Summary
Presentato qui è un metodo per migliorare il posizionamento della rete nella riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica, che può ridurre il tempo necessario per la fissazione della rete e ridurre l'insorgenza di dolore cronico postoperatorio.
Abstract
La riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica mediante rete onlay intraperitoneale (IPOM) è uno dei metodi minimamente invasivi più utilizzati per la riparazione delle ernie incisionali. L'IPOM laparoscopica prevede l'impianto della rete nella cavità addominale attraverso la laparoscopia per riparare un'ernia della parete addominale. Nella chirurgia IPOM, dopo la chiusura dell'anello erniario, una rete anti-adesione viene posizionata per via laparoscopica. Il corretto posizionamento di questa rete è fondamentale per il successo del metodo e sono necessarie abilità chirurgiche per ottenere un posizionamento perfetto. Se il posizionamento della rete non viene padroneggiato correttamente, l'operazione e il tempo di anestesia saranno prolungati. Inoltre, il posizionamento improprio della rete può portare a gravi conseguenze, come l'ostruzione intestinale e l'infezione della rete. In questo studio viene descritto un metodo di fissazione della rete di "contrapposizione e allineamento", che prevede la premarcatura della posizione di fissazione della maglia per ridurre la difficoltà di posizionamento della maglia. Una rete correttamente posizionata è completamente piatta sul peritoneo, i bordi non sono arricciati o avvolti e la rete è aderita saldamente in modo tale che non vi sia alcuno spostamento dopo aver rimosso la pressione del pneumoperitoneo. La tecnica di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" offre i vantaggi di un posizionamento affidabile della rete e meno complicazioni rispetto ad altre tecniche, ed è facile da imparare e padroneggiare. Consente inoltre di posizionare la pistola per unghie in anticipo in base all'anatomia dell'ernia incisionale. Ciò consente l'uso del minor numero possibile di unghie garantendo comunque una buona fissazione, che può ridurre l'insorgenza di complicanze e ridurre il costo della chirurgia. Pertanto, il metodo di fissazione delle maglie qui descritto è altamente adatto per applicazioni cliniche basate sui vantaggi di cui sopra.
Introduction
L'ernia incisionale è una complicanza comune dopo la chirurgia addominale e può essere adeguatamente trattata solo con la chirurgia1. Rispetto alla tradizionale erniorrafia a incisione aperta, l'erniorrafia laparoscopica presenta i vantaggi di un minor trauma chirurgico, un tasso di infezione inferiore e un recupero postoperatorio più rapido 2,3. Attualmente, l'erniorrafia laparoscopica è il metodo di scelta per il trattamento dell'ernia incisionale se non ci sono controindicazioni4.
Tuttavia, l'erniorrafia laparoscopica è tecnicamente complessa. La rete intraperitoneale onlay (IPOM) è comunemente usata nella riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica e ciò comporta il posizionamento di una rete nella cavità addominale per via laparoscopica per coprire il difetto dell'ernia5. La rete è un nuovo tipo di rete monofilamento in polipropilene di peso medio ricoperta da una barriera idrogel sul lato viscerale6. Per la riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica utilizzando il metodo IPOM, è necessario padroneggiare il posizionamento dei trocar, le tecniche per separare le aderenze intra-addominali, le tecniche per suturare l'ernia incisionale e i metodi per posizionare e fissare la rete nella cavità addominale. In particolare, se la rete non è correttamente posizionata e fissata, ciò può comportare la ricorrenza dell'ernia, nonché complicazioni potenzialmente gravi come l'ostruzione intestinale e l'infezione della rete 7,8. Pertanto, padroneggiare la corretta tecnica di fissazione della rete è un criterio importante per ottenere un buon risultato chirurgico.
Il metodo tradizionale di fissazione della rete per l'ernia incisionale consiste nel fissare la rete con un chiodo di ernia a doppio anello. Dopo che la rete è stata posizionata nella cavità addominale, il bordo della rete viene fissato prima con una pistola per chiodi, quindi il bordo dell'anello dell'ernia viene fissato9. Tuttavia, questo metodo ha uno scarso posizionamento spaziale e la maglia è soggetta a spostamento, portando alla recidiva dell'ernia. Esaminando e analizzando i vari metodi di fissazione delle maglie, viene proposto e presentato in questo protocollo10 un nuovo metodo di "contrapposizione e allineamento" per la fissazione delle maglie. In questo metodo, le dimensioni e la portata dell'ernia incisionale vengono misurate in anticipo, dopo di che i punti di fissazione della rete possono essere contrassegnati in anticipo. Quando la rete viene posizionata nella cavità addominale durante l'operazione, la fissazione della pistola per unghie e la fissazione della sutura possono essere eseguite in base alle posizioni precedentemente contrassegnate. Questo metodo può ridurre la difficoltà dell'operazione, il tempo di funzionamento, il costo medico e il verificarsi di complicanze. In questo studio, questo nuovo metodo viene confrontato con il metodo di fissazione dell'unghia dell'ernia a doppio anello convenzionalmente utilizzato per la fissazione della rete durante la chirurgia di riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica.
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Protocol
Il protocollo è stato eseguito in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Comitato di revisione etica del sesto ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen.
I pazienti e le famiglie sono stati informati dello scopo delle riprese e della realizzazione del video chirurgico ed è stato ottenuto il consenso informato.
1. Dati e raggruppamento dei pazienti
NOTA: Da gennaio 2018 a giugno 2020, la riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica utilizzando il metodo IPOM è stata eseguita durante la chirurgia gastrointestinale, ernia e addominale presso il sesto ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Dopo aver ottenuto il consenso informato, un totale di 84 pazienti con ernie incisionali sono stati inclusi nello studio.
- Arruolare i pazienti in base ai criteri di inclusione (pazienti adulti con diagnosi di ernie incisionali) e ai criteri di esclusione (età ≤18 anni o ≥80 anni; operazione di emergenza; ernia incisionale strangolata; ernia incisionale ricorrente; presenza di grave disfunzione d'organo).
NOTA: Le caratteristiche dei due gruppi, tra cui l'età, il sesso e l'indice di massa corporea (BMI) del paziente, il periodo di tempo in cui l'ernia era presente e la dimensione massima del difetto dell'anello dell'ernia, sono mostrati nella Tabella 1. Non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche tra i due gruppi (tutti P > 0,05). - Tutte le operazioni sono state eseguite dallo stesso gruppo di chirurghi, che hanno ricevuto una formazione standardizzata e avevano una ricca esperienza nella chirurgia laparoscopica.
2. Preparazione ed esame necessari prima dell'operazione
- Effettuare esami preoperatori, compresi esami del sangue di routine, test biochimici del sangue, test delle urine di routine, un test delle feci di routine, una radiografia del torace, un elettrocardiogramma e una TC addominale.
- Per un'ernia incisionale gigante, utilizzare la tossina botulinica preoperatoria A (BTA) e il pneumoperitoneo progressivo preoperatorio (PPP) per la preparazione chirurgica11.
- Somministrare fentanil a 4 μg/kg usando un'altra pompa ad una velocità di 250 μg/min contemporaneamente alla somministrazione di propofol. Iniettare cisatracurio per via endovenosa (0,2 mg/kg) dopo che il paziente è stato anestetizzato.
- Successivamente, intubare il paziente con l'aiuto di un anestesista esperto 4 minuti dopo l'iniezione di miorilassante. Successivamente, ventilare meccanicamente il paziente con sevoflurano 1% per inalazione con i seguenti parametri respiratori: volume corrente, 8 ml / kg; frequenza respiratoria, 12 respiri al minuto.
NOTA: I farmaci di mantenimento dell'anestetico erano sevoflurano 1% -3%, propofol 1-3 mg / kg / h, remifentanil 0,05-0,3 μg / kg / min, cisatracurio 0,15-0,2 mg / kg e 1/5-1/3 della quantità di induzione aggiuntiva ogni 0,5-1 h12.
- Successivamente, intubare il paziente con l'aiuto di un anestesista esperto 4 minuti dopo l'iniezione di miorilassante. Successivamente, ventilare meccanicamente il paziente con sevoflurano 1% per inalazione con i seguenti parametri respiratori: volume corrente, 8 ml / kg; frequenza respiratoria, 12 respiri al minuto.
- Utilizzare disinfettante PVP-I allo 0,5% per disinfettare l'area chirurgica. La parte superiore dell'intervallo di disinfezione dovrebbe raggiungere la linea del capezzolo su entrambi i lati, la parte inferiore dovrebbe raggiungere la sinfisi pubica ed entrambi i lati dovrebbero raggiungere la linea medio-ascellare.
- Dopo l'intubazione endotracheale, posizionare i trocar utilizzando il metodo di disposizione modellata del trocar. Determinare le posizioni del posizionamento del trocar in base alle immagini di tomografia computerizzata preoperatoria (TC) e alla valutazione delle aderenze addominali13.
NOTA: Ad esempio, il caso in questo video è un'ernia da incisione addominale inferiore, che richiede un totale di cinque tubi di puntura. Un dispositivo di puntura da 12 mm è posizionato 10 cm sopra l'ombelico, i tubi di puntura da 12 mm e 5 mm sono posizionati sulle linee mediane clavicolari sinistra e destra e i tubi di puntura da 5 mm sono posizionati sulle linee mediane ascellari sinistra e destra. - Stabilire il pneumoperitoneo di anidride carbonica e mantenere la pressione del pneumoperitoneo a 13 mmHg.
- Esplora l'intera cavità addominale, valuta il grado di adesione addominale attorno all'anello dell'ernia e separa l'adesione.
- Chiudere il difetto dell'anello dell'ernia mediante sutura continua con una sutura spinata 1-0.
3. Misurazione della dimensione del difetto dell'anello dell'ernia e marcatura della rete anti-adesione
- Selezionare una maglia anti-adesione di dimensioni appropriate (vedere la tabella dei materiali) in base alle dimensioni del difetto dell'anello dell'ernia, quindi contrassegnare la maglia con una penna sterile come descritto di seguito.
NOTA: qui è stata utilizzata una rete anti-adesione disponibile in commercio, che contiene una rete in polipropilene sul lato anteriore con una barriera idrogel assorbibile sul lato posteriore per la riparazione dell'ernia laparoscopica. La barriera idrogel sulla rete impedisce l'adesione e la rete su questo lato dovrebbe essere rivolta verso i visceri.- Misurare e contrassegnare l'intervallo approssimativo dell'ernia incisionale sulla superficie della parete addominale con un righello sterile e una penna di marcatura (Figura 1A). La dimensione del difetto dell'anello erniario può anche essere misurata da un esame TC preoperatorio.
- Posizionare il righello parallelamente all'asse longitudinale del difetto dell'ernia e misurare la lunghezza longitudinale massima del difetto (Figura 1B).
- Selezionare una rete anti-adesione di dimensioni appropriate in base alle dimensioni del difetto dell'anello di ernia. Assicurarsi che la copertura della rete superi il bordo del difetto di almeno 5 cm. Ad esempio, per un difetto di ernia incisionale di dimensioni 7 cm x 5 cm, utilizzare una rete di circa 20 cm x 15 cm di dimensioni (Figura 1C).
- Segnare la lunghezza longitudinale del difetto sulla rete e contrassegnare i punti di fissaggio della pistola chiodica a intervalli di 5 cm sull'asse longitudinale. Quindi, estendere i punti di fissaggio di oltre 5 cm lungo la linea contrassegnata fino al bordo della maglia, che riguarda l'"allineamento" (Figura 1D).
- Segnare i punti di fissaggio della pistola chiodale in modo uniforme ogni 2-3 cm lungo il bordo della rete, che riguarda la "contrapposizione" (Figura 1E).
- Infine, assicurarsi che i punti di fissaggio della pistola sparachiodi siano uniformemente contrassegnati a 2 cm dall'asse longitudinale del difetto su entrambi i lati, con un intervallo di 3 cm (Figura 1F).
4. Metodo di posizionamento della maglia
- Rotolare la rete in modo tale che la superficie anti-adesione sia rivolta verso la parete addominale. Posizionare la rete arrotolata nella cavità addominale attraverso il foro di puntura di 12 mm, quindi aprire la rete sotto guida laparoscopica (vedere Tabella dei materiali, (Figura 2B).
- Ridurre la pressione del pneumoperitoneo a 8-10 mmHg.
- Assicurarsi che la linea marcata della maglia srotolata si sovrapponga all'asse longitudinale del difetto dell'anello dell'ernia (Figura 2C).
- Fissare i punti marcati sull'asse longitudinale della rete alla parete addominale con chiodi non assorbibili usando una pistola sparachiodi (vedi Tabella dei materiali; (Figura 2D).
- Fissare il bordo della rete alla parete addominale lungo i punti contrassegnati sul bordo della rete con chiodi non assorbibili usando una pistola sparachiodi (Figura 2E).
- Fissare la rete sulla parete addominale lungo i punti contrassegnati su entrambi i lati dell'asse longitudinale della rete con chiodi riassorbibili usando una pistola sparachiodi (Figura 2F).
- Per il gruppo di controllo, appiattire la rete per coprire il difetto della parete addominale e fissare la rete utilizzando il metodo di fissaggio della rete a doppio anello 9,14.
- Per il metodo di fissaggio a doppio anello, non contrassegnare la rete.
- Innanzitutto, posizionare i chiodi di fissaggio lungo il bordo della rete per assicurarsi che la distanza tra i chiodi e il bordo della rete sia di circa 2-4 mm e che la distanza tra i chiodi sia di circa 2-3 cm.
- Quindi, fissare la rete lungo il bordo esterno del difetto dell'anello dell'ernia a circa 2 cm di distanza da esso, con una distanza tra le unghie di 3-5 cm
Nota : vedere la Figura 3A-D per questo metodo.
5. Follow-up
- Eseguire follow-up postoperatorio, comprese visite ambulatoriali e consultazioni telefoniche, da 3 mesi a 24 mesi.
NOTA: In questo studio, il tempo mediano di follow-up è stato di 12 mesi. Un esame fisico e un'ecografia del colore della parete addominale sono stati eseguiti nel primo mese dopo l'operazione e una TC addominale è stata eseguita a 3 mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo l'operazione. Il tempo di follow-up è stato di 24 mesi dopo l'operazione. Dopo tutti i follow-up, i dati del caso sono stati raccolti e confrontati. - Registrare l'insorgenza di sieromi, recidiva di ernia, dolore cronico e infezione da rete.
Il sieroma può essere diagnosticato da un'ecografia del colore della parete addominale, una recidiva di ernia e un'infezione da rete da una TC addominale e il dolore cronico da una scala di valutazione del dolore. In particolare, effettuare un esame TC addominale con i pazienti 3 mesi dopo l'intervento chirurgico, quindi confrontare i risultati con le immagini TC addominali preoperatorie per valutare gli effetti del trattamento chirurgico e se vi è una recidiva dell'ernia incisionale (Figura 4A-F).
6. Analisi statistica
- Confronta il tempo necessario per il posizionamento della rete, la formazione del sieroma, l'infezione della rete, la recidiva dell'ernia, il dolore cronico, la durata della degenza ospedaliera e i costi ospedalieri tra i due gruppi.
NOTA: In questo studio, i dati di misurazione (età, BMI, tempo di malattia, tempo di posizionamento della rete, durata della degenza ospedaliera e costi di ospedalizzazione) sono stati espressi come deviazione media ± standard e i dati di conteggio (sesso, difetto massimo dell'anello erniario, sieroma, infezione della rete, recidiva dell'ernia e dolore cronico) sono stati espressi come conteggio e percentuale. - Confronta i dati di misurazione tra i gruppi usando un t-test e confronta i dati di conteggio usando un test del chi quadrato. Un valore di P < 0,05 è stato considerato per indicare una differenza statisticamente significativa in questo studio.
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Representative Results
Per i pazienti nello studio è stata eseguita la fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" (gruppo sperimentale) o la tradizionale fissazione dell'ernia a doppio anello (gruppo di controllo), con 42 pazienti in ciascun gruppo.
Durante l'intervento chirurgico di riparazione dell'ernia eseguito in questo studio, la rete anti-adesione è stata posizionata dopo che l'anello dell'ernia è stato suturato. Nel gruppo sperimentale, il metodo "contrapposizione e allineamento" è stato utilizzato per posizionare la rete, mentre il tradizionale metodo di fissazione a doppio anello è stato utilizzato per posizionare la mesh nel gruppo di controllo.
La sezione 3 del protocollo descrive in dettaglio i metodi specifici di posizionamento delle mesh (Figura 1, Figura 2 e Figura 3). Il tempo di posizionamento della mesh, la frequenza di formazione del sieroma, l'infezione della rete, la recidiva dell'ernia, il dolore cronico, la durata della degenza ospedaliera e i costi di ospedalizzazione sono stati confrontati tra i gruppi sperimentali e di controllo. La Figura 4 mostra le immagini di confronto prima e dopo l'operazione. Il tempo medio di posizionamento delle mesh del gruppo sperimentale è stato di 32,5 minuti ± 11,6 minuti e del gruppo di controllo è stato di 44,7 minuti ± 12,5 minuti (P < 0,05), indicando una riduzione del tempo richiesto per il posizionamento delle maglie con il metodo di "contrapposizione e allineamento" utilizzato in questo studio. Ci sono stati solo due casi di dolore cronico nel gruppo sperimentale, che era un numero significativamente inferiore rispetto agli otto casi osservati nel gruppo di controllo (P < 0,05). Inoltre, non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in termini di formazione del sieroma, infezione della rete, recidiva dell'ernia incisionale, durata della degenza ospedaliera postoperatoria e spese di ospedalizzazione (Tabella 2).
Figura 1: Misurazione della dimensione del difetto dell'anello dell'ernia e marcatura della rete anti-adesione . (A) Viene misurata la dimensione del difetto dell'ernia incisionale sulla parete addominale. (B) La lunghezza dell'asse longitudinale del difetto dell'anello dell'ernia è misurata in laparoscopia. (C) Viene selezionata la dimensione di maglia appropriata. (D) La portata dell'asse verticale è indicata sulla maglia. (E) Le posizioni di fissaggio dei chiodi sono contrassegnate sul bordo della maglia. (F) Le posizioni di fissaggio dei chiodi sono contrassegnate al centro della maglia. Questa figura è ristampata con il permesso di Ning et al.10. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Fasi del posizionamento della rete in laparoscopia . (A) La disposizione dei fori di puntura per un'ernia incisionale. (B) La rete viene inserita nella cavità addominale attraverso il foro di puntura. (C) L'asse longitudinale della maglia si sovrappone all'asse longitudinale del difetto dell'anello dell'ernia (linea tratteggiata rossa). (D) Le posizioni marcate sull'asse longitudinale della maglia sono fissate sulla parete addominale con chiodi non assorbibili (indicati da una freccia rossa). (E) La maglia è fissata alla parete addominale lungo i punti segnati sul bordo della maglia (freccia rossa) con chiodi non assorbibili. (F) La maglia è fissata sulla parete addominale lungo i punti segnati al centro della maglia (freccia rossa) con chiodi riassorbibili. Questa figura è ristampata con il permesso di Ning et al.10. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Fasi del metodo di fissazione della mesh a doppio anello. (A) Dopo aver chiuso l'anello dell'ernia, l'entità del difetto dell'anello dell'ernia viene misurata con un righello in laparoscopia. (B) La maglia appropriata è selezionata in base alle dimensioni del difetto dell'anello erniario. (C) Fissazione dell'anello esterno: i chiodi di fissaggio sono posizionati lungo il bordo della rete per garantire che la distanza tra l'unghia dell'ernia e il bordo della rete sia di circa 2-4 mm e la distanza tra le unghie sia di circa 2-3 cm. (D) Fissazione dell'anello interno: la maglia è fissata a circa 2 cm lungo il bordo esterno del difetto dell'anello dell'ernia, e la distanza tra le unghie è di 3-5 cm. Questa figura è ristampata con il permesso del riferimento Ning et al.10. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Confronto della condizione prima e dopo l'operazione. (A) Foto dell'ernia incisionale della parete addominale prima dell'operazione. (B) Un'immagine ecografica a colori della parete addominale prima dell'operazione. (C) Un'immagine TC della parete addominale prima dell'operazione. (D) Foto della parete addominale 3 mesi dopo l'operazione. (E) Un'ecografia a colori della parete addominale 1 mese dopo l'operazione. (F) Un'immagine TC della parete addominale 3 mesi dopo l'operazione. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Gruppo sperimentale n=42 |
Gruppo di controllo n=42 |
Valore P | |
| Età (anni) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| Sesso (n) Uomini Donne |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| Tempo di malattia (anno) | 2,73±0,51 | 2,56±0,64 | 0.18 |
| Difetto massimo dell'anello dell'ernia (cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabella 1: Confronto dei dati di riferimento dei gruppi sperimentali e di controllo. Le caratteristiche basali confrontate includevano l'età, il sesso, l'indice di massa corporea (BMI) dei pazienti, la durata del difetto dell'ernia e la dimensione massima del difetto dell'anello erniario.
| Gruppo sperimentale n=42 |
Gruppo di controllo n=42 |
Valore P | |
| Tempo di posizionamento della maglia (min) | 32,5±11,6 | 44,7±12,5 | <0,05 |
| Sieroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Infezione da rete Recidiva di ernia |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Dolore cronico | 2 | 8 | <0,05 |
| Degenza ospedaliera postoperatoria (giorni) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Costo del ricovero (diecimila) | 4,9±0,6 | 4,7±0,5 | 0.1 |
Tabella 2: Confronto dei dati intraoperatori e postoperatori tra il gruppo sperimentale e quello di controllo. Gli indici confrontati tra i due gruppi includevano il tempo di collocamento, la formazione del sieroma, l'infezione della rete, la recidiva dell'ernia, il dolore cronico, la durata della degenza ospedaliera postoperatoria e i costi di ospedalizzazione.
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Discussion
La riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica viene eseguita principalmente utilizzando il metodo IPOM5, per il quale il posizionamento e la fissazione della rete sono fondamentali per ottenere buoni risultati. Se il posizionamento e la fissazione della rete sono impropri, la rete non aderirà strettamente alla parete addominale e potrebbe essere rugosa o spostata. La fissazione impropria della rete è associata alla formazione di sieroma, infezione addominale, dolore cronico e recidiva di ernia. In particolare, il trattamento per le infezioni da rete comporta puntura e drenaggio. Il dolore postoperatorio associato all'infezione della rete è spesso trattato in modo conservativo e un trattamento scadente può richiedere un ulteriore intervento chirurgico per rimuovere parte o tutta la maglia15,16. Per evitare queste complicazioni, è fondamentale padroneggiare la corretta tecnica di posizionamento e fissazione della rete. I metodi di fissazione della rete comunemente usati nella riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica includono la fissazione dell'ernia del chiodo, la fissazione della sutura e la fissazione dell'adesivo medico17,18,19. La fissazione delle unghie ha il vantaggio di essere una procedura semplice con un breve tempo di funzionamento, e questo è il metodo più comunemente usato di fissazione della rete20. Tuttavia, l'uso di unghie ernia, in particolare unghie non assorbibili, e il numero di unghie posizionate sono strettamente correlati al rischio di dolore postoperatorio21,22. L'uso di viti per ernia per fissare la rete in determinate aree, come vicino all'arteria iliaca esterna e alla vena nella regione inguinale o nell'area pericardica del diaframma, è associato ad un aumentato rischio di sanguinamento massiccio23,24. I metodi di fissazione della sutura includono la fissazione della sutura della puntura all'uncinetto, la fissazione semplice della sutura e altri metodi migliorati25. I principali vantaggi della fissazione della sutura con sospensione completa della parete addominale sono che, con questa tecnica, è facile appiattire la rete e il costo è molto inferiore a quello della fissazione della pistola per unghie. Tuttavia, l'uso di punti di sutura non assorbibili posizionati attraverso la fascia per fissare la rete è associato a una maggiore incidenza di dolore postoperatorio rispetto alla fissazione dell'ernia26. Con la fissazione della sutura della puntura all'uncinetto, l'ago dell'uncinetto deve penetrare nella pelle nella cavità addominale, il che aumenta significativamente il rischio di infezione della rete. L'uso di adesivo medico per la fissazione della rete è più semplice e meno costoso, ma la fissazione con l'adesivo medico da solo non è abbastanza forte, il che aumenta il rischio di recidiva dell'ernia27. Inoltre, il blocco di colla formato durante l'applicazione dell'adesivo medico chimico può influenzare il processo di crescita cellulare e la formazione della rete peritoneale28. Pertanto, l'uso di adesivo medico per la fissazione è raccomandato solo in aree per le quali l'uso di unghie o punti di sutura può aumentare il rischio di sanguinamento o dolore, come vicino ai vasi sanguigni.
Attualmente, il metodo di fissazione della rete più comunemente usato è la fissazione della rete a doppio anello con unghie erniarie 9,14. Tuttavia, ci sono carenze in questo metodo. Innanzitutto, è difficile individuare con precisione la posizione assiale spaziale della rete quando si posiziona la rete, specialmente per i chirurghi inesperti. Il centro della rete può spostarsi e non coprire completamente l'area del difetto, il che aumenta il rischio di recidiva dell'ernia. In secondo luogo, il numero di unghie per ernia necessarie non può essere calcolato con precisione quando si posiziona la rete e le pistole per unghie contengono in genere 15 o 30 chiodi. Se il numero stimato di unghie erniarie richieste non è accurato, alcune unghie possono essere sprecate, aumentando così i costi medici. In terzo luogo, dopo aver posizionato la rete, i vasi sanguigni e i nervi non possono essere localizzati con precisione, il che può portare a lesioni ai vasi sanguigni o ai nervi quando si inchioda la rete.
In considerazione delle carenze del metodo di fissazione a doppio anello, in questo studio è stato progettato il metodo di fissazione della maglia "contrapposizione e allineamento". I risultati di questo studio hanno mostrato che l'incidenza del sieroma e dell'infezione da mesh, il tasso di recidiva dell'ernia, la durata della degenza ospedaliera postoperatoria e i costi ospedalieri erano simili tra il metodo di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" e il metodo di fissazione a doppio anello. Tuttavia, il metodo di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" semplifica la procedura chirurgica consentendo di progettare, posizionare e contrassegnare la rete in anticipo, il che richiede solo 1-2 minuti. Dopo essere stata posizionata nella cavità addominale, la rete viene fissata in base alle posizioni premarcate, il che può semplificare il posizionamento e ridurre i tempi operativi. Inoltre, contrassegnare in anticipo le aree che si sovrappongono ai vasi e ai nervi e utilizzare punti di sutura assorbibili per la fissazione in queste aree può ridurre il rischio di lesioni vascolari e nervose. È stato riportato che in aree speciali come il margine costale, l'uso di una pistola per chiodi per fissare la rete o l'uso di un ago all'uncinetto per una sutura della parete addominale a tutto spessore può portare alla compressione del nervo intercostale e all'ischemia muscolare locale, che può causare dolore cronico29. Attraverso uno studio retrospettivo, è stato riscontrato che il metodo di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" può ridurre significativamente il tempo di posizionamento della rete. Allo stesso tempo, attraverso il follow-up postoperatorio, questo metodo è stato trovato per ridurre l'incidenza del dolore cronico postoperatorio.
Tuttavia, il metodo di fissazione della maglia "contrapposizione e allineamento" soffre di alcune limitazioni. Questo metodo può essere utilizzato solo con reti anti-adesione medie o pesanti. Le maglie antiadesione leggere e grandi, specialmente quelle trasparenti o traslucide, non sono facili da marcare e potrebbe non essere facile vedere i segni quando si posiziona la rete. Inoltre, non è chiaro se la marcatura della rete con una penna sterile danneggi il rivestimento anti-adesione e, quindi, influisca sull'adesione della rete. Sono necessari ulteriori studi per affrontare questi problemi. La marcatura in anticipo durante la progettazione e la produzione della rete anti-adesione può aiutare a superare i potenziali problemi derivanti dall'uso di una penna.
Ci sono diversi punti chiave che dovrebbero essere presi in considerazione quando si utilizza il metodo di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento". Quando si posiziona la rete, la lunghezza e la posizione della linea mediana della maglia e l'asse longitudinale del difetto dell'ernia incisionale dovrebbero coincidere. L'asse longitudinale del difetto è la posizione in cui la tensione della parete addominale è maggiore dopo che l'anello dell'ernia è chiuso. Il miglior effetto di riparazione della parete addominale può essere ottenuto fissando la linea mediana in base ai punti di fissaggio che sono stati progettati e contrassegnati in anticipo. In secondo luogo, la rete dovrebbe essere fissata in base ai punti delle unghie contrassegnati in anticipo. Quando si posizionano le unghie, la pistola sparachiodi, la rete e la parete addominale devono essere allineate nella stessa direzione per ottenere il miglior effetto di fissazione. Infine, la fissazione della pistola per unghie non deve essere utilizzata in aree contenenti vasi sanguigni o nervi e la fissazione della sutura può essere utilizzata per sostituire le unghie quando necessario per ridurre l'insorgenza di dolore cronico postoperatorio. L'effetto ideale dell'operazione si ottiene quando la rete è fissata saldamente e l'uso di unghie erniarie, in particolare unghie non assorbibili, è ridotto il più possibile. Il bordo della rete deve essere fissato con chiodi non assorbibili ad alta resistenza, mentre i chiodi riassorbibili possono essere utilizzati su entrambi i lati dell'asse longitudinale della rete per garantire una buona fissazione e ridurre le complicanze postoperatorie.
Per ottenere il miglior effetto del posizionamento della maglia, la rete deve essere completamente appiattita, i bordi non devono essere arricciati e la fissazione deve essere ferma in modo tale che non si verifichi lo spostamento. Quando queste condizioni sono soddisfatte, la rete si integra rapidamente nel peritoneo e nel tessuto della parete addominale. Durante l'operazione, a causa dell'influenza di vari fattori, è difficile ottenere un effetto di fissazione razionale della rete, che richiede determinate abilità chirurgiche. Questo studio dimostra che il metodo di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" offre il vantaggio di una fissazione affidabile della rete, la tecnica è facile da imparare e padroneggiare e il metodo è associato a un minor rischio di dolore cronico. Sono necessari ulteriori studi con un numero maggiore di pazienti per confermare i risultati di questo studio.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Acknowledgments
Questa ricerca è stata sostenuta dal Guangdong Science and Technology Plan Project (numero di sovvenzione: 2021A1515410004) e dalla National Key Clinical Discipline (numero di sovvenzione: [2012]649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
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