste benaderingen die momenteel worden gebruikt voor chirurgische behandeling zijn transthoracale oesofagectomie (TTE) en transhiatale oesofagectomie (THE). De keuze van de aanpak blijft echter controversieel. Aangezien TTE tijdens de operatie een longinstorting vereist, zijn vaker longcomplicaties te verwachten dan bij een transhiatale benadering. Minimaal invasieve technieken worden gebruikt om toegangstrauma's tot de longen en andere structuren van de thorax te verminderen, maar ze verminderen de morbiditeit niet in vergelijking met DE. Zo is minimaal invasief DE een aantrekkelijkere optie geworden; de bovenste slokdarm en het bovenste mediastinum zijn echter moeilijke gebieden om te ontleden als gevolg van blinde gebieden, en cervicale incisie is mogelijk niet genoeg om een veilige dissectie van het bovenste deel mogelijk te maken.
Laparoscopisch DE vermindert morbiditeit4 en verbetert postoperatieve herstel zonder compromissen in kankerrecidief of overleving5. Het is aangetoond dat de daling van het ziekenhuisverblijf, ziekenhuis mortaliteit, chirurgische tijd, en bloedverlies. Bovendien heeft TTE een hoger risico op longcomplicaties. Het verblijf van de patiënt op de intensive care is aanzienlijk langer na transthoracale resectie en het verblijf in het ziekenhuis wordt ook aanzienlijk verlengd.
Er is echter een probleem met DE met betrekking tot de lymfeklierdissectie, met name in het bovenste mediastinum, dat een blinde zone is. Dit resulteert in een risico op tracheale en vasculaire laesies tijdens de operatie. Tokairin6 et al. en Fujiwara et al. beschreven een mediastinoscopische methode met één poort voor bovenste mediastinale dissectie bij slokdarmkankerchirurgie. Deze techniek maakte een duidelijke visualisatie van de structuren rond de aortaboog en veilige lymfadennectomiemogelijk 7. Een low-cost single-port apparaat werd ontwikkeld om de bovenste mediastinale dissectie te verbeteren met behulp van een linkse transcervische mediastinoscopische benadering, die werd gebruikt om de zichtbaarheid en dissectie in het bovenste mediastinum rond de aortaboog te verbeteren. Het doel van dit project is om het stapsgewijze proces van een laparoscopische THE te beschrijven die is voltooid met behulp van een mediastinoscopie cervicale benadering met een goedkoop apparaat met één poort in een rendez-voustechniek.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De chirurgische ingreep en het protocol werden uitgelegd aan de patiënten en ze ondertekenden een toestemmingsformulier. Deze studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissies van de institutionele beoordelingscommissie en geïnformeerde toestemming werd verzameld bij patiënten, registernummer 1688/20. Patiënten die een transhiatale slokdarmctomie ondergingen, werden opgenomen in het protocol, terwijl patiënten die een transthoracale benadering ondergingen, werden uitgesloten.
1. Productie van goedkope single-port apparaat
- Gebruik een nasogastrische buis, een steriele handschoen nummer acht, een steriele spons, 3 permanente trocars van 5 mm en chirurgische hechtmaterialen.
- Maak één cilinder met de steriele spons.
- Gebruik drie handschoenvingers om de trocars te trianguleren: pink, middelvinger en duim
- Gebruik de drie trocars om de spons te doorboren en een driehoeksmeting uit te voeren (figuur 1 en figuur 2).
- Maak een ring met de nasogastrische buis.
- Plaats de spons, de trocars en de handschoen tussen de ring om het luchtlek tijdens mediastinoscopie af te dichten en de structuren te stabiliseren.
- Gebruik de handschoen om alle structuren te bedekken om opnieuw luchtlekken te voorkomen.
2. Laparoscopische en transhiatale procedure
- Plaats de patiënt onder algehele narcose in een liggende positie.
- Plaats respectievelijk een orotracheale, een centrale veneuze en een invasieve arteriële drukkatheter in de luchtpijp, de halsader en de radiale slagader.
- Maak een pneumoperitoneum met een Veress naald. Steek de naald in de middellijn boven het navellitteken.
- Plaats laparoscopische trocars in de volgende posities: één 12 mm trocar in het supraumbilische gebied, twee 10 mm trocars in het linker- en rechterhypochondrium en twee 5 mm trocars in het rechter hypochondrium en het epigastrium.
- Voer buikholteinventaris uit om te zoeken naar peritoneale of levermetastasen.
- Onderzoek de gastro-epiploic arcade van de rechter gastro-epiploic slagader naar de korte maagvaten.
- Open het maag-darm ligament voor de pilorus voor maag fundus met behoud van de gastro-epiploic arcade.
- Voer de achterste maagwandontgrendeling uit. Til het achterste aspect van de maag op en ontleed met behulp van een ultrasone harmonische scalpel om het te bevrijden van het retroperitoneum. Identificeer de alvleesklier, linker maagvaten en coeliakie romp.
- Maak een maagbuis met een nietmachine. Begin met het nieten in de antrum door de kleinere kromming en ga naar de grotere kromming. Maak een slanke maagbuis om een anastomose in de cervicale slokdarm te creëren en leeg deze goed.
- Voer dissectie en ligatie uit van de linker maagvaten aan de oorsprong om de juiste lymfeklieren te oogsten. Voer de dissectie cranially uit naar de oorsprong van de linker maagader en de linker maagslagader.
- Gebruik één clip proximally en andere distaal in de linker maagader alvorens het te verzegelen. Gebruik twee hemolocks proximally en één distaal in de linker maagslagader alvorens het te verzegelen.
- Ontleed achtereenvolgens alle lymfeklieren en bindweefsel langs de linker maagslagader (7), de gewone leverslagader (8a), de coeliakiestam (9), de proximale miltslagader (11p), de kleinere kromming (3) en de slokdarm maagverbinding (1) en reflecteren naar de maag.
- Voer dissectie van de slokdarm hiatus uit. Vergroot de pauze anterieure om dissectie en mobilisatie van de thoracale slokdarm en de andere mediastinale structuren te vergemakkelijken.
- Identificeer de aorta en ontleed de achterste wand van de slokdarm van de dalende aorta met een harmonische scalpel.
- Ga verder met de dissectie van de slokdarm in een paraesophageaal vlak in het onderste mediastinum onder pneumomediastinum. In het middelste tot bovenste deel van het mediastinum wordt deze dissectie echter normaal gesproken blind uitgevoerd en kan leiden tot tracheale laesies of bloedingen door scheuren van de grotere vaten.
- Stop de dissectie in de overgang van het midden naar het bovenste mediastinum tot aan de carina en begon met een mediastinoscopische cervicale benadering met één poort met behulp van een rendez-voustechniek (deze techniek wordt hieronder beschreven).
3. Transcervische procedure
- Maak een schuine incisie langs de voorste rand van de linker onderste sternocleidomastoïde parallel aan het sleutelbeen.
- Identificeer de sternocleidomastoïde spier en verdeel.
- Mobiliseer de cervicale slokdarm en start de dissectie van de cervicale lymfeklieren langs de linker terugkerende larynxzenuw.
- Steek de enkelpoortsinrichting in de cervicale wond (figuur 3) en maak een pneumomediastinum door koolstofdioxide-insufflatie (8 mmHg). Gebruik een 5 mm Otic en een Harmonic Scalpel voor slokdarmdissectie samen met een laparoscopische grijper.
- Ontleed de slokdarm over de aortaboog en achter het superieure deel van de luchtpijp. Voer de dissectie van de lymfeklieren uit langs de linker terugkerende larynxzenuw en luchtpijp.
- Mobiliseer na deze fase de slokdarm volledig en bereik het gebied dat werd ontleed met behulp van een transhiatale benadering. Verdeel de cervicale slokdarm en verwijder de slokdarm met de tumor door een abdominale incisie.
- Voer cervicale anastomose uit met maagbuis en slokdarmstomp.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Het LoCoSP-apparaat is een handig hulpmiddel voor het veilig ontleden van de structuren van het bovenste mediastinum. Directe visualisatie van de cervicale en bovenste thoracale slokdarm zorgt voor een veilige dissectie met minder risico op trachealetsel en bloeding door scheuren van de grotere vaten, naast het verbeteren van de lymfadennectomie van de linker terugkerende larynx- en paratracheale knopen.
Van 2018 tot 2020 werden 12 patiënten met distaal slokdarmcarcinoom (2 plaveiselcelcarcinoom en 10 adenocarcinoom) onderworpen aan laparoscopische transhiatale oesofagectomie met transcervicale toegang tot cervicale slokdarmdissectie en lymfatectomie. De mediane leeftijd was 62 (60 ± 85) jaar oud, slechts één patiënt was vrouw. Er was geen chordale verlamming, bloeding, tracheale schade gerelateerd aan de transcervische toegang. Eén anastomotische fistel trad op zonder klinische complicaties, spontane drainage door de cervicale incisie. De mediane werkingstijd was 360 min (300 ± 420 min), en de operatietijd van de transcervicale dissectie van de cervicale slokdarm was 60 min (40 ± 110 min). Het mediane ziekenhuisverblijf was 10 dagen (9 ± 12 dagen). Alle gevallen werden uitgevoerd met het LoCoSP-apparaat (Tabel 1).
Figuur 1: Goedkoop apparaat met één poort Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: Low-cost single-port device (let op de triangulatie van de drie trocars) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Low-cost single-port apparaat in de cervicale wond Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Totaal aantal patiënten | 12 |
| Mediane leeftijd (jaren) | 62 |
| Nummer Anastomotische fistel | 1 |
| Mediane bedrijfstijd (minuten) | 360 |
| Mediane bewerkingstijd transcervische dissectie (minuten) | 60 |
| Mediaan ziekenhuisverblijf (dagen) | 10 |
Tabel 1: Operatieresultaten met behulp van goedkope single-port apparaat
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Het LoCoSP-apparaat maakt veiligere chirurgie mogelijk met behulp van een transcervische aanpak in minimaal invasieve THE. Dit wordt bereikt door het verbeteren van de herkenning en dissectie van de slokdarm, luchtpijp en de aortaboog onder vergroot zicht. De voordelen van DE worden versterkt. Naast het toestaan van chirurgie met minder morbiditeit en minder longcomplicaties, kan deze techniek de dissectie van linkerparatracheale en terugkerende lymfeklieren verbeteren. Een ander voordeel van deze techniek is dat het mogelijk is om het risico op luchtpijp- en vaatletsel tijdens DE te verminderen.
Schade aan de achterste wand van de luchtpijp of de belangrijkste bronchiën treedt zelden op tijdens slokdarmctomie en de gerapporteerde percentages zijn 1,35%8 tot 1,8%9. Wanneer het echter gebeurt, is de prognose ongunstig10. Dissectie met een mediastinoscopische cervicale benadering met één poort maakt directe visualisatie van de bovenste slokdarm en de luchtpijp mogelijk, wat mogelijk de kans op letsel aan de luchtwegen kan verminderen. Ten slotte is de productie van het LoCoSP-apparaat eenvoudig en kan het in andere centra worden gereproduceerd. Het apparaat wordt geproduceerd met behulp van goedkope en breed beschikbare instrumenten in elke operatiekamer. Een belangrijke beperking van de techniek is het lekken van lucht door de cervicale wond, tijdens de dissectie van het bovenste mediastinum. Niettemin is de methode nog steeds een experimentele methode en het echte voordeel van het gebruik van het LocOSP-apparaat moet bij een groter aantal patiënten worden bestudeerd en geanalyseerd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Er zijn geen onthullingen.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
