Qui, presentiamo un protocollo per il postcondizionamento con sangue arricchito con lattato, che è un nuovo approccio per la cardioprotezione. Questo protocollo comprende la riperfusione intermittente e le iniezioni coronariche tempestive della soluzione di Ringer allattato. Questo può essere applicato ai pazienti infarto miocardiale di elevazione del segmento ST che subiscono un intervento coronario percutaneo primario.
Gli effetti benefici della terapia di reperfusione per l’infarto miocardico di elevazione del segmento ST (STEMI) sono attenuati da lesioni da riperfusione. Nessun approccio è stato dimostrato di successo nel prevenire questa lesione nell’ambiente clinico fino ad oggi. Nel frattempo, è stato recentemente riportato un nuovo approccio per la cardioprotezione nei pazienti affetti da STEMI, ovvero postcondizionamento con sangue arricchito con lattato (PCLeB). PCLeB è una modifica del protocollo originale di postcondizionamento, volta ad aumentare il ritardo nel recupero dall’acidosi tissutale prodotta durante l’ischemia. Questo è stato cercato di ottenere reperfusione controllato con ossigenazione dei tessuti e il minimo lavaggio in lattato. In questo protocollo di postcondizionamento modificato, la durata di ogni breve reperfusione viene gradualmente aumentata in modo graduale da 10 a 60 s. Ogni breve periodo ischemico dura 60 s. Alla fine di ogni breve reperfusione, l’iniezione della soluzione di Ringer latato (20-30 mL) viene eseguita direttamente nell’arteria coronaria colpevole immediatamente prima dell’inflazione del palloncino e il palloncino viene rapidamente gonfiato nel sito di lesione, in modo che il lattato intrappolati all’interno del miocardio ischemico durante ogni breve periodo ischemico ripetitivo. Dopo sette cicli di inflazione e deflazione dei palloncini, viene eseguita una reperfusione completa. Lo stenting viene eseguito successivamente e l’intervento coronarica percutaneo viene completato. Sono già stati segnalati eccellenti risultati in ospedale e di 6 mesi in un numero limitato di pazienti con STEMI trattati con PCLeB. In questo articolo del metodo viene fornita una descrizione dettagliata di ogni passaggio delle procedure PCLeB.
L’uso diffuso della terapia di reperfusione coronarica ha notevolmente migliorato la sopravvivenza dei pazienti con infarto miocardico di elevazione del segmento ST (STEMI) negli ultimi decenni1,2. Al contrario, la percentuale di pazienti con insufficienza cardiaca post-miocardico (post-MI) è aumentata, paradossalmente3,4. Per ridurre l’incidenza di insufficienza cardiaca post-MI, un’ulteriore riduzione delle dimensioni dell’infarto è di fondamentale importanza.
Il ripristino tempestivo del flusso sanguigno coronarica è fondamentale per recuperare le cellule miocardiche dalla morte delle cellule ischemiche. Tuttavia, il ripristino del flusso sanguigno coronarica al miocardio ischemico induce un altro tipo di morte cellulare, che è una lesione da reperfusione miopdiale e riduce gli effetti di recupero miocardico della terapia di reperfusione5,6. Pertanto, per ridurre ulteriormente le dimensioni dell’infarto e migliorare gli esiti dei pazienti con STEMI, la prevenzione della lesione da reperfusione miocardiale è di vitale importanza. Tuttavia, nonostante gli sforzi notevoli nel corso dei decenni, nessun approccio è stato dimostrato di successo nel prevenire questo infortunio in ambito clinico fino ad oggi. Recentemente, un nuovo approccio per la cardioprotezione nei pazienti con STEMI, cioè, postcondizionamento con sangue arricchito con lattato (PCLeB), è stato segnalato7,8,9. PCLeB è una modifica del protocollo originale di postcondizionamento riportato da Staat et al10. Nel protocollo di postcondizionamento originale, l’arteria coronaria colpevole viene riaperta e viene eseguita l’applicazione immediata di quattro brevi cicli di reperfusione intermittente. Nonostante il suo successo iniziale in un piccolo studio pilota10, il protocollo di postcondizionamento originale non è riuscito a migliorare i risultati dei pazienti con STEMI in studi clinici su larga scala11,12,13 . Nel protocollo PCLeB, il protocollo di postcondizionamento originale è stato modificato per aumentare il ritardo nel recupero dall’acidosi tissutale prodotta durante l’ischemia perché il ritardo nel recupero dall’acidosi dei tessuti è stato pensato per essere responsabile per il effetti cardioprotettivi del postcondizionamento14. A tale scopo, oltre alla riperfusione intermittente, sono state incorporate tempestive iniezioni coronariche della soluzione del Ringer latato nel protocollo di postcondizionamento, volte a conseguire una riperfusione controllata con ossigenazione dei tessuti e lavarsi in lattato. Attraverso questo approccio, la velocità del recupero dall’acidosi tissutale rispetto a quella della rioossigenazione dei tessuti può essere sostanzialmente ridotta, rendendo così definitivo il ritardo nel recupero dall’acidosi dei tessuti. La durata di ogni breve reperfusione, in questo protocollo di postcondizionamento modificato (Figura 1), viene gradualmente aumentata in modo graduale da 10 a 60 s. Questo approccio previene il brusco e rapido lavaggio del latto durante la fase iniziale della reperfusione. Ogni breve periodo ischemico dura 60 s. L’iniezione della soluzione di Ringer latato viene eseguita per fornire lattato direttamente nell’arteria coronaria colpevole alla fine di ogni breve reperfusione. 20 mL di soluzione di Ringer latato viene iniettato per l’arteria coronaria destra e 30 mL viene iniettato per l’arteria coronaria sinistra. Questo viene fatto immediatamente prima dell’inflazione palloncino. Durante ogni breve periodo ischemico ripetitivo, per intrappolare il latto all’interno del miocardio ischemico, il palloncino viene rapidamente gonfiato nel sito di lesione. La riperfusione completa viene eseguita dopo sette cicli di inflazione e deflazione dei palloncini. Lo stenting viene eseguito successivamente e l’intervento coronarica percutaneo (PCI) è completato. Sono già stati segnalati eccellenti risultati in ospedale15 e 6mesi 16 in un numero limitato di pazienti con trattamento STEMI con PCLeB. Questo articolo del metodo fornisce una descrizione dettagliata di ogni fase delle procedure PCLeB, che è stato sviluppato per prevenire lesioni da riperfusione miocardiale in pazienti con STEMI.
Una descrizione dettagliata delle procedure PCLeB è stata fornita con un caso rappresentativo trattato con PCLeB. PCLeB consiste in reperfusione intermittente e tempestive iniezioni coronariche della soluzione di Ringer latato per ottenere una reperfusione controllata con ossigenazione dei tessuti e il minimo lavaggio in lattato7,8,9. Non solo la reperfusione intermittente, ma anche lattato supplementare, somministrato come soluzione di Ringer latato, può aumentare il ritardo nel recupero da acidosi tissutale prodotta durante l’ischemia; in questo presunto meccanismo, PCLeB può potenziare gli effetti benefici del protocollo di postcondizionamento originale che consiste in riperfusione intermittente solo10.
Diversi passaggi critici devono essere indicati per eseguire correttamente PCLeB. In primo luogo, prima di iniziare PCLeB, il recupero del flusso coronario incidentale dovrebbe essere evitato il più possibile perché la reperfusione incontrollata prima delle rovine PCLeB la successiva reperfusione controllata ottenuta da PCLeB in termini di ossigenazione dei tessuti con minimo lavarsi in lattato. Reperfusione spontanea prima che CAG non possa aiutare. Tuttavia, durante le procedure di cablaggio iniziali, il flusso coronario a volte viene involontariamente riavviato prima della consegna del palloncino all’arteria coronaria occlusa. Si tratta di un fenomeno indesiderato. Per ridurre al minimo gli effetti di questo fenomeno, si consiglia di posizionare il catetere a palloncino all’interno del catetere guida, vicino alla sua presa durante le procedure di cablaggio, in modo che il palloncino possa essere rapidamente spostato in avanti verso la lesione colpevole per ri-occlude il sito di lesione una volta che il flusso coronavo è stato involontariamente riavviato.
In secondo luogo, una volta avviato pcLeB, la conferma del ripristino del flusso coronario durante ogni breve riperfusione è importante perché il mancato ripristino del flusso coronarica durante le procedure PCLeB rende PCLeB privo di significato. Pertanto, durante ogni breve reperfusione, deve essere eseguita un’iniezione media di contrasto nell’arteria coronaria colpevole per verificare se il flusso coronarica è stato ripristinato. Ciò può essere ottenuto iniettando 4 mL di 20-30 mL della soluzione latata Ringer precompilata nella siringa da 30 mL nel catetere guida, che spinge fuori circa 4 mL del mezzo di contrasto precompilato all’interno del lume dal collettore alla punta del guiding catetere nel set-up predefinito. Le iniezioni sia del mezzo di contrasto che di 20-30 mL della soluzione Ringer latata devono essere eseguite anche durante la prima reperfusione di 10 s; così, il tempo più trafficato durante l’intera procedura di PCLeB si verifica all’inizio di questo protocollo. Anche se la breve riperfusione iniziale ha richiesto 12–13 s invece di 10 s, potrebbe essere ancora accettabile. Poiché la ragione per iniziare una breve riperfusione con una durata di 10 s è quella di ottenere un minimo di lavaggio in lattato durante la primissima fase della riperfusione, la breve reperfusione iniziale della durata di 12-13 s può ancora raggiungere questo obiettivo.
In terzo luogo, la dimensione del palloncino utilizzato per PCLeB è importante. Poiché il palloncino viene lasciato nel sito di lesione durante le procedure di PCLeB, se è selezionato un palloncino di piccole dimensioni, l’area del lume ottenuta dopo la dilatazione del palloncino può essere piccola e il flusso coronarico può essere ostacolato dal palloncino sgonfio lasciato al sito di lesione durante ogni breve reperfusione. Pertanto, il palloncino dovrebbe idealmente avere le stesse dimensioni del diametro del lume della lesione bersaglio. Tuttavia, un palloncino più piccolo di una dimensione può essere ancora accettabile. La selezione di palloncini di tali dimensioni è utile anche nell’imporre adeguati stimoli stretch sulla parete della nave prima di stenting a causa della ragione menzionata più avanti.
In quarto luogo, la velocità dell’iniezione di soluzione ringer dall’alettato e la tempistica dell’inflazione del palloncino sono fondamentali. L’obiettivo principale di PCLeB è quello di mantenere alte le concentrazioni di lattati di tessuto durante il periodo di reperfusione precoce. Per raggiungere questo obiettivo, una maggiore quantità di soluzione di Ringer latato dovrebbe essere intrappolata all’interno del miocardio ischemico in una forma meno diluita. Per rendere possibile, è necessaria un’iniezione rapida e continua della soluzione di Ringer allattato fino all’ultimo momento del processo di inflazione dei palloncini. Pertanto, 20-30 mL della soluzione di Ringer latato deve essere iniettato entro alcuni secondi e l’inflazione del palloncino deve essere completata un po ‘prima del completamento dell’iniezione di soluzione lattato Ringer. Per intrappolare una maggiore quantità di soluzione Ringer latato all’interno del miocardio ischemico, una maggiore quantità della soluzione, invece di 20-30 mL, può essere utilizzato per ogni iniezione, ma è necessario prestare attenzione per evitare il sovraccarico di volume.
Alcune modifiche del protocollo PCLeB potrebbero essere possibili se la modifica aderisce ai due componenti critici di PCLeB, cioè a partire da un brevissimo periodo di riperfusione (cioè 10-15 s) e intrappolando la soluzione della suoneria lattratta all’interno dell’ischemia miocardio in ogni breve ischemia ripetitiva. Può essere consentita la riduzione del numero di reperfusioni intermittenti e la modifica del periodo di breve ischemia/reperfusione. Tuttavia, se tali modifiche ridurrà gli effetti benefici di PCLeB è sconosciuto.
Il recupero del flusso coronario è generalmente molto buono dopo la terapia di riperfusione con PCLeB8,9,15. Questo approccio potrebbe non essere sperimentato un fenomeno di non ridisposizione; ciò non può essere impedito dal protocollo originale di postcondizionamento negli esperimenti sugli animali, secondo quanto riferito17. Tuttavia, alla fine della terapia di reperfusione con PCLeB, se non è possibile ottenere un buon recupero del flusso coronarica (cioè, il flusso di grado TIMI II invece di III), ci potrebbero essere due possibili spiegazioni. In primo luogo, stimoli di stiramento insufficienti per la lesione colpevole prima di stenting potrebbe ridurre gli effetti benefici di PCLeB. Gli stimoli di stiramento alla lesione colpevole mediante procedure di dilatazione dei palloncini o stenting inducono il rilascio di endothelin dall’endotelio del sito di lesione18 e provocano alcalinizzazione intracellulare nelle cellule miocardiche19 discrepanti alla lesione, un effetto opposto di PCLeB20 e può ridurre gli effetti benefici di PCLeB. Pertanto, si raccomanda che il presunto stoccaggio dell’endothelina nella lesione colpevole dovrebbe essere rilasciato il più possibile durante le procedure PCLeB quando viene mantenuta l’acidosi dei tessuti. Se durante le procedure PCLeB è stato utilizzato un palloncino di dimensioni inferiori rispetto alle dimensioni del recipiente, gli stimoli di stiramento alla lesione colpevole possono essere non ottimali e l’endothelin all’interno della lesione colpevole sarà risparmiata. Successivi stimoli più grandi imposti dalle procedure di stenting possono indurre un intenso rilascio di endothelin risparmiato dal sito di lesione, causando probabilmente brusca alcalinizzazione intracellulare; questo può attenuare gli effetti benefici di PCLeB. In secondo luogo, se viene impiantato uno stent abbastanza lungo, rispetto al palloncino utilizzato per PCLeB, il fenomeno simile si verifica anche se un palloncino sufficientemente grande viene utilizzato per le procedure PCLeB perché non viene imposto alcun stimolo stretch sulla parete coronarica del vaso eccessivamente coperto dallo stent. Pertanto, se possibile, lo stenting spot utilizzando uno stent più corto è preferibile dopo le procedure PCLeB.
Non ci potrebbero essere limitazioni nell’applicazione di PCLeB nei pazienti con STEMI, purché sia indicata la terapia di riperfusione. Lo shock cardiogenico non è affatto una controindicazione, ma piuttosto una buona indicazione per PCLeB. L’aumento della pressione aortica può essere previsto durante PCI utilizzando PCLeB, come mostrato nei risultati rappresentativi. L’uso simultaneo di IABP può ridurre gli effetti benefici di PCLeB perché IABP può migliorare il lavaggio del lattato tramite una forza azionata meccanicamente e può promuovere il recupero da acidosi tissutale prodotta durante l’ischemia. Pertanto, l’uso simultaneo di IABP non è raccomandato anche nei casi gravi, come nei pazienti con shock cardiogenico. La reperfusione spontanea prima di CAG può ridurre o rimuovere gli effetti benefici di PCLeB. Tuttavia, la riperfusione spontanea prima di CAG non preclude necessariamente l’applicazione di PCLeB perché il flusso coronarica può essere ancora insufficiente e l’ischemia a basso flusso può ancora esistere nel miocardio riperfuso in tali casi. Pertanto, PCLeB può valere la pena provare fino a quando TIMI flusso grado III non è raggiunto prima PCI. Al contrario, i casi con reperfusione spontanea con TIMI flow grade III raggiunto prima del PCI possono essere una chiara limitazione dell’applicazione di PCLeB.
Il protocollo di PCLeB sembra complicato a colpo d’occhio. Tuttavia, una volta terminata la parte più occupata iniziale del protocollo, ci si può capire che le condizioni del paziente stanno diventando sempre più stabilizzate man mano che le procedure procedono verso le fasi meno occupate e successive del protocollo. Prima di terminare l’intero protocollo, gli operatori secondari spesso iniziano a prepararsi per le procedure successive dopo PCLeB, come l’ultrasonografia intravascolare, perché sanno che nulla di peggio accadrà, in seguito. Attualmente, la lesione da reperfusione miocardiale viene generalmente lasciata non trattata durante la terapia di reperfusione per STEMI. Nonostante l’assenza di prove certe per gli effetti benefici di PCLeB, considerando il suo aspetto di sicurezza e l’attuale mancanza di approcci efficaci alternativi, PCLeB vale la pena provare invece di lasciare lesioni da reperfusione miocardiale come si verifica. Una volta che l’efficacia del PCLeB è generalmente confermata in futuro, questa tecnica potrebbe, si spera, essere applicata ad altri disturbi occlusivi arteriosi, come l’ischemia degli arti acuti.
The authors have nothing to disclose.
Gli autori non hanno alcun riconoscimento.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |