Summary
하대정맥(IVC)의 현장 진료 초음파 평가는 일반적으로 무엇보다도 용적 상태를 식별하는 데 사용됩니다. 반복성을 보장하기 위해 이미징을 체계적으로 수행해야 합니다. 이 원고는 초음파 IVC 검사의 방법과 함정을 검토합니다.
Abstract
지난 수십 년 동안 임상의들은 진단 현장 진료 초음파(POCUS)의 여러 응용 프로그램을 의료 의사 결정에 통합했습니다. POCUS의 응용 분야 중 하대정맥(IVC) 영상은 신장학, 응급의학, 내과, 중환자실, 마취과, 호흡기내과, 심장학 등 다양한 전문 분야에서 시행됩니다. 각 전문 분야는 IVC 데이터를 약간 다른 방식으로 사용하지만 대부분의 의료 전문 분야는 최소한 IVC 데이터를 사용하여 혈관 내 용적 상태를 예측하려고 시도합니다. IVC 초음파 데이터와 혈관 내 용적 상태 간의 관계는 복잡하고 상황에 따라 크게 다르지만 모든 임상의는 반복성을 보장하기 위해 표준화된 방식으로 초음파 데이터를 수집해야 합니다. 이 백서에서는 환자 위치 지정, 변환기 선택, 프로브 배치, 이미지 최적화, IVC 초음파 이미징의 함정과 한계를 포함한 표준화된 IVC 이미지 획득에 대해 설명합니다. 이 논문은 또한 일반적으로 수행되는 전방 IVC 장축 보기와 전방 장축 보기를 얻거나 해석하기 어려울 때 각각 유용한 진단 정보를 제공할 수 있는 IVC의 세 가지 다른 보기에 대해 설명합니다.
Introduction
지난 수십 년 동안 현장 진료 초음파(POCUS)의 접근성이 크게 향상되었습니다. 의료 분야 전반의 의료 서비스 제공자는 이제 POCUS를 병상 검사에 통합하고 환자 상태에 중요한 기여자를 보다 쉽게 식별할 수 있습니다1. 예를 들어, 급성기 치료 환경에서 가장 중요한 초점 영역 중 하나는 볼륨 상태2의 평가 및 관리입니다. 부적절한 수액 소생술은 조직 관류 저하, 말단 기관 기능 장애 및 심각한 산-염기 이상을 초래할 수 있습니다. 그러나 과도한 수분 투여는 사망률 악화와 관련이 있다3. 체적 상태의 결정은 주로 신체 검사 소견과 맥압 변화, 중심 정맥압 및/또는 수동 다리 올리기 검사 또는 정맥 수액 볼루스를 통한 체액 문제를 포함한 동적 혈역학적 측정의 조합을 사용하여 수행되었습니다4. POCUS 장치의 가용성이 높아짐에 따라 일부 제공업체는 이러한 조치를 보완하기 위해 초음파 영상을 사용하려고 합니다5. IVC의 전방에서 후방 차원의 초음파 평가와 그 차원의 호흡 변화는 우심방 압력 및 혈관 내 용적 상태 6,7,8,9의 평가에 도움이 될 수 있습니다.
그러나 특히, IVC 매개변수(즉, 크기 및 호흡 변화)와 용적 반응성 사이의 관계는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 많은 일반적인 상황에서 왜곡됩니다: (1) 높은 호기말 양압(PEEP) 또는 낮은 일회 호흡량을 받는 수동적으로 환기된 환자; (2) 작거나 큰 호흡 노력을 하는 자발 호흡 환자; (3) 폐 초인플레이션; (4) 정맥 환류를 손상시키는 상태(예: 우심실 기능 장애, 긴장성 기흉, 심장 압전 등); (5) 복부 압력 증가10.
혈관 내 용적 상태를 평가하기 위한 독립적인 척도로서 IVC 초음파 검사의 유용성에 대해서는 논란의 여지가 있지만(5,10,11,12), 진단 도구로서의 사용은 표준화된 방식의 이미징을 필요로 하고 단일 유리한 지점이 부적절하다고 판명되었을 때 대안적 관점을 활용할 수 있는 능력에 대해서는 논쟁의 여지가 없습니다 2 . 이를 위해 이 원고는 IVC의 4가지 초음파 보기를 정의하고, 일반적인 초음파 함정과 이를 피하는 방법을 설명하고, 전형적인 IVC 초음파 상태의 예를 제공합니다. 경복부 초음파 검사로 IVC를 적절하게 시각화할 수 있는 4가지 보기가 있습니다: 전방 단축, 전방 장축, 우측 측면 장축, 우측 측면 단축. 아래 프로토콜은 표준화된 이미지 획득 방법을 설명합니다.
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Protocol
인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행된 모든 절차는 듀크 대학 보건 시스템 기관 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 이후 개정 또는 유사한 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 프로토콜은 학술 문헌 2,13,14,15에 있는 여러 동료 검토 논문의 입력을 사용하여 수행되었습니다. 이미징은 정상적인 이미지에 대해 저자 자신에게 수행되었으며 양성 이미지에 대한 교육 목적으로 수행되는 일상적인 교육용 초음파 스캔의 일부로 수행되었으며 기관 표준에 따라 사전 구두 동의를 얻었습니다. 환자는 특정 기준에 따라 선택되었습니다. 구체적으로 포함기준은 저혈압 환자였고, 제외기준은 초음파 검사를 거부하는 환자였다.
1. 안전 절차
- 환자의 알레르기에 따라 멸균되지 않은 니트릴 또는 라텍스 장갑을 사용하십시오. 임상적 맥락에 따라 추가적인 안전 예방 조치가 필요할 수 있습니다. 해당 기관의 감염 관리 정책을 참조하고 예방 조치를 따르십시오.
2. 프로브 선택
- 영아(즉, 1세 미만 어린이)의 경우 영아의 신체 크기에 따라 저주파 또는 고주파(>5MHz) 초음파 변환기를 사용하여 IVC의 초음파 평가를 수행합니다.
참고: 영아의 IVC 평가는 이 검토의 범위를 벗어나는 소아과 전문 주제입니다. 이 검토의 나머지 부분은 1세 이상의 개인에서 IVC를 이미징하는 데에만 초점을 맞춥니다. - 1세 이상의 개인의 경우 선형 위상 배열 섹터 아크 프로브 또는 곡선 프로브와 같은 저주파(≤5MHz) 초음파 변환기를 사용하여 IVC를 시각화합니다.
참고: 선형 위상 배열 섹터 아크 프로브는 일반적으로 위상 배열 프로브라고 합니다. 이 용어는 오해의 소지가 있는데, 모든 현대의 초음파 트랜스듀서가 초음파 빔을 조종하기 위해 위상을 사용하기 때문이다(16,17). 그러나 간결함을 위해 이 검토 전체에서 선형 위상 배열 섹터 아크 프로브 대신 위상 배열 프로브라는 용어를 사용합니다.- 위상 배열 프로브는 경흉부 심초음파(TTE)와 집속 심장 초음파(FoCUS)의 두 가지 주요 유형의 외부 심장 초음파에 대한 최적의 프로브입니다18. 심장을 평가하기 위해 TTE 또는 FoCUS를 수행할 때 다른 저주파 프로브로 전환하지 않고 각 검사의 IVC 부분에 위상 배열 변환기를 계속 사용하십시오.
3. 기계 프리셋
- 표시기를 화면 왼쪽으로 설정하는 Cardiac Preset 기능을 사용하여 기계를 심장학 규칙으로 설정합니다. 화면 재생 빈도를 >20Hz로 설정합니다.
참고: IVC 평가는 복부 모드에서 수행할 수 있습니다. 그러나 2.2.1단계에서 언급한 동일한 사항에 대해서는 FoCUS 시험과 POCUS IVC 시험 모두에 동일한 사전 설정을 사용하는 것이 훨씬 더 편리합니다. - 모드를 B 모드(2차원 회색조)로 설정합니다. 각 환자의 IVC 깊이에 따라 깊이를 6-20cm로 설정하십시오.
4. 스캐닝 기술
- 변환기에 초음파 젤을 바릅니다.
- 전방 IVC 단축(ANT IVC SAX) 보기를 얻습니다.
- 환자가 견딜 수 있는 경우 양쪽 엉덩이를 구부린 상태에서 환자를 앙와위 자세로 배치합니다.
- 초음파 프로브를 관상면의 검상돌기 바로 꼬리에 있는 환자의 전방 정중선 중앙에 놓고 변환기 표시기 표시가 환자의 왼쪽을 가리키도록 합니다(그림 1).
- IVC와 대동맥이 화면의 중간 1/3에 나타나고 척추가 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 1).
- 축을 설정하려면 IVC와 복부 대동맥이 모두 단축 단면에 둥근 구조로 나타날 때까지 초음파 빔을 두개골 또는 꼬리 방향으로 부채질합니다(비디오 1).
- IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점이 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 1).
- 모든 설정이 완료되면 Acquire를 클릭합니다.
- 전방 IVC 장축(ANT IVC LAX) 보기를 얻습니다.
- 환자가 견딜 수 있는 경우 양쪽 엉덩이를 구부린 상태에서 환자를 앙와위 자세로 배치합니다.
- 4.2 단계에 설명 된대로 ANT IVC SAX 뷰를 얻기 위해 프로브를 배치하고, IVC의 중앙에 view 프로브를 변환하지 않고 초음파 프로브를 시계 반대 방향으로 90 ° 회전시켜 프로브의 표시기가 회전 끝에서 두개골을 향하도록합니다 (그림 2).
- IVC가 화면의 중간 1/3에 나타나고 간 조직이 IVC보다 더 깊게 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 2).
- 축을 설정하기 위해 IVC가 화면에서 두개골에서 꼬리까지 이어지는 직사각형의 간내 구조로 나타날 때까지 초음파 빔을 환자의 왼쪽 또는 오른쪽으로 부채질합니다. (동영상 2).
- IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점만 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 2).
- 모든 설정이 완료되면 Acquire를 클릭합니다.
- 선택 사항: IVC 전방에서 후방(AP) 직경을 정량화합니다(그림 3).
- 4.3.6 단계에 따라 최적화 된 IVC의 라이브 이미지를 사용하여 Freeze를 클릭하십시오. 기계의 측정 버튼에 따라 Caliper 또는 Measure를 클릭합니다.
- 트랙볼을 간정맥 합류점에서 약 1-2cm 꼬리 IVC의 전벽으로 옮깁니다. 선택을 클릭합니다.
- 4.3.7.2 단계에서 트랙볼을 IVC의 후벽으로 이동시켜 두 점 사이의 선이 IVC의 장축에 대략 수직이 되도록 합니다. Select( 선택)를 클릭한 다음 Acquire(획득)를 클릭합니다.
- 오른쪽 측면 IVC 장축(RL IVC LAX) 뷰를 얻습니다.
- 다리를 평평하게 하고 오른팔을 머리 위로 또는 옆으로 뻗어 환자의 옆구리에서 멀어지게 하여 오른쪽 측면에 접근할 수 있도록 환자를 앙와위 자세로 배치합니다.
- 표시기가 오른쪽 중간 겨드랑이 라인 바로 앞쪽의 여섯 번째 또는 일곱 번째 오른쪽 늑간 공간에서 두개골을 가리키도록 하여 프로브 변환기를 관상면에 배치합니다(그림 4).
- IVC가 화면의 중간 1/3에 나타나고 간 조직이 IVC보다 더 깊게 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 3).
- 축을 설정하기 위해 IVC가 화면에서 두개골에서 꼬리까지 이어지는 직사각형의 간내 구조로 시각화될 때까지 초음파 빔을 전방 또는 후방으로 부채질합니다(비디오 3).
- IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점이 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 3). Acquire( 획득)를 클릭합니다.
- 오른쪽 측면 IVC 단축(RL IVC SAX) 뷰를 얻습니다.
- 다리를 평평하게 하고 오른팔을 머리 위로 또는 옆으로 뻗은 상태에서 환자를 앙와위 자세로 계속 배치하여 오른쪽 측면에 접근할 수 있도록 합니다.
- RL IVC LAX 를 얻는 데 사용되는 위치에 프로브를 계속 배치합니다 view(4.4단계 참조), 중앙에 view IVC를 켠 다음 프로브를 이동하지 않고 초음파 프로브를 시계 방향으로 90° 회전하여 프로브의 표시기가 회전 끝에서 앞쪽을 향하도록 합니다(그림 5).
- IVC가 화면의 중간 1/3에 나타나고 간 조직, 대동맥 및 척추가 모두 IVC보다 더 깊게 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 4).
- 축을 설정하려면 IVC와 복부 대동맥이 짧은 축에서 둥근 구조로 보일 때까지 초음파 빔을 두개골 또는 꼬리 쪽으로 부채질합니다(비디오 4).
- IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점만 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 4). Acquire( 획득)를 클릭합니다.
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Representative Results
적절한 시험
모든 상황에서 보편적으로 정상으로 간주될 수 있는 IVC의 단일 구경 또는 호흡 혐오 행동은 없습니다. 예를 들어, 비디오 1-4 및 그림 3에서 볼 수 있는 IVC는 급성 질환을 경험하지 않은 건강하고 수분이 공급된 남성에서 이미지화되었습니다. 그러나 특히 이 환자의 "정상" IVC는 ANT IVC LAX 보기에서 >2cm로 비교적 큰 AP 직경을 가지며 최소한의 호흡 변화를 보입니다. 다른 상황에서 이와 똑같은 IVC 출현은 병리학적 것으로 간주될 수 있습니다(예: 울혈성 심부전, 만성 신장 질환, 폐고혈압, 우심장 기능 장애, 심장 압전 및/또는 높은 흉강내압을 유발하는 기흉)13,14,19,20. 유사하게, IVC 구경의 >50% 변화의 소견은 무증상 환자에서 정상으로 간주되지만14 저혈량성 쇼크와 전신 마취 유도 중 저혈압 위험이 더 높은 것으로 나타났다21,22. 추가적으로, IVC 파라미터(크기 및 호흡 변화)와 혈관내 용적 상태 사이의 관계는 다음의 상황 중 어느 하나에서 분해되는 것으로 알려져 있다10: (1) 작은 일회 호흡량 또는 큰 PEEP를 갖는 양압 환기; (2) 얕은 또는 폐활량 호흡을 통한 자발적 환기; (3) 과팽창된 폐 상태(예: 폐쇄성 폐 질환); (4) 정맥 환류 장애 상태(예: 폐고혈압, 우심장 기능 장애, 심장 압전, 긴장성 기흉); 및 (5) 복강 내압이 증가한 상태.
IVC 구경 및 호흡 변화의 임상적 해석은 상황에 따라 크게 달라지며 본 논문은 IVC 이미지 획득에 중점을 두고 있기 때문에 적절한 검사는 IVC의 시각화를 허용하는 검사(그림 3)로 정의하고 부적절한 검사는 IVC를 표시하지 않거나 일시적으로 표시하여 혈관의 최대 구경 평가를 방해하는 검사로 정의합니다. 호흡 변화 또는 둘 다. 완전한 적절한 검사의 예로, 비디오 1-4는 각각 IVC 시각화 및 해석을 허용합니다.
부적절한 시험
부적절한 검사로 이어지는 두 가지 일반적인 함정이 있습니다: 1) 복부 대동맥이 IVC로 잘못 식별되고 2) IVC 측면 변위가 IVC 호흡 변화로 오인됩니다. 그림 6 과 비디오 5에서 시술자는 IVC가 아닌 장축의 복부 대동맥 클립을 실수로 얻었습니다. 두 개의 혈관 구조가 서로 매우 근접하고 평행하게 뻗어 있기 때문에23, 하나를 다른 것으로 잘못 식별하는 것이 일반적입니다.
동료 검토를 거치지 않은 교육에서 IVC를 식별하는 자주 인용되는 방법은 우심방으로 배출되는 혈관 구조를 시각화하는 것입니다24,25. 그러나 복부 대동맥의 장축 보기는 종종 대동맥의 두개골 부분이 다양한 심실, 일반적으로 RA와 인접한 것으로 잘못 나타납니다(비디오 5 참조). 저자의 경험에 따르면 이러한 함정을 인식하지 못한 채 연수생은 이 기준을 사용할 때 복부 대동맥을 IVC로 잘못 식별하는 경우가 많습니다.
이 둘을 안정적으로 구분하는 데 도움이 되도록 특정 휴리스틱이 도움이 됩니다. 특히, IVC는 다음과 같은 초음파 특징을 가지고 있습니다 : (1) 정중선의 오른쪽에 위치하고 간내입니다. (2) 벽이 얇다. (3) 박동성이 부족합니다(심한 삼첨판 역류 제외). (4) 호흡 주기 동안 모양이 변할 수 있습니다
반대로, 복부 대동맥은 다음과 같은 초음파 특징을 가지고 있습니다 : (1) 정중선의 왼쪽에 위치하고 retro-hepatic입니다. (2) 두꺼운 에코 발생 벽을 가지고 있습니다. (3) 박동성입니다(심정지 및 비박동성 심실 보조 장치가 있는 경우 제외). (4) 일반적으로 호흡 주기 전체에 걸쳐 모양이 일정하다.
가압된 대동맥의 모양은 일반적으로 호흡 주기 내내 원통형으로 유지되는 반면, 내부 압력이 낮은 IVC는 외부 힘에 의해 더 쉽게 왜곡됩니다. 특히, 흉부 내압의 변화는 복잡한 방식으로 IVC로 전달되어 호흡주기 동안 IVC 구경의 동적 변화를 초래합니다. 이러한 변화를 IVC 호흡성 변화(IVC respirophasic changes)라고 한다 15.
환기 모드에 따라 IVC 호흡 변화의 패턴이 다릅니다. 자발 호흡 환자가 흡기를 일으키면 횡격막이 수축하고 꼬리 방향으로 움직여 오른쪽 심장으로의 정맥 복귀를 촉진하는 음의 흉부 내압을 생성합니다26. 결과적으로 IVC는 이 음의 흡기압에 반응하여 붕괴되고 만료 중에 팽창합니다( 비디오 6 참조).
직관적으로 기계 환기 환자의 경우 그 반대입니다. 기계적 환기를 통해 기관지폐포 아래로 양압이 생성되어 폐를 확장시키고 양흉부 내압을 생성한다26. 이 양압은 정맥 환류를 방해하고 흡기 중에 IVC를 팽창시킵니다. 그 후, 만료 중 압력 방출은 IVC의 구경을 비례적으로 감소시킨다.
호흡 변화의 존재는 문맥 18,21,22,27,28,29,30,31에 따라 정상 및 비정상 생리학의 지표가 될 수 있습니다. 두 경우 모두 호흡 변화를 감지하려면 IVC의 최대 치수가 클립 전체에서 초음파 빔의 2차원 평면에 남아 있어야 합니다. 그러나, IVC와 대동맥은 환기 모드(15)에 관계없이 호흡 주기 동안 측면으로 이동할 수 있다. 두 구조의 장축 보기에서 이 측면 이동은 호흡 변화로 잘못 나타날 수 있습니다. 이 유사 접힘 가능성과 실제 접을 수 있는 가능성을 구별하는 것은 장축 보기를 단축 보기로 보완하는 것이 가장 좋으며, 여기서 측면 변위를 직접 볼 수 있는 동시에 호흡 중 실제 압축 또는 확장을 평가합니다.
IVC 측면 변위의 예는 비디오 7에 나와 있습니다. 이 비디오에서 IVC가 접히는 것처럼 보이는 것은 초음파 변환기에 대한 움직임 때문입니다. 이러한 상대적인 움직임은 임상의가 IVC 크기의 진정한 호흡 변화를 평가하는 것을 방해합니다. 따라서 표시된 클립은 IVC 평가에 적합하지 않습니다.
그림 1: 전방 IVC 단축 view. 전방 IVC 단축 보기를 얻기 위해 프로브는 관상면의 검상돌기 바로 꼬리에 배치되고 표시기 표시는 환자의 왼쪽을 가리킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 전방 IVC 장축 뷰. 전방 IVC 장축 시야를 얻기 위해, 먼저 전방 IVC 단축 시야가 얻어진다. 그런 다음 IVC를 중앙에 놓고 프로브를 시계 반대 방향으로 90° 회전시켜 프로브의 표시기 표시가 두개골을 향하고 프로브가 환자 신체의 장축과 정렬되도록 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 전방 IVC 장축 뷰 AP 측정. 혈관의 전후방 직경의 표준화된 측정이 이루어져야 하는 위치(즉, 간정맥이 IVC로 비워지는 간정맥 합류점에서 1-2cm 꼬리)를 보여주는 전방 IVC 장축 보기의 정지 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 오른쪽 측면 IVC 장축 보기. 오른쪽 측면 IVC 장축 보기를 얻기 위해 초음파 프로브는 왼쪽 측면을 따라 중간 겨드랑이 라인 바로 앞쪽에 배치되고 초음파 빔은 관상 평면에 있고 표시기 표시는 두개골을 가리킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 오른쪽 측면 IVC 단축 보기. 오른쪽 측면 IVC 단축 뷰를 얻으려면 먼저 오른쪽 측면 IVC 장축 뷰를 얻습니다. 그런 다음 IVC를 중앙에 놓고 프로브를 시계 방향으로 90° 회전시켜 프로브의 표시기 표시가 환자 신체의 장축에 수직인 앞쪽을 향하도록 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 전방 복부 대동맥 장축 view: 비디오 5의 레이블이 지정된 정지 이미지입니다. 이 보기는 초음파 빔을 환자의 왼쪽으로 약간 기울인 상태에서 전방 IVC 장축 보기를 검색하여 얻었습니다. 이 이미지에서 대동맥은 우심방(RA)과 인접한 것으로 보이며, 이는 IVC와 복부 대동맥을 구별하는 방법으로 RA로의 배액을 찾는 유용성을 훼손하는 빈번한 발견입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 1: 전방 IVC 단축 보기. 전방 IVC 단축 뷰의 전형적인 초음파 모습을 보여주는 비디오 및 동반 정지 이미지. 이러한 관점에서, 하대정맥(IVC)의 간내 성질은 쉽게 이해될 수 있다. 이러한 관점에서 IVC는 전방과 후방으로 간으로 둘러싸여 있습니다. 대조적으로, 정상적인 상황에서는 복부 대동맥(AO)이 간 뒤쪽에 있습니다. 또한, 전방 IVC 단축 보기는 일반적으로 IVC 및 복부 대동맥보다 더 깊숙이 위치한 척추의 시각화를 허용합니다. 이 클립의 시작과 끝에 있는 만화 도식은 www.countbackwardsfrom10.com 의 허가를 받아 재인쇄되었습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 2: 전방 IVC 장축 뷰. 전방 IVC 장축 뷰의 전형적인 초음파 모습을 보여주는 비디오 및 동반 정지 이미지. 이 관점에서 IVC는 장축 단면에서 횡격막에서 두개골로 스크린의 꼬리 부분까지 확장되는 간 내의 직사각형 구조로 보입니다. 이 관점에서 자주 볼 수 있는 다른 구조로는 척추와 상복부 공간의 일부가 있습니다. 이 클립의 시작과 끝에 있는 만화 도식은 www.countbackwardsfrom10.com 의 허가를 받아 재인쇄되었습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 3: 오른쪽 측면 IVC 장축 보기. 비디오 및 함께 제공되는 정지 이미지는 오른쪽 측면 IVC 장축 보기의 전형적인 초음파 모양을 보여줍니다. 이 관점에서 IVC는 장축 단면에서 횡격막에서 두개골로 스크린의 꼬리 부분까지 확장되는 간 내의 직사각형 구조로 보입니다. 이 관점에서 자주 볼 수 있는 다른 구조로는 복부 대동맥(이 보기에서 장축으로 볼 수 있음)과 횡격막이 있습니다. 특히, 대부분의 환자에서 IVC 외측-내측(L/M) 직경은 전후(A/P) IVC 직경32보다 평균 약 4mm 더 큽니다. 그러나 절대 크기의 이러한 불일치에도 불구하고 호흡 변화는 주어진 IVC에 대해 양방향으로 유사합니다. 따라서, 두 견해가 어떤 목적을 위해 상호 교환적으로 사용될 수 있다는 증거가 있다(32). 이 클립의 시작과 끝에 있는 만화 도식은 www.countbackwardsfrom10.com 의 허가를 받아 재인쇄되었습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.;
비디오 4: 오른쪽 측면 IVC 단축 보기. 오른쪽 측면 IVC 단축 보기의 전형적인 초음파 모양을 보여주는 비디오 및 동반 정지 이미지. 이 견해의 표면 부분에는 간과 같은 오른쪽 측면의 구조가 포함되어 있습니다. 이 보기의 깊은 부분에는 척추, IVC 및 복부 대동맥(AO)과 같은 신체의 정중선 근처에 위치한 구조가 포함되어 있습니다. IVC와 대동맥은 모두 이 보기에서 단축 단면(즉, 비교적 둥근 구조)으로 볼 수 있습니다. 이 클립의 시작과 끝에 있는 만화 도식은 www.countbackwardsfrom10.com 의 허가를 받아 재인쇄되었습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 5: 전방 대동맥 장축 보기. 장축 보기에서 복부 대동맥(AO)을 보여주는 비디오 및 동반 정지 이미지. 이 보기는 초음파 빔을 환자의 왼쪽으로 약간 기울인 상태에서 전방 IVC 장축 보기를 검색하여 얻었습니다. 이 클립에서 대동맥은 우심방(RA)과 인접한 것으로 보이며, 이는 IVC와 복부 대동맥을 구별하는 방법으로 RA로의 배액을 찾는 유용성을 훼손하는 빈번한 발견입니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 6: 전방 IVC 장축 보기 호흡 변화. 이 비디오 클립은 자발 호흡 환자의 IVC의 전방 장축 보기를 보여줍니다. 일반적으로 여기에서 볼 수 있듯이 큰 음압 호흡 또는 냄새는 흉부 내압을 크게 낮추어 복부에서 흉부로 정맥 환류가 증가할 만큼 충분히 큰 구배를 만들어 IVC의 전후 치수가 >50% 증가합니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 7 : 전방 IVC 장축보기 의사 접이식성. 이 비디오 클립은 자발 호흡 환자의 IVC의 전방 장축 보기를 보여줍니다. 그러나 IVC는 IVC 자체에 대해 고정된 위치를 갖는 IVC로 배출되는 간정맥의 소실 및 재출현에 의해 입증되는 바와 같이 초음파 빔의 평면 안팎으로 움직이는 것으로 보입니다. 우리의 경험에 따르면 이와 같은 측면 IVC 변위의 경우는 일반적으로 연수생이 IVC 접이식성으로 잘못 해석하여 치료 오류의 가능성을 초래합니다. 이 오류가 발생할 가능성을 최소화하려면 항상 IVC의 장축 보기를 보조 단축 보기로 보완하는 것이 좋습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 8: 좁고 접을 수 있는 장축 보기의 전방 IVC. 이 비디오 클립은 자발 호흡 환자의 IVC의 전방 장축 보기를 보여주며, 우심방 압력이 매우 낮음을 시사하는 소견을 보여줍니다: IVC 전후 치수 <1cm 및 호흡 시 IVC 직경의 >50% 붕괴. 이 극단적인 IVC 매개변수는 일반적으로 혈관내 저혈량증의 징후이며 저혈압 설정에서 수액 챌린지를 투여하기 위한 정당화로 사용될 수 있습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 9: 팽창된 장축 보기의 전방 IVC. 이 비디오 클립은 자발 호흡 환자의 IVC의 전방 장축 보기를 보여주며, 우심방 압력이 크게 상승했음을 시사하는 소견을 보여줍니다: IVC 전후 치수가 ~2.5cm이고 본질적으로 호흡 변화가 없습니다. 이러한 극단적인 IVC 매개변수는 일반적으로 혈관내 정상혈량증에서 고혈량증으로의 징후입니다. 저혈압의 경우, 이러한 IVC 소견은 저혈량증 이외의 다른 것이 주로 저혈압을 유발할 가능성이 있음을 시사합니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
적절하게 이미지화되더라도 IVC에서 얻은 정보가 치료를 안내하는 데 사용되는 유일한 데이터 포인트가 되어서는 안 됩니다. 정확히 동일한 IVC 크기와 호흡 학적 변화는 정상 상태와 병리학 적 상태 모두에서 볼 수 있습니다. 따라서 임상적 맥락은 IVC 데이터를 해석하는 방법을 안내하는 데 매우 중요합니다. 또한, 환자의 혈관 내 용적 상태를 평가하기 위해 초음파를 사용할 때, IVC 크기 및 호흡 변화의 역치가 혈관 내 용적 도전 (즉, 용적 반응성)에 대한 반응으로 후속 심 박출량 증가를 정확하게 예측하는지에 대해 발표 된 문헌이 혼합되어 있습니다 5,11,18,27 . IVC 크기와 호흡 변화와 밀접한 상관 관계가 중심 정맥압 (CVP) 14과 밀접한 상관 관계가 있기 때문에 이는 놀라운 일이 아닙니다33.
초음파 IVC 매개변수의 한계를 인정하고 여전히 유용한 정보를 추출하기 위해 Lee et al.11은 IVC와 폐 초음파를 사용하여 저혈압 환자를 용적 상태와 관련된 세 가지 광범위한 범주 중 하나로 분류하는 것과 관련된 유용한 실용적인 접근 방식을 제안했습니다<. 2) IVC가 AP 직경이 >2.5cm이고(비디오 9) 폐부종의 초음파 증거가 있는 경우 부피 제한; 3) IVC와 폐의 초음파 모양이 범주 (1) 또는 (2)에서 식별된 극단 사이에 있는 경우 볼륨 시험.
Lee et al.11의 접근 방식을 설명하면서 IVC 해석 문헌에서 강조되지 않은 또 다른 개념인 사전 테스트 확률을 활용할 것을 제안합니다. 예를 들어, 저혈량증의 사전 검사(초음파 전) 확률이 높은 경우, 중간 IVC 및 폐 초음파 소견(위의 범주 3)은 일반 인구보다 저혈량증을 예측할 가능성이 더 높습니다. 저혈량증의 사전 검사 확률이 높은 것으로 간주되어야 하는 환자에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다. 지난 24시간 동안 개복 복부 수술을 받은 사람; 심폐 우회술에서 젖을 뗀 환자; 및 초기(<24시간) 패혈성 쇼크 환자. 대조적으로, 저혈량증의 사전 검사(초음파 전) 확률이 낮은 것으로 간주되어야 하는 환자는 다음을 포함합니다: 초기 수액 소생술 후 1일 이상의 중환자실 환자 또는 다른 형태의 쇼크(즉, 저혈량성 쇼크 제외)가 고려되고 있는 환자.
미국 내 의료 시설 전반에 걸쳐 초음파 기능의 가용성이 높아짐에 따라 더 많은 의료 제공자가 진단 및 치료를 안내하기 위해 POCUS로 눈을 돌리고 있습니다. 일관되지 않고 부정확한 이미징은 환자 관리를 혼란스럽게 하고 작업자 내 변동성을 악화시킬 수 있습니다. 이러한 함정을 피하기 위해 제공자는 표준화된 프로토콜을 따라 IVC 이미지를 얻고 일반적으로 수행되는 전방 IVC 장축 보기를 이 백서에 설명된 다른 보기로 보완하는 방법을 배워야 합니다. 예를 들어, IVC가 초음파 변환기와 관련하여 신체에서 측면으로 이동할 때 전방 장축 보기는 심각한 저혈량증 및 호흡 곤란을 포함한 적어도 두 가지 상황에서 종종 부적절하거나 도전적이며, 따라서 장축 보기에서 접을 수 있는 환상(즉, 유사 접이식성)을 만듭니다. 두 시나리오 모두에서 전방 IVC 단축 보기는 제공자가 IVC 붕괴 시 IVC를 더 쉽게 찾을 수 있도록 하고 실제 축소 가능성과 유사 축소 가능성을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한, 초음파 변환기와 IVC 사이에 드레싱, 배액관, 공기가 채워진 장 루프 또는 두꺼운 조직(비만 또는 임신)이 있는 상황에서는 두 전방 시야 모두 부적절하거나 불가능할 수 있습니다. 이러한 상황에서 측면 보기는 가능한 IVC를 엿볼 수 있는 유일한 기회를 제공할 수 있습니다. 모든 경우에 최소 하나의 장축 보기와 하나의 단축 보기를 결합하면 IVC 크기 및 호흡 행동에 대한 의료 제공자의 3차원 이해를 향상시켜 관리를 적절하게 안내할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
References
- Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
- Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
- Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
- Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M.
- Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
- Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
- Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
- Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
- Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
- Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
- Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
- Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
- Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
- Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
- Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
- Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
- vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
- Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
- Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
- Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
- Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
- Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
- Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
- Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
- Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
- Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
- Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
- Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
- Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
- Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
- Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
- Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
- De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).
