Summary
אולטרסאונד נקודתי (POCUS) הוא כלי פשוט, לא פולשני ונייד המאפשר הערכה דינמית של דרכי הנשימה. מספר מחקרים ניסו לקבוע את תפקידם של פרמטרים של אולטרסאונד כתוספת לבדיקה קלינית בניבוי לרינגוסקופיות קשות.
Abstract
ניהול דרכי הנשימה נותר חלק חיוני בטיפול הפריאופרטיבי. הגישה הקונבנציונלית להערכת דרכי נשימה שעלולות להיות קשות מדגישה את שיטת LEMON, המחפשת ומעריכה את סיווג Mallampati, סימני חסימה וניידות הצוואר. ממצאים קליניים מסייעים לנבא סבירות גבוהה יותר לאינטובציה קשה בקנה הנשימה, אך אין תוצאה קלינית אמינה השוללת אינטובציה קשה. אולטרסאונד כנספח לבדיקה קלינית יכול לספק לקלינאי הערכה אנטומית דינמית של דרכי הנשימה, דבר שאינו אפשרי בבדיקה קלינית בלבד. בידיהם של מרדימים, אולטרסאונד הופך פופולרי יותר בתקופה perioperation. שיטה זו ישימה במיוחד לזיהוי מיקום תקין של הצינור האנדוטרכאלי באוכלוסיות חולים ספציפיות, כגון אלה הסובלים מהשמנת יתר חולנית וחולים עם סרטן ראש וצוואר או טראומה. ההתמקדות היא בזיהוי האנטומיה התקינה, מיקום נכון של הצינור האנדוטרכאלי וחידוד הפרמטרים המנבאים אינטובציה קשה. מספר מדידות אולטרסאונד הן אינדיקטורים קליניים של לרינגוסקופיה ישירה קשה בספרות. מטא-אנליזה גילתה כי המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE) קשור ביותר ללרינגוסקופיה קשה. אולטרסאונד של דרכי הנשימה יכול להיות מיושם בפועל שגרתי כתוספת לבדיקה הקלינית. בטן מלאה, אינטובציה מהירה של רצף, הפרעות אנטומיות חזותיות גסות וגמישות צוואר מוגבלת מונעים שימוש באולטרסאונד להערכת דרכי הנשימה. הערכת דרכי הנשימה מבוצעת עם מתמר מערך ליניארי של 12-4 מגה הרץ, כאשר המטופל במצב שכיבה, ללא כרית, ועם הראש והצוואר במצב ניטרלי. הציר המרכזי של הצוואר הוא המקום שבו נמדדים פרמטרי האולטרסאונד. רכישות תמונה אלה מנחות את בדיקת האולטרסאונד הסטנדרטית של דרכי הנשימה.
Introduction
ניהול דרכי הנשימה הוא חלק מכריע בטיפול הפריאופרטיבי של המטופל והוא מיומנות חיונית לרופא מרדים. כישלון בהבטחת נתיב אוויר תקין עלול לגרום לאשפוזים וסיבוכים לא מתוכננים בטיפול נמרץ, לאשפוזים ממושכים בבית החולים ולסיכון מוגבר לנזק מוחי ולמוות. כוח המשימה של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) 2022 עדכן את ההגדרה של נתיב אוויר קשה כך שתכלול את הדברים הבאים: אוורור מסכה קשה, תצוגת לרינגוסקופיה קשה, מספר גבוה של ניסיונות אינטובציה, שימוש בנספחים מתקדמים לדרכי הנשימה, ואקסטובציה או אוורור קשים1. ההערכה החזותית של נתיב האוויר לפני האינטובציה כוללת חיפוש, הערכה והקצאה של ציון Mallampati, תצפית על סימני חסימה והערכת ניידות הצוואר. שיטה זו ידועה בשם שיטת LEMON. הערכות נוספות כוללות הערכות רדיוגרפיות, לוע או חיצוניות של מבנה דרכי הנשימה האנטומיות ובדיקת נשיכת השפה העליונה2. אין שיטה ללא מגבלות כמנבא לקושי אינטובציה משמעותי. הערכות איכות רבות אלה עשויות להסביר מדוע שכיחות דרכי הנשימה הקשות נעה בין 5% ל -22% וערך הניבוי החיובי (PPV) נמוך. מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה הראתה שכיחות נמוכה של אינטובציה קשה בחולים עם ציון Mallampati של III או IV, מה שהופך את מערכת הניקוד Mallampatti פחות רגישה וספציפית מאשר פרמטרים אולטרסאונד נמדד3. תמונות של נתיב האוויר המסופק באולטרסאונד דומות לרדיוגרפיה, מה שהופך אותו לחלופה מושכת. אולטרסאונד של דרכי הנשימה צובר תאוצה כנספח בניהול דרכי הנשימה מאז הוצגו פרוטוקולי אולטרסאונד נקודתי שהוכחו כנתמכים על ידי נתונים קליניים המבוססים על זיהוי מיקום צינור אנדוטרכאלי בחולי טראומה4. אולטרסאונד מספק לקלינאי הערכה אנטומית דינמית, דבר שאינו אפשרי בבדיקה קלינית בלבד.
מחקרים מצביעים על הערך המוסף של פרמטרים ספציפיים של אולטרסאונד בקביעת הדמיה קשה של לרינגוסקופיה. ההיתכנות של אולטרסאונד נקודתי (POCUS) לניהול דרכי הנשימה בסביבה הפריאופרטיבית היא עדיין תחום בעל עניין רב. אולטרסאונד מצלם באופן אמין את כל המבנים המדומים על ידי CT, ומבני דרכי נשימה אינפרא-היואידים תואמים היטב את הפרמטרים שנמדדו על ידי CT5. נבדקו מדידות אולטרסאונד שונות ברמות שונות של הצוואר. המדידות הבאות מתואמות עם לרינגוסקופיה ישירה קשה: (1) המרחק היומנטלי (HMD); (2) הממברנה התירוהיאידית (THM); (3) המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE); (4) המרחק מהעור לעצם היואידית (SHB); ו-(5) המרחק מהעור למיתרי הקול (SVC). שיטה זו מתאימה לאוכלוסיות כלליות ולאוכלוסיות ספציפיות, כגון אלו עם השמנת יתר. קיבה מלאה, אינטובציה מהירה של רצף, הפרעות אנטומיות חזותיות גסות וניידות צוואר מוגבלת מסיבות שונות מונעים שימוש באולטרסאונד כדי להעריך את דרכי הנשימה.
סקירה נראטיבית זו דנה בפרמטרים המשמעותיים של אולטרסאונד בפוקוס של דרכי הנשימה ומספקת הצעות אימון שניתן להשתמש בהן בתרגול יומיומי. אולטרסאונד הוא פשוט, נייד, קל, ויש לו עקומת למידה קצרה.
צליל מעל תדר של 20 MHz נקרא אולטרסאונד, והדמיה רפואית משתמשת ב- 2-15 MHz. גלי אולטרסאונד מועברים ונקלטים על ידי מתמר אולטרסאונד, המכונה בדרך כלל בדיקת אולטרסאונד. ההתנגדות של גל האולטרסאונד העובר ברקמה נקראת העכבה האקוסטית. גלי אולטרסאונד מוחזרים מממשק רקמה-אוויר בחזרה אל המתמר, ולרקמות שונות יש עכבות אקוסטיות שונות. העצם נותנת הד חזק, כלומר היא מכונה היפראקואית ונראית לבנה. בנוסף, העצם סופגת את גלי האולטרסאונד, ושום דבר לא עובר מעבר לה. תופעה זו מתוארת כהצללה אקוסטית. מבני דרכי הנשימה המכילים סחוס יוצרים הד קטן; הם מתוארים כמבנים היפואקואיים ונראים כהים בתמונת האולטרסאונד. ככל שההסתיידויות מתפתחות עם ההזדקנות, מבנים אלה נראים יותר אקוגניים5. מראה הטרוגני יותר נראה עם שריר ורקמת חיבור. רקמת הבלוטות נראית בהירה יותר, כלומר רקמה זו היא היפראקואית. חיוני להבין את מושג גבול רקמת האוויר. גלי האולטרסאונד אינם נעים באוויר אלא חוזרים למתמר ויוצרים השתקפות חזקה. אות ההד החוזר הוא חפץ פיזור - הדהוד הגורם לקווים לבנים מרובים. קרן האולטרסאונד בממשק אוויר-רירית יוצרת קו לבן בוהק. רקמה צפופה יותר נראית בהירה יותר על המסך, ולא ניתן להבחין במבנים שמעבר. מבחינה קלינית, רק הרקמה מהעור אל פני השטח הלומינליים הקדמיים של רקמה מוצקה היא דמיונית. לא ניתן לדמיין את הקיר האחורי של הלוע והגרון. הצללה אקוסטית משקפת את אלומות האולטרסאונד החוזרות לבדיקה6.
מתמרי האולטרסאונד כוללים מתמר מעוקל בתדר נמוך (C5-1 MHz), מערך ליניארי בתדר גבוה (L12-4 MHz), (L12-5) MHz או (L13-6 MHz). מבני דרכי הנשימה שטחיים בטווח של 2-3 ס"מ מהעור, אך הם עמוקים יותר בחולים הסובלים מהשמנת יתר בשל רקמת השומן הקדמית המוגברת בצוואר. המתמר C5-1 MHz המעוגל בתדר נמוך מציג שדה ראייה רחב יותר לקבלת תצוגה תת-לסתית טובה יותר. אם רק מתמר אחד זמין, אז המערך הליניארי בתדר גבוה מבצע את כל בדיקות האולטרסאונד הרלוונטיות להערכת דרכי הנשימה. המתמר חייב להיות במגע מלא עם העור. יש צורך בכמות נדיבה של ג'ל מוליך כדי לשמור על מגע העור. אצל גברים, זה מאתגר למנוע אוויר להילכד בין העור לבין המתמר בשל הסחוס הבולט של בלוטת התריס. במקרה זה, ניתן להשתמש בהתאמות קאודליות וגולגולתיות מינימליות כדי למטב את התמונה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול סריקה זה מיועד להכשרה קלינית ולא פורסם במקום אחר. תמונות האולטרסאונד נלקחו ממתנדב והוסרו מהן הזיהוי. בהתאם להנחיות המוסדיות, פרוטוקול זה הוא מעבר לכלל המשותף ולהגדרת ה- FDA של נושא המחקר בבני אדם, ואין צורך באישור IRB רשמי.
1. מתמר ואופטימיזציה לתמונה
- השתמש במערך ליניארי מתמר 12-4 MHz. זהו מתמר בתדר גבוה למבני הדמיה שטחיים.
- תרגול החזקת המתמר בזווית של 90 מעלות לעור בשתי ידיו ובעמידה משני צידי המטופל, דבר שעשוי להיות נחוץ בעת עבודה בחלל מוגבל. הפעילו לחץ קל על הצוואר. אחרת, התמונה מתעוותת.
- תרגול מניפולציה מתמר עם תנועות עדינות עבור אופטימיזציה של תמונה.
- התאמות קטנות נדרשות לעתים קרובות כדי לקבל תמונה טובה יותר. נסה להחזיק את הגשושית כמו עיפרון. אין להניח את חלק היד על הצוואר, שכן זה מעוות את התמונה.
- תרגול שימוש בדגמים שונים של מכשירי אולטרסאונד עם מערכים ליניאריים שונים, 12-4 MHz או 12-5 MHz, 13-6 MHz, או מתמרים Curvilinear C5-1 MHz כדי להתאים למשקלים שונים.
- התמחות באופטימיזציה של תמונות.
- תרגול מניפולציה קנובולוגית לתמונה אופטימלית באמצעות מיקוד, רווח, פיצוי זמן (TGC), עומק וזום.
הערה: העומק האידיאלי הוא 3.5-4 ס"מ.- הימנע יותר מדי ופחות מדי רווח, אשר יוצר תמונה גרועה.
- השתמש בפיצוי רווח זמן (TGC) כדי להתאים את רווח השדה הקרוב/רחוק. פעולה זו מכווננת את הרווח בעומק מסוים בגווני אפור לקבלת תמונה מיטבית.
- התקרב לאזור העניין הרצוי.
- תרגול מניפולציה קנובולוגית לתמונה אופטימלית באמצעות מיקוד, רווח, פיצוי זמן (TGC), עומק וזום.
- תרגלו הקפאה, מדידה ורכישה של התמונות.
2. עמדת המטופל
- הניחו את המטופל במצב שכיבה ללא כרית.
- בקש מהמטופל לשמור על הראש והצוואר במצב ניטרלי כדי להבטיח סטנדרטיזציה. תנוחת הרחרוח עשויה להיות בלתי מושגת בחולי סרטן ראש וצוואר, והתנוחה הניטרלית משיגה את המדידות הטובות ביותר.
- בקשו מהמטופל להניח את לשונו על החותכות התחתונות. מיקום הלשון בתוך הפה משנה את עובי הרקמות הרכות; לכן, הלשון צריכה תמיד להיות באותו מיקום במהלך בדיקת אולטרסאונד כדי להבטיח עקביות.
3. טכניקת מתמרים לאופטימיזציה של תמונה
- יש למרוח מדיום ג'ל בין המתמר לעור, כך שלא יהיה אוויר ביניהם.
הערה: גלי אולטרסאונד אינם נעים באוויר. - הניחו את המתמר לרוחב על הצוואר הקדמי במינימום לחץ, ושמרו על מגע העור.
הערה: לחץ המופעל על הצוואר הקדמי יכול להצר את דרכי הנשימה העליונות, לשנות את מדידות הרקמות, לעורר שיעול ולגרום למטופל אי נוחות. - מקם את קו האמצע של המתמר על הציר המרכזי במיקום הרוחבי.
- התחל מהמרחב התת-מנדיבולרי, ובתנועות איטיות ועדינות, הזז את המתמר בצורה קאודלית.
הערה: המיקום השטחי של הגרון מסייע בזיהוי המבנים שלו. עובי הרקמה הרכה של הצוואר הקדמי מתקבל בחמש נקודות.
4. מרחק היומנטל (HMD, איור 1)
- מקם את המתמר לאורך בחלל התת-מנטלי לאורך הציר המרכזי של הגוף כדי לקבל תמונה תת-לסתית.
הערה: תמונת רצפת הפה מראה אקוגניות רקמה עדינה בין הצללים האקוסטיים של המנטום לבין עצם היואיד. החיך הקשה הוא היפראקואי ומתואר כקו לבן. - לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. יש למדוד מהגבול החיצוני של המנטום ועד לעצם היואיד. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- סובבו את המתמר במצב רוחבי, והניחו אותו על הציר המרכזי של הצוואר.
- תמרן את המתמר בתנועות איטיות עדינות באופן קאודלי כדי לדמיין את המבנים הבאים7.
5. קרום תירוהיואיד (THM, איור 2)
- ממששים את סחוס בלוטת התריס ואת עצם היואיד, ומניחים את המתמר ביניהם במצב רוחבי, תוך הקפדה להישאר בציר המרכזי של הצוואר.
הערה: הממברנה התירוהיאידית מתרחבת מהגבול הקאודלי של עצם היואיד לגבול הצפלד של סחוס בלוטת התריס. האפיגלוטיס נראה כמבנה עקלתוני היפואקואי, והוא חלל חשוך. - לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. למדוד מן העור אל הגבול הקדמי של epiglottis במרכז. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- הזיזו את המתמר 1 ס"מ ימינה.
- לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. למדוד את המרחק מן העור אל הגבול הקדמי של epiglottis. המרחק יופיע בסנטימטרים (ס"מ) על המסך.
- לחץ על Acquire.
- הזיזו את המתמר 1 ס"מ משמאל למרכז וחזרו על שלבים 5.6-5.8.
- ממוצע שלוש המדידות כדי לקבל THM8.
6. המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE, איור 3)
- השאירו את המתמר באותו תנוחה, והישארו בציר המרכזי של הצוואר.
הערה: האפיגלוטיס צריך להיות גלוי. האפיגלוטיס הוא מבנה היפואקואי מעוקל הנתפס כחלל חשוך, והוא נשאר כך לאורך כל חיי המטופל. אחורית, ממשק רירית האוויר הוא קו לבן בוהק. - לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. מדדו מהעור למרכז הקו הלבן הבהיר. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- הזיזו את הגשושית 1 ס"מ שמאלה מקו האמצע.
- לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. מדדו מהעור ועד לקו הלבן הבוהק. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- הזיזו את המתמר 1 ס"מ ימינה מקו האמצע, וחזרו על שלבים 6.6-6.8.
- ממוצע שלוש המדידות לקבלת DSE9.
7. מרחק מהעור לעצם היואידית (SHB, איור 4)
- סובבו את זנב המתמר מעט כלפי מטה (כ-20°), מששו את עצם היואיד והניחו את המתמר ישירות על עצם היואיד, תוך הקפדה להישאר בציר המרכזי של הצוואר.
הערה: עצם היואיד נראית כקו אקוגני בהיר המעוקל הפוך. להלן צל היפואקואי. - לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. יש למדוד מהעור ועד למרכז עצם היואיד. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- הזיזו את הגשושית 1 ס"מ לרוחב לקו האמצע משמאל.
- לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. יש למדוד מהעור ועד עצם היואיד. מרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- הזיזו את המתמר 1 ס"מ ימינה מקו האמצע, וחזרו על שלבים 7.6-7.8
- ממוצע שלוש המדידות כדי לקבל את מרחק SHB10.
8. מרחק מהעור למיתרי הקול (SVC, איור 5)
- הניחו את בדיקת האולטרסאונד בצורה רוחבית מעל סחוס בלוטת התריס, והקפידו להישאר בציר המרכזי של הצוואר.
הערה: סחוס בלוטת התריס מוצג כמבנה גדול הפוך בצורת V עם אקוגניות של רקמות עדינות. מיתרי הקול הם שתי צורות משולשות בתוך המבנה בצורת V. - לחץ על הקפאה.
- לחץ על מדידה. יש למדוד מהעור ועד לגבול העליון של מיתר הקול הימני. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
- לחץ על Acquire.
- חזור על שלבים 8.2-8.4 במיתר הקול השמאלי.
- ממוצע שתי המדידות לקבלת SVC11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מאמר זה נועד לספק פרמטרים משמעותיים של אולטרסאונד המנבאים לרינגוסקופיה קשה. עד כה, 30 מחקרים ניתחו מספר פרמטרים שונים אולטרסאונד. שתי מטא-אנליזות זיהו את חמשת הפרמטרים הנחקרים ביותר הנבדלים באופן משמעותי בין תצוגות לרינגוסקופיה ישירה קלה וקשה ויש להם רגישות וספציפיות גבוהות יותר מאשר סיווג Mallampattiקלאסי 12. סקירה נראטיבית זו עוקבת אחר פרוטוקולי הסריקה מהמחקרים המוצגים בטבלה 1 ובטבלה 2.
מרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE)
כדי לקבל את DSE ברמה של קרום בלוטת התריס, המטופל ממוקם supine, עם הראש והצוואר במצב ניטרלי וללא כרית. המתמר ממוקם לרוחב לאורך המשטח הקדמי של הצוואר ומועבר מרצפת הפה לרמת החריץ החזה. האפיגלוטיס הוא מבנה היפואקואי (כהה) מעוקל המתואר דרך קרום בלוטת התריס הקדמי וממשק האוויר-רירית הבהיר מאחור. זנב המתמר הוא מעט זוויתי או קאודלי להדמיה אופטימלית. הבליעה מאפשרת מבט נייד על האפיגלוטיס. המדידות הן מהעור לגבול האחורי של האפיגלוטיס לאורך הציר המרכזי ו-1 ס"מ שמאלה וימינה והן ממוצעות.
מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה על ידי Carsetti et al. של 15 מחקרים מתאימים מצאה כי המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE) היה הפרמטר שהיה מתואם ביותר עם לרינגוסקופיה ישירה קשה12. ה- DSE היה גבוה יותר בחולים עם ציון גבוה יותר של Cormack-Lehane laryngoscopy. מדידת האולטרסאונד הממוצעת של DSE הייתה >2-2.5 ס"מ, עם ערך ניבוי חיובי (PPV) של 30%-49.4%, מה שמצביע על הסתברות של 30%-50% לאינטובציה קשה. ערך הניבוי השלילי (NPV) נע בין 95%-97%, כלומר הסיכוי לאינטובציה קלה עם פרמטר האולטרסאונד הנ"ל יהיה 95%-97%. בפרקטיקה הקלינית, תוצאה חיובית מעוררת זהירות בשיטת האינטובציה12.
מרחק היומנטל (HMD) ויחס מרחק היומנטל (HMDR)
HMD נקבע על ידי קבלת תמונה submandibular, אשר כרוך הצבת המתמר במישור sagittal - לאורך - בחלל submental לאורך הציר המרכזי הארוך של הגוף. התמונה של רצפת הפה מראה אקוגניות רקמתית עדינה בין הצללים האקוסטיים של המנטום לבין עצם היואיד. החיך הקשה מקרין קו לבן היפראקואי. HMD נמדד מהגבול העליון של עצם היואיד עד לקצה התחתון של המנטום של הלסת התחתונה. HMDR הוא היחס בין המרחקים ההיומנטליים בתנוחת הראש הניטרלית לבין מיקום הראש המורחב. HMDR משקף את היכולת להעריך את החלל submandibular, אשר חיוני במהלך laryngoscopy. עצם hyoid נע עם הארכת הצוואר, הגדלת האזור submandibular. חוסר היכולת לדמיין את עצם היואיד על אולטרסאונד מגדיל את הסבירות של laryngoscopy ישיר קשה. הפרמטרים הבאים קשורים ללרינגוסקופיה ישירה קשה והם מנבאים הן באוכלוסייה השמנה והן באוכלוסייה הכללית13,14:
1. HMD במצב ניטרלי בטווח של 3.43-4.55 ס"מ (רגישות: 100%, ספציפיות: 71.4%)
2. HMD בתנוחת ראש מורחבת פחות מ-5.50 ס"מ (רגישות: 100%, סגוליות: 71.4%)
3. HMDR פחות מ-1.20 ס"מ (רגישות: 75%, סגוליות: 76.2%)
מרחק מהעור למיתרי הקול (SVC)
הצבת מתמר האולטרסאונד על סחוס בלוטת התריס במצב רוחבי מאפשרת להמחיש את מיתרי הקול בתוך מבנה גדול הפוך בצורת V. מיתרי הקול מפגינים אקוגניות רקמתית עדינה. עם הגיל, סחוס בלוטת התריס מסתייד ברמת מיתרי הקול. מיתרי הקול נעים עם הנשימה. הם hypoechoic ו משולש בצורתם, מעל שרירי מיתרי הקול, והם מחוברים מדיאלית לרצועות hyperechoic; עם פונציה, מיתרי הקול נסגרים בקו האמצע. מיתרי הקול הכוזבים הם היפראקואיים מכיוון שהם מכילים שומן, מקבילים וצפלדים, ואינם נעים במהלך הפונציה. תנועות עדינות של המתמר וקאודאד מבדילות בין מיתרי הקול האמיתיים לבין מיתרי הקול הכוזבים. מיתרי הקול המזויפים היפראקואיים, בולטים יותר ועגולים עד אליפטיים. מיתרי הקול האמיתיים נבדלים לעתים קרובות רק על ידי רצועות מיתרי הקול ההיפראקואיות.
מחקר של עזרי דיווח על ערך SVC גבוה ב-0.27 ס"מ במדידות קשות של לרינגוסקופיה ישירה ו-SVC בין 1.10-2.80 ס"מ. הרגישות והספציפיות היו 53% ו-66%, בהתאמה10. מחקר שני ציין מרחק בין 0.92-1.30 ס"מ עם הבדל גדול מ -0.38 ס"מ ורגישות וספציפיות של 75% ו 80.6%, בהתאמה, בקורלציה עם לרינגוסקופיה קשה11,15.
מרחק מהעור לעצם היואידית (SHB)
מיקום הבדיקה באופן רוחבי מעל עצם היואיד מייעל את הראייה. עצם היואיד היא קו אקוגני בהיר המעוקל כלפי מעלה. מתחתיו יש צל היפואקואי.
מרחק של יותר מ -1.28 ס"מ מהעור לעצם היואיד מתואם עם לרינגוסקופיה ישירה קשה. הרגישות היא 85.7%, והספציפיות 85.1%. בנוסף, הבדל של 0.2 ס"מ מבדיל נתיב אוויר קל מנתיב אוויר קשה. לעומת זאת, סיווג נתיבי האוויר של מאלמפטי אינו עקבי, פחות רגיש ופחות ספציפי12. היכולת לדמיין את עצם היואיד קשורה לדרגת לרינגוסקופיה נמוכה יותר של Cormack-Lehane ואינטובציה קלה13.
קרום תירוהיואיד (THM)
הממברנה התירוהיאידית מתרחבת מהגבול הקאודלי של עצם היואיד לגבול הצפלד של סחוס בלוטת התריס. התצוגה מותאמת עם המתמר במיקום הרוחבי בין שני מבנים אלה. האפיגלוטיס הוא מבנה היפואקואי (כהה) מעוקל ברמה זו. מרחק הקרום התירוהיואיד נמדד מהעור לגבול הקדמי של החלל האפיגלוטי.
Adhikari et al. and Pinto et al. מצאו כי עובי הרקמה הרכה של הצוואר הקדמי ברמת הממברנה התירוהיאידית הוא מנבא עצמאי של לרינגוסקופיה קשה 8,16. בהשוואה ללרינגוסקופיה ישירה קלה, ערך THM נמוך ב-0.24 ס"מ היה מובהק סטטיסטית עבור לרינגוסקופיה ישירה קשה. ערך של יותר מ -2.8 ס"מ ניבא לרינגוסקופיה קשה. אדהיקרי ואחרים לא דיווחו על הרגישות או הספציפיות8. במחקר של פינטו ואחרים 16, הרגישות הייתה 64.7%, והספציפיות הייתה 77.1%. שני מחקרים אלה לא מצאו קשר בין מדידות אולטרסאונד לבין הערכה קלינית. עם זאת, הם הגיעו למסקנה כי מדידת האולטרסאונד ברמת ה- THM הייתה מנבא טוב יותר ממדידות SVC.
שני פרמטרים נוספים מוזכרים לעתים קרובות בהערכת האולטרסאונד של דרכי הנשימה: המרחק מהעור למשטח הקדמי של הסחוס קנה הנשימה הראשון ועובי הלשון. עם זאת, פרמטרים אלה זוהו על ידי מחקרים קטנים עם תוצאות לא עקביות, ויש צורך בגודל מדגם גדול יותר כדי לספק ראיות משמעותיות17.
טבלה 1: פרמטרים של אולטרסאונד הקשורים ללרינגוסקופיה ישירה קשה. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
טבלה 2: פרמטרים של אולטרסאונד בדרכי נשימה קשות. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
איור 1: מרחק היומנטל (HMD). לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: קרום תירוהיואיד (THM). לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: המרחק בין העור לאפיגלוטיס (DSE). לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: המרחק בין העור לעצם היואידית (SHB). לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: המרחק מהעור למיתרי הקול (SVC). לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
אולטרסאונד של דרכי הנשימה הוא מתודולוגיה יעילה לבחון את דרכי הנשימה. המטרה היא לשלב את בדיקת דרכי הנשימה בתרגול היומיומי כדי לתת ערך מוסף להערכה הסטנדרטית לפני ההרדמה של נתיב האוויר לפני השראת ההרדמה.
עדיף להתחיל את פרוטוקול הסריקה מהחלל התת-לסתי כאשר המתמר ממוקם לאורך הציר הארוך של הגוף - מישור הקשת. משם, המתמר מסובב במצב הרוחבי לאורך קו האמצע וזז לאט לאט בצורה קאודלית כאשר כל פרמטר בא לידי ביטוי. כל השלבים צריכים להתבצע באופן עקבי ומערכתי, ואימון ותרגול ממוקדים הם קריטיים לשמירה על תדמית טובה למחקרים עתידיים.
לחלופין, פרוטוקול הסריקה מתחיל בחריץ עצם החזה, וטבעות קנה הנשימה יבואו לידי ביטוי; בשלב זה, יש להזיז לאט את המתמר כאשר הפרמטרים אולטרסאונד להתמקד לראות. ניתן לארגן את רצף הסריקה ולשנות את סדר התצוגות בהתאם לניסיון הסונוגרף. החלל התת-מנדיבולרי נראה בצורה הטובה ביותר עם מתמר C5-1 MHz העקלתון, הנותן מבט רחב. מתמר מערך ליניארי בתדר גבוה 12-4 MHz יכול לקבל את כל התמונות של דרכי הנשימה אם רק מתמר אחד זמין.
ההיבט החשוב ביותר של טכניקה זו הוא עמדת המטופל. המטופל צריך להיות שוכב, עם תנוחת ראש ניטרלית וללא כרית. תנועות קטנות ותנועות קאודליות של המתמר נחוצות לעתים קרובות כדי להשיג את התמונות הטובות ביותר. אם קשה לדמיין פרמטרים ספציפיים, הסונוגרף יכול להתחיל מחדש מהמיקום הצפלי ביותר כאשר המתמר ממוקם לרוחב בקו האמצע ולאט לאט להזיז את המתמר בצורה קאודית.
מתמר המערך הליניארי L12-4 MHz הוא מתמר בתדר גבוה המגיע לעומק 8 ס"מ. הקווים מימין למסך האולטרסאונד מתארים את העומק שאליו יגיעו גלי האולטרסאונד. ידית העומק מתכווננת בין עומק רדוד או עמוק. עומק טוב הוא 3.5-4 ס"מ. שינוי ידית הרווח למעלה או למטה משנה את הרווח הכולל, ובכך הופך את התמונה לבהירה או כהה יותר. יש להתאים את הרווח להדמיה אופטימלית של כל המבנים. השדה הקרוב/רחוק ופיצוי רווח הזמן (TGC) מכווננים ומתאימים את הרווח בעומק מסוים בתמונות אולטרסאונד בגווני אפור. ה- TGC היה חיובי באמצע עד אמצע מהשורה העליונה עד התחתונה של תמונות הסקירה הנרטיבית. ידית המיקוד מתאימה את אזור העניין של תמונת האולטרסאונד.
מגבלות טכניקה זו כוללות את זמינות האולטרסאונד ואת ההכשרה הנדרשת באולטרסאונד בסיסי של דרכי הנשימה. Chalumeau-Lemoine et al. הגיעו למסקנה כי הכשרה מקיפה של 8.5 שעות, עם 2.5 שעות של מפגשים דידקטיים ושלושה 2 שעות על הידיים, אפשרה לאנשים להשיג מיומנות בבדיקת אולטרסאונד חיונית, גם ללא ידע מוקדם של טכניקת אולטרסאונד18. בנוסף, הפרשנות השתפרה עם ניסיון18. קונצנזוס או הנחיות לגבי ערכי החיתוך של הפרמטרים אינם קיימים. האוכלוסיות השונות שנחקרו יכולות להסביר את חוסר ההתאמה הזה, ולא ניתן להכליל את התוצאות לקבוצות אחרות. מדידות האולטרסאונד הן בסנטימטרים (ס"מ), והלחץ המופעל על הצוואר הקדמי עשוי לשנות את הערכים הנמדדים. יש להפעיל לחץ מינימלי על הצוואר הקדמי המאפשר שמירה על מגע העור. סיכון גבוה יותר ללרינגוסקופיה קשה בחולים שמנים או בהריון מנע את הכללתם בקבוצות מחקר אלה.
עובי הצוואר הקדמי הנמדד על ידי אולטרסאונד הוא בעל רגישות וספציפיות גבוהות יותר מאשר הערכה מסורתית של דרכי הנשימה בניבוי לרינגוסקופיה קשה. בשילוב עם הערכות קליניות סטנדרטיות ליד המיטה, בדיקת אולטרסאונד של הצוואר הקדמי יכולה לשפר באופן משמעותי את הניבוי של לרינגוסקופיה קשה. עד כה, המחקרים הם קטנים, ואין שימוש נפוץ של אולטרסאונד בניהול דרכי הנשימה מלבד לאשר את המיקום של צינור endotracheal או כדי למקם את קרום cricothyroid במקרה של נתיב אוויר כירורגי חירום.
למרות חוסר הוודאות, בעתיד, מכשירי אולטרסאונד ניידים וידניים עשויים להתקבל כנספח לבדיקות קליניות להערכה וניהול מיידי ליד המיטה, בדיוק כפי שהוקמו בעבר הסטטוסקופ, נתיב האוויר הנייד ומכשירי ניהול אחרים. קבלה זו כוללת הגדרת פרוטוקולים סטנדרטיים ושילוב אולטרסאונד בהנחיות לניהול דרכי הנשימה. הערכת איכות ושיפור בטיחות המטופל דורשים הכשרה וחינוך סימולציה קבוע. מכשירי אולטרסאונד תלת מימדיים ומחשבי כף יד עשויים למתוח את גבולות התמונות האיכותיות והנגישות הנרחבת של מכשירי נקודת טיפול.
בדיקה קלינית של דרכי הנשימה בשיטת LEMON היא הערכה חיצונית של נתיב האוויר מעל עצם היואיד. בדיקת אולטרסאונד היא הערכה פנימית של המבנים מתחת לעצם היואיד. תוצאות המחקר מראות כי ניהול דרכי נשימה מבוסס אולטרסאונד יכול להיות נספח רב ערך להערכה מסורתית ליד המיטה וכלי מועיל בחיזוי דרכי נשימה קשות. השילוב של POCUS הופך יותר ויותר לעמוד התווך לניהול קשה של דרכי הנשימה. החידוש והניידות שלו פירושם שניתן לשלב POCUS בסביבה הפריאופרטיבית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחבר אין מה לחשוף.
Acknowledgments
מחקר זה נתמך, בחלקו, על ידי המכונים הלאומיים לבריאות / המכון הלאומי לסרטן (בת'סדה, מרילנד) מענק תמיכה בסרטן P30 CA008748.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Gel-Lubricant jelly | MediChoice | 13143 gram, LUB Sterile | Bacteriostatic,water soluble-alcohol free. |
| Philips SPARQ Point of Care System | Philips | Transducer L12-4 MHz | Broadband linear. 128elements. 38.4 mm. |
References
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Ji, S. M., et al. Correlation between modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery. World Journal of Emergency Surgery. 13, 33 (2018).
- Hall, E. A., Showaihi, I., Shofer, F. S., Panebianco, N. L., Dean, A. J. Ultrasound evaluation of the airway in the ED: A feasibility study. Critical Ultrasound Journal. 10 (1), 3 (2018).
- Chou, H. -C., et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation. 82 (10), 1279-1284 (2011).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: A systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Prasad, A., et al. Comparison of sonography and computed tomography as imaging tools for assessment of airway structures. Journal of Ultrasound in Medicine. 30 (7), 965-972 (2011).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound in Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Adhikari, S., et al. Pilot study to determine the utility of point-of-care ultrasound in assessing difficult laryngoscopy. Academic Emergency Medicine. 18 (7), 754-758 (2011).
- Ezri, T., et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia. 58 (11), 1111-1114 (2003).
- Yadav, N. K., Rudingwa, P., Mishra, S. K., Pannerselvam, S. Ultrasound measurement of anterior neck soft tissue and tongue thickness to predict difficult laryngoscopy - An observational analytical study. Indian Journal of Anaesthesia. 63 (8), 629-634 (2019).
- Martinez-Garcia, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Galvez, M. A. Ultrasonography for predicting difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2020).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Petrisor, C., Szabo, R., Constantinescu, C., Prie, A., Hagau, N. Ultrasound-based assessment of hyomental distances in neutral, ramped, and maximum hyperextended positions, and derived ratios, for the prediction of difficult airway in the obese population: A pilot diagnostic accuracy study. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 110-116 (2018).
- Reddy, P. B., Punetha, P., Chalam, K. S. Ultrasonography - A viable tool for airway assessment. Indian Journal of Anaesthesia. 60 (11), 807-813 (2016).
- Wu, J., Dong, J., Ding, Y., Zheng, J. Role of anterior neck soft tissue quantifications by ultrasound in predicting difficult laryngoscopy. Medical Science Monitor. 20, 2343-2350 (2014).
- Pinto, J., et al. Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of the distance from skin to the epiglottis. Journal of Critical Care. 33, 26-31 (2016).
- Falcetta, S., et al. Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology. 35 (8), 605-612 (2018).
- Chalumeau-Lemoine, L., et al. Results of short-term training naïve physicians in focused general ultrasonography in an intensive-care unit. Intensive Care Medicine. 35 (10), 1767-1771 (2009).
