Summary
这里介绍的是一种改善腹腔镜切口疝修补术中补片放置的方法，该方法可以缩短补片固定所需的时间，减少术后慢性疼痛的发生。
Abstract
使用腹腔内嵌体网片（IPOM）的腹腔镜切口疝修补术是修复切口疝气最广泛使用的微创方法之一。腹腔镜IPOM涉及通过腹腔镜将网片植入腹腔以修复腹壁疝。在IPOM手术中，在闭合疝环后，在腹腔镜下放置抗粘连网。该网片的正确放置对于该方法的成功至关重要，并且需要手术技能才能实现完美放置。如果网片放置不当，手术和麻醉时间就会延长。此外，网片放置不当会导致严重后果，如肠梗阻和网片感染。该文描述了一种“对位对齐”的网片固定方法，该方法涉及预先标记网片的固定位置以降低网片放置的难度。正确放置的网片在腹膜上完全平坦，边缘不卷曲或缠绕，并且网片牢固地粘附，以便在去除气腹压力后不会移位。与其他技术相比，“对位和对准”网片固定技术具有网片放置可靠、并发症更少的优点，并且易于学习和掌握。它还允许根据切口疝气的解剖结构提前定位射钉枪。这使得使用尽可能少的钉子，同时仍然确保良好的固定，这可以减少并发症的发生并降低手术成本。因此，基于上述优点，这里描述的网片固定方法非常适合临床应用。
Introduction
切口疝是腹部手术后常见的并发症，只能通过手术进行适当治疗1.与传统的开切口疝相比，腹腔镜疝具有手术创伤少、感染率低、术后恢复快等优点2，3。目前，如果没有禁忌症，腹腔镜疝气是治疗切口疝的首选方法4。
然而，腹腔镜疝在技术上很复杂。腹腔内嵌网（IPOM）通常用于腹腔镜切口疝修补术，这涉及在腹腔镜下将网片放入腹腔以覆盖疝气缺损5。该网片是一种新型的中等重量单丝聚丙烯网，内脏侧覆盖有水凝胶屏障6。对于使用IPOM方法的腹腔镜切口疝修补术，需要掌握穿刺器的放置，分离腹内粘连的技术，缝合切口疝的技术以及将网片放置在腹腔中的方法。特别是，如果网状物没有正确放置和固定，这可能导致疝气复发，以及潜在的严重并发症，例如肠梗阻和网片感染7，8。因此，掌握正确的网片固定技术是取得良好手术效果的重要标准。
切口疝的传统网片固定方法是用双环疝气钉固定网片。将网片放入腹腔后，先用射钉枪固定网片边缘，再固定疝环边缘9.但该方法空间定位较差，网片易发生位移，导致疝气复发。通过对各种网片固定方法的回顾和分析，提出一种新的“对位和对齐”的网片固定方法，并在本协议10中提出。在这种方法中，预先测量切口疝的大小和范围，然后可以预先标记网状固定点。当在手术过程中将网片放入腹腔时，可以根据先前标记的位置进行钉枪固定和缝合固定。这种方法可以降低手术难度、手术时间、医疗费用和并发症的发生。本研究将这种新方法与传统使用的双环疝气钉固定方法进行比较，用于腹腔镜切口疝修补手术中的网状固定。
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Protocol
该协议是根据《赫尔辛基宣言》的原则执行的，并经中山大学附属第六医院伦理审查委员会批准。
告知患者和家属拍摄和制作手术视频的目的，并征得知情同意。
1. 患者数据和分组
注：2018年1月至2020年6月，在中山大学附属第六医院进行胃肠道、疝气、腹部手术，采用IPOM方法进行腹腔镜切口疝修补术。在获得知情同意后，共有84名切口疝患者被纳入研究。
- 根据纳入标准（诊断为切口疝的成人患者）和排除标准（年龄≤18岁或≥80岁;紧急手术;绞窄性切口疝;复发性切口疝;存在严重器官功能障碍）招募患者。
注意：两组的特征，包括患者的年龄，性别和体重指数（BMI），疝气存在的时间长度以及疝环缺损的最大大小，如 表1所示。两组间性状差异无统计学意义（ 均P >0.05）。 - 所有手术均由同一组外科医生进行，他们接受过标准化培训，在腹腔镜手术方面具有丰富的经验。
2.手术前必要的准备和检查
- 进行术前检查，包括常规血液检查、血液生化检查、常规尿液检查、常规粪便检查、胸部 X 线检查、心电图和腹部 CT。
- 对于巨型切口疝，使用术前肉毒杆菌毒素 A （BTA） 和术前进行性气腹 （PPP） 进行手术准备11.
- 使用另一个泵以250μg/min的速率以4μg/ kg施用芬太尼，同时给予丙泊酚。麻醉后静脉注射顺曲库铵 （0.2 mg/kg）。
- 随后，在肌肉松弛剂注射后4分钟在经验丰富的麻醉师的帮助下对患者进行插管。接下来，用七氟醚1%吸入机械通气，具有以下呼吸参数：潮气量，8mL / kg;呼吸频率，每分钟12次呼吸。
注意：麻醉维持药物为七氟醚1%-3%，丙泊酚1-3mg/kg/h，瑞芬太尼0.05-0.3μg/kg/min，顺式曲库铵0.15-0.2mg/kg，每0.5-1小时12增加诱导量的1/5-1/3。
- 随后，在肌肉松弛剂注射后4分钟在经验丰富的麻醉师的帮助下对患者进行插管。接下来，用七氟醚1%吸入机械通气，具有以下呼吸参数：潮气量，8mL / kg;呼吸频率，每分钟12次呼吸。
- 使用0.5%PVP-I消毒剂对手术区域进行消毒。消毒范围的上部应达到两侧线，下部应达到耻骨联合，两侧应达到腋中线。
- 气管插管后，使用模拟穿刺器排列的方法放置穿刺器。根据术前计算机断层扫描（CT）图像和腹部粘连评估确定穿刺器放置的位置13.
注意：例如，此视频中的病例是下腹部切口疝，总共需要五个穿刺管。将12 mm穿刺装置放置在肚脐上方10厘米处，12 mm和5 mm穿刺管放置在左右锁骨中线，5 mm穿刺管放置在左右腋窝中线。 - 建立二氧化碳气腹，并将气腹压力维持在13mmHg。
- 探索整个腹腔，评估疝环周围的腹部粘连程度，并分离粘连。
- 通过用1-0倒刺缝合线连续缝合疝环的缺陷。
3.疝环缺损大小的测量和防粘连网标记
- 根据疝环缺损的大小选择合适的尺寸的抗粘连网片（见 材料表），然后用无菌标记笔对网片进行标记，如下所述。
注意：这里使用了市售的抗粘连网，其前侧包含聚丙烯网，后侧包含可吸收的水凝胶屏障，用于腹腔镜疝修补。网状物上的水凝胶屏障可防止粘连，这一侧的网状物应面向内脏。- 用无菌尺子和标记笔测量并标记腹壁表面上切口疝气的近似范围（图1A）。疝环缺损的大小也可以通过术前CT检查来测量。
- 将尺子平行于疝气缺损的纵轴放置，并测量缺损的最大纵向长度（图1B）。
- 根据疝环缺损的大小选择适当尺寸的防粘连网。确保网格的覆盖范围超过缺陷边缘至少 5 厘米。例如，对于尺寸为7 cm x 5 cm的切口疝气缺损，请使用尺寸约为20 cm x 15 cm的网状物（图1C）。
- 在网格上标记缺陷的纵向长度，并在纵轴上以5厘米的间隔标记射钉枪固定点。然后，将固定点沿标记线延伸至网格边缘5厘米以上，这与“对齐”有关（图1D）。
- 沿网状物边缘每2-3厘米均匀标记射钉枪固定点，这与“对位”有关（图1E）。
- 最后，确保射钉枪的固定点在两侧从缺陷的纵轴均匀标记 2 厘米，间隔为 3 厘米（图 1F）。
4.网格放置方法
- 滚动网状物，使防粘连表面面向腹壁。将卷起的网状物通过12毫米穿刺孔放入腹腔中，然后在腹腔镜引导下展开网状物（见 材料表（图2B）。
- 将气腹压力降低至 8-10 mmHg。
- 确保展开网片的标记线与疝环缺损的纵轴重叠（图2C）。
- 使用射钉枪用不可吸收的钉子将网格纵轴上的标记点固定在腹壁上（见 材料表;（图 2D）。
- 使用射钉枪用不可吸收的钉子沿着网状边缘的标记点将网状物的边缘固定在腹壁上（图2E）。
- 使用射钉枪用可吸收的钉子将网格沿网格纵轴两侧的标记点固定在腹壁上（图2F）。
- 对于对照组，将网片压平以覆盖腹壁缺损，并使用双环网片固定方法9，14固定网片。
- 对于双环固定方法，不要标记网格。
- 首先，将固定钉沿着网眼的边缘放置，以确保钉子与网状边缘之间的距离约为2-4毫米，钉子之间的距离约为2-3厘米。
- 然后，将网状物沿着疝环缺损的外边缘固定在距离约2厘米处，指甲之间的距离为3-5厘米
注意：此方法参见图3A-D。
5. 跟进
- 进行术后随访，包括门诊就诊和电话咨询，为期 3 个月至 24 个月。
注意：在这项研究中，中位随访时间为12个月。术后第1个月进行体格检查和腹壁彩色超声检查，术后3个月、12个月、24个月行腹部CT。随访时间为术后24个月。在所有随访之后，收集并比较了病例数据。 - 记录血清瘤、疝气复发、慢性疼痛、网状感染的发生情况。
血清瘤可通过腹壁彩色超声诊断，疝气复发和网状感染可通过腹部 CT 诊断，慢性疼痛可通过疼痛评定量表进行诊断。特别是，在手术后3个月对患者进行腹部CT检查，然后将结果与术前腹部CT图像进行比较，以评估手术治疗效果以及切口疝气是否复发（图4A-F）。
6. 统计分析
- 比较两组之间补片放置所需的时间、血清肿形成、补片感染、疝气复发、慢性疼痛、住院时间和住院费用。
注意：在本研究中，测量数据（年龄，BMI，疾病时间，补片放置时间，住院时间和住院费用）表示为平均±标准差，计数数据（性别，疝环最大缺陷，血清瘤，网状感染，疝气复发和慢性疼痛）表示为计数和百分比。 - 使用 t 检验比较组之间的测量数据，并使用卡方检验比较计数数据。 P <0.05的值被认为表明本研究中存在统计学上的显着差异。
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Representative Results
对研究中的患者进行“对位对齐”网片固定（实验组）或传统双环疝气甲固定术（对照组），每组42例。
在本研究中进行的疝气修复手术期间，在缝合疝环后放置抗粘连网。在实验组中，采用“对位对齐”方法放置网片，而对照组采用传统的双环固定法放置网片。
该协议的第 3 部分详细介绍了具体的网格放置方法（图 1、图 2 和 图 3）。比较实验组和对照组的补片放置时间、血清肿形成频率、补片感染、疝气复发、慢性疼痛、住院时间及住院费用。 图4 显示了操作前后的比较图像。实验组的平均网格放置时间为32.5 min±11.6 min，对照组的平均网格放置时间为44.7 min±12.5 min（P < 0.05），表明本研究使用的“对位和对齐”方法减少了网格放置所需的时间。试验组仅有2例慢性疼痛，明显低于对照组的8例（P <0.05）。此外，两组在血清肿形成、网状感染、切口疝复发、术后住院时间、住院费用等方面差异无统计学意义（表2）。
图1：测量疝环缺损尺寸并标记抗粘连网 。 （A）测量腹壁上切口疝气缺损的大小。（B）在腹腔镜下测量疝环缺损的纵轴长度。（C） 选择合适的网格尺寸。（D）在网格上标记垂直轴的范围。（E）钉子的固定位置标记在网状物的边缘。（F）钉子的固定位置标记在网状物的中间。此图经Ning等人许可转载10。 请点击此处查看此图的大图。
图2：腹腔镜下网片放置的步骤 。 （A）切口疝穿孔的布局。（B）将网片通过穿刺孔放入腹腔。（C）网片的纵轴与疝环缺损的纵轴重叠（红色虚线）。（D）网状纵轴上的标记位置用不可吸收的钉子固定在腹壁上（用红色箭头表示）。（E）将网状物沿着网状物边缘的标记点（红色箭头）用不可吸收的钉子固定在腹壁上。（F）将网状物沿着网状物中间的标记点（红色箭头）用可吸收的钉子固定在腹壁上。此图经Ning等人许可转载10。 请点击此处查看此图的大图。
图3：双环网状固定方法的步骤。 （一）闭合疝环后，在腹腔镜检查下用尺子测量疝环缺损的程度。（B）根据疝环缺损的大小选择合适的网片。（三）外环固定：将固定钉沿网状边缘放置，保证疝气钉与网状边缘的距离约为2-4毫米，指甲之间的距离约为2-3厘米。 （四）内环固定：网沿疝环缺损外缘固定约2厘米， 指甲之间的距离为3-5厘米。本图经参考文献Ning等人10许可转载。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：手术前后的状况比较。 （一）手术前腹壁切口疝的照片。（B）手术前腹壁的彩色超声图像。（C）手术前腹壁的CT图像。（D）手术后3个月的腹壁照片。（E）手术后1个月腹壁的彩色超声图像。（F）手术后3个月的腹壁CT图像。 请点击此处查看此图的大图。
| 实验组 n=42 |
控制组 n=42 |
P 值 | |
| 年龄（岁） | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| 性别 （n） 男人 女人 |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| 体重指数 （公斤/米2） | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| 发病时间（年） | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| 最大缺陷 疝环（厘米） |
0.35 | ||
| ≥10厘米 | 11 | 15 | |
| <10厘米 | 31 | 27 |
表1：实验组和对照组基线数据的比较。 比较的基线特征包括患者的年龄，性别，体重指数（BMI），疝气缺损的时间长度以及疝环的最大缺损大小。
| 实验组 n=42 |
控制组 n=42 |
P 值 | |
| 网格放置时间（分钟） | 11.6±52 | 44.7±12.5 | <0.05 |
| 血清瘤 | 3 | 4 | 1.00 |
| 网状物感染 疝气复发 |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| 慢性疼痛 | 2 | 8 | <0.05 |
| 术后住院时间（天） | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| 住院费用（一万） | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
表2：实验组和对照组术中和术后数据比较。 两组比较的指标包括安置时间、血清肿形成、网状感染、疝气复发、慢性疼痛、术后住院时间及住院费用。
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Discussion
腹腔镜切口疝修补术主要使用IPOM方法5进行，其中网片的放置和固定是获得良好结果的关键。如果网片的放置和固定不当，网片将无法紧紧粘附在腹壁上，并且可能会起皱或移位。网片固定不当与血清肿形成、腹部感染、慢性疼痛和疝气复发有关。具体来说，网状感染的治疗包括穿刺和引流。与网片感染相关的术后疼痛通常保守治疗，治疗不良可能需要进一步手术切除部分或全部网片15，16。为了避免这些并发症，掌握正确的网片放置和固定技术至关重要。腹腔镜切口疝修补术常用的网片固定方法包括疝气钉固定、缝合固定和医用粘接固定17、18、19。指甲固定的优点是程序简单，手术时间短，这是最常用的网片固定方法20。然而，使用疝气钉，特别是不可吸收的指甲，以及放置的钉子数量与术后疼痛的风险密切相关21，22。使用疝气螺钉固定某些区域的网片，例如腹股沟区域的髂外动脉和静脉附近或膈肌的心包区域，与大量出血的风险增加有关23，24。缝合固定方法包括钩针穿刺缝合固定、简单缝合固定和其他改进方法25。全腹壁悬吊缝合固定的主要优点是，使用这种技术，容易使网状物变平，并且成本远低于钉枪固定。然而，使用通过筋膜放置的不可吸收缝合线来固定网片与术后疼痛发生率高于疝气甲固定26。钩针穿刺缝合固定，钩针需要穿透皮肤进入腹腔，这显着增加了网状感染的风险。使用医用粘合剂进行网状固定更简单，更便宜，但仅使用医用粘合剂的固定强度不够，这增加了疝气复发的风险27。此外，在应用化学医用粘合剂期间形成的胶块会影响细胞生长过程和腹膜网片的形成28。因此，仅建议使用医用粘合剂进行固定，仅用于使用钉子或缝合线可能会增加出血或疼痛风险的区域，例如血管附近。
目前，最常用的网片固定方法是双环网片固定疝气钉9，14。但是，这种方法存在缺点。首先，在放置网格时很难准确定位网格的空间轴向位置，特别是对于没有经验的外科医生。网状中心可能会移动并且不能完全覆盖缺损区域，这增加了疝气复发的风险。其次，在放置网眼时无法准确计算所需的疝气钉数量，射钉枪通常包含15或30个钉子。如果估计所需的疝气钉数量不准确，可能会浪费一些钉子，从而增加医疗费用。第三，网片放置后，血管和神经无法准确定位，这可能导致钉网时血管或神经损伤。
针对双环固定法的不足，设计了“对位对齐”网片固定方法。本研究结果表明，“对位对位”网片固定法与双环固定法血清肿和补片感染发生率、疝气复发率、术后住院时间及住院费用相似。然而，“对位和对齐”网片固定方法通过允许预先设计、定位和标记网片来简化手术过程，这只需要 1-2 分钟。放入腹腔后，根据预先标记的位置固定网眼，可以简化放置并减少操作时间。此外，提前标记覆盖血管和神经的区域，并使用可吸收的缝合线在这些区域进行固定，可以降低血管和神经损伤的风险。据报道，在肋缘等特殊部位，使用射钉枪固定网或使用钩针进行全层腹壁缝合可导致肋间神经压迫和局部肌肉缺血，从而可能引起慢性疼痛29。通过回顾性研究发现，“对位对齐”网片固定方法可以显著缩短网片的放置时间。同时，通过术后随访，发现该方法可降低术后慢性疼痛的发生率。
然而，“对位和对齐”网状固定方法存在一些局限性。这种方法只能与中型或重型防粘网一起使用。轻质和大的防粘连网，特别是那些透明或半透明的网，不容易标记，放置网时可能不容易看到标记。目前还不清楚用无菌标记笔标记网片是否会损坏防粘附涂层，从而影响网片附着力。需要更多的研究来解决这些问题。在设计和制造防粘连网时提前打标可能有助于克服使用笔出现的潜在问题。
使用“对位和对齐”网状固定方法时应考虑几个关键点。放置网片时，网状中心线的长度和位置与切口疝气缺损的纵轴应重合。缺损的纵轴是闭合疝环后腹壁张力最大的位置。根据预先设计和标记的固定点固定中线，可以实现最佳的腹壁修复效果。其次，应根据预先标记的钉点固定网眼。放置钉子时，钉枪、网眼和腹壁应朝同一方向对齐，以达到最佳的固定效果。最后，在含有血管或神经的区域不宜使用钉枪固定，必要时可采用缝合固定代替指甲，以减少术后慢性疼痛的发生。当网状物牢固固定并尽可能减少疝气钉，特别是不可吸收指甲的使用时，可以实现理想的手术效果。网状边缘需要用高强度的不可吸收钉固定，而可吸收的钉子可以在网状的纵轴两侧使用，以确保良好的固定并减少术后并发症。
为了达到网格放置的最佳效果，网格应完全压平，边缘不应卷曲，并且固定应牢固，以免发生位移。当满足这些条件时，网状物迅速整合到腹膜和腹壁组织中。在手术过程中，由于各种因素的影响，很难达到合理的网片固定效果，这需要一定的手术技巧。本研究表明，“对位对齐”网片固定方法具有网片固定可靠的优点，该技术易于学习和掌握，并且该方法与较低的慢性疼痛风险相关。需要对大量患者进行进一步的研究，以确认这项研究的结果。
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Disclosures
作者没有利益冲突需要披露。
Acknowledgments
本研究得到了广东省科技计划项目（批准号：2021A1515410004）和国家临床重点学科（批准号：[2012]649）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
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