Summary
Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) è un metodo alternativo di decompressione biliare nell'ostruzione biliare maligna. Qui descriviamo la tecnica dell'EUS guidata-Epaticogastrostomia (EUS-HGS) in un caso di ostruzione biliare ilare maligna non resecabile.
Abstract
I pazienti con ostruzione biliare maligna non resecabile spesso richiedono il drenaggio biliare per decomprimere il sistema biliare. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il metodo di drenaggio biliare primario quando possibile. Il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) viene utilizzato come metodo di recupero se l'ERCP fallisce. Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fattibile in cui uno dei metodi è l'epaticogastrostomia guidata da EUS (EUS-HGS). Qui descriviamo la tecnica EUS-HGS in un caso di ostruzione biliare ilare maligna non resecabile per ottenere il drenaggio biliare.
Presentato qui è il caso di una donna di 71 anni con ittero indolore e perdita di peso per 2 settimane. La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un tumore ilare di 4 x 5 cm con linfoadenopatia e metastasi epatiche. La biopsia con ago sottile EUS (FNB) della lesione era coerente con il colangiocarcinoma. I suoi livelli di bilirubina erano 212 μmol/L (<15) durante la presentazione.
Un ecoendoscopio lineare è stato utilizzato per localizzare i dotti intraepatici dilatati sinistri (IHD) del fegato. Il segmento 3 IHD dilatato è stato identificato e forato utilizzando un ago da 19 G. Il contrasto è stato utilizzato per opacizzare gli IHD sotto guida fluoroscopica. L'IHD è stato cannulato utilizzando un filo guida da 0,025 pollici. Questo è stato seguito dalla dilatazione del tratto della fistola utilizzando un dilatatore elettrocauterizzatore da 6 Fr insieme a un dilatatore a palloncino biliare da 4 mm. Uno stent metallico parzialmente coperto di 10 cm di lunghezza è stato distribuito sotto guida fluoroscopica. La parte distale si apre nell'IHD e la parte prossimale è stata dispiegata all'interno del canale di lavoro dell'ecoendoscopio che successivamente è stato rilasciato nello stomaco. Il paziente è stato dimesso tre giorni dopo la procedura. Il follow-up eseguito nella seconda e quarta settimana ha mostrato che i livelli di bilirubina erano rispettivamente di 30 μmol/L e 14 μmol/L. Ciò indica che EUS-HGS è un metodo sicuro per il drenaggio biliare nell'ostruzione biliare maligna non resecabile.
Introduction
I pazienti con ostruzione biliare maligna sono spesso non resecabili e avanzati alla presentazione1,2. Di conseguenza, la decompressione biliare endoscopica palliativa è spesso necessaria nella gestione di questi casi3,4,5. Secondo le attuali raccomandazioni, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il metodo primario di drenaggio biliare, quando possibile, e se questo fallisce o è controindicato, il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) viene utilizzato come metodo di salvataggio6,7,8. Tuttavia, ci sono alcune complicazioni associate al PTBD, che includono setticemia, colangite, sanguinamento, elettrolita perso, perdite, infezione della ferita, disagio locale; queste complicazioni sono segnalate fino al 53,2%9. L'emergere del drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fattibile per affrontare questa lacuna. La tecnica principale di EUS-BD prevede l'uso dell'imaging endosonografico per guidare l'accesso al sistema biliare attraverso il tratto gastrointestinale per fornire la decompressione terapeutica di un sistema biliare ostruito.
EUS-BD è stato eseguito per la prima volta nel 2001 e da allora questo metodo di drenaggio biliare si è evoluto nel corso degli anni10. I metodi di EUS-BD comunemente sono la coledocoduodenostomia guidata dall'EUS (EUS-CDS), l'epaticogastrostomia guidata dall'EUS (EUS-HGS), lo stenting anterogrado guidato dall'EUS (EUS-AS) e il rendezvous guidato dall'EUS (EUS-RV)11,12. Ad oggi, le indicazioni per EUS-BD includono pazienti che hanno fallito ERCP, pazienti con papilla inaccessibile per ostruzione duodenale e pazienti con anatomia chirurgica alterata13,14,15.
EUS-HGS comporta il drenaggio transmurale del dotto intraepatico sinistro nello stomaco. Il vantaggio principale è che fornisce un drenaggio interno, che è più fisiologico e, soprattutto, offre un migliore comfort dei pazienti rispetto al PTBD12,16. Questo metodo è fattibile sia per l'ostruzione biliare maligna ilare che distale. Qui, descriviamo la tecnica di EUS-HGS come uno dei metodi di EUS-BD in un caso di tumore ilare maligno non resecabile.
Una donna di 71 anni è stata presentata con ittero indolore e ha avuto una perdita di peso di 4 kg in 2 settimane. All'esame, è stata trovata con ittero sclerale. L'esame addominale era insignificante. L'imaging con tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un tumore ilare di 4 x 5 cm che coinvolge la biforcazione del dotto epatico destro, la confluenza dei dotti epatici e dei dotti extraepatici, causando una marcata dilatazione del dotto intraepatico con linfoadenopatia e metastasi epatiche (Figura 1A). È stata eseguita la biopsia con ago sottile EUS (FNB) della lesione e ha mostrato adenocarcinoma con CK7 e CA19-9 positivi che era coerente con la diagnosi di colangiocarcinoma ilare (Figura 1B). I suoi livelli di bilirubina erano 212 μmol/L (<15) alla presentazione e i livelli di CA19-9 erano di 305 U/mL. EUS-HGS è stato eseguito per fornire sollievo nell'ostruzione biliare.
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Protocol
Il protocollo è stato eseguito in conformità con le linee guida etiche dell'Università della Malesia Medical Center. È stato ottenuto il consenso scritto e al paziente è stata fornita una spiegazione dettagliata della procedura. È stato inoltre concesso il permesso di produrre il video della procedura a fini didattici.
1. Posizionamento e sedazione
- Posizionare il paziente in posizione prona. Fornire una sedazione moderata utilizzando l'infusione endovenosa di Propofol. Assicurarsi che l'infusione sia titolata dall'anestesista.
2. Identificazione dei dotti intraepatici sinistri dilatati target adatti
- Far avanzare l'ecoendoscopio lineare assicurandosi che passi la giunzione gastro-esofagea.
- Posizionare la punta dell'ecoendoscopio alla curvatura minore della cavità gastrica e procedere all'identificazione del dotto intraepatico sinistro dilatato (IHD).
- Eseguire l'imaging fluoroscopico per accertare la posizione dell'ecoendoscopio. La punta dell'ecoendoscopio deve essere posizionata alla curvatura minore della cavità gastrica, come indicato in precedenza. Mantenere sempre la posizione dell'ecoendoscopio e stabilizzare con controlli periodici utilizzando l'imaging fluoroscopico durante tutta la procedura.
- Identificare il segmento dilatato 3 IHD. Inclinare leggermente l'angolo della punta dell'ecoendoscopio verso l'alto per facilitare il passaggio successivo nella puntura dell'ago.
NOTA: le fasi successive della procedura prevedono l'inserimento e lo scambio di accessori tramite il canale di lavoro dell'ecoendoscopio durante tutta la procedura.
3. Accesso dell'ago nel dotto intraepatico sinistro dilatato mirato
- Eseguire l'ecografia Doppler per garantire che non vi siano vasi sanguigni intermedi intorno all'IHD mirata.
- Utilizzando un ago da 19 G, forare il segmento 3 IHD (Figura 2A). Utilizzando una siringa da 10 mL precaricata con 7 mL della soluzione di contrasto, aspirare delicatamente la soluzione biliare, questo per confermare il successo dell'accesso biliare.
- Successivamente, eseguire l'iniezione di contrasto per opacizzare l'IHD sinistro e il resto del sistema biliare.
4. Manipolazione del filo guida
- Utilizzare un filo guida da 0,025 pollici per navigare nell'IHD sinistro sotto la guida fluoroscopica.
- Cannulare il filo guida attraverso il dotto intraepatico destro (Figura 2B).
NOTA: Idealmente, il filo guida dovrebbe essere manipolato in profondità nel dotto biliare comune; tuttavia, non è stato possibile in questo caso a causa dell'ostruzione del tumore ilare.
5. Dilatazione del tratto della fistola
- Dilatare il tratto della fistola utilizzando un dilatatore elettrocauterico da 6 Fr oltre a utilizzare un dilatatore a palloncino biliare da 4 mm (Figura 2C).
NOTA: La dilatazione del tratto della fistola è necessaria per facilitare l'inserimento dello stent biliare in un secondo momento. - Eseguire il gonfiaggio del palloncino per circa 5 s.
NOTA: Durante queste operazioni, monitorare la posizione degli accessori monitorati utilizzando sia l'immagine ecografica che fluoroscopica, assicurandosi che il filo sia visibile e che la posizione dell'ecoendoscopio sia mantenuta. Questo viene fatto per garantire una transizione graduale durante lo scambio di accessori, che è molto importante.
6. Inserimento e distribuzione dello stent
- Distribuire uno stent biliare parzialmente coperto di 10 mm (lunghezza di 10 cm) sotto guida fluoroscopica (Figura 3A).
NOTA: Lo stent ha una porzione distale scoperta di 3 cm e una porzione prossimale coperta di 7 cm. La parte scoperta deve trovarsi all'interno del dotto intraepatico (Figura 3C). Circa 3 cm della parte coperta dello stent vengono lasciati nella cavità gastrica per impedire la migrazione verso l'interno dello stent (Figura 3B). - Assicurarsi che l'estremità distale dello stent si apra nell'IHD. Distribuire l'estremità prossimale all'interno del canale di lavoro dell'ecoendoscopio e successivamente rilasciare nello stomaco con la bile vista scorrere all'interno dello stent.
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Representative Results
La procedura è stata completata in circa 30 minuti. Non ci sono state complicazioni dopo la procedura e il paziente è stato in grado di riprendere l'assunzione orale il giorno successivo. I livelli di bilirubina sono scesi a 92 μmol / L ed è stata dimessa tre giorni dopo la procedura. È stata eseguita una ripetuta imaging TC che ha mostrato lo stent in posizione con una risoluzione di ostruzione biliare. Il livello di bilirubina al follow-up è stato di 30 μmol/L dopo 2 settimane dopo la procedura e di 14 μmol/L a 4 settimane dopo la procedura (Tabella 1).
Un totale di 15 pazienti con ostruzione biliare maligna non resecabile sono stati sottoposti a EUS-HGS nel nostro istituto tra giugno 2020 e giugno 2021. L'età media era di 65,5 (±10,1) anni e il 46,7% erano maschi. Il cancro del pancreas (46,7%) è stata la diagnosi più comune e l'alterazione dell'anatomia chirurgica (33,3%) è stata l'indicazione più comune per la procedura. Il successo clinico è stato definito come una riduzione dei livelli di bilirubina di oltre il 50% entro 4 settimane dalla procedura. Il tasso di successo tecnico, il tasso di successo clinico e gli eventi avversi correlati alla procedura sono stati rispettivamente dell'86,7%, 81,8% e 6,7%. L'unico caso di evento avverso correlato alla procedura era il sanguinamento, che richiedeva l'embolizzazione transarteriosa. Un paziente ha richiesto un nuovo intervento a causa della ri-occlusione dello stent 102 giorni dopo la procedura in cui uno stent biliare di plastica a doppia coda di maiale è stato inserito tramite lo stent metallico esistente . Due pazienti sono morti in meno di 4 settimane a causa di un cancro avanzato. I risultati della nostra esperienza sono riportati nella Tabella 2.
Figura 1: Visualizzazione delle immagini TC ed EUS del tumore ilare. (A) Scansione TC che mostra dotti intraepatici dilatati. (B) EUS FNB del tumore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Illustrazione dei passaggi per accedere al dotto intraepatico sinistro. (A) Accesso dell'ago nel dotto intraepatico sinistro. (B) Manipolazione del filo guida nel dotto intraepatico sinistro. (C) Dilatazione del palloncino del tratto della fistola. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Mostra dello stent metallico e della sua distribuzione. (A) Distribuzione dello stent in vista fluroscopica. b) Impiego dello stent su vista endoscopica (C) Stent metallico parzialmente coperto con una parte scoperta distale e una parte coperta prossimale con un lembo. (Immagine per gentile concessione di MI Tech.) Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Tempo di procedura | 30 minuti |
| Giorni dopo la procedura (giorni) | Livelli di bilirubina (μmol/L) |
| 0 | 212 |
| 3 | 92 |
| 14 | 30 |
| 30 | 14 |
Tabella 1: Risultati del caso presentato.
| Variabili | n = 15 |
| Età media, anni (±SD) | 65,5 (±10,1) |
| Genere, n (%) | |
| Maschio | 7 (46.7) |
| Femmina | 8 (53.3) |
| Diagnosi, n (%) | |
| Cancro al pancreas | 7 (46.7) |
| Colangiocarcinoma | 3 (20.0) |
| Carcinoma epatocellulare | 2 (13.3) |
| Cancro della cistifellea | 1 (0.7) |
| Cancro metastatico | 2 (13.3) |
| Indicazione, n (%) | |
| ERCP non riuscito | 3 (20) |
| Papilla inaccessibile | 4 (26.7) |
| Anatomia chirurgica alterata | 5 (33.3) |
| Metodo primario | 2 (13.3) |
| Ostruzione biliare ricorrente post ERCP | 1 (6.7) |
| Livello di ostruzione biliare, n (%) | |
| Prossimale | 4 (26.7) |
| Distale | 11 (73.3) |
| Tasso di successo tecnico, n (%) | 13 (86.7) |
| Tasso di successo clinico, n (%) | 9/11 (81.8) |
| Evento avverso, n (%) | 1 (6.7) |
| Re-intervento, n (%) | 1/13 (7.7) |
Tabella 2: Caratteristiche e risultati dei pazienti sottoposti a EUS-HGS per ostruzione biliare maligna non resecabile.
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Discussion
La descrizione del caso di cui sopra illustra la possibilità di utilizzare EUS-HGS come metodo alternativo di drenaggio biliare nella gestione delle neoplasie delle vie biliari rispetto ai metodi esistenti come ERCP e PTBD. Tra i passaggi sopra descritti, l'identificazione e l'accesso al corretto dotto intraepatico, la manipolazione del filo guida e la distribuzione dello stent sono i tre principali passaggi cruciali per garantire che la procedura possa essere eseguita con successo e in sicurezza.
Nella scelta del segmento epatico ideale per l'accesso biliare, è possibile prendere di mira sia gli IHD del segmento 2 che quelli del segmento 3, ma il segmento 3 è spesso preferito rispetto al segmento 217. Questo perché nel segmento 2, c'è il rischio che i dispositivi e gli accessori utilizzati attraversino l'esofago e il mediastino portando a complicazioni come la mediastinite e lo pneumomediastino18. Inoltre, il rischio di apertura dello stent all'interno dell'esofago può portare a una perforazione esofagea ritardata nel mediastino19. Detto questo, l'accesso tramite il segmento 2 non è controindicato finché la posizione dell'ecoendoscopio è all'interno della cavità gastrica.
La manipolazione del filo guida all'interno dei dotti intraepatici nella sua direzione e posizione corrette è probabilmente l'aspetto più difficile e critico di questa procedura. La posizione ideale del filo guida dovrebbe essere all'interno del dotto biliare comune o almeno all'alluno epatico per fornire lunghezza e stabilità sufficienti per lo scambio di accessori senza rischiare che il filo guida scivoli fuori dal sito di inserimento17. Nel caso di cui sopra, il filo guida non è stato in grado di passare attraverso il dotto biliare comune a causa dell'ostruzione tumorale prossimale, ma è stato in grado di passare attraverso il dotto intraepatico destro per fornire una lunghezza extra del filo e quindi migliorare la stabilità. È possibile utilizzare un filo guida idrofilo da 0,035 pollici o un filo guida da 0,025 pollici con una punta altamente flessibile che fornisce una rigidità sufficiente17,20. La cesoiatura del filo guida all'interno dell'ago di aspirazione con ago sottile (FNA) non è un problema raro e, pertanto, è necessario prestare particolare attenzione durante la manovra21. Le opzioni per dilatare il tratto della fistola dopo una riuscita cannulazione del filo includono l'uso di un dispositivo di elettrocauterizzazione con o senza un dilatatore biliare bougie / palloncino, viene solitamente utilizzato un dispositivo di elettrocauterizzazione da 6 Fr e la dilatazione della fistola non deve superare 8,5 Fr per evitare perdite biliari. Tuttavia, la frequenza del sanguinamento è maggiore quando si utilizza un dilatatore per dispositivi di elettrocauterizzazione e quindi alcuni potrebbero preferire l'uso solo di dilatatori bougie/balloon o uno specifico dilatatore biliare a punta conica22,23,24.
Per quanto riguarda le scelte di stent, per EUS-HGS25,26 possono essere utilizzati stent metallici autoespandibili completamente coperti, stent metallici parzialmente ricoperti e stent in plastica. Gli stent metallici sono spesso la scelta preferita rispetto agli stent in plastica a causa della migliore pervietà dello stent e della minore incidenza di perdite biliari13. Gli stent metallici ibridi parzialmente coperti dedicati come quello utilizzato in questo caso sono stati sempre più utilizzati in questa procedura. Questi stent sono costituiti da una porzione distale intraepatica scoperta e da una porzione gastrica coperta con un lembo di ancoraggio prossimale per prevenire la migrazione verso l'interno dello stent e la perdita della bile27,28,29. La distribuzione del canale intra-scope dello stent è attualmente il metodo preferito di distribuzione dello stent per impedire la migrazione dello stent rispetto alla distribuzione extra-scope30.
Il successo tecnico e il tasso di successo clinico di EUS-HGS sugli studi disponibili, che sono per lo più retrospettivi, sono stati rispettivamente dal 65% al 100% e dal 66% al 100%, mentre il tasso di eventi avversi è stato del 9,5% al 35,6%16,29,31,32,33,34,35,36,37,38 . Il sanguinamento è l'evento avverso più comune, tra gli altri sono peritonite, colangite, pneumo-peritoneo, perdita biliare e migrazione dello stent o ri-occlusione dello stent14,16,36,39,40. Questi risultati sono stati coerenti con l'esperienza nella nostra istituzione. Rispetto ai metodi di drenaggio biliare esistenti, eUS-HGS è paragonabile al PTBD in termini di efficacia e sicurezza, ma con un minor re-intervento e una degenza ospedaliera più breve41. Nel complesso, EUS-BD è preferito rispetto a PTBD. Ciò si è riflesso in una recente meta-analisi, che ha dimostrato che EUS-BD ha un migliore successo clinico, eventi avversi più bassi e tassi di reintervento più bassi rispetto a PTBD42. Un altro vantaggio che EUS-BD ha rispetto al PTBD è che fornisce drenaggio biliare interno lontano dalla lesione tumorale e quindi migliora la pervietà dello stent. Inoltre, la maggior parte dei pazienti preferisce EUS-BD a PTBD con la ragione principale che fornisce drenaggio interno rispetto a uno esterno43. In caso di ri-occlusione dello stent, il reintervento tramite il posizionamento dello stent esistente può essere fatto facilmente mediante reinserimento di un altro stent metallico o di uno stent biliare plastico38. Pertanto, se sono disponibili competenze, EUS-BD può essere un metodo di drenaggio biliare di salvataggio quando ERCP fallisce7,13,14. Detto questo, questa è una prova promettente per quanto riguarda l'uso di EUS-HGS come metodo primario di drenaggio biliare con buon successo38,44.
Mentre EUS-HGS ha dimostrato di essere un metodo praticabile di drenaggio biliare, ci sono limitazioni al suo utilizzo nella pratica clinica di routine. In primo luogo, questa è una procedura complessa limitata ai centri con l'esperienza e quelli con un alto volume di casi nell'ecografia endoscopica avanzata. Inoltre, vi è una ripida curva di apprendimento nella formazione e nell'esecuzione di questa procedura45. Con questo in mente, si raccomanda che ciò avvenga solo da endoscopisti con un'adeguata formazione ed esperienza in questa procedura13,14. La selezione dei pazienti è anche un fattore importante da considerare quando si sceglie questo metodo di drenaggio biliare. EUS-HGS non deve essere eseguito in pazienti che non sono idonei all'endoscopia, hanno una scarsa aspettativa di vita o presenza di coagulopatia, né in presenza di ascite. In presenza di ascite, una fistola matura potrebbe non essere stabilita, il che comporterà peritonite da perdite biliari e intestinali14. Il rischio di sanguinamento è spesso più elevato in EUS-BD come accennato in precedenza, sebbene non vi siano raccomandazioni chiare per quanto riguarda il tipo specifico di coagulopatia, EUS-BD non deve essere eseguito se i livelli piastrinici sono inferiori a 50 x 109 cellule / L e / o un rapporto normalizzato internazionale (INR) superiore a 1.546.
In conclusione, EUS-HGS è un metodo fattibile e sicuro di drenaggio biliare nell'ostruzione biliare maligna. Allo stato attuale, l'ERCP rimane il metodo primario di drenaggio biliare e se fallisce o è controindicato, possono essere considerati sia EUS-HGS che PTBD. EUS-HGS può avere alcuni vantaggi rispetto al PTBD in quanto fornisce drenaggio interno, meno tassi di eventi avversi e un tasso inferiore di re-intervento. Detto questo, tutti questi metodi dovrebbero integrarsi e coesistere tra loro per ottenere buoni risultati clinici. Sono necessari ulteriori studi prospettici per confrontare questi metodi e i loro risultati a lungo termine.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent | M.I Tech | BPD10100-E180 | |
| Curved Linear Echoendoscopy | Fujifilm | EG-580UT | |
| Electrocautary Dilator, 6Fr | G-Flex | CYSTO06U | |
| Endoscopic Ultrasound System Processor | Fujifilm | SU-1 | |
| Expect 19-guage FNA Needle | Boston Scientific | M00555500 | |
| Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm | Boston Scientific | M00545900 | |
| Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length | Olympus | G-240-2545S |
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