Point-of-Care ultraljud: En genomgång av ultraljudsparametrar för att förutsäga svåra luftvägar

Summary

Ett patientnära ultraljud (POCUS) är ett enkelt, icke-invasivt och bärbart verktyg som möjliggör dynamisk luftvägsbedömning. Flera studier har försökt fastställa ultraljudsparametrarnas roll som ett komplement till klinisk undersökning för att förutsäga svåra laryngoskopier.

Abstract

Luftvägshantering är fortfarande en viktig del av den perioperativa vården. Det konventionella tillvägagångssättet för att bedöma potentiellt svåra luftvägar betonar LEMON-metoden, som letar efter och utvärderar Mallampati-klassificeringen, tecken på obstruktion och nackens rörlighet. Kliniska fynd hjälper till att förutsäga en högre sannolikhet för svår trakealintubation, men inget kliniskt resultat utesluter på ett tillförlitligt sätt svår intubation. Ultraljud som ett komplement till klinisk undersökning kan ge läkaren en dynamisk anatomisk luftvägsbedömning, vilket är omöjligt med enbart klinisk undersökning. I händerna på anestesiologer blir ultraljud mer populärt under den perioperativa perioden. Denna metod är särskilt användbar för att identifiera korrekt positionering av endotrakealtuber i specifika patientpopulationer, såsom de som är sjukligt överviktiga och patienter med huvud- och halscancer eller trauma. Fokus ligger på att identifiera den normala anatomin, korrekt positionera endotrakealtuben och förfina de parametrar som förutsäger svår intubation. Flera ultraljudsmätningar är kliniska indikatorer på svår direkt laryngoskopi i litteraturen. En metaanalys visade att avståndet från huden till struplocket (DSE) är mest förknippat med en svår laryngoskopi. Ett ultraljud av luftvägarna kan tillämpas i rutinmässig praxis som ett komplement till den kliniska undersökningen. En full mage, snabb sekvensintubation, grova visuella anatomiska avvikelser och begränsad nackflexibilitet förhindrar att man använder ultraljud för att bedöma luftvägarna. Luftvägsutvärderingen utförs med en linjär arraygivare på 12-4 MHz, med patienten i ryggläge, utan kudde och med huvud och nacke i neutralt läge. Det är i nackens centrala axel som ultraljudsparametrarna mäts. Dessa bildtagningar ligger till grund för den vanliga ultraljudsundersökningen av luftvägarna.

Introduction

Luftvägshantering är en viktig del av en patients perioperativa vård och är en viktig färdighet för en anestesiolog. Underlåtenhet att säkra en ordentlig luftväg kan resultera i oplanerade intensivvårdsinläggningar och komplikationer, förlängda sjukhusvistelser och en ökad risk för hjärnskador och död. American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 arbetsgrupp för svåra luftvägar uppdaterade definitionen av en svår luftväg för att inkludera följande: svår maskventilation, en svår laryngoskopivy, ett stort antal intubationsförsök, användning av avancerade luftvägstillägg och svår extubation eller ventilation¹. Den visuella bedömningen av luftvägarna före intubation inkluderar att leta efter, utvärdera och tilldela en Mallampati-poäng, observera tecken på obstruktion och bedöma nackens rörlighet. Detta är allmänt känt som LEMON-metoden. Ytterligare bedömningar inkluderar röntgenologiska, orofaryngeala eller externa anatomiska luftvägsstrukturbedömningar och överläppsbettstestet². Ingen metod är utan begränsningar som prediktor för betydande intubationssvårigheter. Dessa många kvalitetsbedömningar kan förklara varför förekomsten av svåra luftvägar varierar från 5 % till 22 % och det positiva prediktiva värdet (PPV) är lågt. En nyligen genomförd metaanalys visade en låg förekomst av svår intubation hos patienter med en Mallampati-poäng på III eller IV, vilket gör Mallampatti-poängsystemet mindre känsligt och specifikt än uppmätta ultraljudsparametrar³. Bilder av luftvägarna som ges på ultraljud är jämförbara med röntgen, vilket gör det till ett tilltalande alternativ. Ultraljud av luftvägarna har tagit fart som ett komplement till luftvägshantering sedan patientnära ultraljudsprotokoll introducerades och visat sig stödjas av kliniska data baserade på identifiering av endotrakealtubsplacering hos traumapatienter⁴. Ultraljud ger läkaren en dynamisk anatomisk bedömning, vilket är omöjligt med enbart klinisk undersökning.

Studier indikerar mervärdet av specifika ultraljudsparametrar för att bestämma en svår laryngoskopivisualisering. Genomförbarheten av patientnära ultraljud (POCUS) för luftvägshantering i den perioperativa miljön är fortfarande ett område av stort intresse. Ultraljud avbildar på ett tillförlitligt sätt alla strukturer som visualiseras av CT, och infrahyoida luftvägsstrukturer överensstämmer väl med de parametrar som mäts av CT⁵. Olika ultraljudsmätningar på olika nivåer i nacken har studerats. Följande mätningar korrelerar med svår direkt laryngoskopi: (1) hyomentalavståndet (HMD); (2) tyreohyoidmembranet (THM); 3) Avståndet från huden till struplocket (DSE). (4) Avståndet från huden till hyoidbenet (SHB). och (5) avståndet från huden till stämbanden (SVC). Denna metod är lämplig för allmänna populationer och specifika populationer, såsom de med fetma. En full mage, snabb sekvensintubation, grova visuella anatomiska avvikelser och begränsad nackrörlighet av olika orsaker utesluter användning av ultraljud för att bedöma luftvägarna.

Denna narrativa granskning diskuterar de signifikanta ultraljudsparametrarna i luftvägarnas POCUS och ger träningsförslag som kan användas i det dagliga arbetet. Ultraljud är enkelt, bärbart, lätt och har en kort inlärningskurva.

Ljud över en frekvens på 20 MHz kallas ultraljud, och medicinsk bildbehandling använder 2-15 MHz. Ultraljudsvågor sänds och tas emot av en ultraljudsgivare, vanligtvis kallad en ultraljudssond. Motståndet hos ultraljudsvågen som färdas genom vävnad kallas den akustiska impedansen. Ultraljudsvågor reflekteras från gränssnittet mellan vävnad och luft tillbaka till givaren, och olika vävnader har olika akustiska impedanser. Ben ger ett starkt eko, vilket innebär att det kallas hyperekoiskt och ser vitt ut. Dessutom absorberar ben ultraljudsvågorna, och ingenting passerar bortom det. Detta fenomen beskrivs som akustisk skuggning. Luftvägsstrukturer som innehåller brosk skapar ett litet eko; De beskrivs som hypoekoiska strukturer och ser mörka ut på ultraljudsbilden. Eftersom förkalkningar utvecklas med åldrandet verkar dessa strukturer mer ekogena⁵. Ett mer heterogent utseende ses med muskler och bindväv. Körtelvävnaden ser ljusare ut, vilket betyder att denna vävnad är hyperekoisk. Det är viktigt att förstå begreppet luft-vävnadsgräns. Ultraljudsvågorna färdas inte genom luften utan återvänder till givaren, vilket skapar en stark reflektion. Den återvändande ekosignalen är en dispersionsartefakt - en efterklang som orsakar flera vita linjer. Ultraljudsstrålen vid gränsytan mellan luft och slemhinna skapar en ljus vit linje. Tätare vävnad ser ljusare ut på skärmen, och strukturerna bortom kan inte observeras. Kliniskt visualiseras endast vävnaden från huden till den främre luminala ytan av fast vävnad. Den bakre väggen i svalget och struphuvudet kan inte visualiseras. Akustisk skuggning reflekterar ultraljudsstrålarna som återvänder till sonden⁶.

Ultraljudsgivarna inkluderar en krökt lågfrekvent (C5-1 MHz) givare, en högfrekvent linjär array (L12-4 MHz), (L12-5) MHz eller (L13-6 MHz) givare. Luftvägsstrukturerna är ytliga inom 2-3 cm från huden men är djupare hos överviktiga patienter på grund av den ökade främre fettvävnaden i nacken. Den böjda lågfrekventa C5-1 MHz-givaren visar ett bredare synfält för en bättre underkäksvy. Om endast en givare är tillgänglig utför den högfrekventa linjära arrayen alla ultraljudsundersökningar som är relevanta för luftvägsbedömningen. Givaren måste ha fullständig kontakt med huden. En generös mängd ledande gel behövs för att bibehålla hudkontakten. Hos män är det svårt att förhindra att luft fastnar mellan huden och givaren på grund av det framträdande sköldkörtelbrosket. I det här fallet kan minimala kaudala och kraniala justeringar användas för att optimera bilden.

Protocol

Detta skanningsprotokoll är för klinisk träning och har inte publicerats någon annanstans. Ultraljudsbilderna togs från en frivillig och avidentifierades. Enligt de institutionella riktlinjerna ligger detta protokoll utanför den gemensamma regeln och FDA:s definition av det mänskliga forskningsämnet, och formellt IRB-godkännande krävs inte.

1. Givar- och bildoptimering

1. Använd en linjär array 12-4 MHz givare. Detta är en högfrekvent givare för ytliga avbildningsstrukturer.
2. Öva på att hålla givaren i 90° vinkel mot huden med båda händerna och stå på båda sidor av patienten, vilket kan vara nödvändigt när du arbetar i ett begränsat utrymme. Applicera ett lätt tryck på nacken. Annars blir bilden förvrängd.
3. Öva givarmanipulation med fina rörelser för bildoptimering.
   1. Ofta krävs små justeringar för att få en bättre bild. Försök att hålla sonden som en penna. Vila inte handdelen på nacken, eftersom det förvränger bilden.
4. Öva på att använda olika modeller av ultraljudsmaskiner med olika linjära matriser, 12-4 MHz eller 12-5 MHz, 13-6 MHz eller krökta C5-1 MHz-givare för att anpassa sig till olika vikter.
5. Öva på bildoptimering.
   1. Öva på att manipulera knobologi för en optimal bild med hjälp av fokus, förstärkning, tidskompensation (TGC), djup och zoom.
      OBS: Det ideala djupet är 3,5-4 cm.
      1. Undvik för mycket och för lite vinst, vilket skapar en dålig bild.
      2. Använd tidsförstärkningskompensation (TGC) för att justera när-/fjärrfältsförstärkningen. Detta finjusterar förstärkningen vid ett specifikt gråskaledjup för en optimal bild.
      3. Zooma in på önskat intresseområde.
6. Öva på att frysa, mäta och skaffa bilderna.

2. Patientens position

1. Placera patienten i ryggläge utan kudde.
2. Be patienten att hålla huvudet och nacken i en neutral position för att säkerställa standardisering. Sniffningspositionen kan vara ouppnåelig hos patienter med huvud- och halscancer, och den neutrala positionen ger de bästa mätningarna.
3. Be patienten att vila tungan på de nedre framtänderna. Tungans position i munnen ändrar tjockleken på de mjuka vävnaderna; Därför bör tungan alltid vara i samma position under ultraljudsundersökningen för att säkerställa konsistens.

3. Givarteknik för bildoptimering

1. Applicera ett gelmedium mellan givaren och huden så att det inte finns någon luft emellan.
   OBS: Ultraljudsvågor färdas inte genom luften.
2. Placera givaren tvärs över den främre nacken med minimalt tryck och bevara hudkontakten.
   OBS: Tryck som appliceras på den främre nacken kan göra de övre luftvägarna smalare, ändra vävnadsmåtten, framkalla hosta och göra patienten obekväm.
3. Placera givarens mittlinje på den centrala axeln i tvärgående läge.
4. Börja från det submandibulära utrymmet och flytta givaren kaudalt med långsamma fina rörelser.
   OBS: Struphuvudets ytliga placering hjälper till att identifiera dess strukturer. Den främre nackens mjukvävnadstjocklek erhålls vid fem punkter.

4. Hyomentalt avstånd (HMD, figur 1)

1. Placera givaren i längdriktningen i det submentala utrymmet längs kroppens centrala axel för att få en submandibulär bild.
   OBS: Golvet i munbilden visar ett fint vävnadsekogenicitet mellan de akustiska skuggorna av mentum och hyoidbenet. Den hårda gommen är hyperekoisk och avbildas som en vit linje.
2. Klicka på Frys.
3. Klicka på Mät. Mät från den yttre kanten av mentum till hyoidbenet. Avståndet i centimeter (cm) kommer att dyka upp på skärmen.
4. Klicka på Förvärva.
5. Vrid givaren i tvärgående läge och placera den över halsens centrala axel.
6. Manipulera givaren med fina långsamma rörelser kaudalt för att visualisera följande strukturer⁷.

5. Tyrohyoidmembran (THM, figur 2)

1. Palpera sköldkörtelbrosket och hyoidbenet och placera givaren däremellan i tvärgående läge, se till att stanna i nackens centrala axel.
   OBS: Tyrohyoidmembranet expanderar från hyoidbenets kaudala kant till sköldkörtelbroskets cephalad-gräns. Struplocket framträder som en hypoekoisk krökt struktur och är ett mörkt utrymme.
2. Klicka på Frys.
3. Klicka på Mät. Mät från huden till den främre kanten av struplocket i mitten. Avståndet i centimeter (cm) kommer att dyka upp på skärmen.
4. Klicka på Förvärva.
5. Flytta givaren 1 cm åt höger.
6. Klicka på Frys.
7. Klicka på Mät. Mät avståndet från huden till den främre kanten av struplocket. Avståndet kommer att dyka upp i centimeter (cm) på skärmen.
8. Klicka på Förvärva.
9. Flytta givaren 1 cm till vänster om mitten och upprepa steg 5.6-5.8.
10. Beräkna medelvärdet av de tre mätningarna för att erhålla THM⁸.

6. Avstånd från huden till struplocket (DSE, figur 3)

1. Håll givaren i samma position och stanna i halsens centrala axel.
   OBS: Struplocket bör vara synligt. Struplocket är en hypoekoisk krökt struktur som ses som ett mörkt utrymme, och det förblir så under hela patientens liv. Bakre delen av luftslemhinnan är en ljus vit linje.
2. Klicka på Frys.
3. Klicka på Mät. Mät från huden till mitten av den ljusa vita linjen. Avståndet i centimeter (cm) kommer att dyka upp på skärmen.
4. Klicka på Förvärva.
5. Flytta sonden 1 cm till vänster om mittlinjen.
6. Klicka på Frys.
7. Klicka på Mät. Mät från huden till den ljusa vita linjen. Avståndet i centimeter (cm) kommer att dyka upp på skärmen.
8. Klicka på Förvärva.
9. Flytta givaren 1 cm till höger om mittlinjen och upprepa steg 6.6-6.8.
10. Beräkna medelvärdet av de tre mätningarna för att få DSE⁹.

7. Avstånd från huden till hyoidbenet (SHB, figur 4)

1. Vinkla givarens svans något nedåt (cirka 20°), palpera hyoidbenet och placera givaren direkt över hyoidbenet, se till att stanna i halsens centrala axel.
   OBS: Hyoidbenet ses som en ljus ekogen linje böjd upp och ner. Nedanför är en hypoekoisk skugga.
2. Klicka på Frys.
3. Klicka på Mät. Mät från huden till mitten av hyoidbenet. Avståndet i centimeter (cm) kommer att dyka upp på skärmen.
4. Klicka på Förvärva.
5. Flytta sonden 1 cm i sidled till mittlinjen till vänster.
6. Klicka på Frys.
7. Klicka på Mät. Mät från huden till hyoidbenet. Ett avstånd i centimeter (cm) dyker upp på skärmen.
8. Klicka på Förvärva.
9. Flytta givaren 1 cm till höger om mittlinjen och upprepa steg 7.6-7.8
10. Medelvärdet av de tre mätningarna för att få SHB-avståndet¹⁰.

8. Avstånd från huden till stämbanden (SVC, figur 5)

1. Placera ultraljudssonden tvärs över sköldkörtelbrosket och se till att hålla dig i nackens centrala axel.
   OBS: Sköldkörtelbrosket visualiseras som en stor upp-och-nedvänd V-formad struktur med ekogenicitet i finvävnaden. Stämbanden är två triangulära former inom den V-formade strukturen.
2. Klicka på Frys.
3. Klicka på Mät. Mät från huden till den övre kanten av höger stämband. Avståndet i centimeter (cm) kommer att dyka upp på skärmen.
4. Klicka på Förvärva.
5. Upprepa steg 8.2-8.4 på vänster stämband.
6. Beräkna medelvärdet av de två mätningarna för att få SVC¹¹.

Representative Results

Denna artikel syftar till att ge signifikanta ultraljudsparametrar som är prediktiva för en svår laryngoskopi. Hittills har 30 studier analyserat flera olika ultraljudsparametrar. Två metaanalyser har identifierat de fem mest studerade parametrarna som signifikant skiljer sig mellan enkla och svåra direkta laryngoskopivyer och har högre sensitivitet och specificitet än den klassiska Mallampatti-klassificeringen¹². Denna narrativa granskning följer skanningsprotokollen från de studier som visas i tabell 1 och tabell 2.

Avstånd från huden till struplocket (DSE)
För att få DSE i nivå med sköldkörtelmembranet placeras patienten på rygg, med huvud och nacke i en neutral position och utan kudde. Givaren placeras tvärs över halsens främre yta och flyttas från munnens botten till bröstskåran. Struplocket är en hypoekoisk (mörk) krökt struktur som visualiseras via sköldkörtelmembranet anteriort och det ljusa luft-slemhinnegränssnittet bakåt. Givarens svans är lätt vinklad cephalad eller/och caudal för optimal visualisering. Sväljning gör det möjligt att se struplocket på mobilen. Måtten är från huden till struplockets bakre kant längs den centrala axeln och 1 cm till vänster och höger och är medelvärdesberäknade.

En nyligen genomförd metaanalys av Carsetti et al. av 15 kvalificerade studier fann att avståndet från huden till struplocket (DSE) var den parameter som korrelerade mest med en svår direkt laryngoskopi¹². DSE var högre hos patienter med en högre grad av Cormack-Lehane-laryngoskopi. Den genomsnittliga DSE-ultraljudsmätningen var >2-2,5 cm, med ett positivt prediktivt värde (PPV) på 30%-49,4%, vilket indikerar en 30%-50% sannolikhet för svår intubation. Det negativa prediktiva värdet (NPV) varierade från 95%-97%, vilket innebär att sannolikheten för enkel intubation med ovanstående ultraljudsparameter skulle vara 95%-97%. I klinisk praxis manar ett positivt resultat till försiktighet vid intubationsmetoden¹².

Hyomentalt avstånd (HMD) och hyomentalt avståndsförhållande (HMDR)
HMD bestäms genom att erhålla en submandibulär bild, vilket innebär att givaren placeras i sagittalplanet - längsgående - i det submentala utrymmet längs kroppens långa centrala axel. Bilden av munbotten visar ett fint vävnadsekekogenicitet mellan mentumets och hyoidbenets akustiska skuggor. Den hårda gommen projicerar en hyperekoisk vit linje. HMD mäts från hyoidbenets övre kant till underkäkens nedre kant. HMDR är förhållandet mellan hyomentala avstånd i den neutrala huvudpositionen och den utsträckta huvudpositionen. HMDR återspeglar förmågan att uppskatta det submandibulära utrymmet, vilket är viktigt vid laryngoskopi. Hyoidbenet rör sig med förlängningen av nacken, vilket ökar det submandibulära området. Oförmågan att visualisera hyoidbenet på ultraljud ökar sannolikheten för en svår direkt laryngoskopi. Nedanstående parametrar är associerade med en svår direkt laryngoskopi och är prediktiva i både den överviktiga och den allmänna populationen^13,14:

1. HMD i neutralläge i intervallet 3,43-4,55 cm (känslighet: 100%, specificitet: 71,4%)

2. HMD i den utsträckta huvudpositionen mindre än 5,50 cm (känslighet: 100 %, specificitet: 71,4 %)

3.HMDR mindre än 1,20 cm (sensitivitet: 75 %, specificitet: 76,2 %)

Avstånd från huden till stämbanden (SVC)
Genom att placera ultraljudsgivaren på sköldkörtelbrosket i tvärgående läge kan stämbanden visualiseras i en stor uppochnedvänd V-formad struktur. Stämbanden uppvisar finvävnadsekekogenicitet. Med åldern förkalkas sköldkörtelbrosket i nivå med stämbanden. Stämbanden rör sig med andningen. De är hypoekoiska och triangulära till formen, ligger över stämbandsmusklerna och är medialt fästa vid de hyperekoiska ligamenten; Med fonation sluter stämbanden vid mittlinjen. De falska stämbanden är hyperekoiska eftersom de innehåller fett, är parallella och cefalade och inte rör sig under fonation. Fina rörelser av givaren cephalad och caudad skiljer de äkta stämbanden från de falska stämbanden. De falska stämbanden är hyperekoiska, mer framträdande och cirkulära till ovala. De äkta stämbanden skiljs ofta bara åt av de hyperekoiska stämbandsligamenten.

En studie av Ezri rapporterade ett totalt 0,27 cm högre SVC-värde vid svåra direkta laryngoskopi- och SVC-mätningar från 1,10-2,80 cm. Sensitiviteten och specificiteten var 53 % respektive 66 %¹⁰. En andra studie noterade ett avstånd mellan 0,92-1,30 cm med större än 0,38 cm skillnad och en sensitivitet och specificitet på 75 % respektive 80,6 %, vilket korrelerade med en svår laryngoskopi^11,15.

Avstånd från huden till hyoidbenet (SHB)
Sondens placering på tvären över hyoidbenet optimerar sikten. Hyoidbenet är en ljus ekogen linje som är böjd uppåt. Under den finns en hypoekoisk skugga.

Ett avstånd på mer än 1,28 cm från huden till hyoidbenet korrelerar med svår direkt laryngoskopi. Sensitiviteten är 85,7 % och specificiteten 85,1 %. Dessutom skiljer en skillnad på 0,2 cm en lätt luftväg från en svår luftväg. Däremot är Mallampattis luftvägsklassificering inkonsekvent, mindre känslig och mindre specifik¹². Förmågan att visualisera hyoidbenet är förknippad med en lägre Cormack-Lehane-laryngoskopigrad och enkel intubation¹³.

Tyrohyoidmembran (THM)
Tyrohyoidmembranet expanderar från hyoidbenets kaudala kant till sköldkörtelbroskets cefaladkant. Vyn optimeras med givaren i tvärgående läge mellan dessa två strukturer. Epiglottis är en hypoekoisk (mörk) krökt struktur på denna nivå. Avståndet mellan tyrohyoidmembranet mäts från huden till den främre kanten av det epiglottiska utrymmet.

Adhikari et al. och Pinto et al. fann att den främre nackens mjukvävnadstjocklek på tyreohyoidmembrannivå är en oberoende prediktor för svår laryngoskopi ^8,16. Jämfört med en enkel direkt laryngoskopi var ett 0,24 cm lägre THM-värde statistiskt signifikant för en svår direkt laryngoskopi. Ett värde på mer än 2,8 cm var prediktivt för en svår laryngoskopi. Adhikari et al. rapporterade inte sensitivitet eller specificitet⁸. I studien från Pinto et ^al.16 var sensitiviteten 64,7 % och specificiteten 77,1 %. Dessa två studier fann inget samband mellan ultraljudsmätningar och klinisk utvärdering. Ändå drog de slutsatsen att ultraljudsmätningen på THM-nivå var en bättre prediktor än SVC-mätningarna.

Två andra parametrar nämns ofta vid ultraljudsutvärdering av luftvägarna: avståndet från huden till den främre ytan av det första luftstrupsbrosket och tungans tjocklek. Dessa parametrar identifierades dock i små studier med inkonsekventa resultat, och ett större urval behövs för att ge betydande bevis¹⁷.

Tabell 1: Ultraljudsparametrar associerade med svår direkt laryngoskopi. Klicka här för att ladda ner denna tabell.

Tabell 2: Ultraljudsparametrar i svåra luftvägar. Klicka här för att ladda ner denna tabell.

Figur 1: Hyomentalt avstånd (HMD). Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 2: Tyrohyoidmembran (THM). Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 3: Avstånd från huden till struplocket (DSE). Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 4: Avstånd från huden till hyoidbenet (SHB). Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 5: Avstånd från huden till stämbanden (SVC). Klicka här för att se en större version av denna figur.

Discussion

Ultraljud av luftvägarna är en effektiv metod för att undersöka luftvägarna. Målet är att införliva luftvägsundersökning i den dagliga praktiken för att ge additivt värde till den vanliga pre-anestesibedömningen av luftvägarna före induktion av anestesi.

Det är bäst att starta skanningsprotokollet från det submandibulära utrymmet med givaren placerad längs kroppens långa axel - sagittalplanet. Därifrån vrids givaren i tvärgående läge längs mittlinjen och flyttas långsamt kaudalt när varje parameter blir synlig. Alla steg bör utföras konsekvent och systematiskt, och fokuserad utbildning och övning är avgörande för att upprätthålla goda bilder för framtida studier.

Alternativt börjar skanningsprotokollet vid bröstskåran och trakealringarna kommer att synas; Vid denna tidpunkt bör man långsamt flytta givaren Cephalad när ultraljudsparametrarna fokuseras i sikte. Skanningssekvensen kan organiseras och ordningen på vyerna kan ändras beroende på sonografens erfarenhet. Det submandibulära utrymmet ses bäst med den krökta C5-1 MHz-givaren, som ger en bred vy. En högfrekvent linjär array 12-4 MHz-givare kan få alla luftvägsbilder om endast en givare är tillgänglig.

Den viktigaste aspekten av denna teknik är patientens position. Patienten ska ligga på rygg, med en neutral huvudposition och utan kudde. Små cephalad- och kaudala rörelser av givaren är ofta nödvändiga för att få de bästa bilderna. Om specifika parametrar är svåra att visualisera kan sonografen börja om från den mest cephalad positionen med givaren placerad på tvären i mittlinjen och långsamt flytta givaren kaudalt.

Den linjära arrayen L12-4 MHz-givaren är en högfrekvensgivare som når 8 cm i djup. Linjerna till höger på ultraljudsskärmen visar det djup som ultraljudsvågorna kommer att nå till. Djupvredet justeras mellan grunt eller djupt djup. Ett bra djup är 3,5-4 cm. Om du ändrar förstärkningsratten uppåt eller nedåt ändras den totala förstärkningen, vilket gör bilden ljusare eller mörkare. Förstärkningen bör justeras för optimal visualisering av alla strukturer. När-/fjärrfälts- och tidsförstärkningskompensationen (TGC) finjusterar och justerar förstärkningen på ett specifikt djup i gråskaleultraljudsbilderna. TGC var mitten negativ till mitten positiv från de övre till de nedre raderna i de narrativa recensionsbilderna. Fokusratten justerar intresseområdet för ultraljudsbilden.

Begränsningarna med denna teknik inkluderar tillgången till ultraljud och den nödvändiga utbildningen i grundläggande luftvägsultraljud. Chalumeau-Lemoine et al. drog slutsatsen att en omfattande utbildning på 8,5 timmar, med 2,5 timmars didaktiska sessioner och tre 2 timmars praktiska sessioner, gjorde det möjligt för individer att uppnå kompetens i essentiell ultraljudsundersökning, även utan förkunskaper om ultraljudstekniken¹⁸. Dessutom förbättrades tolkningen med erfarenhet¹⁸. Det finns ingen konsensus eller riktlinjer om parametrarnas gränsvärden. De olika populationer som studerats kan förklara denna inkongruens, och resultaten kan inte generaliseras till andra grupper. Ultraljudsmätningar är i centimeter (cm), och trycket som appliceras på den främre nacken kan ändra de uppmätta värdena. Ett minimalt tryck på den främre nacken som gör det möjligt att bibehålla hudkontakten bör appliceras. En högre risk för svår laryngoskopi hos överviktiga eller gravida patienter uteslöt deras inkludering i dessa studiegrupper.

Tjockleken på den främre halsen mätt med ultraljud har överlägsen sensitivitet och specificitet än traditionell luftvägsbedömning när det gäller att förutsäga svår laryngoskopi. I kombination med vanliga kliniska bedömningar vid sängkanten kan en ultraljudsundersökning av den främre nacken avsevärt förbättra förutsägelsen av svår laryngoskopi. Hittills är studierna små, och det finns ingen vanlig användning av ultraljud vid luftvägsbehandling annat än för att bekräfta placeringen av en endotrakealtub eller för att lokalisera cricothyroideamembranet i händelse av en uppkommen kirurgisk luftväg.

Trots osäkerheten kommer bärbara och handhållna ultraljudsapparater i framtiden sannolikt att accepteras som ett komplement till kliniska undersökningar för omedelbar bedömning och behandling vid sängkanten, precis som stetoskopet, de mobila luftvägarna och andra hanteringsenheter etablerades tidigare. Denna acceptans innebär att man sätter upp standardprotokoll och införlivar ultraljud i riktlinjerna för luftvägshantering. Kvalitetsbedömning och förbättrad patientsäkerhet kräver utbildning och regelbunden simuleringsutbildning. Tredimensionella och handhållna ultraljudsenheter kommer sannolikt att tänja på gränserna för kvalitetsbilder och den utbredda tillgängligheten av patientnära enheter.

Klinisk luftvägsundersökning med LEMON-metoden är en extern bedömning av luftvägen ovanför hyoidbenet. Ultraljudsundersökning är den inre bedömningen av strukturerna under hyoidbenet. Studiens resultat visar att ultraljudsbaserad luftvägshantering kan vara ett värdefullt komplement till traditionell bedside-bedömning och ett användbart verktyg för att förutsäga svåra luftvägar. Integreringen av POCUS blir i allt högre grad stöttepelaren för svår luftvägshantering. Dess nyhet och portabilitet innebär att det är möjligt att integrera POCUS i den perioperativa miljön.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.