Summary
रोबोटिक लिवर सर्जरी ने सौम्य और घातक दोनों संकेतों के उपचार के लिए एक व्यवहार्य, सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के रूप में अधिक स्वीकृति प्राप्त की है। हालांकि, रोबोटिक बाएं हेपेटेक्टोमी अभी भी तकनीकी रूप से मांग कर रहा है। हम एक बड़े पित्त पुटी के लिए indocyanine हरी प्रतिदीप्ति इमेजिंग का उपयोग कर एक रोबोट बाएं hepatectomy की हमारी सर्जिकल तकनीक का वर्णन करते हैं।
Abstract
पित्त अल्सर (बीसी) पित्त पथ के इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक भागों के दुर्लभ जन्मजात फैलाव हैं और कार्सिनोजेनेसिस का एक महत्वपूर्ण जोखिम सहन करते हैं। सर्जरी बीसी के साथ रोगियों के लिए आधारशिला उपचार है। जबकि कुल बीसी उच्छेदन और रॉक्स-वाई हेपेटिकोजेजुनोस्टॉमी एक्स्ट्राहेपेटिक बीसी (यानी, टोडानी आई-IV) वाले रोगियों में पसंद की उपचार विधि है, इंट्राहेपेटिक बीसी (यानी, टोडानी वी) वाले रोगियों को सर्जिकल लिवर लकीर से सबसे अधिक लाभ होता है। हाल के वर्षों में, रोबोटिक एमआईएलएस सहित न्यूनतम इनवेसिव लिवर सर्जरी (एमआईएलएस) ने सौम्य और घातक दोनों संकेतों के उपचार के लिए एक व्यवहार्य, सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के रूप में अधिक स्वीकृति प्राप्त की है। रोबोटिक प्रमुख एमआईएलएस को अभी भी तकनीकी रूप से मांग माना जाता है और रोबोटिक प्रमुख एमआईएलएस के दौरान तकनीकी दृष्टिकोण का एक विस्तृत विवरण केवल साहित्य में सीमित रूप से चर्चा की गई है। वर्तमान लेख एक बड़े बीसी टोडानी टाइप वी के साथ एक रोगी में एक रोबोट बाएं हेपेटेक्टोमी के लिए मुख्य चरणों का वर्णन करता है। रोगी 5 trocars रखा (4 रोबोट, 1 लेप्रोस्कोपिक सहायक) के साथ फ्रांसीसी स्थिति में है। बाएं हेमिलिवर को जुटाने के बाद, बाएं और दाएं यकृत धमनी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है, जिसके बाद एक कोलेसिस्टेक्टोमी होती है। इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड बीसी के स्थानीयकरण और मार्जिन की पुष्टि करने के लिए किया जाता है। बाएं यकृत धमनी और बाएं पोर्टल नस को अलग किया जाता है, clipped, और विभाजित किया जाता है। इंडोसायनेन ग्रीन (आईसीजी) प्रतिदीप्ति इमेजिंग का उपयोग नियमित रूप से पूरी प्रक्रिया के दौरान पित्त पथ की शारीरिक रचना और बीसी की कल्पना और पुष्टि करने के लिए किया जाता है। पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन सतही भाग के लिए रोबोट कैटरी हुक के साथ किया जाता है और रोबोट कैटरी स्पैटुला, द्विध्रुवी कैटरी, और गहरे पैरेन्काइमा के लिए पोत सीलर। पश्चात पाठ्यक्रम सरल था। एक रोबोट बाएं हेपेटेक्टोमी तकनीकी रूप से मांग कर रहा है, फिर भी एक व्यवहार्य और सुरक्षित प्रक्रिया है। आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग बीसी और पित्त नलिका शरीर रचना विज्ञान को चित्रित करने में सहायता करता है। इसके अलावा, सौम्य और घातक संकेतों के लिए रोबोट एमआईएलएस के नैदानिक लाभों की पुष्टि करने के लिए तुलनात्मक अध्ययन की आवश्यकता है।
Introduction
पित्त अल्सर (बीसी) पित्त पथ1 के इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक भागों के दुर्लभ जन्मजात फैलाव हैं। सभी सौम्य पित्त रोगों का लगभग 1% एशियाई देशों में 1: 1000 की घटनाओं के साथ ईसा पूर्व और पश्चिमी देशों में 1: 100,000 से 1: 150,000तक 1,2 है। जबकि अधिकांश मामलों का निदान बचपन या बचपन के दौरान किया जाता है, 20% मामलों का निदान वयस्कों में किया जाताहै। BC को Todani classification 3 के अनुसार समूहों में विभाजित किया गयाहै। प्रारंभिक निदान और उपचार महत्वपूर्ण हैं क्योंकि बीसी कार्सिनोजेनेसिस के जोखिम से जुड़ा हुआ है, न केवल इन रोगियों में अधिक बार होता है, बल्कि बीमारी के 4,5,6 प्रकट होने से 10-15 साल पहले भी होता है। दुर्दमता का समग्र जोखिम 10% -15% बताया गया है, और टोडानी वर्गीकरण और 1,6 वर्ष की आयु पर निर्भर करता है। जबकि बीसी के साथ 31-50 वर्ष की आयु के रोगियों में कार्सिनोजेनेसिस का 19% का खतरा होता है, बीसी के साथ 51-70 वर्षीय रोगियों को कम से कम 50% कार्सिनोजेनेसिस7 का खतरा होने की सूचना दी गई थी। सर्जरी बीसी8 का आधारशिला उपचार है। जबकि कुल बीसी उच्छेदन और रॉक्स-वाई हेपेटिकोजेजुनोस्टॉमी एक्स्ट्राहेपेटिक बीसी (यानी, टोडानी आई-IV) वाले रोगियों में पसंद की उपचार विधि है, इंट्राहेपेटिक बीसी (यानी, टोडानी वी) वाले रोगियों को बिलोबार टोडानी वी8 के मामले में सर्जिकल लिवर लकीर या यकृत प्रत्यारोपण से सबसे अधिक लाभ होता है।
हाल के वर्षों में, लेप्रोस्कोपिक और रोबोटिक एमआईएलएस सहित न्यूनतम इनवेसिव लिवर सर्जरी (एमआईएलएस) ने सौम्य और घातक दोनों संकेतों के उपचार के लिए एक व्यवहार्य, सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के रूप में अधिक स्वीकृति प्राप्त कीहै 9,10,11,12। लेप्रोस्कोपिक लिवर सर्जरी पर सबसे हालिया अंतरराष्ट्रीय साउथेम्प्टन दिशानिर्देशों के अनुसार, लैप्रोस्कोपी को अब मामूली जिगर लकीरों के लिए सोने के मानक के रूप में देखा जाता है और लेप्रोस्कोपिक प्रमुख जिगर लकीरों को चयनित रोगियों में व्यवहार्य और सुरक्षित माना जाता है यदि सर्जनों द्वारा किया जाता है जिन्होंने मामूली लेप्रोस्कोपिक लिवर सर्जरी के लिए सीखने की अवस्था पूरी कर ली है। हालांकि, लेप्रोस्कोपिक लिवर सर्जरी में कुछ लगातार सीमाएं हैं, जिनमें आंदोलनों का प्रतिबंध, शारीरिक झटके की उपस्थिति और कम विज़ुअलाइज़ेशन13,14 शामिल हैं। रोबोट MILS, इसलिए, लेप्रोस्कोपिक MILS के लिए एक मूल्यवान विकल्प है। यह सुझाव दिया जाता है कि रोबोटिक एमआईएलएस लेप्रोस्कोपिक लिवर सर्जरी15,16,17 की तुलना में एक बेहतर आवर्धित तीन-आयामी दृश्य, कंपकंपी निस्पंदन, स्वतंत्रता के कई डिग्री के साथ बेहतर निपुणता, सिलाई में आसानी और बेहतर गति स्केलिंग प्रदान करता है। इसके अलावा, रोबोट एमआईएलएस सर्जन को एक बैठे हुए आसन में रहने की अनुमति देता है, जिससे सर्जरी के दौरान थकानकम हो जाती है 18। जबकि कुछ अध्ययनों ने ओपन लिवर सर्जरी की तुलना में रोबोट एमआईएलएस के संभावित लाभों पर रिपोर्ट की, कई उच्च-मात्रा वाले विशेषज्ञ केंद्रों ने मामूली और प्रमुख रोबोट और लेप्रोस्कोपिक एमआईएलएस 14,18,19,20 दोनों के समान परिणाम दिखाए। हालांकि, प्रमुख रोबोट एमआईएलएस, जिसे तीन या अधिक कौइनौड के खंडों21 की लकीर के रूप में परिभाषित किया गया है, को अभी भी तकनीकी रूप से मांग माना जाता है और रोबोट प्रमुख एमआईएलएस के दौरान तकनीकी दृष्टिकोण का एक विस्तृत विवरण केवल साहित्य में सीमित रूप से चर्चा की गई थी। बीसी टोडानी टाइप वी के उपचार के लिए रोबोटिक एमआईएलएस की तकनीक और उपयोग का वर्णन करने वाले अध्ययनों की कमी है।
यहां, हम एक रोगसूचक जटिल बीसी के लिए इंडोसायनेन ग्रीन (आईसीजी) प्रतिदीप्ति इमेजिंग का उपयोग करके बाएं हेपेटेक्टोमी की हमारी रोबोटिक तकनीक का वर्णन करते हैं। इस मामले में एक 68 वर्षीय महिला शामिल है जिसने बिना किसी नैदानिक लक्षणों के नियमित जांच के दौरान यकृत एंजाइमों को ऊंचा कर दिया था। जिगर के एक पेट के अल्ट्रासाउंड ने एक स्पष्ट घाव के बिना विशेष रूप से बाएं हेमी जिगर में पित्त नलिकाओं के इंट्राहेपेटिक फैलाव का खुलासा किया। पेट के सीटी स्कैन, एमआरआई स्कैन, (चित्रा 1) और एमआरसीपी सहित आगे नैदानिक परीक्षाओं ने बाएं लोब में पित्त नलिकाओं के इंट्राहेपेटिक फैलाव के साथ पित्त के पेड़ के साथ निरंतरता में खंड 4 ए और 4 बी की सीमा पर 40 मिमी का एक बड़ा इंट्राहेपेटिक जटिल सिस्टिक घाव दिखाया। रोगी को बाएं यकृत वाहिनी के एक बड़े बीसी टोडानी टाइप वी के साथ निदान किया गया था और रोबोटिक बाएं हेपेटेक्टोमी के लिए सिफारिश की गई थी। चूंकि पित्त अवरोध के कोई संकेत नहीं थे, इसलिए प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी नहीं की गई थी।
Protocol
शिक्षा और वैज्ञानिक उद्देश्यों के लिए चिकित्सा डेटा और ऑपरेटिव वीडियो का उपयोग करने के लिए रोगी से लिखित सूचित सहमति प्राप्त की गई है। यह शोध मानव कल्याण के लिए सभी संस्थागत, राष्ट्रीय और अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों के अनुपालन में किया गया था।
1. पोजिशनिंग और रोबोट डॉकिंग
- रोगी को एक वैक्यूम गद्दे पर एक सुपाइन फ्रेंच स्थिति में रखें। एक हाथ के समर्थन पर शरीर के साथ दाहिने हाथ को कम करें और बाएं हाथ का विस्तार करें। ऑपरेटिंग टेबल को एंटी-ट्रेंडलेनबर्ग में 10-20 डिग्री और दाईं ओर 5-10 डिग्री झुकाएं।
- सभी सुरक्षा प्रक्रियाओं (हुड, बाँझ दस्ताने, और बाँझ स्क्रब) का पता लगाने के बाद, एक बाँझ प्रदर्शनी बनाएं। मिडक्लेविकुलर लाइन पर बाएं हाइपोकॉन्ड्रियम में 2 मिमी चीरा बनाएं और एक वेरेस सुई रखकर सीओ2 से 15 एमएमएचजी के साथ एक न्यूमोपेरिटोनियम बनाएं।
- umbilicus के ठीक नीचे सही पैरारेक्टल अंतरिक्ष में एक visiport 12 मिमी trocar के माध्यम से रोबोट कैमरा डालें और एक नैदानिक लेप्रोस्कोपी प्रदर्शन। एक बार नैदानिक लैप्रोस्कोपी सर्जरी के लिए कोई मतभेद की पुष्टि करने के बाद, शेष trocars के रूप में चित्रा 2 में दिखाया गया है जगह.
- उम्बिलिकस के ऊपर चार 8 मिमी ट्रोकार रखें और अम्बिलिकस के दाईं ओर बेडसाइड सर्जन के लिए 12 मिमी लेप्रोस्कोपिक सहायक ट्रोकार पेश करें।
- सुनिश्चित करें कि बेडसाइड सर्जन सक्शनिंग, संपीड़न, क्लिपिंग और बिना किसी कठिनाई के स्टैपलिंग के लिए ट्रांससेक्शन क्षेत्र तक पहुंच सकता है। चार वेंट्रल ट्रोकार के बीच की दूरी लगभग 8 सेमी है।
- रोगी के बगल में दाईं ओर रोबोट रखें और चार रोबोट ट्रॉकर्स के लिए हथियारों को डॉक करें।
- सुनिश्चित करें कि पहला सर्जन रोबोट कंसोल और रोगी के पैरों के बीच बेडसाइड सर्जन पर होता है।
2. जुटाव
- बाएं लोब की लामबंदी के साथ शुरू करें। रोबोट cautery हुक और पोत सीलर का उपयोग कर गोल और falciform स्नायुबंधन विभाजित करें।
- फिर, रोबोट कैटरी हुक और / या पोत सीलर का उपयोग करके बाएं कोरोनरी और त्रिकोणीय स्नायुबंधन को विभाजित करके जुटाव जारी रखें।
नोट: बाएं यकृत शिरा और फ्रेनिक नस की शाखाओं को घायल नहीं करना महत्वपूर्ण है, जो अक्सर पास में स्थित होता है और बाएं यकृत शिरा में निकलता है। - रोबोट cautery हुक और / या पोत सीलर का उपयोग करके त्रिकोणीय स्नायुबंधन को बाएं यकृत शिरा की उत्पत्ति की ओर सभी तरह से खोलें। विच्छेदन तब तक पूरा हो जाता है जब तक कि बाईं यकृत शिरा की उत्पत्ति तक नहीं पहुंच जाता है।
- जिगर के अवर पहलू को कपालीय रूप से उठाकर कम ओमेंटम की कल्पना करें। एक पोत सीलर का उपयोग करके कम ओमेंटम को विच्छेदित करें।
नोट: यदि एक अनियमित बाएं यकृत धमनी मौजूद है, तो रोबोटिक कैटरी हुक और / या पोत सीलर का उपयोग करके लिगेट करें।
3. हिलर विच्छेदन
- यकृत को कपालीय रूप से उठाकर और रोबोट कैमरे को हिलम में स्थानांतरित करके हेपेटोड्यूडेनल स्नायुबंधन में उचित और बाएं यकृत धमनी की पहचान करें।
- विच्छेदन और दोनों रोबोट cautery हुक और द्विध्रुवी संदंश (वैकल्पिक: मैरीलैंड द्विध्रुवी संदंश) का उपयोग कर बाएं यकृत धमनी को अलग.
- बाएं यकृत धमनी की कल्पना करने के बाद, यह सुनिश्चित करने के लिए कि यह संरक्षित है, सही यकृत धमनी की उत्पत्ति की पहचान और विच्छेदन करें।
- फिर, विच्छेदन और बाएं पोर्टल नस को सावधानीसे अलग करें। बाएं पोर्टल नस के संबंध में बाएं पित्त नलिका के सटीक स्थानीयकरण और प्रक्षेपवक्र की पहचान करने के लिए दृश्य को आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग पर स्विच करें।
नोट: आईसीजी को सर्जरी की शुरुआत से पहले सामान्य संज्ञाहरण के प्रेरण के समानांतर प्रीपेरेटिव रूप से प्रशासित किया गया था।
4. कोलेसिस्टेक्टोमी
- सिस्टिक डक्ट और धमनी की पहचान करें।
- सबसे पहले, सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृश्य को प्राप्त करने के लिए रोबोटिक कैटरी हुक का उपयोग करके सिस्टिक डक्ट और धमनी को विच्छेदित और अलग करें, जिसे कैलोट के त्रिकोण के रूप में भी जाना जाता है।
- बहुलक लॉकिंग क्लिप का उपयोग करके सिस्टिक डक्ट और धमनी दोनों को क्लिप करें। सिस्टिक नलिका पर दो क्लिप समीपस्थ रूप से और एक दूरस्थ रूप से रखें। सिस्टिक धमनी के लिए एक क्लिप समीपस्थ रूप से और एक क्लिप को दूरस्थ रूप से रखें।
- रोबोट कैंची के साथ क्लिप के बीच सिस्टिक वाहिनी और धमनी को विभाजित करें।
- दूसरा, पित्ताशय की थैली को एक रोबोट कॉटरी हुक का उपयोग करके जिगर से परिधीय रूप से विच्छेदन करें जब तक कि पित्ताशय की थैली जिगर से अलग न हो जाए।
- उच्छेदित पित्ताशय की थैली को एक निष्कर्षण बैग में रखें और इसे कार्य क्षेत्र के बाहर रखें।
5. संवहनी transection
- हेपेटोड्यूडेनल स्नायुबंधन के चारों ओर एक पोत लूप पारित करके एक प्रिंगल लूप तैयार करें। इस प्रक्रिया के दौरान, प्रिंगल पैंतरेबाज़ी लागू नहीं की गई थी।
- स्थानीयकरण, सीमाओं, और पित्त पुटी की गहराई की पुष्टि करने के लिए जिगर का एक इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड (IOUS) करें।
- धमनी और शिरापरक हिलर ट्रांससेक्शन पर जाने से पहले दाएं और बाएं यकृत वाहिनी के प्रक्षेपवक्र की पुष्टि करने के लिए दृश्य को आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग पर स्विच करें।
- सबसे पहले, दो क्लिप समीपस्थ और एक दूरस्थ रूप से रखकर बहुलक लॉकिंग क्लिप के साथ बाएं यकृत धमनी को सावधानीपूर्वक क्लिप करें।
- रोबोट कैंची के साथ क्लिप के बीच बाएं यकृत धमनी को विभाजित करें।
- खंड 1 शाखा के संरक्षण के साथ बाएं पोर्टल शिरा के अलगाव को सुनिश्चित करने के लिए मैरीलैंड द्विध्रुवी संदंश का उपयोग करके बाएं पोर्टल नस के चारों ओर एक पोत लूप पास करें।
- फिर, बहुलक लॉकिंग क्लिप के साथ बाईं पोर्टल नस को दो क्लिप समीपस्थ और एक दूरस्थ रूप से रखकर क्लिप करें।
- रोबोट कैंची के साथ क्लिप के बीच बाएं पोर्टल नस को विभाजित करें।
नोट: बाएं यकृत पित्त नलिका को प्रक्रिया के इस चरण के दौरान विभाजित नहीं किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि दाएं यकृत वाहिनी को कोई चोट न पहुंचे।
6. पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन
- जिगर की सतह पर ischemia लाइन कल्पना. ischemia लाइन है Cantlie लाइन ओवरलैप करना चाहिए के बाद से उद्देश्य शारीरिक बाएं hepatectomy प्रदर्शन करने के लिए है. एक cautery हुक का उपयोग कर ischemia लाइन के बाद transection लाइन चिह्नित करें.
- एक cautery हुक का उपयोग कर transection के सतही भाग प्रदर्शन जब तक 1 सेमी पैरेन्काइमा की गहराई तक पहुँच गया है. गहरे पैरेन्काइमा के लिए, पोत सीलर, कैटरी स्पैटुला और मैरीलैंड द्विध्रुवी संदंश का उपयोग करें।
- पोत सीलर के साथ इंट्राहेपेटिक संवहनी और पित्त संरचनाओं को भी नियंत्रित करें। Cautery spatula या द्विध्रुवी संदंश का उपयोग कर किसी भी intrahepatic छोटे खून बह रहा नियंत्रण. अब सावधानी से संरक्षण के लिए मध्य यकृत शिरा की शाखा की पहचान करें।
- पैरेन्काइमा को तब तक ट्रांसेक्ट करें जब तक कि बाईं यकृत नस तक नहीं पहुंच जाती। पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन के पूरा होने से पहले, बाएं यकृत वाहिनी पर ध्यान केंद्रित करने के लिए हिलम में वापस जाएं।
- बाएं यकृत वाहिनी के सटीक प्रक्षेपवक्र, आकार और स्थानीयकरण की पुष्टि करने के लिए दृश्य को आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग पर स्विच करें।
- मैरीलैंड द्विध्रुवी संदंश का उपयोग करके बाएं यकृत वाहिनी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित करें।
- अंत में, बहुलक लॉकिंग क्लिप के साथ बाएं यकृत वाहिनी को एक क्लिप समीपस्थ रूप से और एक क्लिप को दूरस्थ रूप से रखकर क्लिप करें। रोबोट कैंची के साथ क्लिप के बीच बाईं यकृत वाहिनी को विभाजित करें। प्रक्रिया बाएं यकृत शिरा के विभाजन के साथ समाप्त होती है।
- शेष जिगर पैरेन्काइमा के चारों ओर एक पोत पाश पास और फांसी पैंतरेबाज़ी के लिए यकृत नस छोड़ दिया.
नोट: यह दाईं ओर जिगर के दाहिने लोब को वापस लेने की अनुमति देता है और शेष जिगर पैरेन्काइमा और बाएं यकृत शिरा पर तनाव डालता है ताकि बाएं यकृत शिरा पर बेहतर दृष्टि और पकड़ प्राप्त करने में सक्षम हो सके। - फिर, एक लेप्रोस्कोपिक स्टेपलर का उपयोग करके बाईं यकृत शिरा को विभाजित करें।
- बाएं हेपेटेक्टोमी के पूरा होने के बाद, एक निष्कर्षण बैग में उच्छेदित नमूने को रखें और एक Pfannenstiel चीरा के माध्यम से नमूना और पित्ताशय की थैली दोनों को बाहर निकालें। कोई इंट्रा-पेट नाली नहीं रखी गई थी।
Representative Results
प्रतिनिधि परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं। प्रोटोकॉल में सर्जिकल तकनीक का पालन करते हुए, ऑपरेटिव समय 10 मिलीलीटर के इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि के साथ 189 मिनट था। लैपरोटॉमी के लिए कोई रूपांतरण की आवश्यकता नहीं थी और कोई इंट्राऑपरेटिव घटना नहीं हुई थी। पश्चात पाठ्यक्रम किसी भी पश्चात जटिलताओं के बिना सरल था। रोगी को पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर छुट्टी दे दी गई थी।
अंतिम हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा ने दुर्दमता के लिए किसी भी संदेह के बिना बाएं यकृत वाहिनी की पित्त शाखा के साथ निरंतरता में 3.1 सेमी की एक बड़ी जटिल पुटी का खुलासा किया।
साहित्य से तुलनीय परिणाम
कई अध्ययनों ने प्रमुख रोबोट यकृत सर्जरी के परिणामों की जांच की, जिसमें रोबोटिक बाएं हेपेटेक्टोमी 22,23,24 शामिल हैं। 383 मिनट (IQR 240-580 मिनट) 23 का एक ऑपरेटिव समय 300 mL (IQR 100-1,000) 23 के अनुमानित इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि के साथ पहले वर्णित किया गया है। पश्चात के परिणामों के संबंध में, 3 दिनों (IQR 3-5 दिनों) 22,24 के अस्पताल में रहने की लंबाई, 7.0% 24 की ग्रेड III जटिलता दर ≥ अनुकूल Clavien-Dindo और एक उल्लेखनीय कम मृत्यु दर (0%) 22,23,24 की सूचना दी गई थी।
चित्रा 1: पित्त पुटी की उपस्थिति और एमआरआई-स्कैन पर बाएं पित्त के पेड़ के साथ संबंध कृपया इस आंकड़े के एक बड़े संस्करण को देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: Trocar प्लेसमेंट. R1: सही पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन पर रोबोट trocar; R2: सही मध्य clavicular लाइन पर रोबोट trocar; R3: मिडलाइन पर रोबोट trocar; R4: बाईं मध्य clavicular लाइन पर रोबोट trocar. L1: umbilicus के दाईं ओर लेप्रोस्कोपिक सहायक trocar. यह आंकड़ा Kaçmaz, E. et al. 202025 से अनुकूलित है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| परिवर्तनशील | परिणाम |
| अंतःक्रियात्मक | |
| ऑपरेटिव समय (न्यूनतम) | 189 |
| लैपरोटॉमी में रूपांतरण | नहीं |
| अनुमानित इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि (एमएल) | 10 |
| अंतःक्रियात्मक घटनाएं | नहीं |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| Clavien-Dindo जटिलता | नहीं |
| Clavien-Dindo जटिलता ग्रेड III ≥ | नहीं |
| 90-दिन का पुन: संचालन | नहीं |
| अस्पताल में रहने की लंबाई, दिन | 4 |
| 90-दिन के पुन: प्रवेश | नहीं |
| 90 दिन / अस्पताल में मृत्यु दर | नहीं |
| पैथोलॉजिकल निदान | दुर्दमता के बिना बड़े जटिल पित्त पुटी |
तालिका 1: सर्जरी का परिणाम
Discussion
रोबोट प्रमुख एमआईएलएस का उपयोग सौम्य और घातक दोनों संकेतों के लिए वर्षों से धीरे-धीरे बढ़ गया है। हालांकि, रोबोटिक प्रमुख बाएं हेपेटेक्टोमी अभी भी एक तकनीकी रूप से मांग करने वाली प्रक्रिया है और इसलिए, एक संरचित दृष्टिकोण का पालन करने का सुझाव दिया जाता है, जिसमें छह मुख्य चरण शामिल हैं: रोबोटिक सिस्टम की स्थिति और डॉकिंग, बाएं लोब की गतिशीलता, हिलर विच्छेदन, कोलेसिस्टेक्टोमी, संवहनी ट्रांसेक्शन, और पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन।
आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग रोबोटिक लीवर सर्जरी के दौरान एक आशाजनक और उपयोगी उपकरण के रूप में उभर रही है जैसा कि वर्तमान प्रक्रिया में लागू किया गया है। जबकि IOUS नियमित रूप से रोबोट एमआईएलएस के दौरान किया जाता है और घावों की संख्या और आकार पर सबसे वास्तविक जानकारी प्रदान करता है, और संरचनात्मक संरचनाओं26 के साथ इसका संबंध है, यह गति की मुक्त-सीमा में सीमाओं और सटीक पित्त पथ शरीर रचना विज्ञान27 पर जानकारी की कमी के कारण तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है। आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग, इसलिए, जिगर के घावों और इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के सटीक प्रक्षेपवक्र को एक सरल रोबोट यकृत लकीर करने के लिए दोनों की कल्पना करने में सर्जन की सहायता कर सकती है। जिगर की सर्जरी के दौरान आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग पर पहले से प्रकाशित पूर्वव्यापी अध्ययन मुख्य रूप से आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग की संवेदनशीलता और अतिरिक्त जिगर के घावों का पता लगाने पर ध्यान केंद्रित करते हैं, बजाय इसके कि पित्त पथ के शरीर रचना विज्ञान के बढ़े हुए इंट्रा-और पोस्टऑपरेटिव विज़ुअलाइज़ेशन के इंट्रा-और पोस्टऑपरेटिव प्रभाव पर ध्यान केंद्रित करने के बजाय IOUS की तुलना में अतिरिक्त जिगर के घावों का पता लगायाजाए 28,29,30 . इन अध्ययनों से पता चला है कि रोगियों में काफी अधिक अतिरिक्त घावों की पहचान की गई थी जहां आईसीजी-इमेजिंग दोनों समूहों के बीच तुलनीय इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव परिणामों के साथ आईओएस की तुलना में किया गया था। ध्यान दें, इन अध्ययनों में रोबोट एमआईएलएस शामिल नहीं था।
पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन रोबोट एमआईएलएस के दौरान सबसे महत्वपूर्ण चरणों में से एक है और अधिकांश रक्त हानि के लिए जिम्मेदार है, जो रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख निर्धारक है। इसलिए उपयुक्त रोबोट उपकरणों के उपयोग के साथ एक सावधान और संरचित दृष्टिकोण आवश्यक है। ट्रांसेक्शन तकनीकें क्लैंप-क्रश तकनीक से विभिन्न प्रकार के ऊर्जा उपकरणों के उपयोग के लिए समय के साथ विकसित हुईहैं 31,32। अल्ट्रासोनिक विच्छेदन उपकरणों जैसे कि कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक एस्पिरेटर (CUSA) इंट्राहेपेटिक संरचनाओं के बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन की पेशकश करते हैं और अक्सर पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन32 के दौरान उपयोग किए जाते हैं। हालांकि, लेप्रोस्कोपिक CUSA एकमात्र उपलब्ध अल्ट्रासोनिक विच्छेदन डिवाइस है जो सफलतापूर्वक लेप्रोस्कोपिक एमआईएलएस में एकीकृत है, जो रोबोट एमआईएलएस33,34 के लिए उपलब्ध नहीं है। वर्तमान रोबोटिक प्रक्रिया के दौरान, जिगर के सतही हिस्से के लिए एक कॉटरी हुक का उपयोग किया गया था और गहरे पैरेन्काइमा के लिए पोत सीलर और कैटरी स्पैटुला दोनों के लिए। ध्यान दें, हाल ही में एक सर्वेक्षण अध्ययन ने इस बात पर प्रकाश डाला कि रोबोट एमआईएलएस करने वाले 70% सर्जन यकृत पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन34 के लिए उपलब्ध रोबोट उपकरणों से असंतुष्ट थे। रोबोट पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन के लिए नए उपकरणों का विकास जिगर की सर्जरी के बाद परिणामों में और सुधार करने और रोबोट एमआईएलएस को अपनाने में वृद्धि करने में मदद कर सकता है।
रक्त की हानि, ऑपरेटिव समय, और वर्तमान प्रक्रिया के अस्पताल में रहने की लंबाई प्रमुख रोबोट एमआईएलएस22,23 पर हाल की श्रृंखला के साथ अनुकूल और तुलनीय थी। इसके अलावा, रोबोटिक प्रक्रिया में लेप्रोस्कोपिक एमआईएलएस35,36 की तुलना में समान इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव परिणाम हैं। हालांकि, इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि रोबोट एमआईएलएस लेप्रोस्कोपिक और खुले दृष्टिकोण की तुलना में महंगा और अधिक चुनौतीपूर्ण है। रोबोट एमआईएलएस में खुले और लेप्रोस्कोपिक लिवर सर्जरी दोनों में व्यापक अनुभव के साथ संयोजन में विशिष्ट प्रशिक्षण रोबोटिक एमआईएलएस को सुरक्षित रूप से37 करने के लिए आवश्यक है। इसलिए हम मानते हैं कि रोबोट प्रमुख एमआईएलएस जैसे रोबोटिक बाएं हेपेटेक्टोमी को उच्च मात्रा वाले एमआईएलएस केंद्रों तक सीमित किया जाना चाहिए और रोगियों का सावधानीपूर्वक चयन लागू किया जाना चाहिए।
संक्षेप में, यह पांडुलिपि एक रोबोट बाएं हेपेटेक्टोमी के विस्तृत चरण प्रदान करती है, जैसा कि नीदरलैंड में एम्स्टर्डम यूएमसी में किया गया था। एक रोबोट बाएं हेपेटेक्टोमी तकनीकी रूप से मांग कर रहा है, फिर भी एक व्यवहार्य और सुरक्षित प्रक्रिया है। आईसीजी-प्रतिदीप्ति इमेजिंग बीसी और पित्त नलिका शरीर रचना विज्ञान को चित्रित करने में सहायक हो सकती है। सौम्य और घातक संकेतों के लिए रोबोट एमआईएलएस के नैदानिक लाभों की पुष्टि करने के लिए आगे के तुलनात्मक अध्ययन की आवश्यकता है।
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Instruments | |||
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30? | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
| EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
| Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |
References
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