Summary
Numerosi studi hanno dimostrato i vantaggi della resezione anatomica. Tuttavia, se la resezione anatomica possa aumentare i tassi di resezione R0 rimane controversa. Di conseguenza, il presente studio descrive una procedura innovativa che coinvolge il concetto in blocco combinato con la resezione anatomica nell'epatectomia laparoscopica, che può ridurre la recidiva postoperatoria e le metastasi.
Abstract
L'epatectomia laparoscopica è stata riportata in molti studi ed è il metodo principale di resezione epatica. In alcuni casi particolari, come quando ci sono tumori adiacenti al letto cistico, i chirurghi non possono palpare i margini chirurgici attraverso l'approccio laparoscopico, che porta all'incertezza sulla resezione R0. Convenzionalmente, la cistifellea viene resecata per prima e i lobi o segmenti epatici vengono resecati in secondo luogo. Tuttavia, i tessuti tumorali possono essere disseminati nei casi di cui sopra. Per affrontare questo problema, sulla base del riconoscimento della porta epatite e dell'anatomia intraepatica, proponiamo un approccio unico all'epatectomia combinato con la resezione della cistifellea mediante resezione anatomica in blocco in situ. In primo luogo, dopo aver sezionato il dotto cistico, senza tagliare principalmente la cistifellea, la porta hepatis viene pre-occlusa dall'uretere a lume singolo; in secondo luogo, il peduncolo epatico sinistro è reso libero dallo spazio della membrana Laennec e della piastra di Ilare; In terzo luogo, all'assistente viene chiesto di trascinare il fondo della cistifellea e il tessuto del parenchima epatico viene resecato usando un bisturi armonico lungo la linea di ischemia sulla superficie del fegato e l'ecografia intraoperatoria. L'intera vena epatica media (MHV) e i suoi affluenti appaiono completamente; infine, la vena epatica sinistra (LHV) viene scollegata e il campione viene estratto dalla cavità addominale. Il tumore, la cistifellea e altri tessuti circostanti vengono resecati in blocco, che soddisfa il criterio di assenza di tumore, e si ottiene un ampio margine incisale e la resezione R0. Pertanto, l'epatectomia laparoscopica con la combinazione del concetto in blocco e della resezione anatomica è un metodo sicuro, efficace e radicale con bassa recidiva postoperatoria e metastasi.
Introduction
Il carcinoma epatocellulare è un tumore comune; È la sesta neoplasia più comune negli adulti e la terza causa di morte per cancro in tutto il mondo e si prevede che la sua incidenza aumenterà in futuro1. La resezione chirurgica, la terapia elettrochimica ablativa, la chemioembolizzazione transarteriosa, la terapia sistemica come sorafenib e il trapianto sono state riportate come modalità di trattamento efficaci per il cancro del fegato 2,3. Di queste opzioni, la resezione chirurgica del carcinoma epatocellulare (HCC) è considerata il trattamento curativo primario poiché il tumore può essere completamente rimosso piuttosto che limitato4.
La chirurgia laparoscopica, una tecnica minimamente invasiva con meno complicanze perioperatorie rispetto alla resezione aperta5, ha fatto grandi progressi in tutto il mondo ed è diventata costantemente un importante metodo chirurgico per la chirurgia epatica 6,7,8. Tuttavia, nella resezione epatica laparoscopica, l'incapacità del chirurgo di riconoscere i margini del tumore sotto visione diretta e la paura di non essere in grado di garantire l'emostasi laparoscopica hanno scoraggiato la maggior parte dei chirurghi del fegato dal tentare questa procedura impegnativa. Nel 1960, Lin et al. riportarono un caso di lobectomia epatica destra con legatura del peduncolo della vena porta intraepatica9. Nel 1986, Takasaki descrisse anche l'epatectomia del transetto peduncolare di Glisson, chiamata dissezione extratecale10. Nel 1991, Reich et al. applicarono la resezione laparoscopica dei tumori benigni del fegato e completarono la prima epatectomia laparoscopica al mondo11. Da allora, l'epatectomia anatomica è gradualmente entrata nella vista del pubblico, fornendo supporto tecnico per l'epatectomia laparoscopica. Tuttavia, nel caso del presente studio, l'estremità inferiore del tumore ha raggiunto la piastra cistica e la semplice resezione anatomica tradizionale non potrebbe garantire una resezione R0, ma la gestione di tali casi è stata raramente riportata in dettaglio. Nel 1999, Neuhaus et al. hanno proposto il principio della resezione totale della vena porta, che si è rivelato un buon indicatore prognostico, aumentando la possibilità di resezione R012. Di conseguenza, con una nuova comprensione dell'anatomia del fegato, abbiamo avanzato un nuovo approccio chiamato "concetto in blocco combinato con resezione anatomica", che è raffigurato in questo protocollo video.
In questo studio, la paziente era una donna di 67 anni ricoverata nel nostro ospedale nell'agosto 2021 con lieve dolore addominale superiore per 1 mese. La sua storia medica era notevole per l'ipertensione e il diabete. La tomografia computerizzata con contrasto addominale ha rivelato una massa con potenziamento eterogeneo localizzato nel segmento 4 del fegato, con una dimensione di 247 mm x 54 mm x 50 mm. L'estremità inferiore della massa aveva raggiunto la placca cistica e la possibilità di invasione della cistifellea non poteva essere esclusa (Figura 1). La funzionalità epatica di Child-Pugh13 era di grado A e il tasso di clearance ICG 14,15 R15 era del 5,1% (<10%). Il paziente è stato classificato come stadio A secondo l'algoritmo BCLC16 e stadio IB secondo l'algoritmo CNLC17. Dopo un incontro multidisciplinare, è stato deciso che il suo trattamento dovrebbe essere la resezione laparoscopica del lobo sinistro del fegato e la colecistectomia. Il concetto di resezione in blocco combinato con la resezione epatica anatomica in laparoscopia è stato adottato per eliminare totalmente l'enorme massa epatica.
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Protocol
La procedura è stata esaminata e approvata dal Comitato etico per la ricerca clinica e l'applicazione del secondo ospedale affiliato dell'Università medica di Guangzhou. Il contenuto e i metodi della ricerca sono in linea con le norme e i requisiti di etica medica. Il paziente è stato informato dello scopo, del background, del processo, dei rischi e dei benefici dello studio prima dell'intervento chirurgico. Il paziente ha capito che la partecipazione a questo studio era volontaria e ha firmato il consenso informato.
1. Posizionamento del paziente, strumenti e posizionamento delle porte
- Posizionare il paziente in posizione di Trendelenburg supino e invertito di 30° sul tavolo operatorio, quindi inclinarlo di 30° verso destra durante la procedura, con il chirurgo che esegue dal lato destro.
- Utilizzare la tecnica a cinque porte durante la procedura, con tre trocar da 10 mm, un trocar da 5 mm e un trocar da 12 mm per la retrazione e il recupero dei campioni. Quindi, assemblare i seguenti dispositivi emostatici: laparoscopio a 30°, dispositivo ecografico laparoscopico e strumenti laparoscopici di base, tra cui un catetere a lume singolo, un bisturi armonico, un elettrocoagulatore monopolare, una clip vascolare e una cucitrice endoscopica motorizzata (vedi Tabella dei materiali).
- Somministrare al paziente una combinazione di anestesia endovenosa e inalatoria somministrando propofol 150 mg, sufentanil 15 ug e rocuronio bromuro 50 mg per via endovenosa, seguita da intubazione endotracheale 7,5 F dopo 90 s.
NOTA: La selezione degli agenti anestetici e l'applicazione dell'anestesia endovenosa e inalatoria sono decise ed eseguite dall'anestesista caso per caso.- Durante la transezione parenchimale, abbassare la pressione venosa centrale di 3-5 cm H2O per ridurre il sanguinamento venoso epatico limitando il più possibile la sostituzione del liquido. Posizionare un catetere lume e un sondino nasogastrico (vedere Tabella dei materiali) nella vescica e nello stomaco per la registrazione e la decompressione del volume urinario.
- Posizionare regolarmente una linea arteriosa preoperatoria e un catetere venoso centrale (vena giugulare interna). Utilizzare un trocar da 10 mm per la porta di osservazione 2 cm sotto l'ombelico. Quindi, stabilire lo pneumoperitoneo insufflando l'anidride carbonica e mantenere la pressione intra-addominale a 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa).
- Posizionare gli altri quattro trocar nelle seguenti posizioni: il trocar da 5 mm nella linea ascellare anteriore destra, il trocar da 12 mm nella linea medioclavicolare destra sotto il margine costale, il trocar da 10 mm nella linea ascellare anteriore sinistra e il trocar da 10 mm nella linea medioclavicolare sinistra sotto il margine costale (Figura 2).
2. Tecnica chirurgica
- Tirare il fondo della cistifellea verso l'alto e usare un bisturi armonico (vedi Tabella dei materiali) per la dissociazione del triangolo18 di Calot. Fare attenzione a legare il dotto cistico e l'arteria con clip emostatiche di medie dimensioni, non tagliare la cistifellea e lasciare la cistifellea in situ principalmente (Figura 3).
- Segmentare i legamenti rotondi e falciformi con il bisturi armonico. Separare accuratamente i legamenti coronarici e triangolari sinistri, evitando lesioni ai rami della vena frenica adiacenti (Figura 4). Quindi, incidei legamenti epatogastrici medialmente 10 mm nel sacco minore.
- Accesso da sinistra a destra dietro il legamento epatoduodenale attraverso un'imbracatura rimossa dal catetere a lume singolo 14 F collegato per preparare l'occlusione da afflusso epatico (Figura 5).
- Dopo aver legato l'arteria epatica sinistra con clip vascolari di medie dimensioni, assicurarsi che la prima porta epatica sia stata bloccata con il catetere a lume singolo per evitare sanguinamenti imprevisti durante la mobilizzazione del peduncolo epatico sinistro.
- Sollevare delicatamente il bordo inferiore del fegato, liberare i peduncoli glissonei sinistro dallo spazio della membrana di Laennec19 e della piastra Hilar20 (Figura 6), quindi preparare un sistema di laccio emostatico per bloccare l'afflusso epatico sinistro inserendo un catetere a lume singolo 8 F attraverso il peduncolo glissoneo sinistro21 (Figura 7).
- Dopo aver rilasciato la prima porta epatica, bloccare il peduncolo epatico sinistro bloccando il catetere a lume singolo con una clip emostatica (Figura 8), che verrà pinzata dopo la transezione del parenchima. Determinare il confine tra i lobi epatici sinistro e destro identificando l'ischemia del lobo epatico sinistro.
- Seguendo la linea di demarcazione, cercare e contrassegnare le posizioni di proiezione delle vene epatiche medie con l'ecografia laparoscopica. Prestare attenzione alla mappatura della posizione e delle traiettorie dei vasi intraepatici vitali, in particolare quelli situati sul piano trasversale atteso del parenchima epatico (Figura 9).
NOTA: In questo studio, l'ecografia è stata impostata sulla modalità Color Doppler flow image (CDFI) e il vaso a parete sottile che scorre nella vena cava inferiore nella stessa direzione dell'asse lungo della sonda ad ultrasuoni è stato giudicato essere l'MHV. Inoltre, si trovava anche vicino alla linea divisoria.
- Seguendo la linea di demarcazione, cercare e contrassegnare le posizioni di proiezione delle vene epatiche medie con l'ecografia laparoscopica. Prestare attenzione alla mappatura della posizione e delle traiettorie dei vasi intraepatici vitali, in particolare quelli situati sul piano trasversale atteso del parenchima epatico (Figura 9).
- Segnare la linea di transezione parenchimale con un gancio elettrico lungo la linea di demarcazione sulla superficie del fegato (Figura 10). Chiedere all'assistente di trascinare il fondo della cistifellea e transettare il parenchima dal lato del piede al lato della testa lungo la vena epatica media usando un bisturi ad ultrasuoni (Figura 11).
- Innescare precocemente il bisturi ad ultrasuoni per ridurre efficacemente il sanguinamento parenchimale epatico e non bloccare la punta del bisturi per evitare danni ai vasi. Fissare o suturare i grandi vasi intraepatici e i dotti biliari trovati durante la resezione parenchimale con punti di sutura 2-0, se necessario.
- Esporre i peduncoli vascolari che affluiscono nei segmenti 4a/4b e la vena epatica sinistra più in alto nella linea di taglio (Figura 12). Quindi, esporre completamente l'intero MHV e i suoi affluenti e sezionare le radici di LHV e MHV in seguito (Figura 13). Infine, pinzare i vasi di afflusso e deflusso con la cucitrice plus motorizzata quando sono esposti.
- Una volta che i campioni di fegato sono stati isolati dal lobo epatico destro rimanente, condurre un esame di emostasi e perdita di bile lungo la superficie tagliata prima di suturare.
- Utilizzare l'elettrocoagulazione monopolare (vedere la tabella dei materiali) per l'emostasi quando si riscontrano punti sanguinanti sulla superficie di taglio (Figura 14). Avvolgere il lobo epatico sinistro resecato (Figura 15) in un sacchetto di plastica ed estrarlo attraverso un'incisione lunga 4 cm nell'addome inferiore, seguita dal posizionamento di due tubi di drenaggio.
3. Infermieristica postoperatoria
- Il primo giorno postoperatorio, interrompere il sondino nasogastrico e somministrare al paziente una dieta liquida.
- Rimuovere il catetere Foley il giorno 2 postoperatorio e aiutare il paziente ad alzarsi dal letto per le attività quotidiane.
- Infine, quando il drenaggio è inferiore a 50 ml al giorno, rimuovere i due tubi di drenaggio rispettivamente il quarto e il quinto giorno. Chiedere al paziente di tornare in ospedale per un esame di follow-up 1 mese dopo.
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Representative Results
La durata dell'operazione è stata di 255 minuti, non sono state osservate complicazioni durante l'operazione e la perdita di sangue stimata è stata inferiore a 20 ml. L'operazione non è stata convertita in chirurgia a cielo aperto e non sono state osservate complicanze postoperatorie. Il segmento epatico 2, il segmento epatico 3 e il segmento epatico 4 (compresa la cistifellea) sono stati resecati anatomicamente, e l'MHV e i suoi affluenti (V5v, ramo ventrale del quinto segmento della vena epatica; V8v, ramo ventrale dell'ottavo segmento della vena epatica) erano completamente esposti perifericamente. La patologia della paraffina22 del tumore ha confermato il carcinoma epatocellulare, che era a 2,2 cm dal margine di resezione epatica negativo (Figura 16). I risultati del riesame TC non hanno mostrato alcun aumento eterogeneo anormale nel parenchima epatico rimanente (Figura 17, valutato dopo 6 giorni; Figura 18, valutata dopo 1 mese).
Figura 1: Immagini TC preoperatorie. Immagini TC 3 giorni prima dell'intervento. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Posizioni dei trocar. Le posizioni del trocar per il presente studio sono mostrate qui. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Gestione della cistifellea. Il dotto cistico è stato sezionato con cura senza tagliare principalmente la cistifellea. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Mobilizzazione del lobo epatico sinistro. Il legamento rotondo, il legamento falciforme, il legamento coronarico sinistro e il legamento triangolare erano separati. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Primo blocco della porta epatide. La prima porta epatica è stata occlusa da un catetere a lume singolo. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Isolamento del peduncolo epatico sinistro. Il peduncolo epatico sinistro dalla fessura della membrana di Laennec e della piastra di Hilar è stato isolato. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 7: Preparazione del sistema di laccio emostatico. Un sistema di laccio emostatico è stato preparato utilizzando un catetere a lume singolo. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 8: Blocco dell'afflusso epatico sinistro. Lo stesso metodo è stato utilizzato per bloccare l'afflusso epatico sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 9: Ecografia laparoscopica. L'ecografia laparoscopica è stata utilizzata per cercare l'MHV. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 10: Marcatura del confine di escissione. La transezione parenchimale è stata pianificata lungo la linea di ischemia sulla superficie del fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 11: Resezione del parenchima epatico. Il tessuto del parenchima epatico è stato resecato da un bisturi armonico. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 12: Esposizione dei peduncoli vascolari. Il ramo ventrale del quinto segmento della vena epatica (V5v) e la vena intersegmentale sono stati esposti completamente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 13: Esposizione della vena epatica. La vena epatica media (MHV), il ramo ventrale dell'ottavo segmento della vena epatica (V8v) e la vena epatica sinistra (LHV) sono stati esposti completamente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 14: Superficie di taglio. Superficie di dissezione epatica e l'apparente intero MHV e i suoi affluenti. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 15: L'esemplare resecato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 16: Risultati della patologia della paraffina. (A) Un campione di tessuto epatico con una cistifellea attaccata. (B,C) L'esame microscopico ha mostrato che le cellule tumorali erano disposte adenoidalmente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 17: Risultato del riesame a 6 giorni dopo l'intervento. Il risultato del riesame TC (6 giorni dopo). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 18: Risultato del riesame a 1 mese dopo l'intervento. Il risultato del riesame TC (1 mese dopo). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
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Discussion
L'epatectomia anatomica è una procedura che può rimuovere contemporaneamente la lesione e i segmenti epatici insieme alle vene corrispondenti ed è stata considerata un metodo ideale per il trattamento del cancro del fegato23,24,25,26. Con l'innovazione tecnologica, la resezione epatica anatomica con tecnologia laparoscopica si è sviluppata rapidamente come alternativa alla resezione epatica aperta convenzionale ed è ora ampiamente accettata27. Questa tecnologia può ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, preservare il volume funzionale del fegato nella massima misura, ridurre l'insorgenza di complicanze nei pazienti, aiutarli a recuperare più velocemente e ottenere una migliore efficacia clinica a lungo termine. In particolare, ha un effetto positivo sul prolungamento del tempo di sopravvivenza postoperatoria e del tempo di sopravvivenza libera da tumore nei pazienti con tumori epatici28,29. Tuttavia, nei pazienti con carcinoma epatocellulare di grandi dimensioni con potenziale invasione della cistifellea, l'epatectomia anatomica laparoscopica è molto impegnativa, anche se ci sono stati numerosi rapporti30,31. Uno dei motivi per cui questa procedura è impegnativa è che i chirurghi non possono palpare il tumore attraverso l'approccio laparoscopico, che può influenzare i margini chirurgici e la prognosi del tumore. Si ritiene generalmente che il tasso di sopravvivenza a lungo termine più favorevole per il cancro del fegato sia determinato dalla resezione R032,33,34. Tuttavia, il paziente mostrato in questo studio aveva una lesione al segmento 4 adiacente alla cistifellea. In questo caso, se venisse utilizzato solo il metodo tradizionale di resezione anatomica, la cistifellea verrebbe prima rimossa e quindi il lobo o il segmento epatico verrebbe sezionato e non sarebbe potenzialmente possibile garantire un margine di resezione sufficiente e migliorare la velocità di resezione R0. Lasciare la cistifellea in situ evita di distruggere l'integrità della massa, ma rende anche più difficile esporre l'Ilare del fegato. Il gruppo di Peter Neuhaus ha proposto una tecnica chirurgica chiamata resezione "ilare in blocco", che consiste nella resezione senza contatto del tumore e del tessuto adiacente35. Questa tecnica è utile per la resezione radicale del tumore ed è stata ampiamente eseguita in pazienti con colangiocarcinoma ilare e trombosi tumorale della vena porta36,37. Ricomprendendo l'anatomia della regione ilare epatica, la combinazione del concetto di resezione in blocco fornisce una nuova opzione per l'approccio chirurgico in questo tipo di paziente. Pertanto, in questo caso, le misure di trattamento utilizzate sono state l'epatectomia sinistra e la successiva resezione della cistifellea adiacente.
Rispetto ai tradizionali metodi di epatectomia non anatomici, questo modo in blocco è più conveniente ed efficace. In primo luogo, la resezione epatica laparoscopica è un metodo minimamente invasivo che può ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, alleviare il dolore del paziente e abbreviare le degenze ospedaliere e ha una bassa incidenza di complicanze postoperatorie. In secondo luogo, la resezione anatomica del fegato può rimuovere i vasi sanguigni del segmento epatico in cui si trova il tumore, preservare il normale tessuto epatico, evitare la congestione epatica residua postoperatoria e ridurre l'insorgenza della fistola biliare. In terzo luogo, l'approccio capsulare di Laennec è semplice e intuitivo, rendendolo particolarmente adatto per la laparoscopia e altri interventi chirurgici epatici minimamente invasivi, e l'utilizzo di questo approccio può evitare la distruzione del parenchima epatico, ridurre il sanguinamento, semplificare i passaggi chirurgici e abbreviare il tempo di occlusione e chirurgia del portale epatico. Infine, applicando il concetto in blocco, è più facile ottenere ampi margini negativi ed evitare la diffusione di tessuti tumorali ottenendo migliori risultati a lungo termine. I risultati della resezione "illar en bloc" sono ancora controversi, e alcuni pensano che questa resezione sia eccessiva. Tuttavia, in assenza di resezione estesa, la tecnica di resezione in blocco è coerente con il principio di base della chirurgia oncologica e previene le metastasi tumorali.
Sebbene il paziente abbia ricevuto buoni benefici nel caso menzionato, il tempo di follow-up è stato breve, la dimensione del campione era troppo piccola e la selezione di un paziente target manca di universalità. Sono necessari un follow-up più lungo e più esempi dei metodi di cui sopra applicati. Inoltre, va notato che questa tecnica può aumentare la difficoltà dell'operazione perché la cistifellea può bloccare la vista della piastra ilare, quindi i chirurghi esperti devono giudicare la complessità della struttura del portale epatico e decidere se eseguire il metodo chirurgico di cui sopra. Successivamente, la ritenzione temporanea della cistifellea può portare al potenziale svantaggio di un difficile accesso ai punti di sanguinamento intraoperatorio.
In sintesi, vengono presentati gli aspetti tecnici e i risultati preliminari dell'epatectomia laparoscopica in combinazione con il concetto in blocco e la resezione anatomica. Questa procedura fornisce un accesso più facile ad ampi margini negativi, aumentando la possibilità di resezione R0 e ottenendo risultati migliori in seguito. Questo metodo può aiutare i chirurghi a eseguire questo tipo di procedura impegnativa.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni del Progetto scientifico e tecnologico della città di Guangzhou (202102010090) e della Commissione municipale per la salute e la pianificazione familiare di Guangzhou (sovvenzione n. 20201A001086 al Dr. Tang).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
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