Summary
腹腔镜-内镜合作手术适用于治疗胃肠间质瘤大小小于5cm的胃肠道间质肿瘤。它可以实现内窥镜和腹腔镜手术的各自优点，同时避免其缺点。
Abstract
鉴于单独内镜或腹腔镜手术在治疗胃胃肠间质瘤（G-GIST）方面的缺点，这种方法在治疗小于5厘米的G-GST方面做出了创新改进。腹腔镜-内窥镜合作手术（LECS）用于结合内窥镜和腹腔镜手术，充分实现各自的优势并避免其弊端。主要步骤如下。首先，胃镜检查和腹腔镜检查相结合以确认肿瘤的位置和边界。肿瘤切除术在胃镜引导下通过腹腔镜进行。口服标本，腹腔镜闭合胃伤口。然后，将胃镜检查和腹腔镜检查相结合，以确定是否有伤口出血，缝合线是否令人满意，胃腔是否变形。
LECS在治疗小于5厘米的G-GIST方面具有天然优势。对肿瘤位置和边界的准确估计大大提高了肿瘤的完全切除率。肿瘤破裂的风险大大降低，患者的长期预后显著改善。该过程可以精确切除肿瘤，最大限度地保留正常的胃组织和器官功能，并避免术后胃变形。患者术后康复大大加快，手术当天可以恢复口喂。通过口腔取出标本，以避免需要延长腹部切口。这大大减少了患者的术后疼痛和疤痕。该方法大大缩短了术后住院时间（即手术后第二天可以出院），增加了医院病床的周转率。
Introduction
胃肠道间质瘤 （GST） 是胃肠道中最常见的上皮下病变1。内窥镜或腹腔镜手术是治疗胃肠道间质瘤（G-GIST）的常见手术方法，其大小小于5厘米2，3，4。然而，单独进行内镜手术有一些缺点，如肿瘤定位和边界判断不准确，肿瘤破裂，伤口闭合质量低，出血。因此，根据指南，目前不建议单独进行内镜手术作为治疗G-GIST的手术方法5，6。在实际临床工作中，仅通过内窥镜手术治疗G-GIST也存在争议。与内窥镜手术相比，腹腔镜手术具有更清晰的视野、更充分的曝光和更大的切除范围等优点7，8。然而，单独腹腔镜手术在判断肿瘤位置（对于内源性肿瘤）和对肿瘤边界的判断方面也存在困难，导致肿瘤破裂，特别是当肿瘤位于胃后壁的较小曲率或贲骨附近时。此外，如果肿瘤边界判断不正确，切除范围会过大，导致胃变形。
鉴于分别进行内窥镜和腹腔镜手术的缺点，我们开发了一种创新的，改进的方法来治疗小于5厘米的G-GIST。腹腔镜 - 内窥镜合作手术（LECS）用于有机地结合内窥镜和腹腔镜手术技术，充分利用各自的优势，同时避免各自的缺点。该方法的目标包括减少创伤，保持胃功能，促进术后康复，改善术后生活质量，同时仍然安全准确地去除小于5厘米大小的G-GIST。
Protocol
本研究经中山大学第一附属医院（中国广州市）研究伦理委员会（机构评审委员会）（第2022085号）和中山大学第七附属医院（中国深圳）（中国深圳）批准。KY-2022-006-01）。
1. 术前准备
- 让患者在术前禁食3小时以补液，6小时禁食以进食固体食物。
- 通过气管插管进行全身麻醉。
- 术前30分钟给予第二代头孢菌素预防性抗生素。
2. 胃镜探索
- 给予全身麻醉后，对CO2 充气患者进行胃镜检查。
- 接下来，抽吸残余的胃液，并确认肿瘤的位置。
- 探索后，完全吸出胃中的CO2 和液体以及食道和喉咙中的液体和粘液。
注意：在这家医院，胃肠道外科医生进行胃镜检查。
3. 腹腔镜探索
- 将患者置于仰卧位，双腿张开。让外科医生站在左边，助手站在右边，把相机支架放在病人的两腿之间。
- 使用四穿刺方法，两个10 mm和两个5 mm穿刺器，并施加10至12 mmHg的CO2 压力。
- 首先，如有必要，在胃镜检查的帮助下确认胃中肿瘤的位置和边界。然后，进行广泛的腹腔内探查以排除任何其他病变。
4. 腹腔镜肿瘤切除术引导胃镜检查
- 解剖肿块周围的网膜组织。确保解剖平面正好在肌肉上方，以避免迷走神经躯干损伤。
- 用5 mm的视觉负边缘 整体 切除肿块。
- 切除后，通过胃壁缺损将标本放入胃腔中。
注意：在切除术之前，建议在距离肿瘤边缘约5mm处做一个4-0可吸收的血清肌缝合线，以促进切除过程中的回缩。
5.腹腔镜闭合胃壁缺损
- 首先，使用可吸收的3-0 V锁缝合线进行全厚度的运行缝合，以闭合胃壁中的缺陷。
- 然后，使用相同的3-0 V锁缝合线进行血清肌肉运行缝合，以加强闭合。
6. 胃部伤口检查
- 腹腔镜闭合后，使用腹腔镜和胃镜的组合进行泄漏测试。
- 腹腔镜检查用水冲洗后是否有任何气泡从伤口中流出。
- 检查是否有伤口出血，缝合线是否满意，胃镜检查是否使胃腔变形。
7. 口服标本采集
- 使用内窥镜篮通过口腔将标本拉出。
注意：如果肿瘤大小超过3厘米，则可能需要暂时放气插管囊。
8. 标本管理
- 手术后，目视检查试样以确认边缘状态。
- 然后，将标本浸入中性10%福尔马林溶液中。
注意：如果肿瘤大小超过2厘米，则每1厘米切一次肿瘤，以确保完全固定。
Representative Results
从2017年到2020年，10名G-GST患者接受了LECS（表1）。每个GIST诊断都通过病理学检查得到确认。没有一个被转换为开放手术。平均年龄为49岁。平均肿瘤大小为2.7厘米。肿瘤位置：前壁7个，后壁2个，曲率较小1个。平均手术时间为112 min，术中平均失血量为8 mL。所有患者术后2 h恢复口服液消耗，术后平均住院时间为73 h。所有病例均有阴性肿瘤边缘，围手术期无并发症。每位患者都接受了定期随访，包括胃镜检查。没有胃畸形（图1）或复发。
图1：手术后三个月视频中演示的同一患者的胃镜检查。 （A）绿色箭头表示伤口愈合。（二）胃腔无畸形。 请点击此处查看此图的放大版本。
| 箱 | 性 | 年龄（岁） | 肿瘤大小（厘米） | 操作持续时间（分钟） | 失血量（毫升） | 术后住院（h） |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| 平均 | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
表1：10例临床参数。
Discussion
LECS对于治疗小于5厘米的G-GIST具有天然优势。对肿瘤位置和边界的准确判断大大提高了肿瘤的完全切除率。该过程大大降低了肿瘤破裂的风险，并显着改善了长期预后。该方法可以精确切除肿瘤，最大限度地保留正常的胃组织和器官功能，并避免术后胃变形。患者术后康复大大加快，手术当天可以恢复口喂。标本通过口腔取出，以避免通过延长的腹部切口取出。这大大减少了患者的术后疼痛和疤痕。该过程大大缩短了术后住院时间（允许患者在手术后的第一天出院），并加快了医院床位的周转9，10，11，12。
一些技术要素值得注意。首先，在胃镜检查期间完全吸出胃内残留的液体对于防止术中污染至关重要。其次，在腹腔镜切除术期间，用血清肌线连续保持肿瘤也是必要的，以防止术中污染。第三，在闭合胃壁缺损时，尽可能少地缝合胃粘膜组织，以确保缝合的反转效果，最终保证伤口的术后愈合质量。
该队列中的所有患者均获得优异的肿瘤学结果，具有微创性和胃功能保留，无阳性肿瘤边缘或复发，术中失血小于10mm，手术持续时间小于2小时。所有患者术后恢复均较强且平稳，术后平均住院时间为3天。
此方法存在一些限制。首先，与其他形式的LECS不打开胃壁（如NEWS或CLEAN-NET）相比，这种方法具有术中胃内容物播散的风险。然而，在打开胃之前完全胃镜抽吸的风险非常低。此外，与大大缩短的操作持续时间相比，这种低风险是合理和可接受的。其次，尽管该队列的最大肿瘤直径达到4.5厘米，但直径超过4厘米的肿瘤对口服取回具有挑战性。第三，尽管在大多数情况下，由胃镜引导的腹腔镜切除术是安全有效的，但对于一些具有向内生长模式的肿瘤，可能需要胃镜前切除术。
我们没有讨论LECS在治疗尺寸超过5厘米的G-GIST中的应用。LECS的未来应用可能包括在前瞻性随机试验中与内镜或腹腔镜手术进行比较。综上所述，腹腔镜-内镜合作手术适用于治疗大小小于5cm的胃肠间质瘤，在避免弊端的同时，实现了内镜和腹腔镜手术的各自优势。
Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
本研究由国家自然科学基金（编号：82172637）、中国医学科学院非营利性中央研究所基金（编号：2021-JKCS-004）和广东省消化系统癌症研究重点实验室（编号：2021B1212040006）资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
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