Tratamento do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque
Summary
A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas é um dos processos mais importantes e difíceis na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Este artigo apresenta um método para o manejo do processo uncinado na LPD no-touch utilizando as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da artéria mesentérica superior (AMS).
Abstract
A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é uma operação abdominal exigente que requer habilidades cirúrgicas meticulosas e trabalho em equipe. O manejo do processo uncinado pancreático é um dos processos mais importantes e difíceis na LPD devido à sua localização anatômica profunda e difícil exposição. A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas tornou-se a pedra angular da LPD. Em particular, é ainda mais difícil evitar margens cirúrgicas positivas e dissecção linfonodal incompleta quando o tumor está localizado no processo uncinado. A LPD no-touch, que é um processo operacional oncológico ideal que se encaixa no princípio “livre de tumor”, foi relatada por nosso grupo anteriormente. Este artigo apresenta o gerenciamento do processo uncinado em LPD sem toque. Com base na abordagem arterial multiangular, neste protocolo, as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS são utilizadas para lidar corretamente com a importante estrutura vascular, a artéria pancreaticoduodenal inferior (AFI), a fim de garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas. Para a realização da técnica de isolamento sem toque na LPD, a cabeça pancreática e o suprimento sanguíneo para a região duodenal devem ser cortados no estágio inicial da operação; Depois disso, o tumor pode ser isolado intacto, a ressecção pode ser realizada in situ e, finalmente, o tecido pode ser removido em bloco. Este artigo tem como objetivo mostrar as distintas formas de gerenciar o processo uncinado na LPD no-touch e investigar a viabilidade e segurança desta abordagem. Além disso, a técnica pode aumentar a taxa de ressecção R0.
Introduction
O processo uncinado pancreático é a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e da veia mesentérica superior (VMS)1. O manejo do processo uncinado é uma área desafiadora na cirurgia pancreática devido à sua anatomia profunda e exposição desafiadora; Portanto, especialmente para o câncer de pâncreas localizado no processo uncinado, a cirurgia é propensa a resultar em margem cirúrgica positiva, dissecção linfonodal incompleta e mau prognóstico2. Portanto, técnicas e estratégias cirúrgicas aprimoradas são urgentemente necessárias.
A maioria dos procedimentos de ressecção da cabeça pancreática e do processo uncinado é realizada ao longo do lado direito da VMS e AMS3. Embora essa abordagem funcione em grande parte para tumores ampulares, ela tem desvantagens para o câncer de cabeça do pâncreas, particularmente para tumores grandes no processo uncinado2. Durante o procedimento, frequentemente é necessário girar e puxar a SMV e a AME para expô-las. A DIP não pode ser dissecada claramente com tais abordagens, o que geralmente resulta em sangramento ou limpeza insuficiente da área. Neste trabalho, os autores descrevem uma abordagem que pode apoiar o controle precoce da APO, o que resulta em melhor controle do sangramento, menor perda sanguínea e melhor dissecção do processo uncinado.
Enquanto isso, a laparotomia convencional ou a duodenopancreatectomia laparoscópica requerem uma manobra de Kocher para a ampla mobilização do duodenoe da cabeça pancreática4. Entretanto, com essa manobra, as células tumorais têm potencial capacidade de metastatizar via veia porta (VVPP), pois o cirurgião pode apertar o tumor enquanto o mantém durante acirurgia4,5,6. A técnica de isolamento no-touch é um dos conceitos populares na duodenopancreatectomia. Embora não tenha sido comprovado por grandes ensaios clínicos se essa intervenção cirúrgica poderia melhorar o prognóstico relacionado ao câncer de pacientes com câncer de pâncreas, o estudo de Hirota et al.7 relatou a importância da tecnologia no-touch na prevenção de metástases de células cancerosas usando marcadores moleculares (mRNA CEA) para detectar células cancerosas no sangue da veia porta. Em seu estudo, o grupo da técnica sem toque teve uma taxa de disseminação mais baixa de células cancerosas da veia porta e uma taxa de sobrevida de 3 anos mais alta do que o grupo da técnica convencional. A LPD no-touch foi relatada pela equipe dos autores anteriores como um processo operatório oncológico ideal que se encaixa no princípio “livre de tumor” 8,9.
Este artigo apresenta o manejo do processo uncinado em LPD no-touch. As abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS foram realizadas para lidar precisamente com a APO. Para alcançar a técnica de isolamento sem toque na LPD, o suprimento sanguíneo para o duodeno e cabeças pancreáticas deve ser cortado no estágio inicial da operação, após o que o tumor pode ser isolado intacto, ressecado in situ e, finalmente, removido em bloco.
O objetivo e as vantagens dessa estratégia são garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas a partir de uma abordagem arterial multiangular10. Este artigo tem como objetivo explorar a eficácia e a segurança dessa técnica no manejo do processo uncinado na LPD no-touch, o que pode melhorar a taxa de ressecçãoR011.
Protocol
Representative Results
Discussion
Com a rotação intestinal, o pâncreas ventral vira para o lado dorsal e une-se ao pâncreas dorsal durante todo o desenvolvimento do embrião humano, e o pâncreas ventral também cresce para a porção inferior da cabeça pancreática e o processouncinado 1. O processo uncinado pancreático é descrito como a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e daVMS1.
Enquanto isso, o mesopâncreas …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nosso artigo #64904 foi apoiado pelo projeto de Pesquisa do Departamento de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Guangdong (ID:20222077).
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , (1984).
- O’Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. 医学. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -. Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -. F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
