Summary
Hier gepresenteerd is een nieuwe techniek van C-arm vrije transtubulaire posterolaterale decompressie voor lumbale foraminale stenose en laterale hernia onder O-arm navigatie.
Abstract
We rapporteren een nieuwe techniek voor C-arm vrije transtubulaire L5 zenuwdecompressie onder CT-gebaseerde navigatie om het stralingsgevaar te verminderen. Deze procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie en neuromonitoring. De patiënt wordt in buikligging op een operatieve koolstoftafel geplaatst. Een navigatiereferentiekader wordt percutaan in het contralaterale sacro-iliacale gewricht of spineuze proces geplaatst. Vervolgens worden CT-scanbeelden verkregen. Na instrumentregistratie wordt het L5-S1 foraminale niveau bevestigd met een genavigeerde sonde en wordt het toegangspunt gemarkeerd. Met behulp van een huidincisie van ongeveer 2 cm worden het onderhuidse weefsel en de spieren ontleed. De genavigeerde eerste dilatator is gericht op de driehoek van de L5-S1 Kambin en er wordt sequentiële verwijding uitgevoerd. De buis van 18 mm wordt gebruikt en aan het frame bevestigd. Het bot rond de Driehoek van de Kambin wordt verwijderd met een genavigeerde braam. Voor laterale hernia wordt de L5-zenuwwortel geïdentificeerd en ingetrokken en wordt het schijffragment verwijderd. De navigatiegeleide tubulaire endoscopische decompressie is een effectieve procedure. Er is geen stralingsgevaar voor de chirurg of het personeel van de operatiekamer.
Introduction
Diagnose en operaties voor lumbale foraminale stenose (LFS) en lumbale laterale hernia (LLDH) op L5-S1-niveau zijn een uitdaging voor wervelkolomchirurgen vanwege de unieke structuur van dit niveau1. De iliacale top, het brede L5 transversale proces (TP), de kleine ruimte tussen de sacrale ala en de L5 TP en osteofyten maken het operatievenster erg smal2. Als de benige resectie niet voldoende is, kan onvoldoende decompressie naar de L5-zenuwwortel leiden tot restsymptomen. Massale benige verwijdering veroorzaakt postoperatieve instabiliteit. Deze problemen beperken de competenties van chirurgen met foraminale / extraforaminale L5-worteldecompressie. Verschillende rapporten hebben goede resultaten laten zien met minimaal invasieve wervelkolomoperaties, zoals microscopische of endoscopische procedures in dit gebied om de L5-zenuwwortel 3,4 te decomprimeren. Onlangs is het gebruik van navigatie voor foraminale decompressie van de L5-wortel gemeld met goede chirurgische uitkomsten5.
Volledig endoscopische discectomie wordt steeds populairder voor het verwijderen van laterale lumbale hernia6. Bovendien kunnen micro-endoscopische procedures in combinatie met navigatie de chirurg helpen om de L5-wortel met precisie te decomprimeren2. Meestal vereisen deze technieken intraoperatief gebruik van de C-arm. Het doel van deze methode is om de L5-wortel precies te decomprimeren met minimale benige resectie zonder een C-arm.
De indicaties voor deze techniek zijn extraforaminale lumbale hernia en herniatie / stenose van de laterale helft van de foraminale lumbale schijf. De contra-indicaties zijn herniatie/stenose van de mediale een derde van de foraminale lumbale schijf omdat de scope het beoogde gebied niet kan bereiken2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Okayama Rosai Ziekenhuis (nr. 305).
1. Anamnese van de patiënt
- Zorg ervoor dat de patiënt een hernia heeft die ernstige ischias veroorzaakt. Meestal heeft de patiënt een voorgeschiedenis van prodromale lage rugpijn. Ze kunnen hun symptomen correleren met een episode van trauma.
- Vraag de patiënt om zijn uitstralende beenpijn te beschrijven, inclusief de locatie. Vraag hen ook naar de activiteiten die het beter of slechter maken wanneer LFS of LLDH wordt vermoed.
2. Lichamelijk onderzoek
- Om het zenuwniveau te bepalen, controleert u op de tekenen van het verlies van gevoel en zwakte in het been.
- Voer een reeks lumbale bewegingstests uit door de patiënt te vragen naar voren en naar achteren te buigen.
- Controleer op de inductie van lage rugpijn bij de patiënt met een hernia wanneer voorwaarts buigen wordt gedaan.
- Til het been van de patiënt in rugligging op. Als de hoek tussen het bed en het been minder dan 70 ° is als gevolg van ischias, is dit een sterke suggestie dat de patiënt een hernia heeft, wat betekent dat de rechte beenverhoging (SLR) -test positief is.
LET OP: De SLR test is zeer nuttig om onderscheid te maken tussen lumbale kanaalstenose (SLR-) en lumbale hernia (SLR+).
- Voer een diepe peesreflex uit en controleer spierzwakte bij de patiënt.
- Voer de Kemp-testuit 7. Bevestig het tegenoverliggende darmbeen van de patiënt vanaf de kant die wordt getest met één hand in een staande positie. Pak de schouder van de patiënt vast met de andere hand en leid de patiënt naar extensie, ipsilaterale zijbuiging en rotatie.
OPMERKING: AKT wordt gekenmerkt door exacerbatie met foraminale vernauwing veroorzaakt door lumbale extensie (kemp's teken)7. Als de Kemp-test positief is, is foraminale zenuwcompressie door hernia of stenose waarschijnlijk.
3. Evaluatie van radiogrammen (XP) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI)
- Voer anteroposterior en laterale radiografie uit in een staande positie om lumbale misvorming en spondylolisthesis te controleren. Als de patiënt ernstige misvorming heeft, is spinale fusie geïndiceerd.
- Voer functionele radiografie uit in een staande positie. Controleer de functionele radiogrammen om lumbale instabiliteit te bevestigen door abnormale wervelbewegingen te meten (figuur 1A, B).
OPMERKING: Als er sprake is van ernstige instabiliteit die wijst op meer dan 10° of meer dan 3 mm slip op L5-S1-niveau, moet L5-S1-fusie worden overwogen. - Voer MRI uit om de zenuwcompressieplaats nauwkeurig te beoordelen.
- Voor laterale lumbale hernia (LLDH), neem een coronale T2-gewogen afbeelding om de locatie van de hernia te identificeren (figuur 1C-E).
Figuur 1: Preoperatieve radiogrammen en MRI. (A) Lateraal extensie radiogram, (B) Lateraal flexie radiogram, (C) Parasagittale T2 gewogen MRI-afbeelding, (D) Coronal T2 gewogen MRI-beeld, (E) Axiale T2 gewogen MR-beeldvorming bij de L5-S1. De pijl geeft FLDH aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
4. Evaluatie van computertomografie (CT) en MRI-CT fusiebeelden
- Voer CT uit om te controleren of er een verkalkte schijf (figuur 2A, D) of foraminaal osteofyt (figuur 2B, C) niet bij de schijf is.
- Maak een MRI-CT-fusiebeeld om de exacte 3D-locatie van de hernia te begrijpen (figuur 3).
Figuur 2: Preoperatieve CT. (A,B) Parasagittale reconstructie CT, (C) Coronale reconstructie CT, (D) Axiale CT bij L5-S1. De witte pijlen geven verkalkte FLDH aan; een zwarte pijl toont een osteofyt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: CT MRI-fusiebeelden. (A) Posterieure weergave, (B) Posterolaterale weergave. De witte pijl geeft FLDH aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
5. Positionering van de patiënt en neuromonitoring (NM)
- Zorg voor algemene anesthesie aan de patiënt.
- Plaats de patiënt vervolgens in een buikligging op een koolstoftafel.
- Zorg ervoor dat de ogen van de patiënt niet worden samengedrukt met een speciale gezichtsbedekking. Besteed aandacht aan de bolsterpositie om de buik van de patiënt niet samen te drukken.
- Voer neuromonitoring uit met behulp van een multimodaal intraoperatief monitoringsysteem dat de integriteit van het ruggenmerg beoordeelt en een waarschuwing geeft voor mogelijke schade aan kritieke neurale paden (figuur 4A). Transcraniële motorische evoked potentials (EP-leden) genereren een stimulus in de motorische cortex.
- Gebruik opname-elektroden om de signalen te meten op vooraf bepaalde perifere spiergroepen van de bovenste en onderste ledematen.
OPMERKING: Als neuromonitoring wordt gebruikt, wordt zenuwdecompressie hiermee ook bevestigd. Voor een spier waarvan de geïnnerveerde zenuw voldoende is gedecomprimeerd, neemt de amplitude van de MCV meestal toe.
- Gebruik opname-elektroden om de signalen te meten op vooraf bepaalde perifere spiergroepen van de bovenste en onderste ledematen.
6. Intraoperatieve CT-scan en spinale navigatie
- Plaats een navigatiereferentiekader (RF) percutaan in het spineuze proces of sacro-iliacale gewricht. Verkrijg intraoperatieve CT-scanbeelden met een mobiele CT-scanner (figuur 4B).
- Verzend de CT 3D-beelden automatisch naar het navigatiesysteem met behulp van een kabel (figuur 4C).
Figuur 4: Neuromonitoring, O-arm en navigatie. (A) Neuromonitoring, (B) O-arm, (C) Navigatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
7. Genavigeerde instrumentregistratie
- Registreer de genavigeerde aanwijzer, dilater en snelle braam door handmatig op de punt naar het RF-gat te tikken. Voer vervolgens de nauwkeurigheidscontrole uit door het benige oppervlak aan te raken.
8. Incisie en spierdissectie
- Bevestig met behulp van een genavigeerde aanwijzer de locatie van het L5-S1 foraminale niveau door een 50-60 mm uitgebreid beeld vanaf de punt van de aanwijzer en markeer het toegangspunt voor de huidincisie (figuur 5A).
- Maak een longitudinale huidincisie van ongeveer 2 cm en ontleed vervolgens het onderhuidse weefsel, de lumbale iliocostalis en de multifidusspier langs de spiervezels.
- Dock de genavigeerde eerste dilatator aan de basis van het L5-transversale proces met behulp van een navigatiesysteem (figuur 5B). Plaats vervolgens de sequentiële dilatators (5,3 mm, 9,4 mm).
- Plaats de laatste buis (14 mm) en bevestig deze stevig aan de flexibele armassemblage (figuur 5C). Bevestig de positie van de buis met een navigatiesysteem en de anatomie door middel van endoscopie.
Figuur 5: Huidincisie en sequentiële dilatatie. (A) Genavigeerde aanwijzer, (B) Navigatiemonitor, (C) Tubulair retractor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
9. Botresectie met de genavigeerde snelle braam
- Controleer het niveau met de genavigeerde sonde. Controleer het L5-S1-niveau met een genavigeerde aanwijzer in de navigatiemonitor.
- Verwijder het bot aan de onderste basis van het transversale proces en het laterale deel van het facetgewricht met een genavigeerde snelle braam of conventionele snelle braam (figuur 6).
OPMERKING: Verdere chirurgische stappen zijn gepland volgens de hernia of kanaalstenose. - Verwijder in het geval van kanaalstenose het benige element dat de zenuwwortel volledig samendrukt.
LET OP: Voordat u de genavigeerde instrumenten gebruikt, moet de chirurg de nauwkeurigheid van de navigatie controleren, omdat soms het referentiekader wordt verplaatst.
Figuur 6: Genavigeerde high-speed braam. (A,B): Intraoperatief beeld, (B): Genavigeerde high-speed braam. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
10. Endoscopische schijfresectie
- Voor LLDH, identificeer de L5-zenuwwortel en trek craniaal in door een zenuwterugtrekking. Verwijder vervolgens het schijffragment met behulp van een hypofysetang voorzichtig.
- In het geval van LFS verbreedt u het L5-foramen met behulp van een genavigeerde hogesnelheidsbraam onder navigatiebegeleiding.
- Verwijder elk samendrukkend zacht weefsel en benig element door een hypofysetang en Kerrison-rongeurs. Identificeer de L5-wortel aan de hand van het omringende perineurale vet en bloedvaten (figuur 7).
Figuur 7: Zenuwworteldecompressie. (A) Endoscoopbeeld; het identificeren en decomprimeren van de L5-wortel (witte pijl); het interwervelforamen wordt verbreed door de osteofyten te begraven met behulp van een genavigeerde braam. B) navigatiemonitor; tijdens de operatie kunnen de chirurgen de ene monitor bekijken die vier stukjes informatie tegelijkertijd aangeeft: het chirurgische veld, intraoperatieve neuromonitoring, intraoperatieve navigatie en micro-endoscoopweergave. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
11. Huidsluiting
- Na irrigatie met zout water om het vuil te verwijderen, plaatst u een wond zuigbuis op L5-S1.
- Sluit vervolgens de huid met een absorbeerbare hechting.
- Verwijder de drain na 48 uur postoperatief.
OPMERKING: Postoperatieve beelden worden weergegeven in figuur 8.
Figuur 8: Postoperatieve beelden. (A) Axiale CT-opname bij L5-S1, (B) Parasagittale reconstructie CT, (C) Axiale T2 gewogen MR-beeldvorming bij L5-S1. De witte pijlen geven het decompressiegebied aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Acht gevallen (vier mannen, vier vrouwen) ondergingen een operatie met behulp van deze nieuwe techniek. De gemiddelde leeftijd was 72,0 jaar en de gemiddelde follow-upperiode was 1,5 jaar. Er waren vijf patiënten met L5/S1 foraminale stenose, twee patiënten met L5/S foraminale discushernia en één patiënt met L3/4 foraminale hernia. We konden alle operaties uitvoeren zonder C-arm. De gemiddelde chirurgische tijd en het bloedverlies waren respectievelijk 143 min ± 14 min en 134 ± 18 ml.
Het gemiddelde herstelpercentage verkregen met behulp van de Japanse orthopedische associatie (JOA) score (rugpijnevaluatie)8 was 72,3% (57%-88%). De visuele analoge schaal (VAS) voor beenpijn werd teruggebracht van gemiddeld 63 mm naar 12 mm. Er waren geen chirurgische complicaties. Geen van de patiënten had een revisieoperatie nodig vanwege restpijn (tabel 1).
| Man | 4 |
| Vrouw | 4 |
| Leeftijd (jaar) | 43-82 (gemiddeld 72,0) |
| Chirurgische tijd (min) | 143 +/- 14 |
| Intraoperatief bloedverlies (ml) | 134 +/- 18 |
| JOA herstel (%) | 57-88 (gemiddeld 72,8) |
| Complicatie | Nee |
Tabel 1: Representatieve resultaten van de navigatiedecompressie bij L5-S1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
L5 radiculaire symptomen worden voornamelijk veroorzaakt door L4-L5 hernia of stenose. Deze symptomen kunnen ook optreden als gevolg van L5 lumbale foraminale stenose of L5-S1 laterale lumbale hernia (LLDH)9. Van alle symptomatische lumbale hernia's is L5-S1 FLDH goed voor ongeveer 3%10. Voor L5-S1 foraminale laesies wordt een posterolaterale of transforaminale benadering aanbevolen. Voor deze aanpak zijn er drie hoofdtechnieken, zoals de microscopische, buis met endoscopische en volledig endoscopische benaderingen. Micro-endoscopische lumbale discectomie (MED) met een buis werd in 1997 door Foley geïntroduceerd11. Dit MED-systeem maakt gebruik van een buis van 16 mm of 18 mm met een kleine endoscoop. Onlangs is spinale navigatie populairder geworden vanwege geavanceerde technologie12. Spinale navigatie is echter voornamelijk toegepast voor spinale fusie13 omdat de benige structuur gemakkelijk te herkennen is in de navigatiemonitor.
Endoscopisch geassisteerde decompressie voor lumbale kanaalstenose werd voor het eerst gemeld in 200714. Met deze techniek werd de centrale kanaalstenose gedecomprimeerd door een eenzijdige benadering met een 25° schuine scoop. Laterale lumbale hernia werd ook behandeld met endoscopisch geassisteerde open verwijdering15. C-arm is echter verplicht om met deze technieken de exacte locatie te benaderen.
Met de microscopische decompressietechniek voor LLDH is de huidincisie relatief lang en is foraminale hernia moeilijk te verwijderen omdat deze onvoldoende hoekbereik heeft. De beeldkwaliteit van de microscoop is zeer duidelijk, maar de instrumenten kunnen het operatieveld verstoren in vergelijking met de endoscopische procedure. De significante verwijdering van het facetgewricht kan leiden tot postoperatieve spinale instabiliteit en kan de snelheid van degeneratie verder versnellen16. Integendeel, het beperken van de benige verwijdering om instabiliteit te voorkomen, kan eindigen in onvoldoende zenuwworteldecompressie. Onder hen is de volledig endoscopische transforaminale benadering van L5-S1 foramen een van de beste opties voor deze laesies vanwege de minimale invasiviteit6. Deze techniek heeft echter een steile leercurve, de navigatie is niet beschikbaar en een hoge iliacale top kan de transforaminale benadering verstoren17.
Met onze nieuwe techniek geeft O-arm navigatie de minimaal invasieve chirurgen 3D-beeldbegeleiding en helpt zo bij het nauwkeurig verwijderen van benige elementen. De minimale facetresectie voorkomt extra postoperatieve spinale instabiliteit2. In het bijzonder helpt het gebruik van de genavigeerde braam real-time dynamische feedback tijdens de resectie van de benige uitloper. Een ander voordeel is dat deze nieuwe techniek alleen onder navigatiebegeleiding wordt uitgevoerd, dus het is niet nodig om een C-arm te gebruiken tijdens de operatie. We gebruiken een klein gezichtsveld (FOV) en een lage resolutiemodus, dus één CT-scantijd is minder dan 30 s. De straling per seconde van een O-arm 3D-scan is vier keer die van fluoroscopie, dus één O-armscan komt overeen met ongeveer 1,5 min fluoroscopie volgens de stralingsmeting12.
Er zijn verschillende cruciale stappen in onze nieuwe techniek. Ten eerste moet de eerste genavigeerde dilater niet te diep worden ingebracht omdat deze een relatief kleine diameter heeft en dus de L5-zenuwwortel kan verwonden. Ten tweede, als de patiënt ernstige symptomen heeft, moet het L5-S1 foraminale gebied erg smal zijn. Adequate benige resectie is dus noodzakelijk voordat de hernia-materialen worden verwijderd. Ten slotte is de belangrijkste stap binnen het protocol dat een genavigeerde aanwijzer vaak moet worden gebruikt om de locatie te controleren om niet te veel benige resectie te verwijderen. Als u zich zorgen maakt dat de navigatienauwkeurigheid tijdens de operatie in het gedrang komt, moet een andere O-armscan worden gemaakt.
Enkele aanpassingen van deze techniek zijn beschikbaar. Een volledig endoscopische decompressie kan ook worden uitgevoerd als een lange genavigeerde wijzer en een genavigeerde hogesnelheidsbraam worden gemaakt. Voor cervicale hernia is sleutelgatforaminotomie met een buisvormige retractor en navigatie een zeer nuttige techniek. Met deze techniek voerden de auteurs C-arm vrij genavigeerde percutane wervelbiopsie13 uit.
Er zijn verschillende beperkingen van de procedure. Herniatie / stenose van de mediale een derde van de lumbale schijf zijn relatieve contra-indicaties voor deze techniek omdat de scope het beoogde gebied niet kan bereiken. Een andere beperking is de extra steekincisie voor de toepassing van het navigatiereferentiekader. De nauwkeurigheid van de navigatie kan in het gedrang komen door beweging van het referentiekader; in een dergelijke situatie kan een nieuwe scan nodig zijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.
Acknowledgments
Deze studie werd ondersteund door de Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
- Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
- Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
- Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10 (2008).
- Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
- Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437 (2016).
- Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
- Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
- Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
- Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
- Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
- Foley, K. T., Smith, M. M.
- Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364 (2022).
- Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
- Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
- Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
- Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555 (2020).
- Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
- Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636 (2021).
