Summary
מוצגת כאן שיטה לשיפור מיקום הרשת בתיקון בקע חתך לפרוסקופי, אשר יכולה לקצר את הזמן הדרוש לקיבוע הרשת ולהפחית את התרחשות הכאב הכרוני לאחר הניתוח.
Abstract
תיקון בקע חתך לפרוסקופי באמצעות רשת שיבוץ תוך צפקית (IPOM) היא אחת השיטות הזעיר פולשניות הנפוצות ביותר לתיקון בקעים חתכים. ה- IPOM הלפרוסקופי כולל השתלת הרשת בחלל הבטן באמצעות לפרוסקופיה לתיקון בקע בדופן הבטן. בניתוח IPOM, לאחר סגירת טבעת הבקע, רשת נגד הידבקות ממוקמת באופן לפרוסקופי. מיקום נכון של רשת זו הוא קריטי להצלחת השיטה, ונדרשות מיומנויות כירורגיות כדי להגיע למיקום מושלם. אם מיקום הרשת אינו שולט כראוי, זמן הניתוח וההרדמה יהיה ממושך. בנוסף, מיקום לא נכון של הרשת יכול להוביל לתוצאות חמורות, כגון חסימת מעיים וזיהום רשת. במחקר זה מתוארת שיטת קיבוע רשת "קונטרפוזיציה ויישור", הכוללת סימון מראש של מיקום הקיבוע של רשת השינוי כדי להפחית את הקושי במיקום הרשת. רשת הממוקמת כראוי שטוחה לחלוטין על הצפק, הקצוות אינם מסולסלים או עטופים, והרשת מודבקת היטב כך שאין תזוזה לאחר הסרת לחץ pneumoperitoneum. טכניקת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור" מציעה את היתרונות של מיקום אמין של הרשת ופחות סיבוכים מאשר טכניקות אחרות, וקל ללמוד אותה ולשלוט בה. זה גם מאפשר למקם את אקדח המסמר מראש בהתבסס על האנטומיה של הבקע החתך. זה מאפשר שימוש במספר מינימלי של ציפורניים אפשריות תוך הבטחת קיבוע טוב, אשר יכול להפחית את התרחשות הסיבוכים ולהוזיל את עלות הניתוח. לפיכך, שיטת קיבוע הרשת המתוארת כאן מתאימה מאוד ליישומים קליניים המבוססים על היתרונות הנ"ל.
Introduction
בקע חתך הוא סיבוך שכיח לאחר ניתוח בטן וניתן לטפל בו כראוי רק עם ניתוח1. בהשוואה לבקע חתך פתוח מסורתי, לבקע לפרוסקופי יש את היתרונות של פחות טראומה כירורגית, שיעור זיהום נמוך יותר והתאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח 2,3. נכון לעכשיו, herniorrhaphy לפרוסקופית היא שיטת הבחירה לטיפול בקע חתך אם אין התוויות נגד4.
עם זאת, herniorrhaphy לפרוסקופי הוא מורכב מבחינה טכנית. רשת שיבוץ תוך צפקית (IPOM) משמשת בדרך כלל בתיקון בקע חתך לפרוסקופי, וזה כרוך בהחדרת רשת לחלל הבטן באופן לפרוסקופי כדי לכסות את פגם הבקע5. הרשת היא סוג חדש של רשת פוליפרופילן מונופילמנט במשקל בינוני המכוסה במחסום הידרוג'ל בצד הקרבי6. לתיקון בקע חתך לפרוסקופי בשיטת IPOM, יש צורך לשלוט במיקום הטרוקרים, בטכניקות להפרדת הידבקויות תוך בטניות, בטכניקות לתפירת הבקע החתך, ובשיטות להצבת ותיקון הרשת בחלל הבטן. בפרט, אם הרשת אינה ממוקמת כראוי וקבועה, זה יכול לגרום להישנות של הבקע, כמו גם סיבוכים חמורים פוטנציאליים כגון חסימת מעיים זיהום רשת 7,8. לכן, שליטה בטכניקת קיבוע הרשת הנכונה היא קריטריון חשוב להשגת תוצאה ניתוחית טובה.
השיטה המסורתית של קיבוע רשת עבור בקע חתך היא לתקן את הרשת עם מסמר בקע טבעת כפולה. לאחר הכנסת הרשת לחלל הבטן, קצה הרשת מקובע תחילה באמצעות אקדח מסמרים, ולאחר מכן קצה טבעת הבקע קבוע9. עם זאת, לשיטה זו יש מיקום מרחבי לקוי, והרשת מועדת לתזוזה, מה שמוביל להישנות בקע. על ידי סקירה וניתוח של שיטות קיבוע הרשת השונות, מוצעת ומוצגת בפרוטוקולזה 10 שיטת "ניגוד ויישור" חדשה לקיבוע רשת. בשיטה זו מודדים מראש את גודל והיקף הבקע החתך, ולאחר מכן ניתן לסמן מראש את נקודות קיבוע הרשת. כאשר הרשת ממוקמת בחלל הבטן במהלך הניתוח, ניתן לבצע קיבוע אקדח ציפורניים וקיבוע תפרים בהתאם למיקומים שסומנו קודם לכן. שיטה זו יכולה להפחית את הקושי של הניתוח, את זמן הניתוח, את העלות הרפואית, ואת התרחשות של סיבוכים. במחקר זה, שיטה חדשה זו מושווית לשיטת קיבוע ציפורני הבקע הלולאה הכפולה המקובלת לקיבוע רשת במהלך ניתוח לתיקון בקע חתך לפרוסקופי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול בוצע בהתאם לעיקרי הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן.
לחולים ולמשפחות נמסר על מטרת הצילום והביצוע של סרטון הניתוח, והתקבלה הסכמה מדעת.
1. נתוני מטופלים והקבצות
הערה: מינואר 2018 עד יוני 2020, תיקון חתך לפרוסקופי בשיטת IPOM בוצע במהלך ניתוחי גסטרואינטסטינל, בקע ובטן בבית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. לאחר קבלת הסכמה מדעת, נכללו במחקר 84 חולים עם בקע חתך.
- לרשום מטופלים על סמך קריטריוני הכללה (חולים מבוגרים שאובחנו עם בקע חתך) וקריטריוני אי-הכללה (גיל ≤18 שנים או ≥80 שנים; ניתוח חירום; בקע חתך חנוק; בקע חתך חוזר; נוכחות של תפקוד איברים חמור).
הערה: המאפיינים של שתי הקבוצות, כולל גיל המטופל, מינו ומדד מסת הגוף (BMI), משך הזמן שבו הבקע היה נוכח והגודל המרבי של הפגם בטבעת הבקע, מוצגים בטבלה 1. לא נמצאו הבדלים משמעותיים במאפיינים בין שתי הקבוצות (כולן P > 0.05). - כל הניתוחים בוצעו על ידי אותה קבוצת מנתחים, שקיבלו הכשרה סטנדרטית ובעלי ניסיון עשיר בניתוחים לפרוסקופיים.
2. הכנה ובדיקה הכרחית לפני הניתוח
- לבצע בדיקות טרום ניתוחיות, כולל בדיקות דם שגרתיות, בדיקות ביוכימיה בדם, בדיקות שתן שגרתיות, בדיקת צואה שגרתית, צילום חזה, אלקטרוקרדיוגרמה ו- CT בטן.
- עבור בקע חתך ענק, השתמש בבוטולינום טוקסין A (BTA) טרום ניתוחי וב- pneumoperitoneum מתקדם לפני הניתוח (PPP) להכנת הניתוח11.
- יש לתת פנטניל במינון של 4 מק"ג/ק"ג באמצעות משאבה אחרת בקצב של 250 מק"ג/דקה במקביל למתן פרופופול. הזרקה תוך ורידית cisatracurium (0.2 מ"ג / ק"ג) לאחר המטופל מורדם.
- לאחר מכן, לבצע אינטובציה למטופל בעזרת רופא מרדים מנוסה 4 דקות לאחר הזרקת מרפה השרירים. לאחר מכן, לאוורר מכנית את המטופל עם שאיפה sevoflurane 1% עם הפרמטרים הנשימתיים הבאים: נפח גאות, 8 מ"ל / ק"ג; קצב נשימה, 12 נשימות לדקה.
הערה: תרופות ההרדמה היו סבופלורן 1%-3%, פרופופול 1-3 מ"ג/ק"ג/שעה, רמיפנטניל 0.05-0.3 מיקרוגרם/ק"ג/דקה, ציסטרקוריום 0.15-0.2 מ"ג/ק"ג, ו-1/5-1/3 מכמות האינדוקציה הנוספת כל 0.5-1 שעות12.
- לאחר מכן, לבצע אינטובציה למטופל בעזרת רופא מרדים מנוסה 4 דקות לאחר הזרקת מרפה השרירים. לאחר מכן, לאוורר מכנית את המטופל עם שאיפה sevoflurane 1% עם הפרמטרים הנשימתיים הבאים: נפח גאות, 8 מ"ל / ק"ג; קצב נשימה, 12 נשימות לדקה.
- יש להשתמש בחומר חיטוי PVP-I 0.5% לחיטוי אזור הניתוח. החלק העליון של טווח החיטוי צריך להגיע לקו הפטמה משני הצדדים, החלק התחתון צריך להגיע לסימפיזת הערווה, ושני הצדדים צריכים להגיע לקו אמצע בית השחי.
- לאחר אינטובציה אנדוטרכאלית, מניחים את הטרוקרים בשיטה של סידור טרוקאר מודל. לקבוע את המיקומים של מיקום trocar בהתבסס על תמונות טומוגרפיה ממוחשבת טרום הניתוח (CT) ואת ההערכה של הידבקויות הבטן13.
הערה: לדוגמה, המקרה בסרטון זה הוא בקע חתך בטן תחתון, הדורש בסך הכל חמישה צינורות ניקוב. מכשיר ניקוב 12 מ"מ ממוקם 10 ס"מ מעל כפתור הבטן, צינורות ניקוב 12 מ"מ ו -5 מ"מ ממוקמים בקו האמצע הקלאוויקולרי השמאלי והימני, וצינורות ניקוב 5 מ"מ ממוקמים בקו האמצע השמאלי והימני בבית השחי. - להקים פחמן דו חמצני pneumoperitoneum, ולשמור על לחץ pneumoperitoneum ב 13 מ"מ כספית.
- חקור את כל חלל הבטן, מעריך את מידת ההיצמדות הבטן סביב טבעת הבקע ומפריד את ההדבקה.
- סגור את הפגם של טבעת הבקע על ידי תפר רציף עם תפר דוקרני 1-0.
3. מדידת גודל הפגם בטבעת הבקע וסימון רשת נגד הידבקות
- בחרו רשת נגד הידבקות בגודל המתאים (ראו טבלת חומרים) בהתאם לגודל הפגם בטבעת הבקע, ולאחר מכן סמנו את הרשת בעט סימון סטרילי כמתואר להלן.
הערה: נעשה כאן שימוש ברשת נגד הידבקות מסחרית, המכילה רשת פוליפרופילן בצד הקדמי עם מחסום הידרוג'ל נספג בצד האחורי לתיקון בקע לפרוסקופי. מחסום ההידרוג'ל על הרשת מונע הידבקות, והרשת בצד זה צריכה לפנות לקרביים.- מדדו וסמנו את הטווח המשוער של הבקע החתך, על משטח דופן הבטן בעזרת סרגל סטרילי ועט סימון (איור 1A). ניתן למדוד את גודל הפגם בטבעת הבקע גם על ידי בדיקת CT לפני הניתוח.
- מקמו את הסרגל במקביל לציר האורך של פגם הבקע, ומדדו את האורך המרבי של הפגם (איור 1B).
- בחרו רשת נגד הידבקות בגודל המתאים בהתאם לגודל הפגם בטבעת הבקע. יש לוודא שכיסוי הרשת חורג מקצה הפגם ב-5 ס"מ לפחות. לדוגמה, עבור פגם בקע חתך בגודל 7 ס"מ x 5 ס"מ, השתמש ברשת בגודל של כ 20 ס"מ x 15 ס"מ (איור 1C).
- סמן את אורך הפגם על הרשת, וסמן את נקודות קיבוע אקדח הציפורן במרווחים של 5 ס"מ על ציר האורך. לאחר מכן, הרחיבו את נקודות הקיבוע ביותר מ-5 ס"מ לאורך הקו המסומן עד לקצה הרשת, הקשור ל"יישור" (איור 1D).
- סמנו את נקודות קיבוע אקדח הציפורניים באופן שווה כל 2-3 ס"מ לאורך קצה הרשת, מה שקשור ל"קונטרפוזיציה" (איור 1E).
- לבסוף, ודאו שנקודות הקיבוע של אקדח המסמרים מסומנות באופן אחיד במרחק של 2 ס"מ מציר האורך של הפגם משני הצדדים, במרווח של 3 ס"מ (איור 1F).
4. שיטת מיקום רשת
- גלגלו את הרשת כך שהמשטח נגד הדבקה יפנה לדופן הבטן. הניחו את הרשת המגולגלת לתוך חלל הבטן דרך חור הניקוב בקוטר 12 מ"מ, ולאחר מכן פתחו את הרשת תחת הנחיה לפרוסקופית (ראו טבלת חומרים (איור 2B).
- להפחית את לחץ pneumoperitoneum ל 8-10 מ"מ כספית.
- ודאו שהקו המסומן של הרשת הלא מגולגלת חופף לציר האורך של הפגם בטבעת הבקע (איור 2C).
- מקבעים את הנקודות המסומנות על ציר האורך של הרשת לדופן הבטן בעזרת ציפורניים שאינן נספגות באמצעות אקדח ציפורניים (ראו טבלת חומרים; (איור 2D).
- קבעו את קצה הרשת לדופן הבטן לאורך הנקודות המסומנות בקצה הרשת באמצעות ציפורניים שאינן נספגות באמצעות אקדח ציפורניים (איור 2E).
- מקמו את הרשת על דופן הבטן לאורך הנקודות המסומנות משני צידי ציר האורך של הרשת בעזרת ציפורניים נספגות באמצעות אקדח ציפורניים (איור 2F).
- עבור קבוצת הביקורת, שטחו את הרשת כדי לכסות את הפגם בדופן הבטן וקבעו את הרשת באמצעות שיטת קיבוע רשת בלולאה כפולה 9,14.
- בשיטת קיבוע הטבעת הכפולה, אל תסמנו את רשת השינוי.
- ראשית, הניחו את מסמרי הקיבוע לאורך קצה הרשת כדי לוודא שהמרחק בין הציפורניים לקצה הרשת הוא כ-2-4 מ"מ ושהמרחק בין הציפורניים הוא כ-2-3 ס"מ.
- לאחר מכן, מקבעים את הרשת לאורך הקצה החיצוני של פגם טבעת הבקע במרחק של כ -2 ס"מ ממנה, עם מרחק בין הציפורניים של 3-5 ס"מ
הערה: ראה איור 3A-D עבור שיטה זו.
5. מעקב
- בצע מעקב לאחר הניתוח, כולל ביקורי חוץ וייעוץ טלפוני, במשך 3 חודשים עד 24 חודשים.
הערה: במחקר זה, זמן המעקב החציוני היה 12 חודשים. בדיקה גופנית ואולטרסאונד צבע דופן הבטן בוצעו בחודש הראשון לאחר הניתוח, ובדיקת CT בטן בוצעה לאחר 3 חודשים, 12 חודשים ו-24 חודשים לאחר הניתוח. זמן המעקב היה 24 חודשים לאחר הניתוח. לאחר כל המעקבים, נתוני המקרה נאספו והושוו. - רשום את התרחשותם של סרומות, הישנות בקע, כאב כרוני וזיהום רשת.
סרומה יכולה להיות מאובחנת על ידי אולטרסאונד בצבע דופן הבטן, הישנות בקע וזיהום רשת על ידי CT בטן, וכאב כרוני על ידי סולם דירוג כאב. בפרט, בצעו בדיקת CT בטן עם מטופלים 3 חודשים לאחר הניתוח, ולאחר מכן השוו את התוצאות עם תמונות CT הבטן לפני הניתוח כדי להעריך את השפעות הטיפול הכירורגי והאם יש הישנות של הבקע החתך.
6. ניתוח סטטיסטי
- השווה את הזמן הדרוש להנחת רשת, היווצרות סרומה, זיהום רשת, הישנות בקע, כאב כרוני, משך השהות בבית החולים ועלויות האשפוז בין שתי הקבוצות.
הערה: במחקר זה, נתוני המדידה (גיל, BMI, זמן מחלה, זמן מיקום רשת, משך אשפוז ועלויות אשפוז) בוטאו כממוצע ± סטיית תקן, ונתוני הספירה (מין, פגם מרבי בטבעת הבקע, סרומה, זיהום רשת, הישנות בקע וכאב כרוני) בוטאו כספירה ובאחוזים. - השווה את נתוני המדידה בין הקבוצות באמצעות מבחן t, והשווה את נתוני הספירה באמצעות מבחן chi-square. ערך של P < 0.05 נחשב כמצביע על הבדל מובהק סטטיסטית במחקר זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
קיבוע רשת "קונטרפוזיציה ויישור" (קבוצת ניסוי) או קיבוע ציפורניים מסורתי של בקע בלולאה כפולה (קבוצת ביקורת) בוצע עבור המטופלים במחקר, עם 42 מטופלים בכל קבוצה.
במהלך ניתוח תיקון הבקע שבוצע במחקר זה, הונחה הרשת נגד הידבקות לאחר תפירת טבעת הבקע. בקבוצת הניסוי, שיטת "קונטרפוזיציה ויישור" שימשה למיקום הרשת, ואילו שיטת הקיבוע המסורתית בלולאה כפולה שימשה למיקום הרשת בקבוצת הביקורת.
סעיף 3 של הפרוטוקול מפרט את שיטות מיקום הרשת הספציפיות (איור 1, איור 2 ואיור 3). זמן מיקום הרשת, תדירות היווצרות הסרומה, זיהום ברשת, הישנות בקע, כאבים כרוניים, משך האשפוז ועלויות האשפוז הושוו בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת. איור 4 מציג את תמונות ההשוואה לפני ואחרי הניתוח. זמן מיקום הרשת הממוצע של קבוצת הניסוי היה 32.5 דקות ±-11.6 דקות ושל קבוצת הביקורת היה 44.7 דקות ±-12.5 דקות (P < 0.05), מה שמצביע על ירידה בזמן הדרוש למיקום רשת בשיטת "ניגוד ויישור" ששימשה במחקר זה. היו רק שני מקרים של כאב כרוני בקבוצת הניסוי, שהיה מספר נמוך משמעותית משמונת המקרים שנצפו בקבוצת הביקורת (P < 0.05). בנוסף, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות מבחינת היווצרות סרומה, זיהום ברשת, הישנות של בקע חתך, משך השהות בבית החולים לאחר הניתוח והוצאות אשפוז (לוח 2).
איור 1: מדידת גודל הפגם בטבעת הבקע וסימון הרשת נגד הדבקה. (A) נמדד גודל הפגם בבקע החתך, בדופן הבטן. (B) אורך ציר האורך של הפגם בטבעת הבקע נמדד בלפרוסקופיה. (C) גודל רשת השינוי המתאים נבחר. (D) טווח הציר האנכי מסומן ברשת השינוי. (E) מיקומי הקיבוע של הציפורניים מסומנים בשולי הרשת. (F) מיקומי הקיבוע של הציפורניים מסומנים במרכז הרשת. איור זה הודפס מחדש באישור נינג ואחרים 10. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: שלבים של מיקום רשת תחת לפרוסקופיה . (A) פריסת חורי הנקב עבור בקע חתך. (B) הרשת מוחדרת לחלל הבטן דרך חור הנקב. (C) ציר האורך של הרשת חופף לציר האורך של פגם טבעת הבקע (קו אדום מקווקו). (D) המיקומים המסומנים על ציר אורך הרשת קבועים על דופן הבטן עם ציפורניים שאינן נספגות (מסומנות בחץ אדום). (E) הרשת מקובעת לדופן הבטן לאורך הנקודות המסומנות בשולי הרשת (חץ אדום) עם ציפורניים שאינן נספגות. (F) הרשת קבועה על דופן הבטן לאורך הנקודות המסומנות במרכז הרשת (חץ אדום) עם מסמרים נספגים. איור זה הודפס מחדש באישור נינג ואחרים 10. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: שלבים בשיטת קיבוע רשת בלולאה כפולה. (א) לאחר סגירת טבעת הבקע, מידת הפגם בטבעת הבקע נמדדת באמצעות סרגל תחת לפרוסקופיה. (B) הרשת המתאימה נבחרת בהתאם לגודל הפגם בטבעת הבקע. (C) קיבוע הטבעת החיצונית: מסמרי הקיבוע ממוקמים לאורך קצה הרשת כדי להבטיח שהמרחק בין ציפורן הבקע לקצה הרשת יהיה כ-2-4 מ"מ והמרחק בין הציפורניים יהיה כ-2-3 ס"מ. (D) קיבוע הטבעת הפנימית: הרשת קבועה כ-2 ס"מ לאורך הקצה החיצוני של פגם טבעת הבקע, והמרחק בין הציפורניים הוא 3-5 ס"מ. נתון זה הודפס מחדש באישור Ning et al.10. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
תרשים 4: השוואת המצב לפני ואחרי הניתוח. (א) תמונות של הבקע החתך של דופן הבטן לפני הניתוח. (B) תמונת אולטרסאונד צבעונית של דופן הבטן לפני הניתוח. (C) צילום CT של דופן הבטן לפני הניתוח. (D) צילומים של דופן הבטן 3 חודשים לאחר הניתוח. (E) תמונת אולטרסאונד צבעונית של דופן הבטן חודש לאחר הניתוח. (F) צילום CT של דופן הבטן 3 חודשים לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| קבוצת ניסוי n=42 |
קבוצת ביקורת n=42 |
ערך P | |
| גיל (שנים) | 52.5±3.4 | 55.2±4.2 | 0.4 |
| מין (n) גברים נשים |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (ק"ג/מ"ר) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| זמן מחלה (שנה) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| פגם מקסימלי של טבעת בקע (cm) |
0.35 | ||
| ≥10 ס"מ | 11 | 15 | |
| <10 ס"מ | 31 | 27 |
טבלה 1: השוואת נתוני הבסיס של קבוצות הניסוי והביקורת. המאפיינים הבסיסיים שהושוו כללו את גיל המטופלים, מין, מדד מסת הגוף (BMI), משך הזמן של מום הבקע וגודל הפגם המרבי של טבעת הבקע.
| קבוצת ניסוי n=42 |
קבוצת ביקורת n=42 |
ערך P | |
| זמן מיקום רשת (מינימום) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0.05 |
| סרומה | 3 | 4 | 1.00 |
| זיהום רשת הישנות של בקע |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| כאב כרוני | 2 | 8 | <0.05 |
| אשפוז לאחר הניתוח (ימים) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| עלות אשפוז (עשרת אלפים) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
טבלה 2: השוואת הנתונים התוך-ניתוחיים והפוסט-ניתוחיים בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת. המדדים שהושוו בין שתי הקבוצות כללו את זמן ההשמה, היווצרות סרומה, זיהום ברשת, הישנות בקע, כאב כרוני, משך האשפוז לאחר הניתוח ועלויות האשפוז.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
תיקון בקע חתך לפרוסקופי מבוצע בעיקר בשיטת IPOM5, שעבורה המיקום והקיבוע של הרשת הם המפתח להשגת תוצאות טובות. אם המיקום והקיבוע של הרשת אינם תקינים, הרשת לא תידבק בחוזקה לדופן הבטן ועלולה להיות מקומטת או נעקרה. קיבוע רשת לא תקין קשור להיווצרות סרומה, זיהום בטני, כאבים כרוניים והישנות בקע. באופן ספציפי, הטיפול בדלקות רשת כרוך ניקוב וניקוז. כאב לאחר הניתוח הקשור לזיהום ברשת מטופל לעתים קרובות באופן שמרני, וטיפול לקוי עשוי לדרוש ניתוח נוסף להסרת חלק או כל הרשת15,16. על מנת להימנע מסיבוכים אלה, חשוב לשלוט בטכניקת מיקום וקיבוע הרשת הנכונה. שיטות קיבוע הרשת הנפוצות בתיקון בקע חתך לפרוסקופי כוללות קיבוע ציפורני בקע, קיבוע תפרים וקיבוע דבק רפואי17,18,19. לקיבוע ציפורניים יש יתרון בכך שמדובר בהליך פשוט עם זמן פעולה קצר, וזוהי השיטה הנפוצה ביותר לקיבוע רשת20. עם זאת, השימוש בציפורני בקע, במיוחד ציפורניים שאינן נספגות, ומספר הציפורניים שהונחו קשורים קשר הדוק לסיכון לכאב לאחר הניתוח21,22. השימוש בברגי שבר כדי לתקן את הרשת באזורים מסוימים, כגון ליד העורק האיליאק החיצוני ווריד באזור המפשעה או באזור קרום הלב של הסרעפת, קשור בסיכון מוגבר לדימום מסיבי23,24. שיטות קיבוע התפרים כוללות קיבוע תפר ניקוב סרוג, קיבוע תפר פשוט ושיטות משופרות אחרות25. היתרונות העיקריים של קיבוע תפר עם השעיית דופן בטן מלאה הם, כי עם טכניקה זו, קל לשטח את הרשת, ואת העלות היא הרבה יותר נמוך מזה של קיבוע אקדח מסמר. עם זאת, שימוש בתפרים שאינם נספגים דרך הפאשיה כדי לתקן את הרשת קשור לשכיחות גבוהה יותר של כאב לאחר הניתוח מאשר קיבוע ציפורן בקע26. עם קיבוע תפר ניקוב סרוג, מחט הסריגה צריכה לחדור את העור לתוך חלל הבטן, מה שמגדיל משמעותית את הסיכון לזיהום ברשת. השימוש בדבק רפואי לקיבוע רשת הוא פשוט יותר וזול יותר, אך הקיבוע בדבק רפואי בלבד אינו חזק מספיק, מה שמגדיל את הסיכון להישנות בקע27. בנוסף, בלוק הדבק שנוצר במהלך היישום של דבק רפואי כימי יכול להשפיע על תהליך צמיחת התאים והיווצרות רשת הצפק28. לפיכך, השימוש בדבק רפואי לקיבוע מומלץ רק באזורים בהם שימוש בציפורניים או תפרים עלול להגביר את הסיכון לדימום או כאב, כגון בקרבת כלי דם.
כיום, שיטת קיבוע הרשת הנפוצה ביותר היא קיבוע רשת בלולאה כפולה עם ציפורני בקע 9,14. עם זאת, ישנם חסרונות לשיטה זו. ראשית, קשה לאתר במדויק את המיקום הצירי המרחבי של הרשת בעת הנחת הרשת, במיוחד עבור מנתחים חסרי ניסיון. מרכז הרשת יכול לזוז ולא לכסות לחלוטין את אזור הפגם, מה שמגדיל את הסיכון להישנות בקע. שנית, לא ניתן לחשב במדויק את מספר מסמרי הבקע הדרושים בעת הנחת הרשת, ואקדחי ציפורניים מכילים בדרך כלל 15 או 30 מסמרים. אם המספר המשוער של ציפורני הבקע הנדרש אינו מדויק, חלק מהציפורניים עלולות להתבזבז, ובכך להגדיל את העלויות הרפואיות. שלישית, לאחר הנחת הרשת, לא ניתן לאתר במדויק את כלי הדם והעצבים, מה שעלול להוביל לפגיעה בכלי דם או עצבים בעת מסמר הרשת.
לאור חסרונותיה של שיטת קיבוע הלולאה הכפולה, תוכננה במחקר זה שיטת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור". תוצאות מחקר זה הראו כי שכיחות זיהום סרומה ורשת, שיעור הישנות הבקע, משך השהות בבית החולים לאחר הניתוח ועלויות בית החולים היו דומים בין שיטת קיבוע רשת "קונטרפוזיציה ויישור" לבין שיטת קיבוע הלולאה הכפולה. עם זאת, שיטת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור" מפשטת את ההליך הכירורגי בכך שהיא מאפשרת לעצב את הרשת, למקם אותה ולסמן אותה מראש, פעולה שאורכת 1-2 דקות בלבד. לאחר שהונחה בחלל הבטן, הרשת קבועה על פי המיקומים המסומנים מראש, מה שיכול לפשט את המיקום ולהפחית את זמן הניתוח. בנוסף, סימון מראש של האזורים המכסים כלי דם ועצבים ושימוש בתפרים נספגים לקיבוע באזורים אלה יכולים להפחית את הסיכון לפגיעה בכלי הדם והעצבים. דווח כי באזורים מיוחדים כגון השוליים הקוסטליים, השימוש באקדח ציפורניים כדי לתקן את הרשת או שימוש במחט סרוגה לתפר דופן הבטן בעובי מלא יכול להוביל לדחיסה עצבית אינטרקוסטלית ואיסכמיה מקומית של השרירים, מה שעלול לגרום לכאב כרוני29. במחקר רטרוספקטיבי נמצא כי שיטת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור" יכולה לקצר משמעותית את זמן המיקום של הרשת. במקביל, באמצעות המעקב שלאחר הניתוח, נמצאה שיטה זו כמפחיתה את שכיחות הכאב הכרוני לאחר הניתוח.
עם זאת, שיטת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור" סובלת מכמה מגבלות. ניתן להשתמש בשיטה זו רק עם רשת נגד הידבקות במשקל בינוני או כבד. רשתות קלות משקל וגדולות נגד הדבקה, במיוחד כאלה שהן שקופות או שקופות, אינן קלות לסימון, וייתכן שלא יהיה קל לראות את הסימנים בעת הנחת הרשת. כמו כן, לא ברור אם סימון הרשת בעט סימון סטרילי פוגע בציפוי האנטי-הדבקה ובכך משפיע על הדבקת הרשת. נדרשים מחקרים נוספים כדי לטפל בסוגיות אלה. סימון מראש בעת תכנון וייצור רשת נגד הידבקות עשוי לסייע להתגבר על הבעיות הפוטנציאליות הנובעות משימוש בעט.
ישנן מספר נקודות מפתח שיש לקחת בחשבון בעת שימוש בשיטת קיבוע רשת "קונטרפוזיציה ויישור". בעת הנחת הרשת, האורך והמיקום של קו מרכז הרשת והציר האורכי של פגם הבקע החתך, צריכים לחפוף. ציר האורך של הפגם הוא המיקום שבו מתח דופן הבטן הוא הגדול ביותר לאחר סגירת טבעת הבקע. את אפקט תיקון דופן הבטן הטוב ביותר ניתן להשיג על ידי קיבוע קו האמצע על בסיס נקודות קיבוע שתוכננו וסומנו מראש. שנית, יש לקבע את הרשת בהתאם לנקודות הציפורן המסומנות מראש. בעת הנחת הציפורניים, אקדח הציפורניים, הרשת ודופן הבטן צריכים להיות מיושרים באותו כיוון כדי להשיג את אפקט הקיבוע הטוב ביותר. לבסוף, אין להשתמש בקיבוע אקדח ציפורניים באזורים המכילים כלי דם או עצבים, וניתן להשתמש בקיבוע תפרים כדי להחליף ציפורניים בעת הצורך כדי להפחית את התרחשות הכאב הכרוני לאחר הניתוח. ההשפעה האידיאלית של הפעולה מושגת כאשר הרשת קבועה היטב והשימוש בציפורני בקע, במיוחד ציפורניים שאינן נספגות, מצטמצם ככל האפשר. קצה הרשת צריך להיות מקובע עם ציפורניים חזקות שאינן נספגות, בעוד ציפורניים נספגות ניתן להשתמש משני הצדדים של ציר האורך של הרשת כדי להבטיח קיבוע טוב ולהפחית סיבוכים לאחר הניתוח.
כדי להשיג את האפקט הטוב ביותר של מיקום רשת השינוי, הרשת צריכה להיות שטוחה לחלוטין, הקצוות לא צריכים להיות מסולסלים, ואת הקיבוע צריך להיות יציב כך תזוזה לא יתרחש. כאשר תנאים אלה מתקיימים, הרשת משתלבת ברקמת הצפק ודופן הבטן במהירות. במהלך הניתוח, בשל השפעת גורמים שונים, קשה להשיג אפקט קיבוע רשת רציונלי, אשר דורש מיומנויות כירורגיות מסוימות. מחקר זה מראה כי שיטת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור" מציעה את היתרון של קיבוע רשת אמין, הטכניקה קלה ללמידה ולשליטה, והשיטה קשורה בסיכון נמוך יותר לכאב כרוני. מחקרים נוספים עם מספר גדול יותר של חולים נחוצים כדי לאשר את תוצאות מחקר זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
Acknowledgments
מחקר זה נתמך על ידי פרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של גואנגדונג (מספר מענק: 2021A1515410004) והדיסציפלינה הקלינית הלאומית (מספר מענק: [2012]649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
