Summary
Præsenteret her er en metode til forbedring af maskeplaceringen i laparoskopisk snitbrokreparation, hvilket kan forkorte den tid, der kræves til maskefiksering og reducere forekomsten af postoperativ kronisk smerte.
Abstract
Laparoskopisk snitbrokreparation ved hjælp af intraperitoneal onlay mesh (IPOM) er en af de mest anvendte minimalt invasive metoder til reparation af snitbrok. Den laparoskopiske IPOM indebærer implantering af masken i bughulen gennem laparoskopi for at reparere en abdominalvægsbrok. I IPOM-operationen, efter lukning af brokringen, placeres et anti-vedhæftningsnet laparoskopisk. Den korrekte placering af dette net er afgørende for metodens succes, og kirurgiske færdigheder er nødvendige for at opnå perfekt placering. Hvis maskeplaceringen ikke mestres korrekt, forlænges operations- og anæstesitiden. Derudover kan forkert placering af masken føre til alvorlige konsekvenser, såsom intestinal obstruktion og maskeinfektion. En "contraposition and alignment" maskefikseringsmetode er beskrevet i denne undersøgelse, som indebærer forudmarkering af maskens fikseringsposition for at reducere vanskeligheden ved maskeplacering. Et korrekt placeret net er helt fladt på bughinden, kanterne er ikke krøllet eller indpakket, og masken klæbes fast, så der ikke er nogen forskydning efter fjernelse af pneumoperitoneumtrykket. "Kontraposition og justering" maskefikseringsteknikken giver fordelene ved pålidelig placering af masken og færre komplikationer end andre teknikker, og det er let at lære og mestre. Det giver også mulighed for at placere sømpistolen på forhånd baseret på snitbrokets anatomi. Dette gør det muligt at bruge det mindst mulige antal negle, mens det stadig sikrer god fiksering, hvilket kan reducere forekomsten af komplikationer og reducere omkostningerne ved operation. Således er maskefikseringsmetoden beskrevet her yderst velegnet til kliniske applikationer baseret på de ovennævnte fordele.
Introduction
Incisional brok er en almindelig komplikation efter abdominal kirurgi og kan kun behandles korrekt med kirurgi1. Sammenlignet med traditionel åben snit herniorrhaphy har laparoskopisk herniorrhaphy fordelene ved mindre kirurgisk traume, en lavere infektionshastighed og hurtigere postoperativ genopretning 2,3. I øjeblikket er laparoskopisk herniorrhaphy den valgte metode til behandling af snitbrok, hvis der ikke er kontraindikationer4.
Laparoskopisk herniorrhaphy er imidlertid teknisk kompleks. Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) er almindeligt anvendt i laparoskopisk snitbrok reparation, og dette indebærer at placere et net i bughulen laparoskopisk for at dække brokdefekten5. Nettet er en ny type mellemvægts monofilamentpolypropylennet dækket med en hydrogelbarriere på den viscerale side6. Til laparoskopisk snitbrokreparation ved hjælp af IPOM-metoden er det nødvendigt at mestre placeringen af trokarerne, teknikkerne til at adskille intra-abdominale adhæsioner, teknikkerne til suturering af snitbrok og metoderne til placering og fastgørelse af masken i bukhulen. Især hvis masken ikke er korrekt placeret og fastgjort, kan dette resultere i gentagelse af brok samt potentielt alvorlige komplikationer såsom intestinal obstruktion og maskeinfektion 7,8. Derfor er mastering af den korrekte maskefikseringsteknik et vigtigt kriterium for at opnå et godt kirurgisk resultat.
Den traditionelle metode til maskefiksering til snitbrok er at fastgøre masken med en dobbeltringet broknegl. Efter at masken er anbragt i bukhulen, fastgøres kanten af masken først med en sømpistol, og derefter fastgøres kanten af brokringen9. Denne metode har imidlertid dårlig rumlig positionering, og masken er tilbøjelig til forskydning, hvilket fører til gentagelse af brok. Ved at gennemgå og analysere de forskellige maskefikseringsmetoder foreslås og præsenteres en ny "contraposition and alignment" -metode til maskefiksering i denne protokol10. I denne metode måles størrelsen og omfanget af snitbrokken på forhånd, hvorefter maskefikseringspunkterne kan markeres på forhånd. Når masken placeres i bukhulen under operationen, kan neglepistolfiksering og suturfiksering udføres i henhold til de tidligere markerede placeringer. Denne metode kan reducere operationens vanskelighed, operationstiden, de medicinske omkostninger og forekomsten af komplikationer. I denne undersøgelse sammenlignes denne nye metode med den konventionelt anvendte dobbeltsløjfe brok neglefikseringsmetode til maskefiksering under laparoskopisk snitbrokreparationskirurgi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen blev udført i overensstemmelse med principperne i Helsingfors-erklæringen og godkendt af Ethics Review Committee of the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
Patienterne og familierne blev informeret om formålet med at optage og lave operationsvideoen, og der blev indhentet informeret samtykke.
1. Patientdata og gruppering
BEMÆRK: Fra januar 2018 til juni 2020 blev laparoskopisk snitbrokreparation ved hjælp af IPOM-metoden udført under gastrointestinal, brok og abdominal kirurgi på det sjette tilknyttede hospital ved Sun Yat-sen University. Efter at have indhentet informeret samtykke blev i alt 84 patienter med snitbrok inkluderet i undersøgelsen.
- Tilmeld patienter baseret på inklusionskriterierne (voksne patienter diagnosticeret med snitbrok) og eksklusionskriterier (alder ≤18 år eller ≥80 år; nødoperation; stranguleret snitbrok; tilbagevendende snitbrok; tilstedeværelsen af alvorlig organdysfunktion).
BEMÆRK: Karakteristika for de to grupper, herunder patientens alder, køn og body mass index (BMI), hvor længe brokket var til stede, og den maksimale størrelse af brokringdefekten, er vist i tabel 1. Der var ingen signifikante forskelle i karakteristika mellem de to grupper (alle P > 0,05). - Alle operationerne blev udført af den samme gruppe kirurger, der modtog standardiseret træning og havde rig erfaring inden for laparoskopisk kirurgi.
2. Nødvendig forberedelse og undersøgelse før operationen
- Udfør præoperative undersøgelser, herunder rutinemæssige blodprøver, blodbiokemiske tests, rutinemæssige urinprøver, en rutinemæssig afføringstest, en røntgenstråle, et elektrokardiogram og en abdominal CT.
- For en kæmpe snitbrok skal du bruge præoperativt botulinumtoksin A (BTA) og præoperativt progressivt pneumoperitoneum (PPP) til det kirurgiske præparat11.
- Fentanyl administreres ved 4 μg/kg ved hjælp af en anden pumpe med en hastighed på 250 μg/min samtidig med administration af propofol. Intravenøs injektion cisatracurium (0,2 mg/kg) efter patienten er bedøvet.
- Derefter intuberes patienten ved hjælp af en erfaren anæstesiolog 4 minutter efter den muskelafslappende injektion. Derefter ventileres patienten mekanisk med sevofluran 1% inhalation med følgende respiratoriske parametre: tidevandsvolumen, 8 ml / kg; respirationsfrekvens, 12 vejrtrækninger pr. Minut.
BEMÆRK: Anæstesivedligeholdelseslægemidlerne var sevofluran 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/time, remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatracurium 0,15-0,2 mg/kg og 1/5-1/3 af den ekstra induktionsmængde hver 0,5-1 time12.
- Derefter intuberes patienten ved hjælp af en erfaren anæstesiolog 4 minutter efter den muskelafslappende injektion. Derefter ventileres patienten mekanisk med sevofluran 1% inhalation med følgende respiratoriske parametre: tidevandsvolumen, 8 ml / kg; respirationsfrekvens, 12 vejrtrækninger pr. Minut.
- Brug 0,5% PVP-I desinfektionsmiddel til at desinficere det kirurgiske område. Den øverste del af desinfektionsområdet skal nå brystvorten på begge sider, den nederste del skal nå pubic symphysis, og begge sider skal nå den midaxillære linje.
- Efter endotracheal intubation skal du placere trocars ved hjælp af metoden til modelleret trocararrangement. Bestem placeringen af trocarplaceringen baseret på de præoperative computertomografibilleder (CT) og vurderingen af abdominale adhæsioner13.
BEMÆRK: For eksempel er tilfældet i denne video en nedre abdominal snitbrok, som kræver i alt fem punkteringsrør. En 12 mm punkteringsanordning placeres 10 cm over navlen, 12 mm og 5 mm punkteringsrør placeres ved venstre og højre klavikulære midterlinjer, og 5 mm punkteringsrør placeres ved venstre og højre aksillære midterlinje. - Etabler kuldioxid pneumoperitoneum, og hold pneumoperitoneumtrykket ved 13 mmHg.
- Udforsk hele bughulen, vurder graden af abdominal vedhæftning omkring brokringen, og adhæsionen adskilles.
- Luk defekten af brokringen ved kontinuerlig sutur med en 1-0 pigget sutur.
3. Måling af størrelsen af brokringdefekten og mærkning af anti-vedhæftningsnet
- Vælg et anti-vedhæftningsnet i passende størrelse (se materialetabellen) i henhold til størrelsen af brokringdefekten, og markér derefter masken med en steril markeringspen som beskrevet nedenfor.
BEMÆRK: Et kommercielt tilgængeligt anti-vedhæftningsnet blev brugt her, som indeholder et polypropylennet på den forreste side med en absorberbar hydrogelbarriere på den bageste side til laparoskopisk brokreparation. Hydrogelbarrieren på masken forhindrer vedhæftning, og masken på denne side skal vende mod indvoldene.- Mål og markér det omtrentlige område for snitbrok på abdominalvægsoverfladen med en steril lineal og markeringspen (figur 1A). Størrelsen af brokringdefekten kan også måles ved en præoperativ CT-undersøgelse.
- Placer linealen parallelt med brokdefektens længdeakse, og mål defektens maksimale længdelængde (figur 1B).
- Vælg et anti-vedhæftningsnet i passende størrelse i henhold til størrelsen af brokringdefekten. Sørg for, at maskens dækning overstiger defektens kant med mindst 5 cm. For eksempel til en snitbrokdefekt på størrelse 7 cm x 5 cm skal du bruge et maske på ca. 20 cm x 15 cm i størrelse (figur 1C).
- Marker defektens længdelængde på masken, og markér sømpistolens fikseringspunkter med intervaller på 5 cm på længdeaksen. Derefter forlænges fikseringspunkterne mere end 5 cm langs den markerede linje til kanten af masken, som vedrører "justeringen" (figur 1D).
- Marker sømpistolens fastgørelsespunkter jævnt hver 2-3 cm langs kanten af masken, som vedrører "kontrapositionen" (figur 1E).
- Endelig skal du sikre dig, at sømpistolens fastgørelsespunkter er ensartet markeret 2 cm fra defektens længdeakse på begge sider med et interval på 3 cm (figur 1F).
4. Metode til placering af masker
- Rul masken, så anti-vedhæftningsoverfladen vender mod abdominalvæggen. Det valsede net anbringes i bughulen gennem 12 mm punkteringshullet, og masken foldes derefter ud under laparoskopisk vejledning (se materialetabel (figur 2B).
- Reducer pneumoperitoneumtrykket til 8-10 mmHg.
- Sørg for, at den markerede linje i den ikke-rullede maske overlapper længdeaksen for brokringdefekten (figur 2C).
- Fastgør de markerede punkter på maskens længdeakse til abdominalvæggen med ikke-absorberbare negle ved hjælp af en sømpistol (se materialetabel; (Figur 2D).
- Fastgør kanten af masken til abdominalvæggen langs de markerede punkter på kanten af masken med ikke-absorberbare negle ved hjælp af en sømpistol (figur 2E).
- Fastgør masken på abdominalvæggen langs de markerede punkter på begge sider af maskens længdeakse med absorberbare negle ved hjælp af en sømpistol (figur 2F).
- For kontrolgruppen flades masken for at dække defekten i bugvæggen, og masken fastgøres ved hjælp af dobbeltsløjfe-maskefikseringsmetoden 9,14.
- Ved dobbeltringfastgørelsesmetoden må du ikke markere masken.
- Placer først fastgørelsesneglene langs kanten af masken for at sikre, at afstanden mellem neglene og kanten af masken er ca. 2-4 mm, og at afstanden mellem neglene er ca. 2-3 cm.
- Fastgør derefter masken langs yderkanten af brokringdefekten ca. 2 cm væk fra den med en afstand mellem neglene på 3-5 cm
BEMÆRK: Se figur 3A-D for denne metode.
5. Opfølgning
- Udfør postoperativ opfølgning, herunder ambulante besøg og telefonkonsultationer, i 3 måneder til 24 måneder.
BEMÆRK: I dette studie var medianopfølgningstiden 12 måneder. En fysisk undersøgelse og abdominal vægfarve ultralyd blev udført i den første måned efter operationen, og en abdominal CT blev udført 3 måneder, 12 måneder og 24 måneder efter operationen. Opfølgningstiden var 24 måneder efter operationen. Efter alle opfølgningerne blev sagsdataene indsamlet og sammenlignet. - Registrer forekomsten af seromaer, brok tilbagefald, kronisk smerte og maskeinfektion.
Seroma kan diagnosticeres ved en abdominal væg farve ultralyd, brok gentagelse og mesh infektion ved en abdominal CT, og kroniske smerter ved en smerte rating skala. Udfør især en abdominal CT-undersøgelse med patienter 3 måneder efter operationen, og sammenlign derefter resultaterne med de præoperative abdominale CT-billeder for at evaluere de kirurgiske behandlingseffekter, og om der er en gentagelse af snitbrok (figur 4A-F).
6. Statistisk analyse
- Sammenlign den tid, der kræves til maskeplacering, seromdannelse, maskeinfektion, brok tilbagefald, kronisk smerte, længden af hospitalsophold og hospitalsomkostningerne mellem de to grupper.
BEMÆRK: I denne undersøgelse blev måledataene (alder, BMI, sygdomstid, maskeplaceringstid, hospitalsopholdets længde og hospitalsindlæggelsesomkostninger) udtrykt som gennemsnitlig ± standardafvigelse, og tællingsdataene (køn, maksimal defekt i brokringen, seroma, maskeinfektion, broktilbagefald og kroniske smerter) blev udtrykt som et antal og procentdel. - Sammenlign måledataene mellem grupperne ved hjælp af en t-test, og sammenlign tælledataene ved hjælp af en chi-kvadratisk test. En værdi på P < 0,05 blev anset for at indikere en statistisk signifikant forskel i denne undersøgelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Enten "contraposition and alignment" mesh fixation (eksperimentel gruppe) eller traditionel dobbelt-loop brok neglefiksering (kontrolgruppe) blev udført for patienterne i undersøgelsen, med 42 patienter i hver gruppe.
Under brokreparationsoperationen, der blev udført i denne undersøgelse, blev antiadhæsionsnettet placeret, efter at brokringen blev sutureret. I forsøgsgruppen blev metoden "contraposition and alignment" brugt til at placere masken, mens den traditionelle dobbeltsløjfefikseringsmetode blev brugt til at placere masken i kontrolgruppen.
Afsnit 3 i protokollen beskriver de specifikke metoder til placering af masker (figur 1, figur 2 og figur 3). Maskeplaceringstiden, hyppigheden af seromdannelse, maskeinfektion, brokgentagelse, kronisk smerte, længden af hospitalsophold og hospitalsindlæggelsesomkostningerne blev sammenlignet mellem forsøgs- og kontrolgrupperne. Figur 4 viser sammenligningsbillederne før og efter operationen. Den gennemsnitlige maskeplaceringstid for forsøgsgruppen var 32,5 min ± 11,6 min og for kontrolgruppen var 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), hvilket indikerer en reduktion i den tid, der kræves til maskeplacering med "contraposition and alignment" -metoden, der blev anvendt i denne undersøgelse. Der var kun to tilfælde af kroniske smerter i forsøgsgruppen, hvilket var et signifikant lavere antal end de otte tilfælde, der blev observeret i kontrolgruppen (P < 0,05). Derudover var der ingen signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til seromdannelse, maskeinfektion, tilbagefald af snitbrok, længden af det postoperative hospitalsophold og hospitalsudgifter (tabel 2).
Figur 1: Måling af brokringens defektstørrelse og markering af antiadhæsionsnet . (A) Størrelsen af snitbrokdefekten på abdominalvæggen måles. (B) Længden af brokringdefekten måles ved laparoskopi. C) Der vælges en passende maskestørrelse. D) Den lodrette akses rækkevidde er markeret på masken. (E) Neglenes fikseringspositioner er markeret på kanten af masken. (F) Neglenes fikseringspositioner er markeret midt på masken. Denne figur er genoptrykt med tilladelse fra Ning et al.10. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Trin af maskeplacering under laparoskopi . (A) Udformningen af punkteringshullerne til en snitbrok. (B) Masken placeres i bughulen gennem punkteringshullet. C) Maskens længdeakse overlapper længdeaksen for brokringdefekten (rød stiplet linje). D) De markerede positioner på maskens længdeakse er fastgjort på bugvæggen med ikke-absorberbare negle (angivet med en rød pil). E) Maskerne er fastgjort til bugvæggen langs de markerede punkter på maskens kant (rød pil) med ikke-absorberbare negle. (F) Masken fastgøres på bugvæggen langs de markerede punkter i midten af masken (rød pil) med absorberbare negle. Denne figur er genoptrykt med tilladelse fra Ning et al.10. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Trin i metoden til dobbeltsløjfe maskefiksering. a) Efter lukning af brokringen måles omfanget af brokringdefekten med en lineal under laparoskopi. (B) Den passende maske vælges i henhold til størrelsen af brokringdefekten. (C) Fastgørelse af den ydre ring: fastgørelsesneglene anbringes langs maskens kant for at sikre, at afstanden mellem brokneglen og kanten af masken er ca. 2-4 mm, og afstanden mellem neglene er ca. 2-3 cm. (D) Fastgørelse af indre ring: masken er fastgjort ca. 2 cm langs yderkanten af brokringdefekten. Og afstanden mellem neglene er 3-5 cm. Denne figur er genoptrykt med tilladelse fra referencen Ning et al.10. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Sammenligning af tilstanden før og efter operationen. a) Billeder af abdominalvæggens snitbrok før operationen. (B) Et farve ultralydsbillede af abdominalvæggen før operationen. (C) Et CT-billede af abdominalvæggen før operationen. (D) Billeder af bugvæggen 3 måneder efter operationen. (E) Et farve ultralydsbillede af abdominalvæggen 1 måned efter operationen. (F) Et CT-billede af bugvæggen 3 måneder efter operationen. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Eksperimentel gruppe n=42 |
Kontrolgruppe n=42 |
P-værdi | |
| Alder (år) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| Køn (n) Mænd Kvinder |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| Sygdomstid(år) | 2,73±0,51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| Maksimal defekt af brokring(cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabel 1: Sammenligning af basisdata for forsøgs- og kontrolgrupperne. De baseline-karakteristika, der blev sammenlignet, omfattede patienternes alder, køn, body mass index (BMI), længden af brokdefekten og den maksimale defektstørrelse af brokringen.
| Eksperimentel gruppe n=42 |
Kontrolgruppe n=42 |
P-værdi | |
| Maskeplaceringstid (min.) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0,05 |
| Seroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Mesh infektion Gentagelse af brok |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Kroniske smerter | 2 | 8 | <0,05 |
| Postoperativt hospitalsophold (dage) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Hospitalisering omkostninger (ti tusind ) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
Tabel 2: Sammenligning af de intraoperative og postoperative data mellem forsøgs- og kontrolgruppen. Indekserne sammenlignet mellem de to grupper omfattede placeringstid, seromdannelse, maskeinfektion, brokgentagelse, kronisk smerte, længden af det postoperative hospitalsophold og hospitalsindlæggelsesomkostningerne.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laparoskopisk snitbrokreparation udføres primært ved hjælp af IPOM-metode5, hvor placering og fiksering af masken er nøglen til at opnå gode resultater. Hvis placeringen og fikseringen af masken er forkert, klæber masken ikke tæt til abdominalvæggen og kan blive rynket eller forskudt. Forkert maskefiksering er forbundet med seromdannelse, abdominal infektion, kronisk smerte og brok gentagelse. Specifikt involverer behandlingen af maskeinfektioner punktering og dræning. Postoperative smerter forbundet med mesh-infektion behandles ofte konservativt, og dårlig behandling kan nødvendiggøre yderligere operation for at fjerne en del af eller hele masken15,16. For at undgå disse komplikationer er det afgørende at mestre den korrekte maskeplacering og fikseringsteknik. De maskefikseringsmetoder, der almindeligvis anvendes til laparoskopisk snitbrokreparation, inkluderer brok neglefiksering, suturfiksering og medicinsk klæbemiddelfiksering17,18,19. Neglefiksering har den fordel, at det er en simpel procedure med kort driftstid, og dette er den mest almindeligt anvendte metode til netfiksering20. Imidlertid er brugen af broknegle, især ikke-absorberbare negle, og antallet af placerede negle tæt forbundet med risikoen for postoperative smerter21,22. Brug af brokskruer til at fastgøre masken i visse områder, såsom nær den ydre iliacarterie og vene i lyskeområdet eller i membranens perikardieområde, er forbundet med en øget risiko for massiv blødning23,24. Suturfikseringsmetoder inkluderer hæklet punkteringssuturfiksering, simpel suturfiksering og andre forbedrede metoder25. De vigtigste fordele ved suturfiksering med fuld abdominalvægsophæng er, at det med denne teknik er let at flade masken, og omkostningerne er meget lavere end for neglepistolfiksering. Brug af ikke-absorberbare suturer placeret gennem fascia til at fiksere masken er imidlertid forbundet med en højere forekomst af postoperativ smerte end brok neglefiksering26. Ved hækling punkteringssuturfiksering skal hæklenålen trænge ind i huden i bukhulen, hvilket signifikant øger risikoen for maskeinfektion. Anvendelsen af medicinsk klæbemiddel til netfiksering er enklere og billigere, men fikseringen med medicinsk klæbemiddel alene er ikke stærk nok, hvilket øger risikoen for gentagelse af brok27. Derudover kan limblokken dannet under påføring af det kemiske medicinske klæbemiddel påvirke processen med cellevækst og dannelse af peritonealnet28. Som sådan anbefales brugen af medicinsk klæbemiddel til fiksering kun i områder, hvor brugen af negle eller suturer kan øge risikoen for blødning eller smerte, såsom nær blodkar.
I øjeblikket er den mest almindeligt anvendte maskefikseringsmetode dobbeltsløjfe maskefiksering med broknegle 9,14. Der er dog mangler ved denne metode. For det første er det vanskeligt nøjagtigt at lokalisere maskens rumlige aksiale position, når masken placeres, især for uerfarne kirurger. Maskecentret kan skifte og ikke helt dække defektområdet, hvilket øger risikoen for gentagelse af brok. For det andet kan antallet af nødvendige broknegle ikke beregnes nøjagtigt, når masken placeres, og sømpistoler indeholder typisk 15 eller 30 søm. Hvis det anslåede antal broknegle, der kræves, ikke er nøjagtigt, kan nogle negle spildes, hvilket øger de medicinske omkostninger. For det tredje, efter at masken er placeret, kan blodkarrene og nerverne ikke placeres nøjagtigt, hvilket kan føre til blodkar eller nerveskade, når masken sømmes.
I betragtning af manglerne ved dobbeltsløjfefikseringsmetoden blev maskefikseringsmetoden "kontraposition og justering" designet i denne undersøgelse. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at forekomsten af serom- og meshinfektion, brokets tilbagefaldsrate, længden af postoperativt hospitalsophold og hospitalsomkostningerne var ens mellem "contraposition and alignment" maskefikseringsmetoden og dobbeltsløjfefikseringsmetoden. Imidlertid forenkler maskefikseringsmetoden "kontraposition og justering" den kirurgiske procedure ved at tillade, at masken designes, placeres og markeres på forhånd, hvilket kun tager 1-2 min. Efter at være anbragt i bukhulen fastgøres masken i henhold til de forudmærkede positioner, hvilket kan forenkle placeringen og reducere driftstiden. Derudover kan markering af de områder, der overlejrer kar og nerver på forhånd og brug af absorberbare suturer til fiksering i disse områder, reducere risikoen for vaskulær og nerveskade. Det er blevet rapporteret, at i særlige områder såsom costalmargenen kan brugen af en sømpistol til fastgørelse af masken eller brugen af en hæklenål til en fuld tykkelse abdominalvægsutur føre til interkostal nervekompression og lokal muskeliskæmi, hvilket kan forårsage kronisk smerte29. Gennem en retrospektiv undersøgelse blev det konstateret, at maskefikseringsmetoden "contraposition and alignment" kan forkorte maskens placeringstid betydeligt. Samtidig viste denne metode sig gennem den postoperative opfølgning at reducere forekomsten af postoperative kroniske smerter.
Ikke desto mindre lider maskefikseringsmetoden "contraposition and alignment" af nogle få begrænsninger. Denne metode kan kun bruges med medium eller tungt anti-vedhæftningsnet. Letvægts og store anti-vedhæftningsmasker, især dem, der er gennemsigtige eller gennemskinnelige, er ikke lette at markere, og det er måske ikke let at se mærkerne, når masken placeres. Det er også uklart, om mærkning af masken med en steril markeringspen beskadiger anti-vedhæftningsbelægningen og dermed påvirker maskevedhæftningen. Der er behov for yderligere undersøgelser for at løse disse problemer. Mærkning på forhånd ved design og fremstilling af anti-vedhæftningsnet kan hjælpe med at overvinde de potentielle problemer, der opstår ved brug af en pen.
Der er flere nøglepunkter, der skal tages i betragtning ved brug af maskefikseringsmetoden "kontraposition og justering". Ved placering af masken skal længden og placeringen af maskens midterlinje og længdeaksen for snitbrokdefekten falde sammen. Defektens længdeakse er den position, hvor abdominalvægsspændingen er størst, efter at brokringen er lukket. Den bedste abdominalvægsreparationseffekt kan opnås ved at fastgøre midterlinjen baseret på fikseringspunkter, der er designet og markeret på forhånd. For det andet skal masken fastgøres i henhold til de neglepunkter, der er markeret på forhånd. Når neglene placeres, skal sømpistolen, masken og abdominalvæggen justeres i samme retning for at opnå den bedste fikseringseffekt. Endelig bør neglepistolfiksering ikke anvendes i områder, der indeholder blodkar eller nerver, og suturfiksering kan bruges til at erstatte negle, når det er nødvendigt for at reducere forekomsten af postoperativ kronisk smerte. Den ideelle effekt af operationen opnås, når masken er fastgjort fast, og brugen af broknegle, især ikke-absorberbare negle, reduceres så meget som muligt. Maskekanten skal fastgøres med ikke-absorberbare negle med høj styrke, mens absorberbare negle kan bruges på begge sider af maskens længdeakse for at sikre god fiksering og reducere postoperative komplikationer.
For at opnå den bedste effekt af maskeplaceringen skal masken være helt flad, kanterne må ikke krølles, og fikseringen skal være fast, således at forskydning ikke vil forekomme. Når disse betingelser er opfyldt, integreres masken hurtigt i bughinden og abdominalvægsvævet. Under operationen er det på grund af påvirkning af forskellige faktorer vanskeligt at opnå en rationel maskefikseringseffekt, hvilket kræver visse kirurgiske færdigheder. Denne undersøgelse viser, at "contraposition and alignment" maskefikseringsmetoden giver fordelen ved pålidelig maskefiksering, teknikken er let at lære og mestre, og metoden er forbundet med en lavere risiko for kronisk smerte. Yderligere undersøgelser med et større antal patienter er nødvendige for at bekræfte resultaterne af denne undersøgelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Denne forskning blev støttet af Guangdong Science and Technology Plan Project (bevillingsnummer: 2021A1515410004) og National Key Clinical Discipline (bevillingsnummer: [2012] 649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
