Summary
Apresenta-se aqui um método para melhorar a colocação da tela no reparo laparoscópico da hérnia incisional, que pode encurtar o tempo necessário para a fixação da tela e reduzir a ocorrência de dor crônica pós-operatória.
Abstract
O reparo laparoscópico de hérnia incisional usando tela onlay intraperitoneal (MIP) é um dos métodos minimamente invasivos mais utilizados para reparar hérnias incisionais. O POMPI laparoscópico envolve a implantação da tela na cavidade abdominal através de laparoscopia para reparar uma hérnia da parede abdominal. Na cirurgia de OMPI, após o fechamento do anel de hérnia, uma tela antiaderente é colocada por laparoscopia. A colocação correta desta malha é fundamental para o sucesso do método, e as habilidades cirúrgicas são necessárias para alcançar a colocação perfeita. Se a colocação da malha não for dominada adequadamente, o tempo de operação e anestesia será prolongado. Além disso, a colocação inadequada da malha pode levar a sérias consequências, como obstrução intestinal e infecção da malha. Um método de fixação de malha de "contraposição e alinhamento" é descrito neste estudo, que envolve a pré-marcação da posição de fixação da malha para reduzir a dificuldade de colocação da malha. Uma malha adequadamente colocada é completamente plana no peritônio, as bordas não são enroladas ou enroladas, e a malha é aderida firmemente de tal forma que não há deslocamento após a remoção da pressão do pneumoperitônio. A técnica de fixação de malha de "contraposição e alinhamento" oferece as vantagens da colocação confiável da malha e menos complicações do que outras técnicas, e é fácil de aprender e dominar. Também permite posicionar a pistola de pregos com antecedência com base na anatomia da hérnia incisional. Isso possibilita o uso do menor número possível de unhas e, ao mesmo tempo, garante uma boa fixação, o que pode reduzir a ocorrência de complicações e reduzir o custo da cirurgia. Assim, o método de fixação de malha aqui descrito é altamente adequado para aplicações clínicas com base nas vantagens acima mencionadas.
Introduction
A hérnia incisional é uma complicação comum após a cirurgia abdominal e pode ser tratada adequadamente apenas com cirurgia1. Em comparação com a herniorrafia de incisão aberta tradicional, a herniorrafia laparoscópica tem as vantagens de menos trauma cirúrgico, menor taxa de infecção e recuperação pós-operatória mais rápida 2,3. Atualmente, a herniorrafia laparoscópica é o método de escolha para o tratamento da hérnia incisional se não houver contraindicações4.
No entanto, a herniorrafia laparoscópica é tecnicamente complexa. A tela de onlay intraperitoneal (OMIP) é comumente usada no reparo de hérnia incisional laparoscópica, e isso envolve a colocação de uma tela na cavidade abdominal por laparoscopia para cobrir o defeito da hérnia5. A malha é um novo tipo de malha de polipropileno monofilamentar de peso médio coberta com uma barreira de hidrogel no lado visceral6. Para o reparo da hérnia incisional laparoscópica usando o método IPOM, é necessário dominar a colocação dos trocartes, as técnicas para separar as aderências intra-abdominais, as técnicas de sutura da hérnia incisional e os métodos para colocar e fixar a tela na cavidade abdominal. Em particular, se a tela não for adequadamente colocada e fixada, isso pode resultar na recorrência da hérnia, bem como em complicações potencialmente graves, como obstrução intestinal e infecção da tela 7,8. Portanto, dominar a técnica correta de fixação em tela é um critério importante para alcançar um bom resultado cirúrgico.
O método tradicional de fixação de malha para hérnia incisional é fixar a malha com uma unha de hérnia de anel duplo. Depois que a malha é colocada na cavidade abdominal, a borda da malha é fixada com uma pistola de pregos primeiro e, em seguida, a borda do anel de hérnia é fixada9. No entanto, este método tem mau posicionamento espacial, e a tela é propensa ao deslocamento, levando à recorrência da hérnia. Ao revisar e analisar os diversos métodos de fixação de tela, um novo método de "contraposição e alinhamento" para fixação de malha é proposto e apresentado neste protocolo10. Neste método, o tamanho e o escopo da hérnia incisional são medidos antecipadamente, após o que os pontos de fixação da malha podem ser marcados com antecedência. Quando a malha é colocada na cavidade abdominal durante a operação, a fixação da pistola de unhas e a fixação da sutura podem ser realizadas de acordo com os locais previamente marcados. Este método pode reduzir a dificuldade da operação, o tempo de operação, o custo médico e a ocorrência de complicações. Neste estudo, este novo método é comparado com o método convencionalmente utilizado de fixação ungueal de hérnia de alça dupla para fixação de tela durante a cirurgia de reparo de hérnia incisional laparoscópica.
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Protocol
O protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética do Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.
Os pacientes e familiares foram informados sobre a finalidade de filmar e fazer o vídeo cirúrgico, e o consentimento informado foi obtido.
1. Dados e agrupamento do paciente
NOTA: De janeiro de 2018 a junho de 2020, o reparo laparoscópico da hérnia incisional usando o método IPOM foi realizado durante a cirurgia gastrointestinal, hérnia e abdominal no Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, um total de 84 pacientes com hérnias incisionais foram incluídos no estudo.
- Inscrever pacientes com base nos critérios de inclusão (pacientes adultos diagnosticados com hérnias incisionais) e critérios de exclusão (idade ≤18 anos ou ≥80 anos; operação de emergência; hérnia incisional estrangulada; hérnia incisional recorrente; presença de disfunção orgânica grave).
NOTA: As características dos dois grupos, incluindo a idade, o sexo e o índice de massa corporal (IMC) do paciente, o tempo de presença da hérnia e o tamanho máximo do defeito do anel de hérnia estão apresentadas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas nas características entre os dois grupos (todos os P > 0,05). - Todas as operações foram realizadas pelo mesmo grupo de cirurgiões, que receberam treinamento padronizado e tinham rica experiência em cirurgia laparoscópica.
2. Preparação e exame necessários antes da operação
- Realizar exames pré-operatórios, incluindo exames de sangue de rotina, testes bioquímicos de sangue, exames de urina de rotina, um teste de fezes de rotina, uma radiografia de tórax, um eletrocardiograma e uma tomografia computadorizada abdominal.
- Para uma hérnia incisional gigante, utilizar a toxina botulínica A (BTA) pré-operatória e o pneumoperitônio progressivo pré-operatório (PPP) para o preparo cirúrgico11.
- Administrar fentanil a 4 μg/kg utilizando outra bomba a uma velocidade de 250 μg/min em simultâneo com a administração de propofol. Injetar cisatracúrio por via intravenosa (0,2 mg/kg) após anestesia do paciente.
- Posteriormente, intubar o paciente com a ajuda de um anestesiologista experiente 4 min após a injeção de relaxante muscular. Em seguida, ventilar mecanicamente o paciente com inalação de sevoflurano a 1% com os seguintes parâmetros respiratórios: volume corrente, 8 mL/kg; frequência respiratória, 12 respirações por minuto.
NOTA: Os medicamentos anestésicos de manutenção foram sevoflurano 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/h, remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatracúrio 0,15-0,2 mg/kg e 1/5-1/3 da quantidade adicional de indução a cada 0,5-1 h12.
- Posteriormente, intubar o paciente com a ajuda de um anestesiologista experiente 4 min após a injeção de relaxante muscular. Em seguida, ventilar mecanicamente o paciente com inalação de sevoflurano a 1% com os seguintes parâmetros respiratórios: volume corrente, 8 mL/kg; frequência respiratória, 12 respirações por minuto.
- Use desinfetante PVP-I a 0,5% para desinfetar a área cirúrgica. A parte superior da faixa de desinfecção deve atingir a linha do mamilo em ambos os lados, a parte inferior deve atingir a sínfise púbica e ambos os lados devem atingir a linha axilar média.
- Após a intubação endotraqueal, coloque os trocartes usando o método de arranjo de trocarte modelado. Determinar os locais da colocação do trocarte com base nas imagens pré-operatórias de tomografia computadorizada (TC) e na avaliação das aderências abdominais13.
NOTA: Por exemplo, o caso neste vídeo é uma hérnia de incisão abdominal inferior, que requer um total de cinco tubos de punção. Um dispositivo de punção de 12 mm é colocado 10 cm acima do umbigo, tubos de punção de 12 mm e 5 mm são colocados nas linhas médias claviculares esquerda e direita e tubos de punção de 5 mm são colocados nas linhas médias axilares esquerda e direita. - Estabelecer pneumoperitônio de dióxido de carbono e manter a pressão do pneumoperitônio em 13 mmHg.
- Explore toda a cavidade abdominal, avalie o grau de adesão abdominal ao redor do anel de hérnia e separe a adesão.
- Feche o defeito do anel de hérnia por sutura contínua com uma sutura farpada 1-0.
3. Medição do tamanho do defeito do anel de hérnia e marcação da malha antiaderente
- Selecione uma malha antiaderente de tamanho apropriado (ver Tabela de Materiais) de acordo com o tamanho do defeito do anel de hérnia e, em seguida, marque a malha com uma caneta de marcação estéril, conforme descrito abaixo.
NOTA: Uma tela antiaderência comercialmente disponível foi usada aqui, que contém uma tela de polipropileno no lado anterior com uma barreira de hidrogel absorvível no lado posterior para o reparo da hérnia laparoscópica. A barreira de hidrogel na malha impede a adesão, e a malha deste lado deve estar voltada para as vísceras.- Meça e marque a faixa aproximada da hérnia incisional na superfície da parede abdominal com régua estéril e caneta de marcação (Figura 1A). O tamanho do defeito do anel de hérnia também pode ser medido por um exame de TC pré-operatório.
- Coloque a régua paralela ao eixo longitudinal do defeito da hérnia e meça o comprimento longitudinal máximo do defeito (Figura 1B).
- Selecione uma malha antiaderente de tamanho adequado de acordo com o tamanho do defeito do anel de hérnia. Certifique-se de que a cobertura da malha exceda a borda do defeito em pelo menos 5 cm. Por exemplo, para um defeito de hérnia incisional de tamanho 7 cm x 5 cm, use uma malha de aproximadamente 20 cm x 15 cm de tamanho (Figura 1C).
- Marque o comprimento longitudinal do defeito na malha e marque os pontos de fixação do canhão de pregos em intervalos de 5 cm no eixo longitudinal. Em seguida, estenda os pontos de fixação por mais de 5 cm ao longo da linha marcada até a borda da malha, que pertence ao "alinhamento" (Figura 1D).
- Marque os pontos de fixação da pistola de pregos uniformemente a cada 2-3 cm ao longo da borda da malha, o que pertence à "contraposição" (Figura 1E).
- Por fim, certifique-se de que os pontos de fixação do canhão de pregos estejam uniformemente marcados a 2 cm do eixo longitudinal do defeito em ambos os lados, com um intervalo de 3 cm (Figura 1F).
4. Método de colocação da malha
- Enrole a malha de tal forma que a superfície anti-adesão fique voltada para a parede abdominal. Coloque a tela enrolada na cavidade abdominal através do orifício de punção de 12 mm e, em seguida, desdobre a tela sob orientação laparoscópica (ver Tabela de Materiais (Figura 2B).
- Reduza a pressão do pneumoperitônio para 8-10 mmHg.
- Certifique-se de que a linha marcada da malha não enrolada se sobreponha ao eixo longitudinal do defeito do anel de hérnia (Figura 2C).
- Fixar os pontos marcados no eixo longitudinal da malha na parede abdominal com pregos não absorvíveis usando uma pistola de pregos (ver Tabela de Materiais; (Figura 2D).
- Fixar a borda da malha na parede abdominal ao longo dos pontos marcados na borda da malha com pregos não absorvíveis usando uma pistola de pregos (Figura 2E).
- Fixar a malha na parede abdominal ao longo dos pontos marcados em ambos os lados do eixo longitudinal da malha com pregos absorvíveis usando uma pistola de pregos (Figura 2F).
- Para o grupo controle, achate a tela para cobrir o defeito da parede abdominal e fixar a tela usando o método de fixação da malha de malha dupla 9,14.
- Para o método de fixação de anel duplo, não marque a malha.
- Primeiro, coloque os pregos de fixação ao longo da borda da malha para garantir que a distância entre os pregos e a borda da malha seja de cerca de 2-4 mm e que a distância entre os pregos seja de cerca de 2-3 cm.
- Em seguida, fixe a malha ao longo da borda externa do defeito do anel de hérnia a cerca de 2 cm de distância dele, com uma distância entre as unhas de 3-5 cm
NOTA: Consulte a Figura 3A-D para obter esse método.
5. Acompanhamento
- Realizar acompanhamento pós-operatório, incluindo consultas ambulatoriais e consultas telefônicas, por 3 meses a 24 meses.
NOTA: Neste estudo, o tempo médio de seguimento foi de 12 meses. Um exame físico e ultrassonografia colorida da parede abdominal foram realizados no primeiro mês após a operação, e uma tomografia computadorizada de abdome foi realizada aos 3 meses, 12 meses e 24 meses após a operação. O tempo de seguimento foi de 24 meses após a operação. Após todos os seguimentos, os dados dos casos foram coletados e comparados. - Registre a ocorrência de seromas, recorrência de hérnia, dor crônica e infecção por malha.
Seroma pode ser diagnosticado por um ultrassom de cor da parede abdominal, recorrência de hérnia e infecção por malha por uma TC abdominal e dor crônica por uma escala de classificação de dor. Em particular, realizar um exame de TC abdominal com pacientes 3 meses após a cirurgia e, em seguida, comparar os resultados com as imagens de TC abdominal pré-operatórias para avaliar os efeitos do tratamento cirúrgico e se há recorrência da hérnia incisional (Figura 4A-F).
6. Análise estatística
- Compare o tempo necessário para a colocação da tela, a formação de seroma, a infecção da tela, a recorrência da hérnia, a dor crônica, o tempo de internação hospitalar e os custos hospitalares entre os dois grupos.
NOTA: Neste estudo, os dados de medida (idade, IMC, tempo de doença, tempo de colocação da tela, tempo de internação hospitalar e custos de internação) foram expressos em média ± desvio padrão, e os dados de contagem (sexo, defeito máximo do anel de hérnia, seroma, infecção por tela, recorrência de hérnia e dor crônica) foram expressos em contagem e porcentagem. - Compare os dados de medição entre os grupos usando um teste t e compare os dados de contagem usando um teste qui-quadrado. Considerou-se que um valor de P < 0,05 indicava diferença estatisticamente significante neste estudo.
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Representative Results
A fixação da tela de "contraposição e alinhamento" (grupo experimental) ou a fixação tradicional da haste da hérnia de dupla alça (grupo controle) foi realizada para os pacientes do estudo, com 42 pacientes em cada grupo.
Durante a cirurgia de reparo de hérnia realizada neste estudo, a tela antiaderência foi colocada após a sutura do anel de hérnia. No grupo experimental, o método de "contraposição e alinhamento" foi utilizado para a colocação da malha, enquanto o método tradicional de fixação de malha dupla foi utilizado para colocar a tela no grupo controle.
A seção 3 do protocolo detalha os métodos específicos de colocação de malha (Figura 1, Figura 2 e Figura 3). O tempo de colocação da tela, a frequência de formação de seroma, a infecção da tela, a recorrência da hérnia, a dor crônica, o tempo de internação hospitalar e os custos de internação foram comparados entre os grupos experimental e controle. A Figura 4 mostra as imagens de comparação antes e depois da operação. O tempo médio de colocação da tela do grupo experimental foi de 32,5 min ± 11,6 min e do grupo controle foi de 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), indicando uma redução no tempo necessário para a colocação da tela com o método de "contraposição e alinhamento" utilizado neste estudo. Houve apenas dois casos de dor crônica no grupo experimental, número significativamente menor do que os oito casos observados no grupo controle (P < 0,05). Além disso, não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à formação de seroma, infecção por tela, recorrência de hérnia incisional, tempo de internação pós-operatória e despesas de internação (Tabela 2).
Figura 1: Medição do tamanho do defeito do anel de hérnia e marcação da malha antiaderência. (A) O tamanho do defeito de hérnia incisional na parede abdominal é medido. (B) O comprimento do eixo longitudinal do defeito do anel de hérnia é medido por laparoscopia. (C) A malhagem apropriada é selecionada. (D) O alcance do eixo vertical é marcado na malha. (E) As posições de fixação dos pregos são marcadas na borda da malha. (F) As posições de fixação das unhas são marcadas no meio da malha. Essa figura é reimpressa com permissão de Ning et al.10. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Etapas de colocação da tela sob laparoscopia . (A) O layout dos orifícios de punção para uma hérnia incisional. (B) A malha é colocada na cavidade abdominal através do orifício de punção. (C) O eixo longitudinal da malha sobrepõe-se ao eixo longitudinal do defeito do anel de hérnia (linha pontilhada vermelha). (D) As posições marcadas no eixo longitudinal da malha são fixadas na parede abdominal com unhas não absorvíveis (indicadas por uma seta vermelha). (E) A malha é fixada à parede abdominal ao longo dos pontos marcados na borda da malha (seta vermelha) com pregos não absorvíveis. (F) A malha é fixada na parede abdominal ao longo dos pontos marcados no meio da malha (seta vermelha) com pregos absorvíveis. Essa figura é reimpressa com permissão de Ning et al.10. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Etapas do método de fixação de malha de malha dupla. (A) Depois de fechar o anel de hérnia, a extensão do defeito do anel de hérnia é medida com uma régua sob laparoscopia. (B) A malha apropriada é selecionada de acordo com o tamanho do defeito do anel de hérnia. (C) Fixação do anel externo: os pregos de fixação são colocados ao longo da borda da malha para garantir que a distância entre o prego da hérnia e a borda da malha é de cerca de 2-4 mm e a distância entre os pregos é de cerca de 2-3 cm. (D) Fixação do anel interno: a malha é fixada cerca de 2 cm ao longo da borda externa do defeito do anel de hérnia, e a distância entre as unhas é de 3-5 cm. Esta figura é reimpressa com permissão da referência Ning et al.10. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Comparação da condição antes e depois da operação. (A) Fotos da hérnia incisional da parede abdominal antes da operação. (B) Uma imagem de ultrassom colorida da parede abdominal antes da operação. (C) Uma imagem de TC da parede abdominal antes da operação. (D) Fotos da parede abdominal 3 meses após a operação. (E) Uma imagem de ultrassom colorida da parede abdominal 1 mês após a operação. (F) Uma imagem de TC da parede abdominal 3 meses após a operação. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| grupo experimental n=42 |
grupo controle n=42 |
Valor de p | |
| Idade (anos) | 52,5±3,4 | 53,2±4,2 | 0.4 |
| Sexo (n) Homens Mulher |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| IMC (kg/m2) | 24,0±3,3 | 23,5±2,7 | 0.45 |
| Tempo da doença (ano) | 2,73±0,51 | 2,56±0,64 | 0.18 |
| Defeito máximo de anel de hérnia (cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabela 1: Comparação dos dados basais dos grupos experimental e controle. As características basais comparadas incluíram a idade, o sexo, o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes, o período de tempo do defeito da hérnia e o tamanho máximo do defeito do anel de hérnia.
| grupo experimental n=42 |
grupo controle n=42 |
Valor de p | |
| Tempo de colocação da malha (min) | 32,5±11,6 | 44,7±12,5 | <0,05 |
| Seroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Infecção por malha Recorrência de hérnia |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Dor crônica | 2 | 8 | <0,05 |
| Internação pós-operatória (dias) | 5,8±1,3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Custo de internação (dez mil) | 4,9±0,6 | 4,7±0,5 | 0.1 |
Tabela 2: Comparação dos dados intra e pós-operatórios entre os grupos experimental e controle. Os índices comparados entre os dois grupos incluíram tempo de colocação, formação de seroma, infecção por tela, recorrência de hérnia, dor crônica, tempo de internação pós-operatória e custos de internação.
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Discussion
O reparo laparoscópico da hérnia incisional é realizado principalmente pelo método IPOM5, para o qual a colocação e fixação da tela são fundamentais para alcançar bons resultados. Se a colocação e fixação da malha forem impróprias, a malha não aderirá firmemente à parede abdominal e pode ser enrugada ou deslocada. A fixação inadequada da tela está associada à formação de seroma, infecção abdominal, dor crônica e recorrência de hérnia. Especificamente, o tratamento para infecções de malha envolve punção e drenagem. A dor pós-operatória associada à infecção da tela é frequentemente tratada de forma conservadora, e o mau tratamento pode exigir nova cirurgia para remover parte ou toda a tela15,16. Para evitar essas complicações, é crucial dominar a técnica correta de colocação e fixação da malha. Os métodos de fixação em tela comumente utilizados no reparo laparoscópico da hérnia incisional incluem a fixação da haste herniária, a fixação por sutura e a fixação adesiva médica17,18,19. A fixação ungueal tem a vantagem de ser um procedimento simples, com um curto tempo de operação, sendo este o método de fixação em tela mais utilizado20. No entanto, o uso de hérnia ungueal, especialmente as unhas não absorvíveis, e o número de hastes colocadas estão intimamente relacionados ao risco de dor pós-operatória21,22. O uso de parafusos de hérnia para fixação da tela em determinadas áreas, como próximo à artéria ilíaca externa e veia na região inguinal ou na área pericárdica do diafragma, está associado a um risco aumentado de sangramento maciço23,24. Os métodos de fixação de sutura incluem fixação de sutura de punção de crochê, fixação de sutura simples e outros métodos aprimorados25. As principais vantagens da fixação de sutura com suspensão total da parede abdominal são que, com essa técnica, é fácil achatar a malha, e o custo é muito menor do que o da fixação da pistola de pregos. Entretanto, o uso de suturas não absorvíveis colocadas através da fáscia para fixação da tela está associado a uma maior incidência de dor pós-operatória do que a fixação ungueal de hérnia26. Com a fixação de sutura de punção de crochê, a agulha de crochê precisa penetrar na pele na cavidade abdominal, o que aumenta significativamente o risco de infecção por malha. O uso de adesivo médico para fixação de malha é mais simples e menos dispendioso, mas a fixação com adesivo médico por si só não é forte o suficiente, o que aumenta o risco de recorrência de hérnia27. Além disso, o bloco de cola formado durante a aplicação do adesivo médico químico pode afetar o processo de crescimento celular e formação da malha peritoneal28. Como tal, o uso de adesivo médico para fixação só é recomendado em áreas para as quais o uso de unhas ou suturas pode aumentar o risco de sangramento ou dor, como perto dos vasos sanguíneos.
Atualmente, o método de fixação de malha mais utilizado é a fixação em malha de alça dupla com hastes de hérnia 9,14. No entanto, existem deficiências neste método. Primeiro, é difícil localizar com precisão a posição axial espacial da malha ao colocar a malha, especialmente para cirurgiões inexperientes. O centro da malha pode mudar e não cobrir completamente a área do defeito, o que aumenta o risco de recorrência da hérnia. Em segundo lugar, o número de unhas de hérnia necessárias não pode ser calculado com precisão ao colocar a malha, e as pistolas de pregos normalmente contêm 15 ou 30 pregos. Se o número estimado de unhas de hérnia necessárias não for preciso, algumas unhas podem ser desperdiçadas, aumentando assim os custos médicos. Em terceiro lugar, depois que a malha é colocada, os vasos sanguíneos e os nervos não podem ser localizados com precisão, o que pode levar a lesões nos vasos sanguíneos ou nos nervos ao pregar a malha.
Tendo em vista as deficiências do método de fixação de alça dupla, o método de fixação em tela "contraposição e alinhamento" foi desenhado neste estudo. Os resultados deste estudo mostraram que a incidência de infecção por seroma e tela, a taxa de recorrência da hérnia, o tempo de internação hospitalar pós-operatória e os custos hospitalares foram semelhantes entre o método de fixação da tela "contraposição e alinhamento" e o método de fixação em dupla alça. No entanto, o método de fixação da malha de "contraposição e alinhamento" simplifica o procedimento cirúrgico, permitindo que a tela seja projetada, posicionada e marcada com antecedência, o que leva apenas 1-2 min. Depois de ser colocada na cavidade abdominal, a malha é fixada de acordo com as posições pré-marcadas, o que pode simplificar a colocação e reduzir o tempo de operação. Além disso, marcar as áreas que sobrepõem vasos e nervos com antecedência e usar suturas absorvíveis para fixação nessas áreas pode reduzir o risco de lesão vascular e nervosa. Tem sido relatado que em áreas especiais como a margem costal, o uso de uma pistola de pregos para fixar a tela ou o uso de uma agulha de crochê para uma sutura de parede abdominal de espessura total pode levar à compressão do nervo intercostal e isquemia muscular local, o que pode causar dor crônica29. Através de um estudo retrospectivo, verificou-se que o método de fixação da malha "contraposição e alinhamento" pode encurtar significativamente o tempo de colocação da malha. Simultaneamente, por meio do acompanhamento pós-operatório, esse método mostrou reduzir a incidência de dor crônica pós-operatória.
No entanto, o método de fixação de malha de "contraposição e alinhamento" sofre de algumas limitações. Este método só pode ser usado com malha antiaderente média ou pesada. Malhas antiaderentes leves e grandes, especialmente aquelas que são transparentes ou translúcidas, não são fáceis de marcar, e pode não ser fácil ver as marcas ao colocar a malha. Também não está claro se a marcação da malha com uma caneta de marcação estéril danifica o revestimento antiaderente e, portanto, afeta a adesão da malha. Estudos adicionais são necessários para abordar essas questões. Marcar com antecedência ao projetar e fabricar a malha antiaderente pode ajudar a superar os possíveis problemas decorrentes do uso de uma caneta.
Existem vários pontos-chave que devem ser levados em conta ao usar o método de fixação de malha "contraposição e alinhamento". Ao colocar a malha, o comprimento e a posição da linha central da malha e o eixo longitudinal do defeito da hérnia incisional devem coincidir. O eixo longitudinal do defeito é a posição onde a tensão da parede abdominal é maior após o fechamento do anel de hérnia. O melhor efeito de reparo da parede abdominal pode ser alcançado fixando a linha média com base em pontos de fixação que foram projetados e marcados com antecedência. Em segundo lugar, a malha deve ser fixada de acordo com os pontos da unha marcados com antecedência. Ao colocar as unhas, a pistola de unhas, a malha e a parede abdominal devem estar alinhadas na mesma direção para obter o melhor efeito de fixação. Finalmente, a fixação da pistola de unhas não deve ser usada em áreas que contenham vasos sanguíneos ou nervos, e a fixação por sutura pode ser usada para substituir as unhas quando necessário para reduzir a ocorrência de dor crônica pós-operatória. O efeito ideal da operação é alcançado quando a malha é fixada firmemente e o uso de unhas de hérnia, especialmente unhas não absorvíveis, é reduzido o máximo possível. A borda da malha precisa ser fixada com pregos não absorvíveis de alta resistência, enquanto os pregos absorvíveis podem ser usados em ambos os lados do eixo longitudinal da malha para garantir uma boa fixação e reduzir as complicações pós-operatórias.
Para obter o melhor efeito da colocação da malha, a malha deve ser completamente achatada, as bordas não devem ser enroladas e a fixação deve ser firme de tal forma que o deslocamento não ocorra. Quando essas condições são atendidas, a tela se integra ao tecido do peritônio e da parede abdominal rapidamente. Durante a operação, devido à influência de vários fatores, é difícil alcançar um efeito racional de fixação da malha, o que requer certas habilidades cirúrgicas. Este estudo mostra que o método de fixação de malha "contraposição e alinhamento" oferece a vantagem da fixação de malha confiável, a técnica é fácil de aprender e dominar, e o método está associado a um menor risco de dor crônica. Novos estudos com maior número de pacientes são necessários para confirmar os resultados deste estudo.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Acknowledgments
Esta pesquisa foi apoiada pelo Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia de Guangdong (número de subvenção: 2021A1515410004) e pela Disciplina Clínica Nacional Chave (número de concessão: [2012]649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
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