Procédure d’épargne de fertilité utilisant la vaporisation laser de fibre de dioxyde de carbone de l’endométriome ovarien

Summary

Dans ce protocole, la technique du laser à fibre de CO₂ est démontrée pour le traitement chirurgical de l’endométriose ovarienne, ce qui représente une alternative viable en termes de préservation de la fertilité avec l’avantage majeur de ne pas dépendre des compétences et de l’expérience personnelle du chirurgien.

Abstract

La prise en charge chirurgicale de l’endométriome fait encore débat. La cystectomie, qui est reconnue comme la technique standard, semble être associée à une réduction potentielle de la réserve ovarienne en raison de l’ablation accidentelle et des dommages thermiques du tissu ovarien sain. De nouvelles techniques ablatives avec une profondeur de pénétration tissulaire réduite et moins de propagation thermique au parenchyme environnant peuvent représenter une alternative viable à la cystectomie. Pour ces raisons, le but de ce manuscrit est de démontrer l’ablation de la capsule d’endométriome à l’aide d’une technique laser à fibre de CO₂ et de discuter des résultats cliniques. Une fois que le kyste a été drainé et lavé, une biopsie est prise. Après l’éversion du kyste, la vaporisation de la surface interne du kyste est effectuée à l’aide d’un laser à fibre CO₂ . La technique est simple et reproductible car même les jeunes chirurgiens sans aucune expérience chirurgicale étaient plus confiants dans la vaporisation au laser CO₂ au lieu de la cystectomie. Les effets positifs de la technologie CO₂ sont rapportés dans un essai contrôlé randomisé, où les changements postopératoires dans la numération folliculaire antrale (AFC) et les taux d’hormone antimullérienne (AMH) ont été comparés entre les patients dont l’endométriome a été excisé (cystectomie) et ceux qui avaient subi une vaporisation de l’endométriome avec le laser CO₂ . Les patients traités par laser CO₂ ont montré une augmentation significative de l’AFC sans réduction des taux sériques d’AMH par rapport au groupe cystectomie, dans lequel les deux paramètres ont été significativement réduits. Le taux de grossesse postopératoire a également été évalué et des taux de grossesse comparables ont été trouvés après les deux traitements. Au contraire, les patients traités avec la technique du laser à fibre de CO₂ ont eu des résultats de fécondation in vitro (FIV) plus favorables que la cystectomie.

En conclusion, la technique du laser à fibre de CO₂ peut représenter une alternative viable à la cystectomie dans le traitement chirurgical de l’endométriome en termes de préservation ovarienne, de taux de grossesse et d’issue de la FIV. De plus, il a l’avantage d’être indépendant des compétences et de l’expérience personnelle du chirurgien.

Introduction

Le meilleur traitement chirurgical pour l’endométriose ovarienne, en particulier lorsque la préservation de la fertilité est une priorité pour les femmes désireuses de progéniture, fait encore l’objet d’un débat. Bien que la cystectomie soit toujours la technique recommandée¹, des études antérieures ont soulevé certaines préoccupations quant à son effet néfaste possible sur la réserve ovarienne et les résultats de reproduction en raison de l’élimination accidentelle du parenchyme ovarien sain ^2,3,4.

En effet, contrairement aux kystes non endométriosiques, l’endométriome est un pseudokyste non entouré d’une véritable capsule anatomique⁵, dans laquelle l’inflammation causée par le fer libre et les espèces réactives de l’oxygène (ROS) joue un rôle dans la substitution du tissu cortical ovarien normal environnant par du tissu fibreux⁶. Ainsi, l’absence d’un plan de clivage clair peut entraîner un risque accru d’élimination du parenchyme ovarien sain, même lorsque la cystectomie est effectuée par des chirurgiens expérimentés ^7,8.

De plus, les lésions médiées par la cystectomie pourraient entraîner une vascularisation compromise en raison de la diffusion de dommages thermiques au parenchyme ovarien sain environnant pendant la coagulation, comme le montrent les résultats précédents où des changements indésirables dans le flux sanguin de l’artère ovarienne ont été signalés après la cystectomie ^9,10,11.

Dans notre établissement, les préoccupations concernant les lésions ovariennes après une cystectomie ont conduit à l’introduction de la technologie laser à fibre de CO₂ depuis 2015. Cette intervention chirurgicale, qui peut fournir de l’énergie avec une profondeur de pénétration tissulaire contrôlée et peu de propagation thermique, a été inspirée par les travaux de Jacques Donnez il y a plus de 20 ans¹².

Bien que les techniques ablatives impliquant la technologie laser à fibre de CO₂ ne représentent pas une nouveauté dans la prise en charge chirurgicale de l’endométriome, de nombreux chirurgiens peuvent ne pas se sentir en confiance avec la procédure. En effet, seules quelques études ont étudié l’impact de cette technique sur la réserve ovarienne, l’issue de la grossesse et le taux de récidive de l’endométriose. L’objectif de ce protocole est de donner un aperçu des résultats prometteurs obtenus avec la technologie laser à fibre CO₂ depuis son introduction en 2015 et de décrire la simplicité et la reproductibilité de cette technique.

Tout d’abord, afin d’évaluer l’impact de la vaporisation laser à fibre de CO₂ et de la cystectomie sur les marqueurs de réserve ovarienne, un essai randomisé multicentrique a été mené entre 2017 et 2018. Au total, 60 patients ont été assignés au hasard au groupe 1 (cystectomie: 30 patients) ou au groupe 2 (vaporisation au laser CO₂ : 30 patients) dans un rapport de 1: 1, en utilisant une liste de randomisation générée par ordinateur qui utilisait la méthode de randomisation simple¹³. Pour étudier la conception spontanée postopératoire, une étude observationnelle prospective a été menée entre 2015 et 2019 sur 142 femmes, comparant la cystectomie et la vaporisation au laser¹⁴. Lorsque la grossesse n’a pas été obtenue après la vaporisation au laser à fibre de CO₂ , les patientes ont été dirigées vers des cliniques de fécondation in vitro (FIV) et ont ensuite été incluses (n = 26) dans une étude observationnelle prospective visant à étudier la réactivité ovarienne à la stimulation ovarienne contrôlée¹⁵. Par la suite, une analyse rétrospective d’une population d’étude de plus grande taille d’échantillon (n = 125, femmes avec ou sans désir de progéniture), qui ont été traitées entre 2015 et 2018 et dont le suivi a duré au moins 12 mois, a été réalisée pour évaluer le taux de récidive d’un kyste et / ou des symptômes de douleur après les deux techniques chirurgicales¹⁶.

Protocol

Toutes les études ont été menées conformément à la Déclaration d’Helsinki, telle qu’elle a été décrite dans la Conférence internationale sur les lignes directrices en matière d’harmonisation pour les bonnes pratiques cliniques. Le consentement éclairé écrit pour la collecte de données et la publication anonyme d’informations relatives à la maladie est régulièrement obtenu à l’établissement lors des entretiens avec les patients précédant le traitement chirurgical. Les femmes participant à…

Representative Results

Les détails des résultats des études incluses sont présentés dans le tableau 1. Réserve ovarienne après vaporisation au laser en une étape versus cystectomie dans le traitement de l’endométriome ovarien13L’objectif de cette étude contrôlée randomisée était de comparer les deux interventions chirurgicales pour le traitement de l’endométriome (cystectomie versus vaporisation au laser CO2 ) en termes d?…

Discussion

L’objectif de cette méthode est de fournir un aperçu complet de notre expérience avec la technologie laser à fibre CO₂ à l’Institut scientifique de San Raffaele depuis 2015, lorsque l’utilisation de cette technique a commencé pour la prise en charge chirurgicale des endométriomes. Étant donné que l’endométriose est une affection gynécologique bénigne chronique affectant les femmes en âge de procréer avec un désir potentiel de progéniture, les techniques chirurgicales doivent être aussi…

Materials

CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8