Summary
Burada, endovasküler cihazların değerlendirilmesi için tavşanlarda dev bifurkasyon anevrizmalarının mikrocerrahi olarak oluşturulmasına yönelik tekniği açıklıyoruz.
Abstract
Dev anevrizmalar endovasküler tedavi gerektiren, anevrizma rekanalizasyon ve rerüptür oranları yüksek olan tehlikeli lezyonlardır. Güvenilir in vivo modeller nadirdir ancak yeni endovasküler cihazları test etmek için gereklidir. Yeni Zelanda beyaz tavşanlarında (2.5-5.5 kg) dev çatallanma anevrizmalarının yaratılmasının teknik yönlerini gösteriyoruz. Dış juguler venden 25-30 mm uzunluğunda venöz poş alınır ve mikrocerrahi olarak her iki karotis arter arasında bifurkasyon oluşturulur. Kese, dev bir anevrizmayı taklit etmek için çatallanmada dikilir. Bu protokol, venöz poş gerçek arteriyel bifurkasyon anevrizmaları için daha önce yayınlanmış standart tekniğimizi özetlemekte ve dev anevrizmalar için temel modifikasyon adımlarını vurgulamaktadır. Bu modifiye tekniği kullanarak, hemodinamik ve pıhtılaşma sistemleri açısından insanlarla karşılaştırılabilirliği yüksek olan dev anevrizmalar için bir hayvan modeli oluşturabildik. Ayrıca düşük morbidite ve yüksek anevrizma açıklık oranları elde edildi. Önerilen dev anevrizma modeli, yeni endovasküler cihazları test etmek için mükemmel bir olasılık sunmaktadır.
Introduction
Endovasküler embolizasyon, rüptüre serebral anevrizmaların tedavisinde anevrizma kliplenmesine önemli bir alternatif haline gelmiştir1. Bu tedavi stratejisinin en büyük dezavantajı, gecikmiş anevrizma rüptürü ile anevrizma rekanalizasyon oranlarının yüksek olmasıdır2. Büyük ve dev anevrizmaların bu komplikasyonlara özellikle yatkın olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, yeni endovasküler cihazlar sürekli olarak geliştirilmektedir3. Bu cihazları test etmek için deneysel çalışmalar için modeller gereklidir 4,5.
İnsan serebral anevrizmaları sıçanlarda, tavşanlarda, köpeklerde ve domuzlarda incelenmiştir 6,7,8. Bununla birlikte, tavşan modelleri, hemodinamik ve pıhtılaşma sistemi 9,10,11,12 açısından insanlarla en iyi karşılaştırılabilirliği göstermiştir. Tavşanlarda venöz kese arteriyel bifurkasyon modelinde, bir anevrizmayı taklit etmek için her iki yaygın karotis arterin (CCA) mikrocerrahi olarak oluşturulmuş gerçek bir çatallanmasına bir venöz kese dikilir13. Bununla birlikte, tavşanlarda dev anevrizmalar için gerçek bir çatallanma modeli yakın zamana kadar mevcut değildi. Hesaplamalı akışkanlar dinamiği ve biyomekanik testlerin kullanıldığı ilk sonuçlar grubumuz tarafından 2016 yılında yayınlanmıştır14.
Dev anevrizmalar insanlarda tedavi için zorlu lezyonları temsil ettiğinden ve araştırmaları için güvenilir bir hayvan modeli çok önemli olduğundan, dev deneysel anevrizmaların oluşturulması için geliştirilmiş tekniklerin yoğunlaştırılmış bir özetini sunuyoruz12,13. Bu yöntemin kullanılmasının avantajları şunlardır: (i) minimal morbidite ve yüksek anevrizma açıklık oranları 14, hemodinamik ve pıhtılaşma sistemi açısından insanlarla yüksek karşılaştırılabilirlik9,10,11,12 ve köpek yöntemlerine kıyasla maliyet etkinliği, (ii) dev bir anevrizma için gerçek çatallanma tasarımı 13, (iii) hesaplamalı akışkanlar dinamiği ile gösterilen oluşturulan anevrizmaların iyi hemodinamik karşılaştırılabilirliği 14ve (iv) yüksek uzun vadeli açıklık oranları15.
Protocol
Hayvan üzerinde yapılan çalışmalar, bu çalışmanın yapıldığı enstitünün Enstitü Hayvan Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Bu hayvan modeli için Yeni Zelanda beyaz tavşanları (2.5-5.5 kg) kullanılmıştır.
NOT: Tavşanlarda venöz kese gerçek arteriyel bifurkasyon anevrizmalarının oluşturulması için standart tekniğimiz 2011'de yayınlandı ve dev anevrizmalar için bir uyarlama 2016'da yayınlandı12,13. Bu teknikleri özetliyor ve dev anevrizmaların modifikasyonu için gerekli adımları vurguluyoruz.
1. Ameliyat öncesi aşama
- Genel anestezi için perilomber intramüsküler enjeksiyon yoluyla ketamin (30 mg / kg) ve ksilazin (6 mg / kg) uygulayın. Daha sonra tavşanı entübe edin (tüp çapı: 4 mm, uzunluk: 18 mm; bu boyut hayvanın büyüklüğüne bağlı olarak değişebilir) ve gaz anestezisi (% 2 izofluran) ile devam edin. Anestezi derinliğini her 15 dakikada bir ayak parmağınızı sıkıştırarak izleyin ve gerekirse ayarlayın.
- Makas kullanarak çene açısından göğüs kafesine kadar olan alanı tıraş edin. Cerrahi alanı en az üç alternatif tur klorheksidin veya povidon-iyot fırçalayın ve ardından alkol kullanarak dezenfekte edin. Ameliyat bölgesini örtün.
2. Cerrahi aşama I
- Bir neşter kullanarak cildi orta hat boyunca çene açısından manubrium sterni'ye kadar kesin. Subkutiste künt diseksiyon yapın.
- Cerrahi mikroskoba geçin. Sol dış juguler venin 2-3 cm uzunluğunda dalsız bir segmentini inceleyin. Vazospazmı önlemek için damarlara tekrar tekrar% 4 papaverin damlası uygulayın ve isteğe bağlı olarak enfeksiyon kontrolü için damla damla 5 mg / mL neomisin sülfat ekleyin.
- Proksimal ve distal ligasyondan sonra 6-0 emilemeyen sütürler kullanarak ven segmentini alın. Damar segmentini heparinize salin solüsyonuna koyun (20 mL% 0.9 salin ve 1 mL% 4 papaverin HCl içinde 1.000 IU heparin)13.
3. Cerrahi aşama II
- Her iki CCA'yı da karotis çatallanmasından kökenlerine kadar inceleyerek hazırlayın. Laringeal, trakeal ve nöral yapıları besleyen medial arter dallarını dikkatlice izleyin.
- İntravenöz olarak 1.000 IU heparin uygulayın.
- Sağ CCA'nın distal ucuna temporal mikrocerrahi klips uygulayın.
- Poli filament 6-0 emilemeyen sütürler kullanarak sağ CCA'yı doğrudan brakiyosefalik gövdenin hemen üzerinde proksimal olarak bağlayın ve kesin.
- Prosedürü kolaylaştırmak için altlık olarak steril bir lastik parçası (örneğin bir eldivenden) kullanın. Her iki damarın anastomoz bölgesindeki adventitiyi anatomik mikro forseps ve mikro makasla çıkarın. Sol CCA'nın anastomoz bölgesini distal ve proksimal olarak klipsleyin13.
4. Cerrahi aşama III
- Sağ CCA ve venöz poş ile planlanan anastomozun büyüklüğüne göre sol CCA'da arteriyotomi yapın. Arteriyotominin uzunluğunu, planlanan anevrizma boynunun boyutu ile birlikte kontralateral karotis arterin çapına (yaklaşık 2 mm) göre belirleyin.
NOT: Boyut, bu evrensel anevrizma modelinin olası anevrizma boyutları ve boyun boyutları kadar esnektir. Minimum boyut 3 mm'den küçük olmamalıdır ve maksimum yaklaşık 15 mm'ye kadar olabilir. - Anevrizma bölgesini heparinize salin (yaklaşık 5 mL) ile temizleyin. Dört ila beş emilemeyen 10-0 monofilament sütür kullanarak ve sağ CCA güdüğünün arka çevresini sol CCA'nın daha önce tarif edilen arteriyotomi ile dikin.
- Sağ CCA'nın kütüğünü uzunlamasına 1-1,5 cm uzunluğunda kesin. Sol CCA'nın arteriyotomisi ile venöz poşun arka kısmını 10-0 sütür kullanarak anastomoz edin. Daha sonra, venöz poşun arka tarafını sağ CCA'nın arka duvarı ile üç ila dört dikişle dikin.
- Anterior anastomozu aynı sırayla dikin.
- Sağ CCA'daki geçici klibi serbest bırakın. Genellikle anastomoz sızar. Havayı ve kan pıhtılarını yıkamak için bunu kullanın.
- Anastomozu, cerrahi yaklaşımın deri altı dokusundan elde edilen yağ ve fibrin yapıştırıcısı ile kapatın.
- 4-0 emilemeyen dikişlerle fasyayı kapatın. Yara kapatma işlemini 4-0 emilebilir sütür kullanarak gerçekleştirin13.
5. Ameliyat sonrası aşama
- İntravenöz olarak 10 mg / kg asetilsalisilik asit uygulayın.
- Traş edilen bölgede 3 gün boyunca transdermal fentanil yaması (12.5. μg/h) ile postoperatif analjezi sağlayın13.
NOT: Uygun konularda tesis veterinerine danışınız.
analjezi seçenekleri. - 2 hafta boyunca günde 100 IU/kg düşük moleküllü heparin subkutan uygulayarak postoperatif antikoagülasyon sağlayın.
Representative Results
2011 yılında, tavşanlarda anevrizmaların oluşturulması için venöz kese arteriyel bifurkasyon modeli için geliştirilmiş bir teknik yayınladık16. Ortalama anevrizma uzunluğu 7.9 mm, ortalama boyun genişliği 4.1 mm idi. Kesintili sütür ve agresif antikoagülasyon kullanarak 16 anevrizmanın 14'ünde %0 mortalite ve açıklık elde edebildik. Bu teknik daha sonra dev anevrizmaların oluşturulması için uyarlandı ve 2016'da hesaplamalı akışkanlar dinamiği ve biyomekanik testler yapıldı14. Bu çalışmada, deneyimli bir veteriner hekimin mevcudiyeti nedeniyle anestezik yönetim de ventilasyon maskelerinin kullanımından entübasyona değiştirilmiştir. Bu, bir tavşanın entübasyonu zor olabileceğinden ve yüksek preoperatif mortalite oranlarına yol açabileceğinden, deneyimimizde kritik bir adımı temsil eder. Ayrıca postoperatif düşük moleküllü heparin ile antikoagülan 250 IU/kg'dan 100 IU/kg'a düşürüldü. Bu rejim ile 12 anevrizmanın 11'inde %0 mortalite ve açıklık elde edebildik. Anevrizma uzunlukları 21.5-25.6 mm, boyun genişlikleri 7.3-9.8 mm arasındaydı. Bu çalışmanın ayrıntılı sonuçları Tablo 1'de gösterilmektedir. Ayrıca bu anevrizmalar endovasküler cihazların değerlendirilmesinde de kullanıldı. Anevrizma alımından sonra stent yardımlı embolize dev bir anevrizmanın görüntüsü Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1: Anevrizma alımından sonra stent yardımlı embolize dev bir anevrizmanın fotoğrafı. 1 sol CCA, stentli ana damarlar; 2 sağ CCA, ana gemi; + Embolize anevrizma kesesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Anevrizma No. | açıklık | Ana arter çapı [mm] | Uzunluk [mm] | Boyun genişliği [mm] | Kubbe genişliği [mm] | En boy oranı [-] |
| 2 | Hayır | -- | -- | -- | -- | -- |
| 1 | evet | 2.4 | 23.4 | 7.7 | 9.9 | 3 |
| 3 | evet | 2.2 | 25.1 | 8.7 | 10.3 | 2.9 |
| 4 | evet | 2.5 | 23.5 | 9.8 | 10.6 | 2.4 |
| 5 | evet | 2.8 | 24.8 | 8.6 | 9.8 | 2.9 |
| 6 | evet | 2.5 | 21.5 | 9.8 | 9.3 | 2.2 |
| 7 | evet | 2.2 | 24.2 | 7.9 | 10.5 | 3.1 |
| 8 | evet | 2.3 | 25.6 | 9.3 | 10.2 | 2.8 |
| 9 | evet | 2.4 | 22.1 | 7.3 | 10 | 3 |
| 10 | evet | 2.2 | 25.6 | 8.9 | 9.7 | 2.9 |
| 11 | evet | 2.3 | 23.4 | 9.7 | 11.1 | 2.4 |
Tablo 1: Hesaplamalı akışkanlar dinamiği ve biyomekanik testler için oluşturulan anevrizma verileri. 2016 yılında oluşturulan 11 anevrizmanın güncellenmiş ve ayrıntılı sonuçları gösterilmiştir. Bu tablo Sherif ve ark.14'ten değiştirilmiştir.
Discussion
Yukarıda açıklanan protokolün tekrarlanabilirliğini sağlamak için bazı kritik adımlar vardır. Anastomoz bölgesindeki trombojenik periadventisyel dokunun titiz bir şekilde çıkarılması esastır13. Anastomozun gerilimsiz olduğundan ve mümkün olduğunca az dikişe sahip olduğundan emin olunmalıdır. Dev anevrizmalar için, anastomozun arka tarafından başlamak önemlidir. Bu, daha önce önerilen prosedürlere kıyasla en zorlu sütürler için daha iyi görüş ve kontrol sağlar17,18,19.
Normal büyüklükteki anevrizmaların aksine, venöz poşun alınması için anahtar faktör, 2-3 cm uzunluğunda bir damar segmentinin titizlikle hazırlanmasıdır. Dış juguler venin tüm küçük yan dallarını güvenli bir şekilde bağlayabilmek için diseksiyon yapmak çok önemlidir. Anastomozlar dikilirken tek dikişlerin uçları biraz daha uzun bırakılarak damarlara direkt temastan kaçınılmalıdır. Anevrizma kompleksini hareket ettirmek için forseps ile sadece bu serbest dikiş uçları tutulmalıdır. Bu teknik detay, damar mikrocerrahisinde genel bir prensip olan damarlarla temassız bir tekniğin kullanılmasına yardımcı olur. Normal büyüklükteki anevrizmalarla karşılaştırıldığında bir başka zorluk da, dev anevrizma kesesinin neden olduğu damar anevrizma kompleksinin arka tarafındaki görüş bozukluğudur. Bu, anastomozun arka tarafında teknik zorlukların artmasına neden olabilir. Anastomoz tamamlandıktan sonra, dev anevrizma kesesi içinde trombüs oluşum olasılığının daha yüksek olması nedeniyle daha uzun bir yıkama süresi gereklidir. Çok yaygın oldukları için sızıntıların farkında olunmalıdır. Yağ yastığı ile kapatılmamışlarsa ek dikişler yapılmalıdır.
Bir sınırlama, intrakraniyal patoloji için bir model olarak ekstrakraniyal anevrizmanın kullanılmasıdır. Ayrıca, bu protokolün başarılı bir şekilde uygulanması için yüksek mikrocerrahi gereksinimlerine ve iyi donanımlı laboratuvarlara ihtiyaç vardır. Ayrıca, tavşanlar hassas hayvanlardır ve hayatta kalma oranları için iyi hayvan barınakları çok önemlidir.
Sunulan model, yaygın olarak kullanılan mevcut modellere göre çeşitli avantajlar sunmaktadır. Serebral anevrizmalar için en yaygın güncel model elastaz modelidir. Bununla birlikte, bu model için, anevrizma duvar özelliklerinin biyomekanik testi hiç yapılmamıştır. Bu nedenle, bu modelin insan koşullarına biyomekanik karşılaştırılabilirliği belirsizdir. Aksine, bu biyomekanik test, önerilen modelimiz için mevcuttur ve insan koşullarıyla iyi bir karşılaştırılabilirlik göstermektedir14. Önerilen bu modelin elastaz modeline göre bir diğer önemli avantajı da gerçek bifurkasyonel hemodinamiktir18. Bu model, yapay olarak oluşturulmuş gerçek bir çatallanmada oluşturulurken, elastaz ile sindirilmiş anevrizma kesesi CCA'nın çıkmaz ucunda, aşağı yukarı bir yan duvar geometrisini taklit ederek oluşturulur.
Bu tarihe kadar neredeyse başka dev anevrizma modeli yoktu. Bununla birlikte, yeni endovasküler cihazların değerlendirilmesi için bu modellere şiddetle ihtiyaç duyulmaktadır. Literatüre bakıldığında, dev çatallanma anevrizmaları için sadece bir köpek modeli tanımlanmıştır20. Bununla birlikte, köpek hemodinamiği ve pıhtılaşma sistemi insanlara kıyasla önemli farklılıklar gösterirken, tavşan modeli insanlara kıyasla üstünlüğünü göstermiştir14.
Anevrizma tedavisi için yeni geliştirilen endovasküler cihazlar genellikle tavşan modellerinde test edilmektedir. Bu tür cihazların CE ve FDA onayı için daha önce yayınlanmış venöz poş bifurkasyon anevrizmaları modelimiz kullanılmıştır 3,18. Bununla birlikte, tavşanlarda dev anevrizmalar için güvenilir ve karşılaştırılabilir bir hayvan modeli yakın zamana kadar mevcut değildi. İnsanlarda, dev anevrizmalar endovasküler tedaviden sonra en yüksek rekanalizasyon ve gecikmiş rüptür oranlarına sahiptir. Bu nedenle acilen yeni endovasküler cihazlar istenmekte ve sektör dev bir anevrizma tavşanı modeline olan ihtiyacı gündeme getirmiştir. Diğer bir uygulama, anevrizma duvar çapı veya kontrast geliştirme davranışı gibi rüptür için potansiyel risk faktörlerini belirlemeyi amaçlayan yüksek alanlı manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak anevrizma duvarının değerlendirilmesidir22. Ayrıca, bu anevrizma modelinin zaman içindeki açıklığını değerlendirmek için uzun süreli çalışmalara ve akım yönlendirici stentler ve intrasakküler akım yönlendiriciler ile anevrizma davranışını gösteren çalışmalara ihtiyaç vardır.
Disclosures
Yazarların ifşa edecek herhangi bir finansal veya finansal olmayan çıkarı yoktur.
Acknowledgments
Dünya çapında pek çok uluslararası mikrocerrahi atölyesinin Direktörü olan Profesör Heber Ferraz Leite'ye açık fikirli ve değerli öğretim kültürü için minnettarız.
Karl Landsteiner Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Krems, Avusturya'nın Açık Erişim Yayıncılık Fonu'ndan destek alıyoruz. Bu çalışma, Viyana Belediye Başkanı'nın Bilimsel Fonu'ndan bir hibe ile finanse edildi. Bu yayının maliyeti, Karl Landsteiner Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Krems, Avusturya'nın Açık Erişim Yayın Fonu tarafından finanse edilmiştir. Finansman kuruluşları, çalışmanın tasarımında, verilerin toplanmasında, analizinde ve yorumlanmasında ve makalenin yazılmasında hiçbir rol oynamamıştır.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc | 2814 | Taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Biosurgery Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| Ketamin 50 mg/mL | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/mL | Any genericon | ||
| Vicryl 4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc | J386H | |
| Xylazine 20 mg/mL | Any genericon |
References
- Molyneux, A. J., et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 366 (9488), 809-817 (2005).
- Algra, A. M., et al. Procedural clinical complications, case-fatality risks, and risk factors inendovascular and neurosurgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: A systematic review and meta-analysis. JAMA Neurology. 76 (3), 282-293 (2019).
- Laurent, D., et al. The evolution of endovascular therapy for intracranial aneurysms: Historical perspective and next frontiers. Neuroscience Insights. 17, (2022).
- Böcher-Schwarz, H. G., et al. Histological findings in coil-packed experimental aneurysms 3 months after embolization. Neurosurgery. 50 (2), 375-379 (2002).
- Sherif, C., Plenk, H. J., Grossschmidt, K., Kanz, F., Bavinzski, G. Computer-assisted quantification of occlusion and coil densities on angiographic and histological images of experimental aneurysms. Neurosurgery. 58 (3), 559-566 (2006).
- Massoud, T. F., Guglielmi, G., Ji, C., Viñuela, F., Duckwiler, G. R. Experimental saccular aneurysms. I. Review of surgically-constructed models and their laboratory applications. Neuroradiology. 36 (7), 537-546 (1994).
- Anidjar, S., et al.
- Wakhloo, A. K., Schellhammer, F., de Vries, J., Haberstroh, J., Schumacher, M. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: An experimental study in a canine model. AJNR. American Journal of Neuroradiology. 15 (3), 493-502 (1994).
- Dai, D., et al. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. American Journal of Neuroradiology. 26 (10), 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S., et al. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. American Journal of Neuroradiology. 26 (7), 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T., et al. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. AJNR. American Journal of Neuroradiology. 19 (7), 1309-1314 (1998).
- Sherif, C., Plenk, H. J. Quantitative angiographic and histopathologic evaluation of experimental aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 32 (2), 33 (2011).
- Sherif, C., et al. Microsurgical venous pouch arterial-bifurcation aneurysms in the rabbit model: Technical aspects. Journal of Visualized Experiments. (51), e2718 (2011).
- Sherif, C., et al. Very large and giant microsurgical bifurcation aneurysms in rabbits: Proof of feasibility and comparability using computational fluid dynamics and biomechanical testing. Journal of Neuroscience Methods. 268, 7-13 (2016).
- Marbacher, S., et al. Long-term patency of complex bilobular, bisaccular, and broad-neck aneurysms in the rabbit microsurgical venous pouch bifurcation model. Neurological Research. 34 (6), 538-546 (2012).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J. Improved microsurgical creation of venous pouch arterial bifurcation aneurysms in rabbits. American Journal of Neuroradiology. 32 (1), 165-169 (2011).
- Spetzger, U., et al. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. Journal of Neurosurgery. 85 (3), 488-495 (1996).
- Bavinzski, G., et al. Experimental bifurcation aneurysm: A model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minimally invasive neurosurgery. 41 (3), 129-132 (1998).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. American Journal of Neuroradiology. 10 (2), 400-402 (1989).
- Ysuda, R., Strother, C. M., Aagaard-Kienitz, B., Pulfer, K., Consigny, D. A large and giant bifurcation aneurysm model in canines: proof of feasibility. American Journal of Neuroradiology. 33 (3), 507-512 (2012).
- Marbacher, S., et al. Complex bilobular, bisaccular, and broad-neck microsurgical aneurysm formation in the rabbit bifurcation model for the study of upcoming endovascular techniques. American Journal of Neuroradiology. 32 (4), 772-777 (2011).
- Sherif, C., Marbacher, S., Fandino, J. Computerized angiographic evaluation of coil density and occlusion rate in embolized cerebral aneurysms. Acta Neurochirurgica. 153 (2), 343-344 (2011).
