Summary
Point of care echografie (POCUS) wordt steeds vaker gebruikt in luchtwegbeheer. Hier worden enkele klinische toepassingen van POCUS gepresenteerd, waaronder het differentiëren van endotracheale en slokdarmintubatie, identificatie van het cricothyroïde membraan in het geval dat een chirurgische luchtweg vereist is, en het meten van anterieur nek zacht weefsel om moeilijk luchtwegbeheer te voorspellen.
Abstract
Met zijn toenemende populariteit en toegankelijkheid is draagbare echografie snel aangepast, niet alleen om de perioperatieve zorg voor patiënten te verbeteren, maar ook om de potentiële voordelen van het gebruik van echografie in luchtwegbeheer aan te pakken. De voordelen van point-of-care echografie (POCUS) zijn onder meer de draagbaarheid, de snelheid waarmee het kan worden gebruikt en het gebrek aan invasiviteit of blootstelling van de patiënt aan straling van andere beeldvormingsmodaliteiten.
Twee primaire indicaties voor luchtweg POCUS omvatten bevestiging van endotracheale intubatie en identificatie van het cricothyroid membraan in het geval een chirurgische luchtweg nodig is. In dit artikel wordt de techniek beschreven om echografie te gebruiken om endotracheale intubatie en de relevante anatomie te bevestigen, samen met de bijbehorende echografische afbeeldingen. Bovendien worden de identificatie van de anatomie van het cricothyroïde membraan en de echografische verwerving van geschikte beelden om deze procedure uit te voeren beoordeeld.
Toekomstige ontwikkelingen omvatten het gebruik van luchtweg POCUS om patiëntkenmerken te identificeren die kunnen wijzen op moeilijk luchtwegbeheer. Traditionele klinische onderzoeken aan het bed hebben op zijn best eerlijke voorspellende waarden. De toevoeging van echografische luchtwegbeoordeling heeft het potentieel om deze voorspellende nauwkeurigheid te verbeteren. Dit artikel beschrijft het gebruik van POCUS voor luchtwegbeheer en het eerste bewijs suggereert dat dit de diagnostische nauwkeurigheid van het voorspellen van een moeilijke luchtweg heeft verbeterd. Gezien het feit dat een van de beperkingen van luchtweg POCUS is dat het een bekwame sonograaf vereist, en beeldanalyse afhankelijk kan zijn van de operator, zal dit artikel aanbevelingen doen om de technische aspecten van luchtweg-echografie te standaardiseren en verder onderzoek te bevorderen met behulp van echografie in luchtwegbeheer. Het doel van dit protocol is om onderzoekers en medische gezondheidswerkers op te leiden en het onderzoek op het gebied van luchtweg POCUS te bevorderen.
Introduction
Draagbare echografie heeft duidelijk nut in de perioperatieve zorg van patiënten. De toegankelijkheid en het gebrek aan invasiviteit zijn voordelen die hebben geleid tot de snelle integratie van point-of-care echografie (POCUS) in de klinische zorg voor chirurgische patiënten 1,2. Terwijl POCUS nieuwe indicaties blijft vinden in de perioperatieve arena, zijn er verschillende gevestigde indicaties die duidelijke voordelen hebben ten opzichte van traditionele klinische onderzoeken. In dit methodenpaper bespreken we de recente bevindingen en laten we zien hoe POCUS kan worden geïntegreerd in de klinische praktijk of luchtwegbeheer.
Onopgemerkte slokdarnintubatie resulteert in significante morbiditeit en mortaliteit; daarom is het van cruciaal belang om slokdarfeminatie onmiddellijk te identificeren en de buis op een endotracheale locatie te plaatsen om rampzalige respiratoire compromissen te voorkomen. Traditionele bevestiging van endotracheale intubatie is gebaseerd op klinische onderzoeken zoals auscultatie voor bilaterale ademgeluiden en borststijging 3,4. Zelfs nadat de American Society of Anesthesiologists (ASA) eindgetijden-CO2 had ingesteld als een vereiste monitor voor het identificeren van endotracheale intubatie, bleven er nog steeds gevallen van onopgemerkte slokdarmperubatie die leidde tot significante morbiditeit en mortaliteit5. Een belangrijk voordeel van het opnemen van tracheale echografie in de intubatieprocedure is dat slokdarmperubatie onmiddellijk kan worden herkend en real-time, directe visualisatie van de buis kan worden bevestigd in de luchtpijp. In een recente meta-analyse waren de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van endotracheale bevestiging respectievelijk 98% en 94%, wat de superieure diagnostische nauwkeurigheid van deze techniek illustreert6. In dit methodedocument zal een videovoorbeeld worden getoond van de buis die ten onrechte in de slokdarm wordt geplaatst, onmiddellijke herkenning van deze complicatie en juiste plaatsing van de buis in de luchtpijp. Dit benadrukt de real-time visuele voordelen die POCUS biedt tijdens een intubatieprocedure.
Ondanks de vooruitgang in supraglottische luchtwegen en videolaryngoscopie, kan chirurgische luchtweg een levensreddende noodzaak blijven in een "kan niet intuberen, niet oxygeneren" scenario. De bijgewerkte ASA Difficult Airway-richtlijnen benadrukken dat in het geval dat een levensreddende invasieve luchtweg nodig is, de procedure zo snel mogelijk en door een getrainde specialist moet worden uitgevoerd7. In het geval dat een cricothyrotomie vereist is, is de identificatie van de juiste anatomie vereist om verdere complicaties te voorkomen. Het gebruik van echografie om de anatomie van het cricothyroid membraan (CTM) te visualiseren is een snelle en effectieve techniek die nu preoperatief wordt voorgesteld als er enige bezorgdheid is over een moeilijke luchtweg8. Deze techniek kan op een relatief snelle manier worden aangeleerd, waarbij leerlingen bijna volledige competentie krijgen na een korte tutorial van 2 uur en 20 door experts geleide scans9. In dit methodenpaper zullen twee technieken worden gedemonstreerd om de CTM met POCUS te identificeren in de hoop zorgverleners die routinematig luchtwegbeheer uitvoeren, verder op te leiden.
Preoperatieve beoordeling van de luchtwegen van de patiënt omvat traditionele klinische onderzoeken aan het bed (bijv. Mallampati-score, mondopening, cervicaal bewegingsbereik, enz.). Er zijn verschillende problemen met deze beoordelingen. De eerste en waarschijnlijk meest opvallende is dat ze niet erg nauwkeurig zijn in het voorspellen van een moeilijke luchtwegsituatie10. Bovendien vereisen deze tests deelname van de patiënt, wat niet in alle klinische scenario's mogelijk is (zoals in gevallen van trauma of veranderde mentale status).
Preoperatieve luchtweg echografiemetingen hebben een verbeterde nauwkeurigheid aangetoond bij het voorspellen van moeilijke plaatsing van de endotracheale buis11,12. Anterieure nek zacht weefsel dikte op verschillende niveaus is gemeten en geanalyseerd als een voorspelling van moeilijke intubatie. De echografische meting van de afstand tussen de huid en epiglottis lijkt de beste diagnostische nauwkeurigheid te hebben die tot nu toe is geïdentificeerd13. Van deze meting is ook aangetoond dat het voorspellend vermogen aanzienlijk verbetert wanneer het wordt toegevoegd aan de traditionele bedside-onderzoeken14. In dit artikel wordt uitgelegd hoe POCUS kan worden gebruikt om de afstand huid-epiglottis te meten en op te nemen in het preoperatieve luchtwegonderzoek, om zorgverleners te helpen een moeilijke luchtwegsituatie beter te voorspellen.
Bovendien zijn onderzoekers begonnen met het identificeren van anatomische structuren die wijzen op moeilijke maskerventilatie. Een dergelijke anatomische structuur is de laterale faryngeale wand, waarvan is aangetoond dat de dikte (LPWT) overeenkomt met de ernst van obstructieve slaapapneu (OSA) en apneu-hypopneu-index15. Voorlopige gegevens suggereren ook dat meting van de LPWT preoperatief bewijs levert voor de moeilijkheid van maskerventilatie16. Dit methodedocument en de bijbehorende video zullen aantonen hoe de LPWT kan worden verkregen met draagbare echografie om de ernst van OSA bij een patiënt en het potentieel voor problemen bij maskerventilatie te beoordelen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studies werden goedgekeurd door de George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). De proefpersoon voor alle hieronder beschreven procedures (en afgebeeld in cijfers) was een 32-jarige man die volledige geïnformeerde toestemming gaf voor de studie en publicatie van niet-geïdentificeerde afbeeldingen. Inclusiecriteria omvatten elke patiënt die luchtwegbeheer of anesthesiezorg ondergaat (vooral degenen die kenmerken hebben van een moeilijke luchtweg) en uitsluitingscriteria omvatten elke patiënt die niet instemt met deze procedure.
1. Onderscheid maken tussen slokdarm en endotracheale intubatie
- Bereid voorafgaand aan de inductie van algemene anesthesie een hoogfrequente, lineaire ultrasone sonde voor (zie Tabel van materialen) door een enkele laag ultrasone gel (zie Tabel van materialen) op de sondetransducer te plaatsen. Selecteer de lineaire sonde in het transducermenu op het touchscreen en geef MSK (musculoskeletale) op in het vervolgkeuzemenu. Plaats de echografie in de scanmodus door op de 2D-knop in de linkerbenedenhoek van het touchscreen te drukken. Induceer algemene anesthesie zoals aanbevolen door de behandelende anesthesist.
- Na de inductie van algemene anesthesie plaatst u de sonde in de transversale positie op de middellijn van de voorste nek van de patiënt, net cephalad naar de suprasternale inkeping (figuur 1A). Zorg ervoor dat de sondemarkering zich aan de linkerkant van het scherm op het ultrasone instrument bevindt (zie Materiaaltabel).
- Identificeer de middellijn van de luchtpijp en noteer de vernauwde slokdarm net lateraal aan de luchtpijp (figuur 1B). Voor verdere anatomische bevestiging, scan lateraal om de halsslagader en interne halsader te identificeren indien nodig.
- Controleer op duidelijke tracheale en omliggende weefselbeweging geassocieerd met intubatie als de endotracheale buis in de luchtpijp beweegt. In het geval dat tracheale beweging niet wordt waargenomen, draait u de endotracheale buis lichtjes om te proberen beweging op het echografiebeeld te genereren.
- Controleer bovendien of het hyperechoïsche, achterste aspect van de luchtpijp verdwijnt als gevolg van de endotracheale buis, waardoor een karakteristieke akoestische schaduw overblijft die kogelvormig is (dit wordt het "kogelteken" genoemd, weergegeven in figuur 2). Als er in plaats daarvan een slokdarmperubatie is, zal er duidelijke weefselbeweging links van de luchtpijp zijn en zal er nu twee lumen zijn. Dit wordt "dubbelsporig teken" genoemd en er zullen twee lucht / slijmvliesinterfaces zijn (figuur 3).
OPMERKING: Gebruik deze ultrasone techniek in real-time intubaties om onmiddellijk feedback te krijgen over de vraag of de buis in de luchtpijp of de slokdarm wordt geplaatst. Overweeg bovendien om deze techniek te gebruiken tijdens noodluchtwegbeheer, waarbij de bevestiging van koolstofdioxide aan het einde van de getijden mogelijk niet betrouwbaar is vanwege een slechte pulmonale bloedstroom17.
- Controleer bovendien of het hyperechoïsche, achterste aspect van de luchtpijp verdwijnt als gevolg van de endotracheale buis, waardoor een karakteristieke akoestische schaduw overblijft die kogelvormig is (dit wordt het "kogelteken" genoemd, weergegeven in figuur 2). Als er in plaats daarvan een slokdarmperubatie is, zal er duidelijke weefselbeweging links van de luchtpijp zijn en zal er nu twee lumen zijn. Dit wordt "dubbelsporig teken" genoemd en er zullen twee lucht / slijmvliesinterfaces zijn (figuur 3).
2. Identificatie van het cricothyroid membraan ter voorbereiding op een cricothyrotomie
OPMERKING: Voor noodluchtwegbeheer kan een cricothyrotomie een noodzakelijke stap zijn als de provider een scenario tegenkomt "kan niet intuberen, niet oxygeneren". In het geval dat een moeilijke luchtwegsituatie wordt vermoed, kan de zorgverlener ervoor kiezen om de CTM te identificeren voorafgaand aan de inductie van anesthesie, in het geval dat het nodig zou kunnen zijn om een cricothyrotomie uit te voeren.
- Voer CTM-identificatie uit met de patiënt liggend in rugligging en de nek gestrekt. Bereid de ultrasone sonde voor zoals beschreven in stap 1.1. Omdat de CTM ondiep in de nek is, plaatst u de sonde op een diepte van ongeveer 1,5-2 cm op basis van een patiënt van gemiddelde grootte.
OPMERKING: Er zijn twee methoden voor het gebruik van echografie om de CTM te lokaliseren. - Voer de eerste methode uit om de CTM te lokaliseren zoals hieronder beschreven.
- Plaats een lineaire, hoogfrequente sonde in het sagittale vlak van de nek van de patiënt, net caudaal naar het schildklierkraakbeen (figuur 4A). Het schildklierkraakbeen verschijnt als de oppervlakkige, hypoechoïsche structuur aan de schedelzijde van de scan en werpt een akoestische schaduw (figuur 4B).
- Lokaliseer vervolgens het cricoid-kraakbeen, dat zich op een caudale locatie bevindt en hypoechoïsch lijkt. Identificeer de CTM die tussen deze twee structuren ligt met behulp van de onderliggende lucht-mucosale interface, die verschijnt als een hyperechoïsche lijn die over de lengte van de luchtpijp loopt.
- Voor verdere bevestiging scant u caudaal om de tracheale ringen te lokaliseren, die zullen verschijnen als een hyperechoïsche "kralensnoer"18.
OPMERKING: De tweede techniek voor het identificeren van de CTM (stap 2.5 tot stap 2.8) omvat het gebruik van een transversale scanoriëntatie op de voorste nek. Deze techniek wordt ook wel de schildklier-luchtvaartmaatschappij-cricoid-luchtvaartmaatschappij (TACA) benadering19 genoemd.
- Voer de tweede techniek uit om de CTM te lokaliseren zoals hieronder beschreven.
- Begin met het plaatsen van een lineaire hoogfrequente sonde in het transversale vlak ter hoogte van het schildklierkraakbeen, dat hyperechoïsch lijkt en een akoestische schaduw werpt - een zwarte driehoek waarbij de punt het meest oppervlakkig is (figuur 5).
- Scan in caudale richting totdat de zwarte driehoek verdwijnt als het schildklierkraakbeen eindigt en de CTM begint. Identificeer dit als de lucht-mucosale interface die verschijnt als een heldere witte lijn met galmeffecten (figuur 5).
- Ga door met scannen in caudale richting totdat de CTM eindigt en het cricoid kraakbeen verschijnt. Het cricoid kraakbeen zal verschijnen als een hypoechoïsche band rond de luchtpijp (figuur 5). Zodra de cricoid is geïdentificeerd, heeft de sonograaf de inferieure grens van de CTM gelokaliseerd.
- Om ervoor te zorgen dat de juiste anatomie is geïdentificeerd, draait u deze stappen om en scant u in een cefaladrichting, waarbij u opnieuw de CTM en het schildklierkraakbeen identificeert. Zodra deze oriëntatiepunten zijn geïdentificeerd, markeert u de CTM-locatie op de patiënt. Zodra de CTM is gemarkeerd, gaat u verder met de inductie van anesthesie en luchtwegbeheer zoals gepland, wetende dat de CTM correct is geïdentificeerd in het zeldzame geval dat een chirurgische luchtweg vereist is.
3. Verwerving van parameters voor de voorspelling van moeilijk luchtwegbeheer
OPMERKING: Voor de voorspelling van moeilijk luchtwegbeheer worden de afstand huid tot epiglottis en LPWT gemeten. Deze stappen moeten worden uitgevoerd voorafgaand aan de inductie van anesthesie.
- Om de huid tot epiglottis afstand te meten, plaatst u de patiënt in rugligging met de nek in een neutrale positie en bereidt u de sonde en echografie voor zoals beschreven in stap 1.1.
- Plaats een hoogfrequente, lineaire sonde in de dwarspositie op de voorste nek ter hoogte van het thyrohyoïde membraan (figuur 6A).
- Identificeer de epiglottis, die verschijnt als de hypoechoïsche structuur halverwege tussen het tongbeen en schildklierkraakbeen (figuur 6B). Het larynxoppervlak van de epiglottis vormt een hyperechoïsche lijn, die de lucht-mucosale interface vertegenwoordigt. Kantel de sonde in beide richtingen als de voorste rand van de epiglottis niet duidelijk is gedefinieerd.
- Let op een echogene (met vet gevulde) pre-epiglottische ruimte20.
- Als u de huid tot epiglottisafstand wilt meten, bevriest u het beeld door de grote freeze-knop onder aan het touchscreen aan te raken. Selecteer vervolgens de blauwe knop Afstand aan de rechterkant van het scherm. Gebruik een vinger om een cursor naar het oppervlakkige oppervlak van de epiglottis te slepen en de andere cursor naar het voorste oppervlak van de nek (huid) te verplaatsen. De afstand van skin tot epiglottis wordt weergegeven in het grijze vak linksboven op het scherm.
OPMERKING: Op basis van deze meting is het mogelijk om moeilijke intubatie te voorspellen. Een huid-epiglottisafstand van meer dan 2,7 cm geeft aan dat een Cormacke-Lehane-score van 3 of 4 kan worden aangetroffen bij directe laryngoscopie21.
- Om de LPWT te meten, plaatst u de patiënt in rugligging met de nek in neutrale oriëntatie.
- Plaats een kromlijnige, laagfrequente sonde in de coronale oriëntatie onder het mastoïde proces en in lijn met de halsslagader (figuur 7A).
- Gebruik dopplerstroom om de halsslagader te identificeren. Om dit te bereiken, drukt u op de C-knop linksonder in het scherm. Beweeg met een vinger op het aanraakscherm het gele vak over de halsslagader. Identificeer de halsslagader door de pulsatiele vasculaire stroom op te merken.
- Om de LPWT te meten, bevriest u het beeld (Figuur 7B) door op de knop Bevriezen onder aan het scherm te drukken. Druk vervolgens op de blauwe afstandsknop aan de rechterkant van het scherm. Plaats één cursor op de inferieure rand van de halsslagader en de tweede cursor op het voorste aspect van de luchtweg. De LPWT wordt dan weergegeven in het grijze vak linksboven op het scherm.
OPMERKING: In het geval van een noodluchtwegscenario dat snelle sequentie-inductie vereist, kan stap 3.2 worden overgeslagen, omdat maskerventilatie waarschijnlijk niet nodig is en in het belang van de tijd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Door gebruik te maken van real-time ultrasone sondevisualisatie van de luchtpijp, stellen de aanwijzingen in stap 1 van het protocol de luchtwegbeheerder in staat om de luchtweg snel en veilig te beveiligen. De endotracheale buis wordt snel herkend en uit de slokdarm verwijderd door de stappen te volgen voor plaatsing in de juiste endotracheale positie onder ultrasone visualisatie (figuur 1, figuur 2 en figuur 3). Het voordeel van deze techniek is het zien van de plaatsing van de endotracheale buis in de luchtpijp in realtime met behulp van echografie.
Voorafgaand aan de plaatsing van de endotracheale buis met behulp van echografie, kan de CTM worden gemarkeerd met behulp van de aanwijzingen in stap 2 door de schildklier en cricoid kraakbeen direct te visualiseren en de CTM te lokaliseren in longitudinale en dwarsdoorsnede (figuur 4 en figuur 5), zodat er geen tijd wordt verspild aan het lokaliseren van de CTM als het nodig is om een chirurgische luchtweg te creëren.
De proefpersoon in het hierboven beschreven protocol had een huid-epiglottis afstandsmeting van 1,9 cm (figuur 6) en LPWT-meting van 2,3 cm (figuur 7). Deze metingen zijn niet consistent met kenmerken van waarden die moeilijk luchtwegbeheer lijken te voorspellen13, en daarom zou de inductie van anesthesie kunnen plaatsvinden zonder verdere planning van het luchtwegbeheer en geavanceerde luchtwegapparatuur. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat deze patiënt bij deze metingen symptomen van OSA zal hebben (figuur 8).
Figuur 1: Echografie van suprasternale luchtpijp en slokdarm. (A) Terwijl de zorgverlener zich voorbereidt om de patiënt te intuberen, plaatst u een lineaire sonde in een transversale oriëntatie op de middellijn net boven de suprasternale inkeping. (B) Het resulterende beeld zal de hypoechoïsche luchtpijp (Tr) onthullen met de ingestorte slokdarm (Eso) net lateraal naar de luchtpijp. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Bevestiging van endotracheale intubatie. Wanneer de endotracheale buis op de juiste manier in de luchtpijp is geplaatst, wordt een akoestische schaduw van de endotracheale buis geworpen en bedekt het achterste aspect van de luchtpijp. De akoestische schaduw lijkt op de vorm van een kogel en wordt daarom het "bullet sign" genoemd. Merk op dat de slokdarm (Eso) zich in zijn ingeklapte toestand bevindt zonder de endotracheale buis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: "Dubbel traktaat" teken. Het "dubbele traktaat" teken is een indicatie van slokdarmintubatie. De slokdarm lijkt verwijd met de buis (kleine cirkel) en de luchtpijp lijkt normaal met een opmerkelijke achterwand (grote cirkel). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Sagittale scan om het cricothyroid membraan (CTM) te identificeren. (A) Plaats de hoogfrequente sonde in een sagittale vlak. (B) Het schildklierkraakbeen (blauwe schaduw) verschijnt als de hypoechoïsche structuur aan de schedelzijde van de scan en werpt een akoestische schaduw. Het cricoid kraakbeen (rode schaduw) is de volgende caudale hypoechoïsche structuur en het cricothyroid membraan (CTM) ligt tussen de twee in. De CTM is net superieur aan de lineaire hyperechoïsche lucht-mucosale interface (AMI). De kleine, hypoechoïsche structuur caudaal voor het cricoid kraakbeen is de eerste tracheale ring (groene schaduw). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Transversale scan om het CTM te identificeren. Deze procedure omvat scannen in meerdere richtingen (linksboven). Gebruik in eerste instantie een lineaire sonde om het schildklier (T) kraakbeen te identificeren (rechtsboven). Het verschijnt als een hyperechoïsche driehoek (pijlen) en werpt een hypoechoïsche schaduw (rode driehoek). Scan in caudale richting totdat de CTM (drie pijlen) verschijnt als een hyperechoïsche AMI (A) met nagalm (linksonder). Ga door met scannen in caudale richting totdat de CTM eindigt en het cricoid kraakbeen (C; rood hoefijzer) verschijnt (rechtsonder). Dit wordt de TACA-methode19 genoemd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Anterieure nekscan voor huid-tot-epiglottis afstand. (A) Plaats een lineaire sonde in een dwarsrichting ter hoogte van het thyrohyoïde ligament. (B) Identificeer de epiglottis (Epi) als een langwerpige, hypoechoïsche structuur. Identificeer de echogene, pre-epiglottische ruimte (PES) en de lucht-mucosale interface net diep tot aan de epiglottis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Coronale scan om de laterale faryngeale wanddikte (LPWT) te meten. (A) Plaats de patiënt in rugligging met de nek in een neutrale positie. Leg een kromlijnige sonde in een coronale oriëntatie op de laterale nek zoals afgebeeld. (B) Meet de LPWT (witte lijn) vanaf de inferieure rand van de halsslagader (groene doos) tot het voorste aspect van de luchtweg (pijlen). Voeg dopplerstroom toe om de halsslagader te bevestigen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Laterale faryngeale wanddikte en obstructieve slaapapneu (OSA). De LPWT is gecorreleerd met de ernst van OSA en AHI. Dit cijfer is met toestemming overgenomen uit Bilici et al.22 . Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
In 2018 werd een oproep tot actie gedaan door de leiding van de Society of Cardiovascular Anesthesiologists voor "Perioperatieve echografietraining in anesthesiologie"23. Met name benadrukten deze leiders dat POCUS-onderwijs een essentieel onderdeel moet worden van anesthesiologietrainingsprogramma's. Meer recent hebben deskundigen in anesthesiologie het nut en de noodzaak van POCUS verder uitgelegd in alle aspecten van perioperatieve patiëntenzorg, inclusief luchtwegbeheer24. Experts benadrukken dat de leiders van de anesthesiologiegemeenschap de opleiding van POCUS moeten verdedigen en de integratie ervan in de meer reguliere praktijk moeten ondersteunen door middel van richtlijnen en een specifiek referentieproces. Dit artikel en instructievideo zijn bedoeld om deel uit te maken van die richtlijnen bij het opleiden van anesthesiologen en stagiairs en tegelijkertijd toekomstig onderzoek op het gebied van luchtwegechografie te bevorderen.
Het gebruik van POCUS om endotracheale intubatie te bevestigen is vastgesteld als een effectieve en nauwkeurige techniek11 en is met name nuttig in unieke klinische situaties zoals de traumabaai en medische noodsituaties op de afdelingen25,26. Het gebruik van echografie voor bevestiging is specifiek belangrijk bij patiënten met weinig tot geen pulmonale bloedstroom, omdat de meeste andere technieken afhankelijk zijn van de identificatie van koolstofdioxide in de uitgeademde adem17. Daarom is deze procedure betrouwbaar en heeft de voorkeur voor patiënten met een hartstilstand27. Deze procedure wordt beperkt door de vereiste voor twee personen die bekwaam zijn in luchtwegbeheer en echografie28. Met het toenemende bewustzijn van luchtweg POCUS en de integratie in luchtwegmanagementtraining, is het waarschijnlijk dat aanbieders de vaardigheden zullen hebben om bekwaam te zijn in deze techniek als onderdeel van de standaardzorgpraktijk.
Echografische identificatie van de CTM is onomstotelijk bewezen sneller en nauwkeuriger te zijn dan de traditionele palpatietechniek29. Deze techniek is vooral nuttig bij patiënten diezwaarlijvig zijn 19, een nekpathologiehebben 30 of zwanger zijn31. De huidige aanbevelingen suggereren dat de CTM moet worden geïdentificeerd met behulp van echografie (indien de tijd dit toelaat) voorafgaand aan de start van het luchtwegbeheer als een moeilijke luchtweg wordt verwacht8.
Ondanks de hogere effectiviteit dan de palpatietechniek, is de echografische identificatie van de CTM afhankelijk van de beschikbaarheid van de ultrasone apparatuur. Bovendien houden deze studies geen rekening met het tijdstip van overdracht van de apparatuur naar de operatiekamer32. Evenzo, hoewel een beoefenaar kan worden geleerd om de CTM in een relatief korte tijd te identificeren, garandeert dit geen succes van de procedure en mag daarom alleen worden uitgevoerd door een ervaren clinicus33. Daarom omvatten kritieke stappen voor dit protocol het hebben van een direct beschikbare echografie en een beoefenaar die bekwaam en bekwaam is in deze techniek.
Hoewel het wordt aanbevolen dat de patiënt achterover leunt bij het gebruik van echografie om de CTM te identificeren, is dit niet essentieel. De CTM kan worden geïdentificeerd met het hoofd verhoogd; het is echter van cruciaal belang dat de positie van de patiënt hetzelfde is tussen het moment waarop de CTM werd gemarkeerd en het moment waarop de chirurgische luchtweg wordt uitgevoerd, omdat de anatomie kan veranderen wanneer het hoofd van de patiënt wordt opgeheven en verlaagd34. De CTM is erg klein en beweegt in een cefaladrichting als het hoofdeinde van het bed vanuit een neutrale positie wordt opgeheven; daarom is het van cruciaal belang dat de patiënt zich in dezelfde positie bevindt als de cricothyroidotomie wordt uitgevoerd om procedurele complicaties te voorkomen34.
Hoewel klinische onderzoeken aan het bed al lang worden gebruikt om de potentiële moeilijkheid van luchtwegbeheer te beoordelen, heeft POCUS-beoordeling van de luchtweg een betere voorspellende nauwkeurigheid en zelfs een superieurere nauwkeurigheid bij gebruik in combinatie met traditionele luchtwegonderzoeken11. De vereiste van een bekwame sonograaf om nauwkeurig beelden te verkrijgen en de bevindingen te interpreteren, is een huidige beperking van het gebruik van POCUS voor luchtwegbeheer. De kritieke stap in deze procedure, indien de tijd het toelaat, is om deze procedure uit te voeren voorafgaand aan het toedienen van een anestheticum dat de luchtwegen kan beïnvloeden of de beademingsaandrijving van de patiënt kan verminderen35. Uiteindelijk is het voorspellen van moeilijk luchtwegbeheer een screeningsinstrument dat mogelijk niet mogelijk is in omgevingen waar tijd en middelen beperkt zijn36.
Verschillende recente meta-analyses hebben geconcludeerd dat de huid-epiglottis-meting consistent een sterke diagnostische nauwkeurigheid heeft voor het voorspellen van moeilijke intubatie, zoals gedefinieerd door een Cormacke-Lehane-score van 3 of hoger13,37. De studies die in deze meta-analyses zijn opgenomen, hebben echter een hoge mate van heterogeniteit en hebben daarom niet geverifieerd dat de huid-epiglottismeting definitief kan worden gebruikt om een moeilijke luchtweg preoperatief te diagnosticeren. Deze meting heeft wel een hoge negatief voorspellende waarde (95%-98%); daarom, als deze meting onder de afkapwaarde van 2,0-2,5 cm ligt, zal de intubatie waarschijnlijk niet moeilijk zijn13. Daarom moet een meting van meer dan 2,0-2,5 cm worden behandeld als een potentieel moeilijke luchtweg en moet het luchtwegbeheer dienovereenkomstig worden gepland.
Ultrasografische meting van de LPWT heeft een goede inter-operator betrouwbaarheid en is zeer reproduceerbaar. Meerdere studies hebben aangetoond dat de dikte van de LPW (zoals gemeten door echografie of MRI) correleert met de ernst van OSA 15,38,39. Eén dergelijke studie gebruikte echografische metingen van de LPW en toonde aan dat LPWT correleerde met de ernst van OSA op basis van apneu-hypopneu-index zoals gemeten door slaappolysomnografie (figuur 8)22. Een LPWT-> 3,5 cm geeft aan dat de patiënt waarschijnlijk meer dan één zorgverlener nodig heeft om te maskeren of niet in staat zal zijn om te ventileren op alle16. In dit geval kan een meer geavanceerd luchtwegbeheer, inclusief wakkere fiberoptische intubatie, die spontane ventilatie handhaaft, nodig zijn.
Een doel van dit artikel is om die zorgverleners die regelmatig dergelijke zorg verlenen verder op te leiden in de hoop dat het een extra vaardigheid kan zijn om in hun praktijk te implementeren. Bovendien, hoewel de gegevens veelbelovend zijn, zijn er nog geen grote, multicenter studies die experts ertoe zouden brengen aan te bevelen om luchtweg POCUS op te nemen in de dagelijkse routinepraktijk.
Naarmate de beschikbaarheid van draagbare echografie blijft toenemen, zijn de vooruitzichten voor verdere innovatie en integratie van POCUS in het luchtwegbeheer veelbelovend. De draagbaarheid, snelheid en het gebrek aan invasiviteit, allemaal voordelen van POCUS, zullen waarschijnlijk de vooruitgang en patiëntveiligheid tijdens routinematig en opkomend luchtwegbeheer verder verbeteren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen van de auteurs heeft belangenconflicten te melden.
Acknowledgments
Geen. Voor dit project is geen financiering ontvangen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
