Procedimento de poupança de fertilidade usando vaporização a laser de fibra de dióxido de carbono do endometrioma ovariano

Summary

Neste protocolo, a técnica de laser de fibra de CO₂ é demonstrada para o tratamento cirúrgico da endometriose ovariana, que representa uma alternativa viável em termos de preservação da fertilidade com a maior vantagem de não depender das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.

Abstract

A gestão cirúrgica do endometrioma ainda é uma questão de debate. A cistectomia, que é reconhecida como a técnica padrão, parece estar associada a uma possível redução na reserva ovariana devido à remoção inadvertida e danos térmicos do tecido ovariano saudável. Novas técnicas ablativas com redução da profundidade de penetração tecidual e menor propagação térmica para o parnchyma circundante podem representar uma alternativa viável à cistectomia. Por essas razões, o objetivo deste manuscrito é demonstrar a ablação da cápsula de endometrioma utilizando uma técnica de laser de fibra de CO₂ e discutir os resultados clínicos. Uma vez que o cisto tenha sido drenado e lavado, uma biópsia é feita. Após a eversão do cisto, a vaporização da superfície interna do cisto é realizada usando um laser de fibra de CO₂ . A técnica é simples e reprodutível, pois mesmo cirurgiões jovens sem qualquer experiência cirúrgica estavam mais confiantes na realização da vaporização de CO₂ a laser em vez de cistectomia. Os efeitos positivos da tecnologia de CO₂ são relatados em um ensaio controlado randomizado, onde as alterações pós-operatórias nos níveis de contagem folicular antral (AFC) e hormônio antimulleriano (AMH) foram comparadas entre pacientes que tiveram seu endometrioma extirpado (cistectomia) e aqueles que haviam sido submetidos à vaporização de endometrioma com laser CO₂ . Os pacientes tratados com laser de CO₂ apresentaram aumento significativo da AFC sem uma redução nos níveis de AMH sérico em comparação com o grupo de cistectomia, no qual ambos os parâmetros foram significativamente reduzidos. A taxa de gravidez pós-operatória também foi avaliada, e as taxas de gravidez comparáveis foram encontradas após ambos os tratamentos. Pelo contrário, os pacientes tratados com a técnica de laser de fibra de CO₂ apresentaram desfechos de fertilização in vitro (FIV) mais favoráveis em comparação com a cistectomia.

Em conclusão, a técnica de laser de fibra de CO₂ pode representar uma alternativa viável à cistectomia no tratamento cirúrgico do endometrioma em termos de preservação ovariana, taxas de gravidez e desfechos de FIV. Além disso, tem a vantagem de ser independente das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.

Introduction

O melhor tratamento cirúrgico para a endometriose ovariana, especialmente quando a preservação da fertilidade é uma prioridade para mulheres com desejo de prole, ainda é uma questão de debate. Embora a cistectomia ainda seja a técnica recomendada¹, estudos anteriores levantaram algumas preocupações sobre seu possível efeito prejudicial na reserva ovariana e resultados reprodutivos devido à remoção inadvertida do parnchyma ovariano saudável ^2,3,4.

De fato, ao contrário dos cistos não endometriotes, o endometrioma é um pseudocitsista não cercado por uma cápsula anatômica real⁵, na qual a inflamação causada por espécies de ferro livre e oxigênio reativo (ROS) desempenha um papel na substituição do tecido cortical ovariano normal circundante por tecido fibroso⁶. Assim, a ausência de um plano de decote claro pode levar a um risco aumentado de remoção de parênquimo ovariano saudável, mesmo quando a cistectomia é realizada por cirurgiões experientes ^7,8.

Além disso, lesões mediadas por cistectomia podem levar à vascularização comprometida devido à difusão de danos térmicos ao parenchyma ovariano saudável ao redor durante a coagulação, como mostram os achados anteriores, onde alterações adversas no fluxo sanguíneo da artéria ovariana foram relatadas após a cistectomia ^9,10,11.

Em nossa instituição, preocupações com danos ovarianos após a cistectomia levaram à introdução da tecnologia de laser de fibra de CO₂ desde 2015. Este procedimento cirúrgico, que pode fornecer energia com uma profundidade de penetração controlada de tecido e pouca propagação térmica, foi inspirado pelo trabalho de Jacques Donnez há mais de 20 anos^{, 12}.

Embora técnicas ablativas envolvendo tecnologia a laser de fibra DE CO₂ não representem uma novidade no manejo cirúrgico do endometrioma, muitos cirurgiões podem não se sentir confiantes com o procedimento. De fato, apenas alguns estudos investigaram o impacto dessa técnica na reserva ovariana, no desfecho da gravidez e na taxa de recidiva da endometriose. O objetivo deste protocolo é fornecer uma visão geral dos resultados promissores obtidos utilizando a tecnologia de laser de fibra de CO₂ desde sua introdução em 2015 e descrever a simplicidade e reprodutibilidade desta técnica.

Em primeiro lugar, a fim de avaliar o impacto da vaporização a laser de fibra de CO₂ e da cistectomia nos marcadores de reserva ovariana, foi realizado um ensaio randomizado multicêntrico entre 2017 e 2018. Um total de 60 pacientes foram aleatoriamente atribuídos ao Grupo 1 (cistectomia: 30 pacientes) ou grupo 2 (vaporização a laser de CO₂ : 30 pacientes) em uma proporção de 1:1, utilizando uma lista de randomização gerada por computador que utilizou o método de randomização simples¹³. Para investigar a concepção espontânea pós-operatória, foi realizado um estudo observacional prospectivo entre 2015 e 2019 em 142 mulheres, comparando a cistectomia e a vaporização a laser¹⁴. Quando a gravidez não foi alcançada após a vaporização a laser de fibra de CO₂ , os pacientes foram encaminhados para clínicas de fertilização in vitro (FIV) e foram incluídos (n = 26) em um estudo observacional prospectivo para investigar a resposta ovariana à estimulação ovariana controlada¹⁵. Na sequência, foi realizada uma análise retrospectiva de uma população de estudo de tamanho amostral maior (n = 125, mulheres com ou sem desejo de prole), que foram tratadas entre 2015 e 2018 e cujo seguimento durou pelo menos 12 meses, para avaliar a taxa de recorrência de um cisto e/ou sintomas de dor após ambas as técnicas cirúrgicas¹⁶.

Protocol

Todos os estudos foram realizados em conformidade com a Declaração de Helsinque, conforme descrito na Conferência Internacional sobre Diretrizes de Harmonização para Boas Práticas Clínicas. O consentimento por escrito para coleta de dados e publicação anônima de informações relacionadas à doença é obtido rotineiramente na instituição durante as entrevistas de pacientes que precedem o tratamento cirúrgico. As mulheres participantes do estudo controlado randomizado assinaram um termo de consentimento livr…

Representative Results

Os detalhes dos resultados dos estudos incluídos estão mostrados na Tabela 1. Reserva ovariana após vaporização a laser de uma etapa versus cistectomia no tratamento do endometrioma ovariano13O objetivo deste estudo controlado randomizado foi comparar os dois procedimentos cirúrgicos para o tratamento de endometrioma (cistectomia versus vaporização a laser CO2 ) em termos de seu impacto nos marcadores de reserva o…

Discussion

O objetivo deste método é fornecer uma visão geral abrangente de nossa experiência com tecnologia de laser de fibra CO₂ no Instituto Científico de San Raffaele desde 2015, quando o uso dessa técnica começou para o manejo cirúrgico de endometriomas. Uma vez que a endometriose é uma condição ginecológica benigna crônica que afeta mulheres em idade reprodutiva com potencial desejo de descendentes, as técnicas cirúrgicas precisam ser o mais poupadoras de fertilidade possível.

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Materials

CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8