Hierbei stellen wir ein Protokoll zur Nachkonditionierung mit laktatangereichertem Blut vor, das ein neuartiger Ansatz für den Kardioprotektionsschutz ist. Dieses Protokoll umfasst intermittierende Reperfusion und rechtzeitige koronare Injektionen der laktierten Ringerlösung. Dies kann auf ST-Segment-Erhöhung Myokardinfarkt-Patienten angewendet werden, die primäre perkutane koronare Intervention unterzogen.
Die wohltuende Wirkung der Reperfusionstherapie für ST-Segment-Höhenmyokardinfarkt (STEMI) wird durch Reperfusionsverletzungen abgeschwächt. Bisher hat sich kein Ansatz bei der Verhinderung dieser Verletzung im klinischen Umfeld als erfolgreich erwiesen. Unterdessen wurde kürzlich ein neuartiger Ansatz für den Kardioprozessierung bei Patienten mit STEMI, d.h. Nachkonditionierung mit laktatangereichertem Blut (PCLeB), berichtet. PCLeB ist eine Modifikation des ursprünglichen Protokolls der Nachkonditionierung, mit dem Ziel, die Verzögerung bei der Rückgewinnung von Gewebeazidose während Derischämie zu erhöhen. Dies wurde angestrebt, um eine kontrollierte Reperfusion mit Gewebesauerstoffversorgung und minimalem Laktatauswaschen zu erreichen. In diesem modifizierten Postkonditionierungsprotokoll wird die Dauer jeder kurzen Reperfusion schrittweise von 10 auf 60 s erhöht. Jede kurze ischämische Periode dauert 60 s. Am Ende jeder kurzen Reperfusion wird die Injektion der laktierten Ringerlösung (20–30 ml) unmittelbar vor der Ballonaufblasung direkt in die Koronararterie des Täters durchgeführt und der Ballon an der Läsionsstelle schnell aufgeblasen, so dass das Laktat während jeder kurzen sich wiederholenden ischämischen Periode im ischämischen Myokard gefangen. Nach sieben Zyklen balloninflation und deflationwird wird eine vollständige Reperfusion durchgeführt. Danach wird die Stentierung durchgeführt, und die perkutane koronare Intervention ist abgeschlossen. Hervorragende ergebnisse im Krankenhaus und 6 Monate bei einer begrenzten Anzahl von Patienten mit STEMI, die mit PCLeB behandelt wurden, wurden bereits berichtet. Dieser Methodenartikel enthält eine detaillierte Beschreibung der einzelnen Schritte der PCLeB-Verfahren.
Die weit verbreitete Anwendung der koronaren Reperfusionstherapie hat das Überleben von Patienten mit ST-Segment-Höhenmyokardinfarkt (STEMI) in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert1,2. Im Gegenteil, der Anteil der Patienten mit Postmyokardinfarkt (Post-MI) Herzinsuffizienz hat zugenommen, paradoxerweise3,4. Um die Inzidenz von Herzinsuffizienz nach mi zu reduzieren, ist eine weitere Reduzierung der Infarktgröße von größter Bedeutung.
Die rechtzeitige Wiederherstellung des koronaren Blutflusses ist entscheidend für die Rettung von Myokardzellen aus dem ischämischen Zelltod. Die Wiederherstellung des koronaren Blutflusses in das ischämische Myokard induziert jedoch eine andere Art von Zelltod, die Myokardreperfusionsverletzung ist und myokard-rettende Wirkungen der Reperfusionstherapie5,6reduziert. Daher ist die Prävention einer Myokardreperfusionsverletzung von entscheidender Bedeutung, um die Infarktgröße weiter zu reduzieren und die Ergebnisse von Patienten mit STEMI zu verbessern. Trotz bemerkenswerter Bemühungen im Laufe der Jahrzehnte hat sich jedoch bisher kein Ansatz bei der Verhinderung dieser Verletzung im klinischen Umfeld als erfolgreich erwiesen. Kürzlich wurde ein neuer Ansatz für den Kardioprotektionsschutz bei Patienten mit STEMI, d.h.Nachkonditionierung mit laktatangereichertem Blut (PCLeB), 7,8,9berichtet. PCLeB ist eine Änderung des ursprünglichen Protokolls der Postkonditionierung, das von Staat et al10gemeldet wurde. Im ursprünglichen Postkonditionierungsprotokoll wird die Koronararterie des Täters wieder geöffnet und die sofortige Anwendung von vier kurzen Zyklen intermittierender Reperfusion durchgeführt. Trotz des anfänglichen Erfolgs in einer kleinen Pilotstudie10hat das ursprüngliche Postkonditionierungsprotokoll die Ergebnisse von Patienten mit STEMI in groß angelegten klinischen Studien nicht verbessert11,12,13 . Im PCLeB-Protokoll wurde das ursprüngliche Postkonditionierungsprotokoll geändert, um die Verzögerung bei der Genesung von Gewebeazidose während der Ischämie zu erhöhen, da die Verzögerung bei der Erholung von der Gewebeazidose für die kardioprotektive Wirkungen der Postkonditionierung14. Zu diesem Zweck wurden neben der intermittierenden Reperfusion auch rechtzeitige koronare Injektionen der laktierten Ringerlösung in das Nachkonditionierungsprotokoll aufgenommen, um eine kontrollierte Reperfusion mit Gewebesauerstoffversorgung und Laktatwäsche. Durch diesen Ansatz kann die Geschwindigkeit der Erholung von Gewebeazidose im Vergleich zu der der Gewebereoxygenierung erheblich reduziert werden, wodurch die Verzögerung bei der Erholung von Gewebeazidose endgültig ist. Die Dauer jeder kurzen Reperfusion in diesem modifizierten Postkonditionierungsprotokoll (Abbildung 1) wird schrittweise von 10 auf 60 s erhöht. Dieser Ansatz verhindert das abrupte und schnelle Auswaschen von Laktat während der sehr frühen Phase der Reperfusion. Jede kurze ischämische Periode dauert 60 s. Die Injektion der laktierten Ringer-Lösung wird durchgeführt, um Laktat direkt in die Koronararterie des Täters am Ende jeder kurzen Reperfusion zu liefern. 20 ml laktierte Ringer-Lösung wird für die rechte Herzkranzgefäße injiziert und 30 ml für die linke Herzkranzgefäße injiziert. Dies geschieht unmittelbar vor der Balloninflation. Während jeder kurzen sich wiederholenden ischämischen Periode, um das Laktat im ischämischen Myokard zu fangen, wird der Ballon an der Läsionsstelle schnell aufgeblasen. Die vollständige Reperfusion erfolgt nach sieben Zyklen balloninflation und deflation. Danach wird die Stentierung durchgeführt und die perkutane koronare Intervention (PCI) abgeschlossen. Ausgezeichnete stationäre15 und 6 Monate16 Ergebnisse bei einer begrenzten Anzahl von Patienten mit STEMI-Behandlung mit PCLeB wurden bereits berichtet. Dieser Methodenartikel enthält eine detaillierte Beschreibung jedes Schritts der PCLeB-Verfahren, die entwickelt wurde, um Myokardreperfusionsverletzungen bei Patienten mit STEMI zu verhindern.
Eine detaillierte Beschreibung der PCLeB-Verfahren wurde mit einem repräsentativen Fall versehen, der mit PCLeB behandelt wurde. PCLeB besteht aus intermittierender Reperfusion und rechtzeitigen koronaren Injektionen von laktierter Ringer-Lösung, um eine kontrollierte Reperfusion mit Gewebesauerstoffversorgung und minimalem Laktatauswaschen7,8,9zu erreichen. Nicht nur intermittierende Reperfusion, sondern auch zusätzliches Laktat, verabreicht als laktierte Ringer-Lösung, kann die Verzögerung bei der Erholung von Gewebeazidose während Derischämie zu erhöhen; in diesem vermeintlichen Mechanismus kann PCLeB die wohltuende Wirkung des ursprünglichen Postkonditionierungsprotokolls potenzieren, das aus intermittierender Reperfusion nur10besteht.
Mehrere kritische Schritte müssen hervorgehoben werden, um PCLeB erfolgreich durchzuführen. Erstens sollte vor dem Start von PCLeB die beiläufige koronare Flussrückgewinnung so weit wie möglich verhindert werden, da eine unkontrollierte Reperfusion vor PCLeB die anschließende kontrollierte Reperfusion, die durch PCLeB in Bezug auf die Gewebesauerstoffversorgung mit minimaler Laktatwäsche. Spontane Reperfusion vor CAG kann nicht helfen. Während der ersten Verdrahtungsverfahren wird der koronare Fluss jedoch manchmal unbeabsichtigt vor der Ballonlieferung an die geschlossene Herzkranzgefäße wieder aufgenommen. Dies ist ein unerwünschtes Phänomen. Um die Auswirkungen dieses Phänomens zu minimieren, wird empfohlen, den Ballonkatheter vorher in den Führungskatheter zu stellen, in der Nähe seines Auslasses während der Verdrahtungsvorgänge, so dass der Ballon schnell vorwärts zur Schuldläsion bewegt werden kann, um wieder zu verschließen. die Läsionsstelle, sobald der koronare Fluss unbeabsichtigt neu gestartet wird.
Zweitens, sobald PCLeB gestartet wird, bestätigt die Wiederherstellung der koronaren Fluss während jeder kurzen Reperfusion ist wichtig, weil das Versäumnis, den koronaren Fluss während PCLeB Verfahren wiederherzustellen macht PCLeB bedeutungslos. Daher sollte bei jeder kurzen Reperfusion eine Kontrastmittelinjektion in die Koronararterie des Täters durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob der koronare Fluss wiederhergestellt wurde. Dies kann erreicht werden, indem in die 30 ml Spritze des laktierten Ringers in den Führungskatheter eingelassen wird, der ca. 4 ml des im Lumen vorgefüllten Kontrastmediums vom Verteiler bis zur Spitze der Führungsrichtung ausstößt. Katheter in der Standardeinstellung. Injektionen sowohl des Kontrastmediums als auch 20-30 ml lakatierter Ringer-Lösung müssen auch während der ersten 10 s-Reperfusion durchgeführt werden; somit tritt die geschäftigste Zeit während der gesamten Prozeduren von PCLeB ganz am Anfang dieses Protokolls auf. Selbst wenn die anfängliche kurze Reperfusion 12–13 s statt 10 s dauerte, könnte sie dennoch akzeptabel sein. Da der Grund für den Beginn der kurzen Reperfusion mit 10 s Dauer darin besteht, in der sehr frühen Phase der Reperfusion ein minimales Laktatauswaschen zu erreichen, kann die anfängliche kurze Reperfusion von 12-13 s Dauer dieses Ziel noch erreichen.
Drittens ist die Größe des Ballons für PCLeB wichtig. Da der Ballon während der gesamten Verfahren der PCLeB an der Läsionsstelle zurückgelassen wird, kann, wenn ein kleiner Ballon ausgewählt wird, die Lumenfläche, die nach der Ballondilatation gewonnen wird, klein sein und der koronare Fluss kann durch den entleerten Ballon, der an der Läsionsstelle während jeder kurze Reperfusion. Daher sollte der Ballon idealerweise die gleiche Größe wie der Lumendurchmesser der Zielläsion haben. Eine größere kleinere Ballon kann jedoch immer noch akzeptabel sein. Die Auswahl von Ballons dieser Größe ist auch vorteilhaft bei der Auferlegung ausreichender Dehnungsreize an der Gefäßwand, bevor sie aus dem später genannten Grund gestankt wird.
Viertens sind die Geschwindigkeit der lakierten Ringer-Lösungsinjektion und der Zeitpunkt der Balloninflation von entscheidender Bedeutung. Das Hauptziel von PCLeB ist es, die Gewebelaktatkonzentrationen während der frühen Reperfusionsphase hoch zu halten. Um dieses Ziel zu erreichen, sollte eine größere Menge laktierter Ringer-Lösung in einer weniger verdünnten Form im ischämischen Myokard gefangen werden. Um es möglich zu machen, schnelle und fortgesetzte Injektion von laktierte Ringer Lösung bis zum letzten Moment des Ballon-Inflationsprozess erforderlich ist. Daher müssen 20–30 ml laktierte Ringer-Lösung innerhalb weniger Sekunden injiziert werden und die Balloninflation sollte kurz vor Abschluss der laktierten Ringer-Lösungsinjektion abgeschlossen sein. Um eine größere Menge laktierter Ringer-Lösung im ischämischen Myokard einzufangen, kann für jede Injektion eine größere Menge an laktionierter Ringer-Lösung verwendet werden, aber es sollte darauf geachtet werden, eine Volumenüberlastung zu vermeiden.
Eine Modifikation des PCLeB-Protokolls könnte möglich sein, wenn die Modifikation an den beiden kritischen Komponenten der PCLeB haftet, d.h. beginnend mit einer sehr kurzen Reperfusionszeit (d. h. 10–15 s) und der einfallenden lakierten Ringer-Lösung innerhalb der ischämischen Myokard in jeder kurzen sich wiederholenden Ischämie. Es kann eine Verringerung der Anzahl intermittierender Reperfusionen und eine Änderung des Zeitraums der kurzen Ischämie/Reperfusion zugelassen werden. Jedoch, ob solche Änderungen die positiven Auswirkungen von PCLeB reduzieren wird, ist nicht bekannt.
Koronare Flussrückgewinnung ist in der Regel sehr gut nach der Reperfusionstherapie mit PCLeB8,9,15. No-Reflow-Phänomen kann nicht mit diesem Ansatz erlebt werden; dies kann durch das ursprüngliche Nachkonditionierungsprotokoll in Tierversuchen, angeblich17, nicht verhindert werden. Am Ende der Reperfusionstherapie mit PCLeB könnte es jedoch zwei mögliche Erklärungen geben, wenn keine gute koronare Strömungsrückgewinnung erreicht werden kann (d. h. TIMI-Grad-Flow II statt III). Erstens, unzureichende Dehnungsreize auf die Läsion des Täters vor Stenting könnte die positiven Auswirkungen von PCLeB reduzieren. Dehnungsreize auf die Schuldläsion durch Ballondilatation oder Stenting-Verfahren induziert Endothelin-Freisetzung aus dem Endothel der Läsionsstelle18 und verursacht intrazelluläre Alkalisierung in Myokardzellen19 distal zur Läsion, die eine entgegengesetzte Wirkung von PCLeB20 und kann die positiven Auswirkungen von PCLeB reduzieren. Daher wird empfohlen, dass die angebliche Endothelinspeicherung in der Läsion des Täters so weit wie möglich während der PCLeB-Verfahren freigesetzt werden sollte, wenn die Gewebeazidose aufrechterhalten wird. Wenn während der PCLeB-Verfahren ein kleinerer Ballon relativ zur Gefäßgröße verwendet wurde, können Dehnungsreize bis zur Schuldläsion suboptimal sein und das Endothelin in der Schuldläsion wird geschont. Nachfolgende größere Reize, die durch Stenting-Verfahren auferlegt werden, können eine intensive Freisetzung von geschärtem Endothelaus von der Läsionsstelle induzieren und möglicherweise eine abrupte intrazelluläre Alkalisierung verursachen; dies kann die positiven Auswirkungen von PCLeB abmildern. Zweitens: Wenn ein ziemlich längerer Stent im Verhältnis zu dem Ballon, der für PCLeB verwendet wird, implantiert wird, tritt das ähnliche Phänomen auch dann nach, wenn ein ausreichend großer Ballon für die PCLeB-Verfahren verwendet wird, da keine Dehnungsreize auf der Wand des Herzkranzgefäßes angewendet werden. übermäßig durch den Stent abgedeckt. Daher ist nach Möglichkeit die Spot-Stenting mit einem kürzeren Stent nach den PCLeB-Verfahren vorzuziehen.
Es kann keine Einschränkung in der Anwendung von PCLeB bei Patienten mit STEMI geben, solange eine Reperfusionstherapie angezeigt ist. Kardiogene Schock ist überhaupt keine Kontraindikation, sondern eher eine gute Indikation für PCLeB. Eine Erhöhung des Aortendrucks ist während der PCI mit PCLeB zu erwarten, wie in den repräsentativen Ergebnissen dargestellt. Die gleichzeitige Anwendung von IABP kann die wohltuende Wirkung von PCLeB reduzieren, da IABP das Auswaschen von Laktat über eine mechanisch angetriebene Kraft verbessern und die Erholung von Gewebeazidose fördern kann, die während Derischämie produziert wird. Daher wird die gleichzeitige Anwendung von IABP auch in schweren Fällen, wie z. B. bei Patienten mit kardiogenem Schock, nicht empfohlen. Spontane Reperfusion vor CAG kann die positiven Auswirkungen von PCLeB reduzieren oder entfernen. Eine spontane Reperfusion vor CAG schließt jedoch nicht notwendigerweise die Anwendung von PCLeB aus, da der koronare Fluss möglicherweise noch unzureichend ist und im reperfierten Myokard in solchen Fällen noch eine strömungsarme Ischämie vorhanden sein kann. Daher kann PCLeB einen Versuch wert sein, solange TIMI-Flow-Grade III nicht vor PCI erreicht wird. Umgekehrt können Fälle mit spontaner Reperfusion mit TIMI-Flow-Grade III, die vor PCI erreicht wurden, eine klare Einschränkung der Anwendung von PCLeB sein.
Das Protokoll der PCLeB erscheint auf einen Blick kompliziert. Sobald jedoch der anfangs geschäftigste Teil des Protokolls abgeschlossen ist, kann erkannt werden, dass sich der Zustand des Patienten stabilisiert, während die Prozeduren zu den weniger ausgelasteten, späteren Phasen des Protokolls gehen. Vor Abschluss des gesamten Protokolls beginnen sekundäre Bediener oft, sich auf die nächsten Verfahren nach PCLeB vorzubereiten, wie z. B. die intravaskuläre Ultraschall-Ultraschall, weil sie wissen, dass danach nichts Schlimmeres passieren wird. Derzeit wird eine Myokardreperfusionsverletzung während der Reperfusionstherapie für STEMI in der Regel unbehandelt. Trotz des Fehlens von festen Beweisen für die positiven Auswirkungen von PCLeB, unter Berücksichtigung seiner Sicherheitsaspekt und der aktuellen Mangel an alternativen effektiven Ansätzen, PCLeB ist es wert, versuchen, anstatt Myokardreperfusionsverletzung zu verlassen, wie es auftritt. Sobald die Wirksamkeit von PCLeB in der Regel in der Zukunft bestätigt wird, könnte diese Technik hoffentlich auf andere arterielle okklusive Erkrankungen angewendet werden, wie akute Gliedmaßen-Ischämie.
The authors have nothing to disclose.
Die Autoren haben keine Anerkennung.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |