УЗИ в месте оказания медицинской помощи: обзор параметров ультразвука для прогнозирования затрудненных дыхательных путей

Summary

Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) — это простой, неинвазивный и портативный инструмент, который позволяет проводить динамическую оценку проходимости дыхательных путей. В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить роль параметров ультразвука в качестве дополнения к клиническому обследованию в прогнозировании сложных ларингоскопических исследований.

Abstract

Управление дыхательными путями остается важнейшей частью периоперационного ухода. Традиционный подход к оценке потенциально сложных дыхательных путей делает акцент на методе LEMON, который ищет и оценивает классификацию Маллампати, признаки обструкции и подвижность шеи. Клинические данные помогают прогнозировать более высокую вероятность сложной интубации трахеи, но ни один клинический результат не исключает затрудненную интубацию. Ультразвуковое исследование в качестве дополнения к клиническому обследованию может предоставить врачу динамическую анатомическую оценку дыхательных путей, что невозможно при одном только клиническом обследовании. В руках анестезиологов УЗИ становится все более популярным в периоперационном периоде. Этот метод особенно применим для определения правильного расположения эндотрахеальной трубки у определенных групп пациентов, таких как пациенты с патологическим ожирением и пациенты с раком головы и шеи или травмой. Основное внимание уделяется выявлению нормальной анатомии, правильному расположению эндотрахеальной трубки и уточнению параметров, которые предсказывают сложную интубацию. Некоторые ультразвуковые измерения являются клиническими показателями сложной прямой ларингоскопии в литературе. Мета-анализ показал, что расстояние от кожи до надгортанника (DSE) в наибольшей степени связано со сложной ларингоскопией. УЗИ дыхательных путей может быть применено в рутинной практике в качестве дополнения к клиническому обследованию. Полный желудок, быстрая последовательная интубация, грубые анатомические аномалии зрения и ограниченная гибкость шеи препятствуют использованию ультразвука для оценки проходимости дыхательных путей. Оценка проходимости дыхательных путей проводится с помощью линейного матричного датчика с частотой 12-4 МГц, пациент находится в положении лежа на спине, без подушки, а голова и шея находятся в нейтральном положении. На центральной оси шеи измеряются ультразвуковые параметры. Эти снимки служат основой для стандартного ультразвукового исследования дыхательных путей.

Introduction

Управление дыхательными путями является важнейшей частью периоперационного ухода за пациентом и важным навыком анестезиолога. Неспособность обеспечить надлежащие дыхательные пути может привести к незапланированной госпитализации в отделение интенсивной терапии и осложнениям, длительному пребыванию в больнице и повышенному риску повреждения головного мозга и смерти. Целевая группа Американского общества анестезиологов (ASA) 2022 г. обновила определение сложных дыхательных путей, включив в него следующее: затрудненная вентиляция в маске, затрудненный вид ларингоскопии, большое количество попыток интубации, использование усовершенствованных вспомогательных средств для дыхательных путей и сложная экстубация или вентиляция¹. Визуальная оценка дыхательных путей перед интубацией включает поиск, оценку и распределение шкалы Маллампати, наблюдение за признаками обструкции и оценку подвижности шеи. Этот метод широко известен как метод LEMON. Дополнительные обследования включают рентгенографию, оценку структуры ротоглотки или наружных анатомических дыхательных путей и тест на прикус верхней губы². Ни один метод не лишен ограничений в качестве предиктора значительных трудностей интубации. Эти многочисленные оценки качества могут объяснить, почему частота затрудненных дыхательных путей колеблется от 5% до 22%, а положительная прогностическая ценность (PPV) низкая. Недавний мета-анализ показал низкую распространенность сложной интубации у пациентов с III или IV оценкой по шкале Маллампати, что делает систему оценки Маллампатти менее чувствительной и специфичной, чем измеренные ультразвуковые параметры³. Изображения дыхательных путей, полученные на УЗИ, сравнимы с рентгенографией, что делает ее привлекательной альтернативой. Ультразвуковое исследование дыхательных путей набирает обороты в качестве вспомогательного средства в лечении дыхательных путей с тех пор, как были введены протоколы УЗИ в местах оказания медицинской помощи, и было показано, что они подтверждаются клиническими данными, основанными на определении положения эндотрахеальной трубки у пациентов с травмами⁴. Ультразвуковое исследование позволяет врачу получить динамическую анатомическую оценку, которая невозможна при одном только клиническом обследовании.

Исследования указывают на дополнительную ценность специфических параметров УЗИ при определении сложной визуализации ларингоскопии. Возможность проведения ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) для управления дыхательными путями в периоперационном периоде по-прежнему представляет большой интерес. Ультразвук достоверно визуализирует все структуры, визуализируемые с помощью КТ, а подъязычные структуры дыхательных путей хорошо согласуются с параметрами, измеренными с помощью КТ⁵. Изучены различные ультразвуковые измерения на разных уровнях шеи. Следующие измерения коррелируют со сложной прямой ларингоскопией: (1) подъязычное расстояние (HMD); (2) щитовидно-подъязычная оболочка (ТГМ); (3) расстояние от кожи до надгортанника (DSE); (4) расстояние от кожи до подъязычной кости (ГСП); и (5) расстояние от кожи до голосовых связок (SVC). Этот метод подходит для населения в целом и для определенных групп населения, например, для людей с ожирением. Полный желудок, быстрая последовательная интубация, грубые анатомические аномалии зрения и ограниченная подвижность шеи по разным причинам исключают использование ультразвука для оценки проходимости дыхательных путей.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются значимые параметры ультразвука в POCUS дыхательных путей и приводятся рекомендации по тренировкам, которые могут быть использованы в повседневной практике. УЗИ — это просто, портативно, легко и имеет короткую кривую обучения.

Звук выше 20 МГц называется ультразвуком, а медицинская визуализация использует частоту 2-15 МГц. Ультразвуковые волны передаются и принимаются ультразвуковым датчиком, обычно называемым ультразвуковым датчиком. Сопротивление ультразвуковой волны, проходящей через ткани, называется акустическим импедансом. Ультразвуковые волны отражаются от границы раздела ткань-воздух обратно к преобразователю, и разные ткани имеют разный акустический импеданс. Кость дает сильное эхо, что означает, что она называется гиперэхогенной и кажется белой. Кроме того, кость поглощает ультразвуковые волны, и за ее пределами ничего не проходит. Это явление описывается как акустическое затенение. Структуры дыхательных путей, содержащие хрящ, создают небольшое эхо; Они описываются как гипоэхогенные структуры и на ультразвуковом изображении выглядят темными. По мере того, как кальцинаты развиваются с возрастом, эти структуры кажутся более эхогенными⁵. Более гетерогенный вид наблюдается у мышц и соединительной ткани. Железистая ткань выглядит более яркой, что означает, что эта ткань гиперэхогенна. Важно понимать концепцию границы между воздухом и тканью. Ультразвуковые волны не распространяются по воздуху, а возвращаются к преобразователю, создавая сильное отражение. Возвращающийся эхо-сигнал представляет собой дисперсионный артефакт - реверберацию, вызывающую несколько белых линий. Ультразвуковой луч на границе воздух-слизистая оболочка создает яркую белую линию. Более плотная ткань выглядит ярче на экране, а структуры за ее пределами не наблюдаются. Клинически визуализируется только ткань от кожи до поверхности переднего просвета твердой ткани. Заднюю стенку глотки и гортани визуализировать невозможно. Акустическое затенение отражает ультразвуковые лучи, возвращающиеся к датчику⁶.

Ультразвуковые преобразователи включают изогнутый низкочастотный (C5-1 МГц) преобразователь, высокочастотный линейный преобразователь (L12-4 МГц), (L12-5) МГц или (L13-6 МГц). Структуры дыхательных путей поверхностны в пределах 2-3 см от кожи, но глубже у пациентов с ожирением из-за увеличения жировой ткани передней части шеи. Изогнутый низкочастотный преобразователь C5-1 МГц имеет более широкое поле зрения для лучшего подчелюстного обзора. Если доступен только один датчик, то высокочастотная линейная решетка выполняет все ультразвуковые исследования, имеющие отношение к оценке проходимости дыхательных путей. Датчик должен иметь полный контакт с кожей. Для поддержания контакта с кожей необходимо большое количество проводящего геля. У мужчин сложно предотвратить попадание воздуха между кожей и датчиком из-за выступающего щитовидного хряща. В этом случае для оптимизации изображения можно использовать минимальные каудальные и краниальные корректировки.

Protocol

Этот протокол сканирования предназначен для клинического обучения и нигде не публиковался. Ультразвуковые изображения были получены от добровольца и обезличены. В соответствии с институциональными рекомендациями, этот протокол выходит за рамки Общего правила и определения FDA субъекта исследования на человеке, и формальное одобрение IRB не требуется.

1. Преобразователь и оптимизация изображения

1. Используйте преобразователь с линейной решеткой 12-4 МГц. Это высокочастотный преобразователь для поверхностных структур визуализации.
2. Потренируйтесь держать датчик под углом 90° к коже обеими руками и стоять по обе стороны от пациента, что может быть необходимо при работе в ограниченном пространстве. Слегка надавите на шею. В противном случае изображение искажается.
3. Потренируйтесь манипулировать преобразователем с помощью тонких движений для оптимизации изображения.
   1. Для получения более качественного изображения часто требуются небольшие корректировки. Попробуйте держать зонд как карандаш. Не кладите руку на шею, так как это искажает изображение.
4. Потренируйтесь в использовании различных моделей ультразвуковых аппаратов с различными линейными решетками, 12-4 МГц или 12-5 МГц, 13-6 МГц или криволинейными преобразователями C5-1 МГц для настройки на различные веса.
5. Потренируйтесь в оптимизации изображений.
   1. Потренируйтесь в манипуляциях с кнобологией для получения оптимального изображения с использованием фокусировки, усиления, временной компенсации (TGC), глубины и масштабирования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Идеальная глубина составляет 3,5-4 см.
      1. Избегайте слишком большого и слишком малого усиления, которое создает плохой имидж.
      2. Используйте компенсацию временного усиления (TGC) для регулировки усиления в ближней/дальней зоне. Это позволяет точно настроить усиление при определенной глубине оттенков серого для получения оптимального изображения.
      3. Увеличьте масштаб нужной области интереса.
6. Потренируйтесь замораживать, измерять и получать изображения.

2. Положение пациента

1. Уложите пациента в положение лежа на спине без подушки.
2. Попросите пациента держать голову и шею в нейтральном положении, чтобы обеспечить стандартизацию. Положение обнюхивания может быть недостижимо у пациентов с раком головы и шеи, а нейтральное положение позволяет достичь наилучших результатов.
3. Попросите пациента положить язык на нижние резцы. Положение языка во рту изменяет толщину мягких тканей; Поэтому язык всегда должен находиться в одном и том же положении во время ультразвукового исследования, чтобы обеспечить постоянство.

3. Техника преобразователя для оптимизации изображения

1. Нанесите гелевую среду между датчиком и кожей так, чтобы между ними не было воздуха.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Ультразвуковые волны не распространяются по воздуху.
2. Поместите датчик поперек передней части шеи с минимальным давлением и сохраняйте контакт с кожей.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Давление, оказываемое на переднюю часть шеи, может сузить верхние дыхательные пути, изменить размеры тканей, вызвать кашель и доставить пациенту дискомфорт.
3. Поместите среднюю линию преобразователя на центральную ось в поперечном положении.
4. Начните с подчелюстного пространства и медленными тонкими движениями перемещайте датчик каудально.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поверхностное расположение гортани помогает в выявлении ее структур. Толщина мягких тканей передней части шеи достигается в пяти точках.

4. Гиоментальное расстояние (HMD, рис. 1)

1. Расположите датчик продольно в подбородочном пространстве вдоль центральной оси тела для получения подчелюстного изображения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: На снимке дна полости рта видна эхогенность тонких тканей между акустическими тенями подбородка и подъязычной кости. Твердое нёбо гиперэхогенно и изображается в виде белой линии.
2. Нажмите « Заморозить».
3. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от наружной границы подбородка до подъязычной кости. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
4. Нажмите « Приобрести».
5. Поверните датчик в поперечном положении и поместите его над центральной осью шеи.
6. Манипулируйте преобразователем тонкими медленными движениями каудально, чтобы визуализировать следующие структуры⁷.

5. Подъязычная оболочка щитовидной железы (ТГМ, рисунок 2)

1. Пальпируйте щитовидный хрящ и подъязычную кость и поместите датчик между ними в поперечном положении, стараясь оставаться на центральной оси шеи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Щитовоязычная оболочка расширяется от каудальной границы подъязычной кости до границы головостопа щитовидного хряща. Надгортанник представляет собой гипоэхогенную криволинейную структуру и представляет собой темное пространство.
2. Нажмите « Заморозить».
3. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до передней границы надгортанника в центре. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
4. Нажмите « Приобрести».
5. Переместите датчик на 1 см вправо.
6. Нажмите « Заморозить».
7. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до передней границы надгортанника. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
8. Нажмите « Приобрести».
9. Переместите датчик на 1 см влево от центра и повторите шаги 5.6-5.8.
10. Усредните три измерения, чтобы получить THM⁸.

6. Расстояние от кожи до надгортанника (DSE, рис. 3)

1. Держите датчик в том же положении и оставайтесь на центральной оси шеи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Надгортанник должен быть в поле зрения. Надгортанник представляет собой гипоэхогенную криволинейную структуру, рассматриваемую как темное пространство, и остается таковой на протяжении всей жизни пациента. Сзади граница слизистой оболочки воздуха представляет собой яркую белую линию.
2. Нажмите « Заморозить».
3. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до центра яркой белой линии. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
4. Нажмите « Приобрести».
5. Переместите зонд на 1 см влево от средней линии.
6. Нажмите « Заморозить».
7. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до яркой белой линии. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
8. Нажмите « Приобрести».
9. Переместите датчик на 1 см вправо от средней линии и повторите шаги 6.6–6.8.
10. Усредните три измерения, чтобы получить DSE⁹.

7. Расстояние от кожи до подъязычной кости (SHB, рис. 4)

1. Наклоните хвост датчика немного вниз (около 20°), пальпируйте подъязычную кость и поместите датчик непосредственно на подъязычную кость, стараясь оставаться на центральной оси шеи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подъязычная кость видна как яркая эхогенная линия, изогнутая вверх ногами. Ниже — гипоэхогенная тень.
2. Нажмите « Заморозить».
3. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до центра подъязычной кости. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
4. Нажмите « Приобрести».
5. Переместите зонд на 1 см латеральнее средней линии слева.
6. Нажмите « Заморозить».
7. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до подъязычной кости. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
8. Нажмите « Приобрести».
9. Переместите датчик на 1 см вправо от средней линии и повторите шаги 7.6–7.8
10. Усредните три измерения, чтобы получить расстояние SHB¹⁰.

8. Расстояние от кожи до голосовых связок (SVC, рис. 5)

1. Поместите ультразвуковой датчик поперек щитовидного хряща, стараясь оставаться на центральной оси шеи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Щитовидный хрящ визуализируется как большая перевернутая V-образная структура с эхогенностью тонких тканей. Голосовые связки представляют собой две треугольные формы внутри V-образной структуры.
2. Нажмите « Заморозить».
3. Нажмите « Измерить». Измерьте расстояние от кожи до верхней границы правой голосовой связки. На экране появится расстояние в сантиметрах (см).
4. Нажмите « Приобрести».
5. Повторите шаги 8.2-8.4 на левой голосовой связке.
6. Усредните два измерения, чтобы получить SVC¹¹.

Representative Results

Целью данной работы является предоставление значимых ультразвуковых параметров, которые являются прогностическими для сложной ларингоскопии. На сегодняшний день в 30 исследованиях было проанализировано несколько различных параметров ультразвука. Два мета-анализа выявили пять наиболее изученных параметров, которые существенно различаются между легкими и сложными видами прямой ларингоскопии и обладают более высокой чувствительностью и специфичностью, чем классическая классификация Маллампатти¹². Этот описательный обзор проводится в соответствии с протоколами сканирования из исследований, показанных в Таблице 1 и Таблице 2.

Расстояние от кожи до надгортанника (DSE)
Для получения ДСЭ на уровне слизистой оболочки щитовидной железы пациента укладывают на лежа на спине, головой и шеей в нейтральном положении и без подушки. Датчик размещается поперечно вдоль передней поверхности шеи и перемещается от дна рта до уровня грудинной выемки. Надгортанник представляет собой гипоэхогенную (темную) криволинейную структуру, визуализируемую через мембрану щитовидной железы спереди и светлую границу между воздухом и слизистой оболочкой сзади. Хвост преобразователя слегка наклонен под углом и/или каудально для оптимальной визуализации. Глотание позволяет видеть надгортанник подвижно. Измерения проводятся от кожи до задней границы надгортанника по центральной оси и по 1 см влево и вправо и усредняются.

Недавний мета-анализ, проведенный Carsetti et al. из 15 соответствующих критериям исследований, показал, что расстояние от кожи до надгортанника (DSE) было параметром, который больше всего коррелировал со сложной прямой ларингоскопией. DSE был выше у пациентов с более высокой степенью ларингоскопии по Кормаку-Лихейну. Среднее ультразвуковое измерение DSE составило >2-2,5 см, с положительной прогностической ценностью (PPV) 30%-49,4%, что указывает на 30%-50% вероятность затрудненной интубации. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) варьировала от 95% до 97%, что означает, что вероятность легкой интубации с вышеуказанным параметром УЗИ составит 95%-97%. В клинической практике положительный результат побуждает с осторожностью применять метод интубации¹².

Гиоментальное расстояние (HMD) и соотношение гиоментального расстояния (HMDR)
ГМД определяется путем получения подчелюстного изображения, которое предполагает размещение датчика в сагиттальной плоскости – продольно – в подбородочном пространстве вдоль длинной центральной оси тела. На изображении дна полости рта видна эхогенность тонких тканей между акустическими тенями подбородка и подъязычной кости. Твердое нёбо проецирует гиперэхогенную белую линию. HMD измеряется от верхней границы подъязычной кости до нижнего края ментума нижней челюсти. HMDR — это отношение подъязычных расстояний в нейтральном и вытянутом положении головы. HMDR отражает способность оценивать подчелюстное пространство, что имеет важное значение во время ларингоскопии. Подъязычная кость перемещается с разгибанием шеи, увеличивая подчелюстную область. Невозможность визуализировать подъязычную кость на УЗИ повышает вероятность сложной прямой ларингоскопии. Следующие параметры связаны со сложной прямой ларингоскопией и являются прогностическими как в популяции с ожирением, так и в общей популяции^13,14:

1. HMD в нейтральном положении в диапазоне 3,43-4,55 см (чувствительность: 100%, специфичность: 71,4%)

2. HMD в вытянутом положении головы менее 5,50 см (чувствительность: 100%, специфичность: 71,4%)

3.HMDR менее 1,20 см (чувствительность: 75%, специфичность: 76,2%)

Расстояние от кожи до голосовых связок (SVC)
Размещение ультразвукового датчика на щитовидном хряще в поперечном положении позволяет визуализировать голосовые связки внутри большой перевернутой V-образной структуры. Голосовые связки проявляют эхогенность тонких тканей. С возрастом щитовидный хрящ кальцинируется на уровне голосовых связок. Голосовые связки двигаются вместе с дыханием. Они имеют гипоэхогенную и треугольную форму, перекрывают мышцы голосовых связок и медиально прикреплены к гиперэхогенным связкам; При фонации голосовые связки смыкаются по средней линии. Ложные голосовые связки гиперэхогенны, потому что они содержат жир, параллельны и голововидны, и не двигаются во время фонации. Тонкие движения преобразователя, головастика и хвоста отличают истинные голосовые связки от ложных. Ложные голосовые связки гиперэхогенные, более выпуклые и округлые или овальные. Истинные голосовые связки часто различаются только гиперэхогенными связками голосовых связок.

Исследование, проведенное Эзри, показало общее увеличение значения SVC на 0,27 см при сложной прямой ларингоскопии и измерении SVC в диапазоне 1,10-2,80 см. Чувствительность и специфичность составили 53% и 66% соответственно¹⁰. Во втором исследовании отмечалось расстояние между 0,92-1,30 см с разницей более 0,38 см, а также чувствительность и специфичность 75% и 80,6% соответственно, что коррелировало со сложной ларингоскопией^11,15.

Расстояние от кожи до подъязычной кости (ГСП)
Поперечное расположение зонда над подъязычной костью оптимизирует обзор. Подъязычная кость представляет собой яркую эхогенную линию, изогнутую кверху. Под ним находится гипоэхогенная тень.

Расстояние более 1,28 см от кожи до подъязычной кости коррелирует с трудной прямой ларингоскопией. Чувствительность составляет 85,7%, а специфичность 85,1%. Кроме того, разница в 0,2 см отличает легкие дыхательные пути от трудных. В отличие от этого, классификация дыхательных путей Маллампатти является непоследовательной, менее чувствительной и менее специфичной¹². Способность визуализировать подъязычную кость связана с более низкой степенью ларингоскопии по шкале Кормака-Лихейна и легкой интубацией¹³.

Щитоязычная оболочка (ТГМ)
Щитовидно-подъязычная оболочка расширяется от каудальной границы подъязычной кости до головной границы щитовидного хряща. Обзор оптимизируется, когда преобразователь находится в поперечном положении между этими двумя конструкциями. Надгортанник представляет собой гипоэхогенную (темную) криволинейную структуру на этом уровне. Расстояние щитовидно-подъязычной мембраны измеряется от кожи до передней границы эпиглоттического пространства.

Adhikari et al. и Pinto et al. обнаружили, что толщина мягких тканей передней части шеи на уровне щитовидной оболочки является независимым предиктором сложной ларингоскопии ^8,16. По сравнению с простой прямой ларингоскопией, более низкое значение ТГМ на 0,24 см было статистически значимым для сложной прямой ларингоскопии. Значение более 2,8 см указывало на сложную ларингоскопию. Adhikari et al. не сообщали о чувствительности или специфичности⁸. В исследовании Pinto et ^al.16 чувствительность составила 64,7%, а специфичность — 77,1%. В этих двух исследованиях не было обнаружено связи между ультразвуковыми измерениями и клинической оценкой. Тем не менее, они пришли к выводу, что ультразвуковое измерение на уровне ТГМ было лучшим предиктором, чем измерения SVC.

При ультразвуковом исследовании дыхательных путей часто упоминаются еще два параметра: расстояние от кожи до передней поверхности первого трахейного хряща и толщина языка. Однако эти параметры были выявлены в небольших исследованиях с противоречивыми результатами, и для получения существенных доказательств необходим больший размер выборки¹⁷.

Таблица 1: Параметры УЗИ, ассоциированные со сложной прямой ларингоскопией. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Параметры УЗИ в затрудненных дыхательных путях. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Рисунок 1: Гиоментальное расстояние (HMD). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Щитовидно-подъязычная мембрана (ТГМ). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Расстояние от кожи до надгортанника (DSE). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Расстояние от кожи до подъязычной кости (ГСП). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Расстояние от кожи до голосовых связок (SVC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Discussion

УЗИ дыхательных путей является эффективным методом исследования дыхательных путей. Цель состоит в том, чтобы включить обследование дыхательных путей в повседневную практику, чтобы придать дополнительную ценность стандартной преднаркозной оценке дыхательных путей перед введением анестезии.

Лучше всего начинать протокол сканирования с подчелюстного пространства с датчиком, расположенным вдоль длинной оси тела – сагиттальной плоскости. Оттуда датчик поворачивается в поперечном положении вдоль средней линии и медленно перемещается каудально по мере появления в поле зрения каждого параметра. Все шаги должны выполняться последовательно и системно, а целенаправленное обучение и практика имеют решающее значение для поддержания хороших образов для будущих исследований.

В качестве альтернативы протокол сканирования начинается с грудинной выемки, и в поле зрения попадают кольца трахеи; В этот момент следует медленно перемещать головку датчика, пока параметры ультразвука фокусируются в поле зрения. Последовательность сканирования может быть организована, а порядок снимков может быть изменен в зависимости от опыта сонографиста. Подчелюстное пространство лучше всего видно с помощью криволинейного преобразователя C5-1 МГц, который дает широкий обзор. Высокочастотный линейный преобразователь 12-4 МГц может получать все изображения дыхательных путей, если доступен только один преобразователь.

Наиболее важным аспектом этой техники является положение пациента. Пациент должен лежать на спине, с нейтральным положением головы и без подушки. Для получения наилучших изображений часто необходимы небольшие головные и каудальные движения преобразователя. Если конкретные параметры трудно визуализировать, сонографист может начать с самого головчатого положения, расположив датчик поперек средней линии, и медленно перемещать датчик каудально.

Преобразователь с линейной решеткой L12-4 МГц представляет собой высокочастотный преобразователь, глубина которого достигает 8 см. Линии справа от экрана УЗИ показывают глубину, на которую будут проникать ультразвуковые волны. Ручка глубины регулируется между малой или глубокой глубиной. Хорошая глубина – 3,5-4 см. Изменение регулятора усиления вверх или вниз изменяет общее усиление, тем самым делая изображение ярче или темнее. Усиление должно быть скорректировано для оптимальной визуализации всех структур. Компенсация усиления в ближней/дальней зоне и во времени (TGC) позволяет точно настроить и отрегулировать усиление на определенной глубине в ультразвуковых изображениях в оттенках серого. TGC был от среднего отрицательного до среднеположительного от верхнего до нижнего рядов изображений повествовательного обзора. Ручка фокусировки регулирует область интереса ультразвукового изображения.

К ограничениям этого метода можно отнести доступность ультразвука и необходимую подготовку к базовому ультразвуковому исследованию дыхательных путей. Шалюмо-Лемуан и др. пришли к выводу, что всестороннее обучение продолжительностью 8,5 часа, включающее 2,5 часа дидактических занятий и три 2-часовых практических занятия, позволило людям достичь компетентности в основных ультразвуковых исследованиях, даже не обладая предварительными знаниями об ультразвуковой технике¹⁸. Кроме того, интерпретация улучшалась по мере накопления опыта¹⁸. Единого мнения или рекомендаций относительно предельных значений параметров не существует. Различные изученные популяции могут объяснить это несоответствие, и результаты не могут быть обобщены на другие группы. Ультразвуковые измерения измеряются в сантиметрах (см), и давление, оказываемое на переднюю часть шеи, может изменить измеренные значения. Необходимо оказывать минимальное давление на переднюю часть шеи, позволяющее поддерживать контакт с кожей. Более высокий риск сложной ларингоскопии у пациентов с ожирением или беременных не позволял включить их в эти группы исследования.

Толщина передней части шеи, измеренная с помощью УЗИ, обладает более высокой чувствительностью и специфичностью, чем традиционная оценка проходимости дыхательных путей при прогнозировании сложной ларингоскопии. В сочетании со стандартными клиническими обследованиями у постели больного ультразвуковое исследование передней части шеи может значительно улучшить прогнозирование сложной ларингоскопии. На сегодняшний день исследования невелики, и нет общего применения ультразвука в управлении дыхательными путями, кроме как для подтверждения установки эндотрахеальной трубки или для локализации перстнещитовидной мембраны в случае возникновения хирургического прохода дыхательных путей.

Несмотря на неопределенность, в будущем портативные и портативные ультразвуковые устройства, вероятно, будут приняты в качестве дополнения к клиническим обследованиям для немедленной оценки и лечения у постели больного, так же, как стетоскоп, мобильные дыхательные пути и другие устройства для управления были созданы ранее. Это согласие включает в себя разработку стандартных протоколов и включение ультразвука в рекомендации по управлению дыхательными путями. Оценка качества и повышение безопасности пациентов требуют обучения и регулярного симуляционного обучения. Трехмерные и портативные ультразвуковые устройства, вероятно, раздвинут границы качества изображений и широкой доступности устройств в местах оказания медицинской помощи.

Клиническое обследование дыхательных путей методом LEMON представляет собой внешнюю оценку проходимости дыхательных путей над подъязычной костью. Ультразвуковое исследование – это внутренняя оценка структур под подъязычной костью. Результаты исследования показывают, что управление дыхательными путями на основе ультразвука может быть ценным дополнением к традиционной оценке у постели больного и полезным инструментом в прогнозировании осложнений со стороны дыхательных путей. Интеграция POCUS все чаще становится основой для лечения сложных дыхательных путей. Его новизна и портативность означают, что POCUS можно интегрировать в периоперационные условия.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.